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104 / EXPLORACIÓN DE LA REGIÓN ORAL

La exploración de la cavidad oral debe formar parte de toda exploración física general (v. también cap. 105). Las manifestaciones orales de muchas enfermedades sistémicas son únicas y a veces patognomónicas, pudiendo representar el primer signo de la enfermedad (v. cap. 103). Algunas manifestaciones permiten la detección precoz de una neoplasia oral.

En primer lugar, hay que obtener una anamnesis dental. Los datos recogidos pueden indicar la existencia de un determinado problema dental o un descuido en la asistencia odontológica. Si al paciente le cuesta masticar la comida, esto puede deberse a un número insuficiente de dientes para una masticación adecuada, a la pérdida o el dolor de algunos dientes, a un ajuste incorrecto de la prótesis dental o a alteraciones de la articulación temporomandibular o de los músculos masticatorios. Un ligero sangrado tras el cepillado dental sugiere la existencia de una gingivitis leve; a menudo, las hemorragias espontáneas o profusas pueden indicar una discrasia sanguínea. Las infecciones orales recidivantes pueden ser signo de diabetes mellitus (la causa más frecuente), agranulocitosis, neutropenia, leucemia, defectos de las inmunoglobulinas o alteraciones de la función leucocitaria. Las personas inmunosuprimidas pueden experimentar una reactivación dolorosa del herpes simple oral o de otras infecciones, con dolor, úlceras orales y los consiguientes problemas para ingerir los alimentos.

Para poder practicar una exploración exhaustiva se requiere una iluminación adecuada, un depresor lingual, unos guantes y una gasa. Un espejo dental o laríngeo puede resultar muy útil, si se dispone del mismo.

En primer lugar, el médico debe examinar la cara y buscar asimetrías evidentes, lesiones cutáneas y otras anomalías, como la limitación de los movimientos al hablar, que puede ser signo de esclerodermia. Son muchos los síndromes congénitos que producen una facies característica. Por ejemplo, un labio superior muy fino puede deberse al síndrome alcohólico fetal o al síndrome de Prader-Willi. Los traumatismos infantiles, especialmente los golpes en el mentón, pueden dañar los centros de crecimiento de los cóndilos y alterar unilateral o bilateralmente el crecimiento mandibular. Una hipertrofia idiopática de uno o ambos lados del maxilar inferior o de otras partes de la cara puede distorsionar el rostro, como ocurre con la acromegalia o con los tumores de las glándulas salivares o los maxilares. Si el paciente ha perdido los dientes posteriores o no utiliza la prótesis dental, las mejillas pueden quedar hundidas, produciendo un aspecto de envejecimiento prematuro o de caquexia. Una o ambas mejillas pueden estar hinchadas debido al querubismo, a una parotiditis, al síndrome de Sjögren, a un tumor, a unas aletas excesivamente gruesas en la dentadura o a una celulitis secundaria a un absceso dental. La presencia de múltiples carcinomas de células basales en la cara puede deberse al síndrome del carcinoma de células basales nevoides; en este caso, el examinador debe buscar queratoquistes odontogénicos múltiples en las radiografías.

Seguidamente, hay que palpar los labios. Se le pide al paciente que abra la boca, y se examinan la mucosa bucal y los vestíbulos con la ayuda de un depresor lingual; a continuación, se exploran los paladares duro y blando, la úvula y la orofaringe. Se le pide al paciente que saque la lengua tanto como pueda, dejando al descubierto el dorso, y que mueva la lengua extendida tanto como pueda a ambos lados, para poder visualizar sus superficies posterolaterales. Si el paciente no extiende la lengua lo suficiente para que se puedan visualizar las papilas circunvaladas, el examinador puede usar una gasa para asir la punta de la lengua y extenderla hasta la posición deseada. Seguidamente, se eleva la lengua para visualizar su superficie ventral y el suelo de la boca. Se deben examinar también los dientes y las encías.

Con una mano enguantada, el examinador palpa los vestíbulos y la zona que recubre las raíces de los dientes con un dedo, y la mejilla con dos dedos. A continuación, introduce el dedo índice de la mano dominante en la boca, y comprime suavemente las estructuras del suelo de la boca entre dicho dedo y los dedos de la otra mano. Para que la palpación no sea tan molesta, el paciente debe relajar la boca y mantenerla abierta justo lo necesario para permitir la entrada de los dedos. También se deben palpar los ganglios linfáticos cervicales.

Para examinar la articulación temporomandibular se observa si el maxilar inferior se desvía al abrir la boca y se palpa la cabeza del cóndilo por delante del oído (v. cap. 108). Seguidamente, el examinador introduce sus dedos meñiques en los conductos auditivos mientras el paciente abre y cierra completamente la boca tres veces. El examinador debe ser capaz de introducir tres dedos entre los incisivos mientras el paciente abre la boca sin problemas. El trismo, o incapacidad para abrir la boca, puede ser signo de esclerodermia, artritis, anquilosis de la articulación temporomandibular, luxación del disco temporomandibular, tétanos o absceso amigdalino. Una apertura excesiva puede ser un indicio de subluxación o de síndrome de Ehlers-Danlos de tipo III.

El mal aliento puede deberse a muchas causas (v. también Halitosis en cap. 21). El fetor oralis tiene su origen en la boca. Generalmente, se debe a compuestos azufrados volátiles procedentes del metabolismo bacteriano, especialmente cuando la higiene oral es inadecuada o en caso de xerostomía. La halitosis puede deberse a una eructación del tubo digestivo o a determinados trastornos metabólicos sistémicos; por ejemplo, la diabetes produce olor a acetona, la insuficiencia hepática se acompaña de un olor a ratones y la insuficiencia renal produce olor a orina. La halitosis puede originarse igualmente en la nariz, los senos, la nasofaringe y los pulmones, especialmente en caso de infección o de neoplasia necrótica. Un paciente cuyo aliento suele oler a enjuagues bucales puede estar ocultando una halitosis o padecer una parosmia (una alteración del sentido del olfato, que generalmente provoca la percepción de olores desagradables que no existen realmente).