103 / ODONTOLOGÍA EN MEDICINA
Un odontólogo debe consultar a un médico siempre que sospeche la existencia de una enfermedad sistémica, cuando necesite valorar la capacidad de un paciente para soportar la anestesia genera o una intervención importante de cirugía oral, o cuando se le presente una urgencia en la consulta.
Un médico debe consultar a un odontólogo cuando un niño presente alguna anomalía del crecimiento, como una facies peculiar, un retraso en la erupción de los dientes, malformaciones importantes o una alineación incorrecta de los dientes, o cuando un paciente presente un labio leporino o una hendidura palatina, una fractura mandibular, una neoplasia oral o una masa de reciente aparición en el cuello. Un odontólogo protésico con experiencia en prótesis maxilofaciales puede ayudarnos a identificar o compensar defectos congénitos o adquiridos de las estructuras faciales o intraorales. Otras posibles razones para una consulta odontológica son un dolor facial de origen poco claro, una hinchazón o celulitis inexplicable en el cuello que puede tener su origen en un diente infectado y una infección del espacio parafaríngeo que puede indicar la existencia de un absceso en un diente inferior posterior. En la FOD o en una infección sistémica de causa desconocida se debe considerar la posibilidad de que la bacteriemia tenga una etiología dental.
Puede ser necesario consultar con un odontólogo para identificar algunas causas poco claras de dolor de cara, cabeza y cuello, como la maloclusión, la adaptación incorrecta de prótesis dentales, los trastornos temporomandibulares (o de la articulación temporomandibular), la arteritis (temporal) de células gigantes, la masticación unilateral, el espasmo de los músculos masticatorios (v. Síndrome de dolor mioaponeurótico, en el cap. 108), la existencia de cavidades ocultas en los huesos maxilares y la neuralgia del trigémino. El dolor referido al oído puede deberse a la existencia de una inflamación gingival alrededor de un tercer molar que no ha erupcionado completamente, o puede proceder de la parte posterior de la lengua en la neuralgia glosofaríngea. Por el contrario, la sensibilidad a la percusión en varios dientes superiores puede deberse a la existencia de algún trastorno nasal o antral cerca de los ápices de las raíces de esos dientes. El entumecimiento o las parestesias faciales pueden deberse a una neoplasia del antro o la nasofaringe, a un accidente vascular, a la presencia de metástasis en el tronco cerebral o a la esclerosis múltiple. No obstante, las parestesias son más frecuentes en el labio inferior, debido normalmente a que la extracción de un molar inferior lesiona el nervio alveolar inferior. Con menor frecuencia, son un signo de neoplasia oral.
Los problemas orales o dentales, como los trastornos sistémicos, pueden provocar una pérdida de peso involuntaria. Por ejemplo, una persona puede ser incapaz de masticar bien los alimentos debido a que conserva muy pocos dientes, a que éstos están sueltos o a que le duelen; a que no se le adapta bien la prótesis dental; a una estomatitis (v. cap. 105); a un trastorno temporomandibular (v. cap. 108), o a la fatiga de los músculos masticatorios. La fatiga de estos músculos se puede deber a un trastorno muscular o neuromuscular congénito en las personas más jóvenes, a una circulación inadecuada de la musculatura masticatoria (claudicación mandibular) o a una oclusión incorrecta de la dentadura en las personas mayores.
Asistencia odontológica de los pacientes con trastornos sistémicos
Todas las personas deberían practicar una higiene oral preventiva para limitar la caries dental y la gingivitis, y acudir al odontólogo una vez que se desarrolla una lesión cariosa para su obturación. Las intervenciones dentales pueden provocar infecciones; por ejemplo, una extracción dental, especialmente en el caso de los dientes con abscesos o problemas periodontales. También se puede desarrollar una bacteriemia tras la preparación de la superficie dental para una corona artificial. Las bacterias producen caries, que pueden matar la pulpa dental y formar un absceso. Si no se extrae el diente abscesificado (para permitir el drenaje), la infección se extiende (v. Pulpitis, en el cap. 106) y puede provocar la muerte. Los pacientes propensos a las infecciones deben recibir antibióticos antes del tratamiento periodontal, incluyendo la profilaxis rutinaria y la limpieza (eliminación de cálculos), la cirugía oral y el tratamiento endodóncico.
Fármacos. Algunos fármacos, como los corticosteroides, los inmunosupresores y los antineoplásicos, inhiben el proceso inflamatorio normal necesario para la cicatrización tisular. Debido a ello, tras las intervenciones dentales se pueden producir hemorragias, retrasos en la cicatrización, infecciones locales o incluso septicemia. Siempre que sea posible, se deben practicar esas intervenciones y dejar el tiempo necesario para la cicatrización antes de empezar a administrar estos fármacos.
Trastornos hematológicos. A las personas que presentan trastornos hemorrágicos se les deben obturar los dientes cariados para prevenir su posterior extracción. La preparación de la cavidad previa a la obturación suele ser una intervención limpia, sin sangre, y la pequeña hemorragia que puede producir la laceración gingival se controla fácilmente mediante la presión. Sin embargo, los hemofílicos y los pacientes con trastornos similares deben recibir factor VIII (o cualquier otro factor del que puedan carecer) antes, durante y después de una extracción para prevenir una hemorragia postextracción potencialmente peligrosa. Es preferible practicar estas intervenciones orales en un hospital y en presencia de un hematólogo. Las personas con hemopatías congénitas deben someterse a un control dental muy estricto durante toda su vida, y seguir una medidas preventivas (como el uso de fluoruros tópicos y de selladores plásticos) para evitar las extracciones.
En los pacientes con leucemia, trombocitopenia o hepatitis agudas conviene postergar las extracciones hasta que mejore o se estabilice su cuadro clínico. Los pacientes con policitemia vera, macroglobulinemia, trastornos plaquetarios, hepatopatías graves con descenso de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K o con aumento de la actividad fibrinolítica pueden sufrir hemorragias gingivales espontáneas o sangrar prolongadamente tras una extracción o una intervención periodontal. Los pacientes que toman aspirina deben interrumpir ese tratamiento una semana antes de este tipo de intervenciones dentales, y no deben reanudarlo hasta que la cicatrización sea completa. También es posible que haya que reducir la dosis de anticoagulante antes de una extracción dental. Los pacientes con leucemia o agranulocitosis pueden desarrollar infecciones a pesar de la antibioterapia.
En el caso de los pacientes sometidos a hemodiálisis, las intervenciones dentales se deben llevar a cabo al día siguiente de la sesión de diálisis, una vez que haya remitido la heparinización, si es posible. Se debe limitar la administración de fármacos potencialmente nefrotóxicos.
Trastornos cardiovasculares. Tras un infarto de miocardio conviene retrasar las intervenciones dentales durante 3 meses, si es posible. Los pacientes con trastornos pulmonares o cardíacos que necesitan anestesia inhalatoria para las intervenciones dentales deben ser tratados en un hospital. Los pacientes con prolapso mitral, cardiopatía congénita o reumática o una prótesis valvular son propensos a la endocarditis bacteriana y deben recibir amoxicilina oral (2,0 g o, para los niños, 50 mg/kg) 1 h antes de toda extracción dental, limpieza, colocación de implante dental, endodoncia por debajo del ápice radicular, cirugía periodontal y alisado radicular, ya que todos estos tratamientos pueden provocar una bacteriemia. También deben recibir antibióticos antes de la colocación inicial de las bandas ortodóncicas, de una limpieza profiláctica con riesgo de sangrado y de las inyecciones intraligamentarias de anestésico local. A los pacientes sensibles a la penicilina se les puede administrar clindamicina.
En algunos pacientes con trastornos cardiovasculares, la adrenalina utilizada como vasoconstrictor para prolongar el efecto de los anestésicos locales puede provocar arritmias o isquemia o exacerbar la hipertensión. Normalmente se puede prescindir de este fármaco. Los equipos eléctricos, como la electrocauterización, el pulpómetro o la turbina dental, pueden alterar el funcionamiento de los marcapasos. Los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden ser incapaces de tolerar la posición horizontal en el sillón del dentista, y los que toman fármacos antihipertensivos pueden manifestar hipotensión ortostática al levantarse.
Cáncer. Algunos antineoplásicos (p. ej., doxorrubicina, 5-fluorouracilo, bleomicina, dactinomicina, arabinósido de citosina, metotrexato) producen estomatitis; la importancia de la misma suele guardar relación con la gravedad de la enfermedad periodontal preexistente. Antes de prescribir ese tipo de fármacos se debe eliminar el cálculo (sarro) a los pacientes cancerosos. La mejora de la salud del tejido periodontal (p. ej., mediante el uso adecuado del cepillo y la seda dental) permite reducir las hemorragias gingivales, las escaras tisulares, el dolor oral, los problemas de alimentación y el riesgo de estomatitis.
Antes de iniciar la radioterapia de la región oral, los pacientes se deben someter a la cirugía oral, el tratamiento periodontal y las restauraciones dentales que puedan necesitar, dejando transcurrir el tiempo necesario para la curación. Se les deben aplicar selladores y fluoruros tópicos, ya que la xerostomía secundaria a la radioterapia y la destrucción de las glándulas salivares favorece la caries. La extracción de dientes de los tejidos irradiados suele dar lugar a una osteorradionecrosis de los maxilares, que representa una complicación muy grave (v. cap. 292). Por consiguiente, si es posible se deben evitar las extracciones y optar por las restauraciones dentales, las férulas dentales o el tratamiento endodóncico. Estos pacientes deben mantener una higiene oral adecuada durante toda su vida. Deben usar a diario un gel de fluoruro y un enjuague bucal (después de cualquier extracción parcial de la dentadura) y acudir regularmente al odontólogo, ya que la caries se desarrolla rápidamente en los pacientes sometidos a radioterapia. Los pacientes con unos tejidos orales muy sensibles pueden usar lidocaína viscosa para cepillarse y limpiarse los dientes. Los tejidos irradiados situados bajo las dentaduras suelen sufrir un deterioro considerable; por consiguiente, es necesario examinar y ajustar las prótesis si el paciente siente alguna molestia. Los pacientes irradiados pueden desarrollar mucositis, hipogeusia y trismo debido a la fibrosis de los músculos masticatorios. El trismo se puede limitar por medio de ejercicios, como abrir y cerrar exageradamente la boca veinte veces, tres o cuatro veces al día.
La extracción de un diente adyacente a un carcinoma de la encía, el paladar o el antro facilita la invasión neoplásica del alvéolo. Por consiguiente, sólo se debe proceder a la extracción durante el tratamiento definitivo.
Inmunosupresión. Los pacientes con algún compromiso inmunológico (ya sea congénito o secundario a SIDA, a los fármacos inmunosupresores o a la quimioterapia) pueden desarrollar infecciones mucosas y periodontales muy graves por Candida, el virus del herpes o determinadas bacterias. Las infecciones se pueden acompañar de hemorragias, problemas de cicatrización y septicemia. Después de algunos años de inmunosupresión pueden desarrollar leucoplaquia oral, displasias mucosas o una neoplasia, incluso en la región oral. La hiperplasia bilateral de las glándulas parótidas puede ser uno de los signos de presentación del SIDA (v. cap. 163). Las personas con SIDA pueden desarrollar un sarcoma de Kaposi, una leucoplaquia vellosa, candidiasis, úlceras aftosas, una enfermedad periodontal progresiva o un linfoma no Hodgkin. Se cree que en algunos casos el SIDA se puede transmitir por el beso entre dos personas que presentan encías sangrantes, lo que permite que la sangre contamine la saliva y penetre en las encías inflamadas.
Trastornos endocrinos. Normalmente, el tratamiento odontológico debe posponerse hasta que se pueda controlar adecuadamente la enfermedad; por ejemplo, los pacientes con hipertiroidismo pueden desarrollar taquicardia y una ansiedad excesiva. Los pacientes con diabetes mal controlada representan la excepción a esta regla; en este caso es esencial mantener una higiene oral adecuada, ya que estos pacientes son propensos a los problemas periodontales y la xerostomía. Incluso en aquellos diabéticos adecuadamente controlados, las infecciones orales deben tratarse inmediatamente. Si el dolor tras la cirugía oral limita la ingestión de alimentos, los diabéticos pueden requerir ajustes en sus dosis de insulina y en su dieta o en los líquidos parenterales. Nunca se deben efectuar extracciones, restauraciones dentales y cirugía periodontal en ambos lados de la boca durante una misma sesión, para no impedir excesivamente la ingestión de alimentos.
Los pacientes con insuficiencia corticosuprarrenal pueden necesitar corticosteroides adicionales durante las intervenciones dentales importantes, y las personas que siguen algún tratamiento a base de dosis reducidas de corticosteroides pueden requerir el doble de la dosis habitual en el día de su tratamiento odontológico. Las personas con síndrome de Cushing o que están recibiendo corticosteroides pueden experimentar una pérdida de hueso alveolar, necesitar más tiempo para la cicatrización de las heridas y presentar una mayor fragilidad capilar.
Trastornos neurológicos. Las personas con parálisis de Bell han perdido la capacidad natural de limpieza de los labios y las mejillas sobre las superficies dentales del lado afectado, lo que puede provocar caries unilaterales a menos que mantengan una higiene oral muy rigurosa y se sometan a tratamientos repetidos con fluoruros y selladores. Los pacientes con trastornos convulsivos deben usar prótesis dentales fijas y de tamaño reducido, que no puedan ser aspiradas ni deglutidas. Las personas con temblores o debilidad apreciable y algunas con artritis de las extremidades superiores no pueden mantener una higiene oral adecuada sin ayuda. Por consiguiente, la fiebre inexplicada puede tener una causa oral.
A menudo, las personas con apnea obstructiva del sueño pueden utilizar una prótesis extraíble que adelanta el maxilar inferior para que la lengua no pueda bloquear las vías respiratorias (v. cap. 173).
Alergias. A pesar del interrogatorio previo, las personas con alergias pueden recibir algún antibiótico, anestésico local u otro fármaco durante el tratamiento dental que desencadene una reacción alérgica.
Trastornos gastrointestinales. Dado que las cepas de Helicobacter pylori aisladas en la saliva y la placa dental suelen ser idénticas a las encontradas en el estómago, la boca puede ser un foco de reinfección.
Trastornos ortopédicos. Las personas con prótesis articulares corren riesgo de infección articular tras las extracciones dentales o el tratamiento endodóncico, especialmente durante los dos primeros años tras la intervención. Se recomienda el uso de antibióticos profilácticos.
Obstetricia. Las gestantes con problemas periodontales graves son más propensas a parir niños prematuros de bajo peso al nacer. Se ignora si se puede prevenir este riesgo tratando el problema oral durante la gestación.
Manifestaciones orales en los trastornos sistémicos
Aunque la sensación de gusto anormal puede deberse a un trastorno psiquiátrico, se debe descartar siempre una posible causa local. Un gusto amargo puede indicar la presencia de pus procedente de un absceso periodontal o alveolar; un gusto salado puede ser signo de hemorragia o de filtración de líquido tisular procedente de debajo de una prótesis mal adaptada o de unos tejidos periodontales inflamados hacia la cavidad oral, que normalmente presenta un bajo contenido de sodio. Un sabor agrio puede deberse a una reacción electrolítica entre obturaciones contiguas de distintos metales. Los síntomas desaparecen una vez que se corrigen los problemas dentales subyacentes. Los pacientes que reciben compuestos de oro para la artritis reumatoide pueden experimentar un gusto metálico, que puede ser el preludio de una estomatitis. Un gusto dulzón y desagradable puede indicar la presencia de un carcinoma de pulmón de células pequeñas.
La xerostomía (sequedad de la boca) más intensa se observa en el síndrome de Sjögren (v. cap. 50). La xerostomía se puede deber también a determinados fármacos, en especial los diuréticos y los anticolinérgicos; a un trastorno de las glándulas salivares; a la deshidratación, o a la respiración bucal. Si es factible, se pueden reducir los síntomas diurnos administrando el fármaco que produce la xerostomía antes de acostarse, ya que el paciente no percibe la sequedad de boca durante el sueño. Dado que la xerostomía puede impedir la correcta disolución de los comprimidos sublinguales de nitroglicerina, el paciente debe sorber unas gotas de agua antes de ingerir el fármaco. La sequedad oral es uno de los síntomas del síndrome de Eaton-Lambert (un trastorno poco frecuente asociado al cáncer); en este síndrome se observa una menor liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas de los músculos esqueléticos y las glándulas salivares. Es frecuente un índice de caries bastante elevado en las personas con xerostomía, como los pacientes con diabetes mal controlada, debido a la disminución del flujo salivar. Dado que la saliva favorece la retención de las prótesis dentales, un ajuste inadecuado de las mismas puede ser signo de xerostomía, y también de cambios óseos, como los que se observan en la acromegalia, la enfermedad de Paget o los tumores maxilares.
La xerostomía dificulta el habla y la deglución, provoca mal aliento y dificulta la higiene oral, debido a que el flujo salivar ya no arrastra las bacterias. Los pacientes con xerostomía deben evitar los descongestionantes y los antihistamínicos y prestar mayor atención a su higiene oral. También pueden sorber frecuentemente líquidos sin azúcar, masticar chicle con xilitol, usar sustitutos salivares que contengan carboximetilcelulosa para realizar enjuagues bucales e ingerir comprimidos de 5 mg de pilocarpina tres veces al día (una vez descartada cualquier contraindicación oftalmológica y cardiorrespiratoria).
Una ligera asimetría facial es un hallazgo muy frecuente. Se puede deber a la masticación preferente con un lado de la boca (que provoca una hipertrofia unilateral de los músculos masticatorios), a diferencias en el contorno de las arcadas dentales o en la inclinación de los dientes entre uno y otro lado o a una combinación de estos factores. Se puede observar una asimetría facial muy marcada en las personas con lipodistrofia, hemiatrofia o hemihipertrofia de la cara, o con ausencia congénita del cóndilo mandibular. Debido al trauma psicológico que provoca cualquier malformación facial, el paciente debe someterse a cirugía facial, si es posible.
Los niños con deformidades craneofaciales congénitas presentan a menudo defectos septales del corazón o transposición de los grandes vasos. Las personas con trastornos esqueléticos craneofaciales suelen desarrollar anomalías oclusales. Las personas con discinesia orofacial, asociada a veces a una discinesia tardía, se pueden beneficiar de la corrección de las relaciones intermaxilares, aun cuando la maloclusión se deba a un ajuste inadecuado de una prótesis completa. En tales casos se debe considerar la posibilidad de sustituir la prótesis.
Una vez formados los dientes, su remodelación sólo depende de las influencias locales, no de las sistémicas. El examinador puede encontrar defectos en la forma, la calcificación o el color de los dientes (v. cap. 106), que pueden indicar exantemas infantiles, trastornos del desarrollo o endocrinopatías. El hipopituitarismo y el hipotiroidismo pueden retrasar la erupción de los dientes.
La caries agresiva en los dientes caducos suele indicar que los dientes han estado en contacto prolongado con una alimentación infantil con un contenido excesivo de azúcares, quizá mientras el niño dormía (caries por el biberón). Para reducir la incidencia de la caries no se deben usar azúcares metabolizables en los fármacos orales administrados regularmente a los niños. El desarrollo de una caries agresiva tras la infancia puede deberse al consumo habitual de marihuana, que a menudo se acompaña de un deseo de comer dulces y de un descuido de la higiene oral. A los niños autistas les encantan los dulces y tienen una higiene oral muy deficiente; debido a ello, suelen desarrollar caries muy graves. La caries en la línea gingival, especialmente cuando la zona presenta un color parduzco, sugiere el consumo de rapé (tabaco no fumado).
En contadas ocasiones, una caries dental mínima o inexistente indica una intolerancia hereditaria a la fructosa, que se caracteriza por una aversión a los dulces. En los estudios epidemiológicos sobre intoxicación por plomo se puede analizar el contenido de este metal en los dientes caducos que se han caído.
El color de los tejidos blandos puede reflejar anemia, policitemia, cianosis o ictericia. El examinador debe buscar signos de inflamación generalizada (estomatitis) y zonas localizadas de inflamación, ulceración, petequias o aumento de espesor. Las zonas con una pigmentación muy oscura pueden constituir una característica racial, deberse a un nevo pigmentado, indicar una enfermedad de Addison o, en casos muy raros, pueden deberse a un melanoma, especialmente si aparecen en la encía o el paladar. Las lesiones violáceas del sarcoma de Kaposi son una manifestación oral muy frecuente en el SIDA.
La aparición de manchas liquenoides queratósicas en la mucosa oral del receptor de un trasplante puede ser el primer signo de una reacción del injerto contra el huésped. Las petequias palatinas pueden deberse a la mononucleosis infecciosa, a una endocarditis, a discrasias sanguíneas o al sexo oral. La uvulitis aguda puede aparecer en la epiglotitis aguda, una anomalía potencialmente mortal.
Los trastornos neurológicos pueden producir signos orales. Por ejemplo, si el paladar blando no asciende cuando el paciente dice «ah», éste puede ser un músico que toca un instrumento de viento que ha «perdido el sello» (es decir, sufre una parálisis pasajera del paladar blando) o puede presentar alguna patología que afecta al nervio glosofaríngeo, con frecuencia en su punto de salida por la base del cráneo. En la parálisis bulbar progresiva se observan fasciculaciones linguales.
La cavidad oral puede ser el punto de origen de infecciones locales y sistémicas. Por ejemplo, la aspiración de fragmentos de dientes u obturaciones puede provocar abscesos pulmonares, y las personas que disuelven drogas prohibidas con su saliva antes de inyectárselas por vía intravenosa pueden diseminar las bacterias orales por todo su organismo.
Cambios orales en las personas mayores
Con la edad se producen algunos cambios en los tejidos orales. Disminuye la secreción salivar en reposo; algunos fármacos exageran a veces este efecto, aunque el flujo salivar estimulado por los alimentos suele bastar para formar el bolo alimenticio. La masticación puede ser muy tediosa debido al aplanamiento de las cúspides de los dientes desgastados y a la debilidad de los músculos masticatorios, lo que puede dificultar la ingestión de los alimentos. La pérdida de masa ósea en los maxilares (especialmente en la región alveolar), la sequedad de la boca, la disminución del espesor de la mucosa oral y la menor coordinación de los movimientos de los labios, las mejillas y la lengua pueden dificultar progresivamente la retención de la dentadura. Por otra parte, las papilas gustativas pierden sensibilidad, y las personas mayores pueden utilizar muchos condimentos, especialmente la sal (que resulta perjudicial para muchos de ellos) o pueden tomar las comidas muy calientes para saborearlas mejor, y a veces se queman la mucosa oral, que con frecuencia está muy atrofiada. En las personas mayores, la recesión gingival deja al descubierto la raíz dental por debajo de la corona, lo que facilita la caries radicular.