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106 / DIENTES Y PERIODONCIO

Normalmente, una exploración médica rutinaria no suele incluir un examen detallado de los dientes y el periodoncio. A pesar de ello, todo el personal sanitario debe conocer algunos aspectos de la misma (v. también la tabla 256-5).

En los sistemas de numeración para los dientes permanentes se suelen utilizar los números del 1 al 32; se empieza por el tercer molar superior derecho (n.º 1), se continúa sucesivamente hasta el tercer molar superior izquierdo (n.º 16), se desciende al tercer molar inferior izquierdo (n.º 17) y se continúa hasta el tercer molar inferior derecho (n.º 32). Para identificar los dientes caducos se utilizan las letras A a T. Existe otro método que identifica los dientes por cuadrantes (v. fig. 106-1). En la figura 106-2 se ha representado la anatomía dental.

La sensación de dolor al golpear los dientes con un depresor lingual puede ser signo de caries dental extensa o de enfermedad periodontal.

Los dientes laxos suelen ser signo de una enfermedad periodontal grave, pero también pueden deberse al bruxismo o a un traumatismo, que pueden dañar un periodoncio por lo demás normal. En ocasiones, los dientes pueden aflojarse debido a que una masa subyacente (p. ej., un ameloblastoma, un granuloma eosinófilo de la histiocitosis X) erosiona el hueso alveolar. Se debe sospechar un tumor o una causa sistémica de pérdida de hueso alveolar (como la diabetes, el hiperparatiroidismo, la osteoporosis o el síndrome de Cushing) cuando los dientes están flojos y no se observa placa ni cálculos dentales.

El cálculo (placa calcificada, sarro), cuando aparece, se deposita predominantemente en las superficies bucales de los molares superiores, cerca de los orificios de los conductos parotídeos, y en las superficies linguales de los dientes anteriores inferiores, cerca de los orificios de los conductos submandibular y sublingual.

El bruxismo (rechinar de dientes) puede abrasar y con el tiempo desgastar las coronas dentales; también puede aflojar los dientes. La mayor parte del bruxismo se produce durante el sueño, de manera que el paciente no se da cuenta de ello, pero sus familiares sí pueden percatarse. Para poder librarse de este hábito, el paciente debe superarlo conscientemente mientras está despierto, quizá con la ayuda de ansiolíticos suaves y de protectores bucales de plástico (protectores nocturnos) que cubren los dientes de ambas arcadas, impidiendo el contacto oclusal. Estos protectores se usan también durante el sueño.

La atrición (desgaste de las superficies de mordida) se puede deber a una dieta abrasiva o al desgaste propio de la edad, pero normalmente es signo de bruxismo. La atrición limita la eficacia de la masticación, y el desgaste del esmalte deja al descubierto la dentina subyacente (que es muy sensible al tacto y a los cambios de temperatura), provocando dolor en los dientes sin caries. El odontólogo puede desensibilizar esos dientes o restaurar la anatomía dental colocando coronas o fundas en los dientes más deteriorados.

Los traumatismos dentales pueden resultar muy evidentes o ser difíciles de identificar. Un diente desprendido o un fragmento dental puede quedar alojado en otro sitio, en donde se le puede localizar mediante una radiografía. Si no se puede encontrar un diente ausente, se deben realizar radiografías de tórax y abdomen para determinar si ha sido aspirado o deglutido. Las lesiones pueden producirse durante la práctica de deportes de contacto; por ejemplo, se puede golpear y mellar un incisivo malocluido (mal colocado). No obstante, el uso de protectores bucales durante la práctica de estos deportes ha reducido considerablemente la incidencia de los traumatismos dentales. Las fracturas de los incisivos superiores son frecuentes en los niños con trastornos neurológicos, que a menudo caen sin extender los brazos para amortiguar el impacto. Si el niño se ha fracturado varios dientes y la anamnesis no explica los hallazgos físicos, se debe sospechar la posibilidad de malos tratos infantiles. Habitualmente, antes se consideraba que el desgarro del frenillo labial, que une el labio o la mucosa bucal a la encía o la mucosa alveolar, era un indicio de malos tratos (el resultado de dar de comer al niño a la fuerza), pero también se puede deber a muchas otras causas.

Los defectos en la forma de los dientes pueden indicar una alteración del desarrollo o del sistema endocrino. En la sífilis congénita, los incisivos se estrechan en su tercio incisal, presentando un aspecto de clavija o de destornillador, con una muesca en el centro del borde incisal (incisivos de Hutchinson); el primer molar es muy pequeño, lobulado, con una superficie oclusal reducida y rugosa y con un esmalte frecuentemente hipoplásico (molar en forma de mora). En la displasia ectodérmica congénita, los dientes están ausentes o presentan una forma cónica, de manera que los pacientes afectados necesitan usar dentaduras parciales desde la infancia. La dentinogénesis imperfecta es un trastorno autosómico dominante que da lugar a la formación de una dentina anormal de color pardo azulado, mate y opalescente, que no soporta adecuadamente el esmalte que la recubre. Los dientes no pueden soportar las tensiones oclusales y se desgastan con rapidez. La estrechez congénita de los incisivos laterales no guarda relación con ninguna enfermedad sistémica. Los enanos hipofisarios y las personas con hipoparatiroidismo congénito presentan unas raíces dentales muy pequeñas; las personas con gigantismo presentan unas raíces muy grandes. La acromegalia produce una hipercementosis de las raíces y un crecimiento excesivo de los maxilares, de manera que los dientes quedan muy separados entre sí.

Los defectos en el color de los dientes deben diferenciarse del oscurecimiento o el amarilleo que se producen con la edad, especialmente en las personas que fuman. Un diente puede presentar un color grisáceo debido a una necrosis pulpar (que suele ser el resultado de una caries extensa que penetra hasta la pulpa) o al depósito de hemosiderina en la pulpa tras un traumatismo, que puede desvitalizar o no la pulpa dental. Los dientes de un niño pueden oscurecer considerablemente y de forma permanente tras un tratamiento con tetraciclinas (aunque sea de corta duración) durante la segunda mitad de la gestación o durante el período de odontogénesis (desarrollo dental) hasta los 9 años de edad. La minociclina puede provocar manchas permanentes en los dientes totalmente desarrollados de los adultos. Este fármaco también pigmenta el tejido óseo, que se puede transparentar a través de la encía y la mucosa si éstas son muy finas. A la luz ultravioleta, los dientes afectados brillan con un color característico de la tetraciclina empleada, en lugar de emitir el reflejo blanco normal. En la porfiria congénita, tanto los dientes caducos como los permanentes presentan un color parduzco, pero brillan con un color rojo debido al pigmento depositado en la dentina. La hiperbilirrubinemia congénita tiñe de amarillo los dientes.

Los defectos del esmalte dental pueden deberse a las anomalías en el metabolismo del calcio que produce el raquitismo; esta enfermedad provoca una hipoplasia del esmalte, que presenta una banda rugosa irregular en las zonas de calcificación anormal. Cualquier proceso febril prolongado durante la odontogénesis puede dar lugar a la aparición permanente de una zona estrecha de esmalte mate y picado, visible tras la erupción de los dientes. De este modo, se puede calcular la edad a la que se produjo la enfermedad y su duración basándose en la localización y la altura de la banda. La amelogénesis imperfecta es un trastorno autonómico dominante que provoca una importante hipoplasia del esmalte. Los vómitos crónicos (como en el caso de la bulimia) descalcifican las coronas dentales, especialmente las superficies linguales de los dientes anteriores inferiores. El consumo prolongado de cocaína puede inducir una descalcificación generalizada de los dientes, ya que esta droga se disocia en la saliva en una base y un clorhidrato; la persona que consume esta droga puede favorecer esa disociación al frotarse la mucosa oral para potenciar la absorción de la cocaína. El tratamiento de todos estos trastornos consiste en una restauración extensa (especialmente mediante coronas artificiales) después de haber suprimido o corregido la causa. Los nadadores que pasan mucho tiempo en piscinas con agua excesivamente clorada pueden perder una gran cantidad de esmalte. Si se tampona el agua de la piscina, se pueden formar depósitos de cálculos de color marrón; estas manchas desaparecen con la limpieza dental.

Los niños que consumen agua que contiene más de 1 ppm de fluoruro durante el período de odontogénesis pueden desarrollar una fluorosis (esmalte moteado). La incidencia de la fluorosis aumenta con la concentración de fluoruro y con la cantidad de agua fluorada que se ingiere. Los cambios en el esmalte pueden ir desde unas zonas opacas irregulares de color blanquecino hasta una intensa pigmentación parduzca de toda la corona con una superficie rugosa. Aunque estos dientes resultan bastante antiestéticos, son muy resistentes a la caries dental. Si la pigmentación no es muy intensa, se pueden blanquear los dientes con peróxido de carbamida al 10%. Si la pigmentación es más intensa, es necesario colocar veneers o coronas de resina o porcelana sobre los dientes.

La caries agresiva en dientes caducos puede indicar un contacto prolongado con un preparado para biberones con demasiado azúcar, generalmente cuando el niño se acuesta con un biberón (caries infantil o por biberón). Es probable que la pérdida prematura de esos dientes provoque problemas ortodóncicos debido a un desplazamiento de los dientes contiguos, que impiden la erupción de sus sucesores permanentes. Para prevenir la caries de los dientes caducos no se debe dar a un niño nada más que un biberón de agua al acostarse una vez que los dientes han erupcionado.

La atrofia del proceso alveolar (atrofia senil) comienza a partir de la caída de los dientes. Se produce una resorción del hueso alveolar, lo que reduce la estabilidad de las prótesis completas, especialmente de las inferiores. Se puede recurrir a la cirugía oral para aumentar el reborde alveolar o utilizar implantes dentales en lugar de prótesis.

CARIES

Caries o cavidades dentales.

La placa dental (una película muy fina y blanda de restos alimenticios, mucina y células epiteliales muertas, que forma un medio idóneo para el desarrollo bacteriano) es el principal factor etiológico de la caries y la enfermedad periodontal.

Profilaxis

La supresión de la placa dental a intervalos regulares (al menos cada 24 h) ayuda a prevenir la patología dental. En la mayoría de los casos, basta con cepillar los dientes concienzudamente una o más veces al día para eliminar la placa. Los cepillos dentales eléctricos y electrónicos son excelentes para ello, pero un cepillo manual blando suele ser suficiente con la dedicación y el tiempo adecuados (por término medio, 3-4 min); si se utiliza una cantidad excesiva de dentífrico, se pueden erosionar los dientes. El tercio gingival de los dientes es el que requiere una limpieza más concienzuda; no obstante, suele ser la zona más descuidada. La seda dental, que limpia las zonas entre los dientes, debe utilizarse al menos una vez al día. Se coloca entre dos dientes, se aplica contra el costado de cada diente haciéndolo subir y bajar tres veces, llegando justo por debajo del margen gingival; hay que repetir el proceso en todos los dientes. Los pacientes que tienen unos contactos interdentales muy cerrados o que presentan unas obturaciones con márgenes rugosos pueden utilizar unos hilos de seda que son muy finos, pero resistentes, y que están recubiertos de cera o de politetraetileno.

La superficie dental es más sensible a la caries cuando está poco calcificada o se encuentra en un medio ácido. Generalmente, la descalcificación comienza cuando el pH del diente desciende por debajo de 5,5. Los dientes con esmalte fluorado son más resistentes a la descalcificación y se recalcifican más fácilmente cuando el pH aumenta nuevamente. Muchos dientes presentan fosas, fisuras y surcos en el esmalte, que pueden llegar desde la superficie hasta la dentina. Estos pequeños defectos son lo bastante amplios para poder albergar bacterias, pero demasiado estrechos para una limpieza eficaz. La fluoración apenas ha influido en la incidencia de caries en fosas y fisuras. Sin embargo, los selladores (materiales plásticos que se adhieren firmemente a la superficie del esmalte) permiten recubrir estos defectos, impidiendo que los sustratos lleguen a las bacterias presentes en su interior. Por consiguiente, las fisuras suelen ser estériles o, cuando menos, las bacterias en su interior no disponen de alimentos para metabolizarlos y convertirlos en ácidos.

Streptococcus mutans es la causa más frecuente de caries. Si la madre presenta una cepa muy cariogénica (probablemente con un índice de caries elevado), es muy probable que su hijo la adquiera también, posiblemente a través de los besos, y que acabe desarrollando lesiones cariosas. Si es posible, hay que tratar a la madre y destruir las bacterias resistentes, con la esperanza de que adquiera una cepa menos cariogénica. Debe recibir tratamiento antes del parto o entre el mismo y la reducción del primer diente del niño (aproximadamente a los 6 meses de edad). El tratamiento consiste en la supresión de todas las caries de la boca de la madre, la restauración de las lesiones, el sellado de fosas y fisuras, la prescripción de una dieta pobre en sacarosa y el empleo de enjuagues bucales con 15 ml de gluconato de clorhexidina al 0,12% durante 60 seg por la mañana y por la noche durante 2 sem.

Resulta mucho más práctico, predecible y rentable tratar a los pacientes jóvenes que empiezan a desarrollar lesiones cariosas. El tratamiento se basa en el uso de agua y dentífrico fluorados, en las aplicaciones de fluoruros tópicos y en una higiene oral adecuada. Sin embargo, el 20% de los jóvenes (hasta los 25 años) padece el 80% de las caries y requiere ayuda adicional, como una higiene oral más minuciosa y una dieta baja en azúcar. Estas personas se deben someter a una limpieza dental y a una aplicación de fluoruro tópico con mayor frecuencia (2-4 veces al año). Hay que eliminar todas las caries y sustituirlas por restauraciones provisionales o permanentes. También hay que sellar todas las fosas, fisuras y surcos del esmalte que no confluyan entre sí. El paciente se debe enjuagar con gluconato de clorhexidina durante 60 seg cada mañana y cada noche durante 2 sem. El enjuague puede manchar los dientes, alterar el sentido del gusto durante un breve período tras su uso (por lo que conviene utilizarlo después de una comida) y provocar irritación local. Seguidamente, el paciente debe comenzar un programa de aplicación de fluoruro tópico en su propia casa, aplicando gel de fluoruro de estaño al 0,4% con un cepillo dental en una cubeta fabricada a medida poco antes de acostarse. Como alternativa, puede enjuagarse la boca durante 60 seg con una solución neutra de fluoruro sódico al 0,05% 1 o 2 veces al día. Los pacientes que mastican chicle o chupan caramelos duros deben cambiar a productos sin azúcar que contengan xilitol, un producto que realmente inhibe la caries.

Si el agua corriente no está fluorada, se recomienda utilizar pastillas o gotas de fluoruro. Se debe usar la dosis adecuada para suministrar la pequeña cantidad de fluoruro que está presente de forma natural en el agua; no se debe usar una dosis elevada, ya que puede producir fluorosis dental. Es esencial utilizar un dentífrico fluorado.

Es muy importante detectar precozmente la caries. Antes de proceder al tratamiento definitivo de un nuevo paciente dental, se suele obtener una serie de radiografías intraorales de toda la boca. En el caso de aquellos pacientes con un riesgo elevado de caries (es decir, aquellos en los que se detectan caries durante la exploración clínica o que presentan muchas restauraciones) se deben obtener radiografías de mordida cada 12-18 meses. En el caso de los pacientes de bajo riesgo, las radiografías se efectúan cada 2 o 3 años (y, en ocasiones, con intervalos aún mayores). Una radiografía panorámica puede proporcionar información muy útil acerca del desarrollo de los dientes, de la presencia de quistes o tumores en los maxilares, de la existencia de dientes supernumerarios o de la ausencia congénita de algunos dientes, y de la posibilidad de una impactación del tercer molar. Cuando los dientes se mantienen hasta una edad avanzada, muchas de sus raíces quedan expuestas como consecuencia de la recesión gingival. Debido a ello, la caries radicular es cada vez más frecuente.

Tratamiento

Restauraciones dentales. Si es posible, se debe intentar remineralizar las lesiones incipientes mediante una limpieza seguida de aplicaciones repetidas de fluoruros; una higiene bucal adecuada favorece la remineralización de las lesiones. Las restauraciones deben ser conservadoras y mantener la mayor cantidad posible de dentina y esmalte sanos.

Una vez eliminada la caries, se procede a la obturación de las lesiones. Se puede colocar una obturación provisional durante 6-10 sem con la esperanza de que el diente conserve su vitalidad y produzca dentina secundaria para sellar una posible exposición pulpar. Para obturar las superficies oclusales de los dientes posteriores, que soportan la mayor parte de la masticación, se deben utilizar materiales resistentes. El más empleado es la amalgama de plata, una combinación de mercurio, plata, cobre, estaño y en ocasiones cinc, paladio o indio. La amalgama es un producto barato, relativamente duradero, que se viene utilizando desde hace más de 150 años; las obturaciones de amalgama duran unos 14 años por término medio, pero, con una buena higiene oral, muchas de ellas durante más de 40 años. Recientemente, se ha sugerido que las pequeñas cantidades de mercurio que escapan de las restauraciones de amalgama con el paso del tiempo pueden resultar perjudiciales. No obstante, parece que las cantidades desprendidas son demasiado pequeñas para producir problemas; además, todos los materiales dentales alternativos tienen también algunas desventajas.

Si un diente presenta una lesión cariosa muy extensa, la mera supresión de la caries puede debilitar su estructura. En tal caso, el odontólogo debe eliminar la caries, obturar la cavidad con cemento y tallar la superficie dental externa para poder colocar una corona artificial, generalmente de oro. Para los dientes anteriores se utiliza una corona de porcelana sobre metal o una funda de porcelana, ya que este material se parece mucho al esmalte.

Aparatos dentales. Los dientes ausentes se deben sustituir con puentes fijos, implantes osteointegrados o dentaduras completas o parciales para impedir el movimiento de los demás dientes naturales, que podría causar problemas estéticos y oclusales.

Un puente está formado por dientes falsos soldados entre sí y por sus extremos, a una corona cementada a unos dientes que actúan como pilares. Debido a ello, es muy difícil mover un puente. Las fuerzas oclusales que soporta un puente se transmiten fundamentalmente a estos pilares dentales. Un puente suele ser más pequeño que una dentadura parcial, pero se pueden fabricar uno o varios puentes para reemplazar todos los dientes de la arcada dental superior o inferior.

Un implante suele ser una pieza con forma de raíz, generalmente de titanio, y que se introduce en el seno del hueso, en donde se anquilosa. Tras un período de cicatrización, se fijan unos dientes artificiales a los implantes. Los implantes son muy difíciles de mover. Debido al riesgo de infección de estas piezas, es necesario seguir una higiene oral muy escrupulosa.

Una dentadura parcial suele ser un aparato con ganchos que se fijan a los pilares dentales, y que se puede extraer para su limpieza. Los tejidos blandos situados bajo la dentadura soportan una parte de las fuerzas oclusales, a menudo a ambos lados de la boca. Se suele recurrir a este tipo de prótesis cuando no quedan dientes naturales por detrás de aquellos que hay que sustituir, o cuando hay que reponer muchos dientes y no se pueden utilizar puentes (a menudo, por razones económicas). Las dentaduras completas son aparatos extraíbles que se utilizan cuando ya no queda ningún diente. Ayudan al paciente a masticar y mejoran su fonación y su aspecto, pero no proporcionan la eficacia ni la sensación táctil de una buena dentición natural.

Generalmente, todas las prótesis dentales extraíbles se extraen antes de la cirugía de garganta, la anestesia general o el tratamiento convulsivo de choque, para evitar la pérdida, la rotura, la aspiración o la deglución durante la intervención. Una vez extraídas, conviene guardarlas en agua para evitar posibles cambios en sus dimensiones que se pueden producir al secarse. Sin embargo, algunos anestesistas consideran que el mantenimiento del aparato facilita la introducción del tubo endotraqueal, mantiene la forma de la cara para poder adaptar mejor la mascarilla, evita que los dientes naturales lesionen las encías opuestas de un maxilar completamente edéntulo y no impide la introducción del laringoscopio.

PULPITIS

Inflamación de la pulpa dental.

Se puede producir una enfermedad pulpar (pulpitis) y sus secuelas locales (necrosis de la pulpa, periodontitis apical, celulitis y osteomielitis maxilar) cuando la caries profundiza en la dentina, cuando un diente sufre numerosas intervenciones invasivas o cuando un traumatismo interrumpe la circulación linfática y sanguínea de la pulpa. La inflamación, que remitiría fácilmente en otras partes del organismo, provoca la necrosis de la pulpa rígidamente enclaustrada (por la dentina), ya que el edema que se produce compromete la circulación.

Si una infección dental se extiende a partir de los dientes superiores puede provocar una sinusitis purulenta, una meningitis, un absceso cerebral, una celulitis orbitaria y una trombosis del seno cavernoso. La infección de los dientes inferiores puede producir una angina de Ludwig, un absceso parafaríngeo, una mediastinitis, una pericarditis, un empiema y una tromboflebitis yugular.

Síntomas y diagnóstico

En la pulpitis reversible, el paciente siente dolor cuando se le aplica un estímulo (normalmente el frío o una sustancia dulce) al diente. El dolor desaparece al cabo de unos segundos cuando se interrumpe el estímulo.

La pulpitis irreversible produce un dolor que persiste durante algunos minutos tras la supresión del estímulo o que se manifiesta de forma espontánea. El paciente puede tener problemas para identificar con exactitud el diente causante del dolor, pudiendo incluso dudar entre las arcadas superior e inferior (pero no entre los lados izquierdo y derecho de la boca), ya que la pulpa no posee fibras propioceptivas. El dolor puede cesar posteriormente durante varios días debido a la necrosis pulpar. Cuando las bacterias o sus metabolitos salen por el agujero apical, inflamando el ligamento periodontal adyacente, el diente se vuelve muy sensible a la presión y la percusión. Si se desarrolla un absceso periapical (dentoalveolar), el diente se eleva sobre su alvéolo y el paciente lo nota más «alto» al morder.

Tratamiento

En la pulpitis reversible es posible mantener la vitalidad pulpar mediante el tratamiento dental (normalmente, mediante la supresión de la caries y la obturación del diente).

La pulpitis irreversible y sus secuelas requieren tratamiento endodóncico (del conducto radicular) o la extracción del diente. En caso de producirse secuelas distantes, es necesario proceder a la extracción para permitir el drenaje. Tras una endodoncia se puede confirmar la correcta evolución clínica por la resolución de los síntomas, y radiológica por la desaparición de la radiolucidez a nivel del ápice radicular. Si el paciente presenta signos de infección sistémica, se le puede prescribir un antibiótico (penicilina VK, 500 mg cada 6 h; para los pacientes alérgicos a la penicilina, clindamicina, 150 mg o 300 mg cada 6 h, o metronidazol, 500 mg cada 8 h). Si los síntomas persisten o se acentúan, es aconsejable consultar a un médico; en estos casos, puede ser necesaria la extracción del diente.

En ocasiones, se desarrolla un enfisema subcutáneo o mediastínico tras el uso de aire comprimido o de una turbina dental de alta velocidad durante una endodoncia o una extracción, debido a que el aire penetra a la fuerza en los tejidos que rodean el alvéolo dental y disecciona los planos aponeuróticos. La aparición aguda de una hinchazón maxilar y cervical con una crepitación característica durante la palpación de la piel distendida es un signo diagnóstico. Normalmente no se necesita tratamiento, aunque algunos facultativos prescriben antibióticos profilácticos.

MALOCLUSIÓN

Alteración de la relación normal de contacto entre los dientes superiores e inferiores.

Se debe examinar la oclusión en ambos lados de la boca retrayendo las mejillas con un depresor lingual mientras el paciente aprieta los dientes. Normalmente, cada una de las arcadas dentales está constituida por una serie de dientes en contacto unos con otros, formando una curva muy suave; los dientes anteriores superiores se superponen al tercio superior de los dientes anteriores inferiores. Las cúspides vestibulares (externas) de los dientes posteriores superiores quedan por fuera de las cúspides correspondientes de los dientes posteriores inferiores. A ambos lados de la boca, la cúspide anterior del primer molar superior permanente encaja en el surco anterior del primer molar inferior. Dado que la parte exterior de todos los dientes superiores suele quedar por fuera de los dientes inferiores, los labios y las mejillas quedan separados del espacio interdental, de tal manera que los dientes no pueden morderlos. Las superficies linguales (internas) de los dientes inferiores forman un arco más cerrado que el de los dientes superiores, limitando el avance de la lengua y reduciendo el riesgo de morder la misma. Todos los dientes superiores deben contactar con los dientes inferiores correspondientes, para poder distribuir adecuadamente las intensas fuerzas de la masticación (que pueden superar los 50 kg en la región molar). Si esas fuerzas actúan únicamente sobre algunos dientes, es muy probable que dichos dientes se vayan aflojando con el tiempo.

La maloclusión se suele clasificar en tres tipos fundamentales (clasificación de Angle): de clase I, en la que los molares superiores e inferiores ocluyen normalmente, pero los dientes anteriores están apiñados o mal colocados; de clase II, en la que el maxilar y los molares inferiores están excesivamente retruidos y la cara presenta un perfil convexo, y de clase III, en la que el maxilar y los molares inferiores están protruidos en relación con los molares superiores. En la mordida cruzada, las cúspides vestibulares de uno o más dientes inferiores quedan por fuera de las cúspides de los dientes superiores correspondientes.

A menudo, la maloclusión se debe a una desproporción entre el tamaño de los maxilares y de los dientes: es decir, el maxilar es muy pequeño o los dientes son demasiado grandes para poder alinearse adecuadamente en dicho maxilar. La maloclusión se puede deber también a otras muchas causas (v. tabla 106-1), como la pérdida de los dientes. Tras la pérdida de los dientes permanentes se observa un desplazamiento de los dientes contiguos y una extrusión de los dientes oponentes, lo que puede provocar una maloclusión, a menos que se coloque un puente o una dentadura parcial para impedir esos movimientos. Cuando un niño pierde prematuramente algunos dientes caducos, aquellos que ocupan una posición más distal en la arcada o los primeros molares permanentes suelen desplazarse anteriormente, no dejando espacio suficiente para que puedan erupcionar otros dientes permanentes. Se puede colocar una prótesis dental para impedir este desplazamiento y mantener el espacio. En la disostosis cleidocraneal, los dientes caducos quedan retenidos durante mucho tiempo y muchos dientes permanentes no llegan a erupcionar. La maloclusión que aparece tras un traumatismo facial puede deberse a un desplazamiento dental o a una fractura mandibular (v. Fracturas del maxilar inferior y las estructuras contiguas, en cap. 107).

Diagnóstico y tratamiento

Los niños deben someterse a su primera revisión dental rutinaria a la edad de 1 año. Sin embargo, si se sospecha la existencia de una maloclusión, el niño debe acudir al odontólogo lo antes posible, ya que el tratamiento ortodóncico precoz puede evitar una intervención posterior más difícil y costosa.

La corrección de la maloclusión responde fundamentalmente a razones estéticas y psicológicas. El tratamiento de la maloclusión puede potenciar la resistencia de determinados dientes a la caries, a las fracturas del borde anterior de los dientes y a la enfermedad periodontal, además de mejorar el habla, la masticación y el aspecto facial. Para mejorar la oclusión se pueden alinear correctamente los dientes, tallar selectivamente algunos dientes y colocar restauraciones que entren en contacto prematuramente, o insertar coronas o fundas para elevar los dientes que quedan por debajo del plano oclusal. Mediante la aplicación a los dientes de una fuerza continua y de intensidad reducida por medio de aparatos ortodóncicos (prótesis) es posible mover los dientes gracias a una remodelación gradual del hueso alveolar circundante. En algunos casos es necesario extraer uno o más dientes permanentes para dejar espacio suficiente para recolocar otros dientes o para que puedan erupcionar y alinearse correctamente. Una vez alineados los dientes, el paciente debe usar un retenedor de plástico y alambre por las noches durante 2-3 años, hasta que los dientes se hayan estabilizado en sus nuevas posiciones. Cuando el tratamiento ortodóncico no es suficiente, está indicada la corrección de las anomalías maxilares que puedan contribuir a la maloclusión (cirugía ortognática) (v. cap. 108). Cuando un paciente con una prótesis completa presenta una maloclusión, se debe considerar la posibilidad de sustituirla por una nueva.

PATOLOGÍA GINGIVAL

Normalmente, las encías son firmes, se adaptan estrechamente a los dientes y se van estrechando anteriormente hasta acabar en punta. La encía queratinizada cercana a las coronas es un tejido punteado de color rosado. Normalmente, debe rellenar todo el espacio interdental que existe entre las coronas. La encía más distante, conocida como mucosa alveolar, es una encía no queratinizada, muy vascularizada, de color rojo, móvil y que se continúa con la mucosa bucal. Al comprimir la encía con un depresor lingual no debe salir sangre ni pus.

Las anomalías gingivales pueden ser signo de trastornos sistémicos. La existencia de una línea oscura en el borde gingival sugiere una posible exposición al plomo o a otro metal pesado. Algunos pacientes con enfermedad de Crohn presentan una zona adoquinada de hipertrofia gingival granulomatosa que produce síntomas coincidiendo con las crisis intestinales. Una gingivitis muy extensa con una placa dental mínima sugiere una posible enfermedad sistémica.

Es frecuente un aumento de tamaño de las encías durante los cambios hormonales (es decir, durante la gestación, en la pubertad y con el consumo de anticonceptivos orales), especialmente cerca de las zonas de irritación local.

La fibromatosis gingival puede ser idiopática, pero a menudo se debe al tratamiento prolongado con difenilhidantoína, ciclosporina o nifedipina u otros bloqueantes de los canales del calcio. Se caracteriza por un aumento difuso, relativamente avascular, liso o nodular de la encía, que casi cubre algunos dientes. A menudo se procede a la resección del tejido hipertrofiado. Si es posible, se deben sustituir por otros los fármacos causantes de este trastorno. Una higiene oral escrupulosa permite limitar la fibrosis.

Con frecuencia, se observa una hiperplasia gingival localizada cerca de las zonas de irritación crónica. Las formas más frecuentes son el tejido de granulación hiperplásico (granuloma piógeno) y el granuloma gestacional. Son menos frecuentes el fibroma osificante periférico y el granuloma de células gigantes periférico. Este último se acompaña a menudo de una resorción del hueso adyacente. El tratamiento consiste en la resección y en la supresión de los factores de irritación local.

El carcinoma se puede originar en las encías y diseminarse a los ganglios linfáticos regionales.

GINGIVITIS

Inflamación de la encía que se caracteriza por inflamación, eritema, cambios en la morfología normal, exudado y sangrado.

La inflamación y la impactación de los alimentos incrementan la profundidad del surco normal que existe entre las encías y los dientes, dando lugar a la formación de bolsas gingivales. La gingivitis no afecta a las zonas edéntulas.

La causa más frecuente de gingivitis es una higiene oral defectuosa, que permite la acumulación de la placa dental. Otros factores locales, como la maloclusión, el sarro dental, la impactación de los alimentos, las restauraciones dentales defectuosas y la xerostomía, desempeñan un papel secundario. Es muy frecuente la presencia de bacterias, predominantemente bacilos anaerobios, bacterias filamentosas, espiroquetas y bacterias gramnegativas.

La gingivitis es muy frecuente en la pubertad y durante la menstruación y la gestación, debido presumiblemente a los cambios hormonales. Los anticonceptivos orales pueden exacerbar los cambios inflamatorios. La gingivitis puede constituir un signo precoz de un trastorno sistémico, como el herpes simple primario, la hipovitaminosis, un trastorno leucopénico, una reacción alérgica, la diabetes mellitus o una enfermedad debilitante
(p. ej., el SIDA). También puede deberse a una exposición a metales pesados (p. ej., plomo, bismuto).

Síntomas y signos

La gingivitis simple da lugar a la aparición de una franja de encía roja e inflamada alrededor del cuello de uno o varios dientes, con una hinchazón edematosa de las papilas interdentales, que sangran a la más mínima lesión. Normalmente no produce dolor. La gingivitis puede persistir como una inflamación superficial durante muchos años, incluso durante toda la vida del paciente, o puede evolucionar a una periodontitis.

Durante la gestación, las encías se pueden inflamar ligeramente; es frecuente una hiperplasia, especialmente en las papilas interdentales. A menudo se observa una proliferación gingival pedunculada (tumores gestacionales) en las papilas interdentales durante el primer trimestre, que puede persistir durante toda la gestación y remitir o no tras el parto. Los tumores gestacionales son masas blandas y rojizas que se desarrollan muy rápidamente y posteriormente se estabilizan. A menudo existe un irritante subyacente, como el sarro o el margen irregular de una restauración.

La gingivitis descamativa se caracteriza por un tejido gingival doloroso, de color rojo oscuro, que sangra muy fácilmente. La descamación puede ir precedida por la formación de unas vesículas. Las encías son blandas debido a la ausencia de las células queratinizadas que resisten la abrasión producida por las partículas alimenticias. Este trastorno es frecuente durante la menopausia; puede resultar beneficiosa la administración secuencial de estrógenos y progestágenos. Se puede observar una lesión gingival similar en el pénfigo vulgar, el penfigoide ampolloso, el pénfigo mucoso benigno o el liquen plano atrófico; este trastorno responde a la corticoterapia (v. caps. 117 y 120).

La diabetes mellitus mal controlada puede potenciar los efectos de los irritantes gingivales; son frecuentes las infecciones secundarias y los abscesos gingivales agudos. Los pacientes con un control defectuoso de su diabetes pueden desarrollar periodontitis con pérdida rápida y progresiva del tejido óseo.

En la leucemia se pueden observar unas encías congestionadas, edematosas y dolorosas que sangran fácilmente. Estos cambios guardan relación con la infiltración leucémica de los tejidos periodontales.

En el escorbuto las encías están inflamadas, hiperplásicas y congestionadas, y sangran fácilmente. Se pueden observar petequias y equimosis por toda la boca. También se puede producir una periodontitis con destrucción de los ligamentos periodontales y la consiguiente laxitud dental. En la pelagra, las encías están inflamadas, sangran fácilmente y son propensas a las infecciones secundarias. Los labios están enrojecidos y agrietados, la boca parece escaldada, la lengua es lisa y de color rojo brillante, y pueden aparecer ulceraciones en la lengua y la mucosa.

En la pericoronitis se observa una inflamación aguda y dolorosa del pliegue de encía que recubre la totalidad o una parte de un diente parcialmente erupcionado, que suele recidivar cuando los alimentos quedan atrapados bajo el pliegue gingival, generalmente alrededor del tercer molar inferior. El pliegue gingival desaparece una vez que el diente erupciona totalmente.

El absceso gingival (flemón) se suele desarrollar a partir de un absceso apical de la raíz de un diente desvitalizado. El absceso drena a través de un seno que se abre a la encía que recubre la zona. Un absceso periodontal puede drenar de esa misma forma.

Profilaxis y tratamiento

Para prevenir la gingivitis conviene eliminar a diario la placa dental con hilo de seda y un cepillo dental, y acudir periódicamente a un odontólogo o un higienista para someterse a una limpieza rutinaria. Los pacientes con trastornos sistémicos que favorecen la gingivitis requieren cuidados profesionales más frecuentes (desde dos veces al mes a cuatro veces al año).

La higiene oral correcta, con o sin un enjuague bucal de clorhexidina u otro bacteriostático, permite controlar la gingivitis simple. Se debe realizar una limpieza exhaustiva y, si es necesario, remodelar o sustituir las restauraciones con contornos defectuosos. Se debe eliminar el posible exceso de tejido gingival. Si la hiperplasia gingival se debe a algún fármaco, su resección sólo da un resultado provisional si no se interrumpe la administración del fármaco. Los tumores gestacionales se deben resecar, y si hay algún irritante local, se debe suprimir. Estos tumores tienden a recidivar cuando se extirpan antes del parto.

El tratamiento de la pericoronitis consiste en la eliminación de los restos atrapados debajo del pliegue gingival; la irrigación acuosa, y la extracción dental, especialmente cuando el trastorno recidiva. Si se desarrolla una infección grave, se pueden administrar antibióticos durante el día anterior a la extracción, y continuar el tratamiento durante el proceso de cicatrización. Normalmente, se administran 500 mg de penicilina VK v.o. cada 6 h durante 10 d (o durante 3 d tras la desaparición de la inflamación).

En el caso de un absceso gingival se realiza habitualmente un colgajo periodontal con desbridamiento radicular. Puede ser necesaria la extracción del diente o el tratamiento endodóncico.

GINGIVITIS ULCEROSA NECROSANTE AGUDA

(Boca de las trincheras; infección de Vincent; fusospiroquetosis)

Infección no contagiosa debida a un bacilo fusiforme y a una espiroqueta, que suele destruir las papilas interdentales y a veces afecta a la encía marginal y adherida por extensión directa.

La higiene oral defectuosa, unida al estrés físico o emocional, las deficiencias nutricionales, las discrasias sanguíneas, los trastornos debilitantes y el reposo insuficiente pueden predisponer a esta enfermedad. Raras veces afecta a personas que no fuman.

Síntomas y signos

El comienzo, habitualmente brusco, se puede acompañar de malestar general. Las manifestaciones más destacadas son unas encías muy dolorosas y sangrantes, la salivación y una fetidez oral insoportable. Normalmente, no produce fiebre a menos que se acompañe de una infección secundaria. Las ulceraciones se suelen limitar a la encía marginal y a las papilas interdentales, y presentan un aspecto característico en sacabocados. Están recubiertas por una membrana grisácea y sangran con la más mínima presión o irritación. No es frecuente observar lesiones similares en la mucosa bucal y las amígdalas. La deglución y el habla pueden resultar dolorosos. A menudo se observan linfadenopatías regionales.

Diagnóstico y tratamiento

El aspecto en sacabocados de las papilas interdentales, la membrana interdental grisácea, las hemorragias espontáneas, el olor y el dolor son patognomónicos. La presencia de un número elevadísimo de fusospiroquetas en los frotis teñidos de las lesiones confirma el diagnóstico. Cuando afecta a los tejidos amigdalino o faríngeo, es esencial proceder a una diferenciación precoz de la difteria o de una infección secundaria a agranulocitosis. En tales casos, el diagnóstico diferencial debe incluir la faringitis estreptocócica o estafilocócica.

El tratamiento consiste en un desbridamiento local cuidadoso y exhaustivo. Tras el desbridamiento inicial, se puede usar un cepillo dental blando e irrigar la zona a baja presión o efectuar enjuagues bucales con suero salino normal templado o con una solución del peróxido al 1,5% durante los primeros días. Durante las primeras 24 h puede ser necesario el uso de analgésicos. El paciente debe evitar cualquier irritación (p. ej., el tabaco o las comidas calientes o condimentadas). Son fundamentales una higiene oral esmerada (que se debe efectuar con mucho cuidado al principio), una nutrición adecuada, la ingestión de grandes cantidades de líquidos y el reposo. Normalmente, se observa una mejoría considerable en 24 h; a continuación, se puede completar el desbridamiento. Aunque este trastorno responde rápidamente en su fase aguda a los antibióticos (p. ej., penicilinaVK, 250 a 500 mg; eritromicina, 250 mg, o una tetraciclina, 250 mg, cada 6 h), estos fármacos no suelen ser necesarios y nunca se deben prescribir a menos que el paciente presente fiebre elevada o signos clínicos de extensión de la infección. El deterioro del contorno gingival, que a menudo se observa durante la fase aguda, puede requerir a veces una corrección quirúrgica. La pérdida de las papilas gingivales suele ser definitiva. No son frecuentes las recidivas.

IRRITACIÓN BUCAL POR LA DENTADURA

Inflamación dolorosa de las encías por debajo de las prótesis dentales.

La irritación bucal por una dentadura puede deberse a una combinación de infecciones por cándida, un ajuste defectuoso de la prótesis, una higiene incorrecta y un movimiento excesivo de la dentadura, muy habitual cuando el reborde alveolar mandibular tiene una altura mínima.

El tratamiento consiste en mejorar la higiene de la boca y la dentadura, rebasar la prótesis o construir una nueva, retirar la prótesis durante algún tiempo y utilizar antifúngicos (enjuagues bucales de nistatina e inmersión de la dentadura en nistatina durante la noche). En ocasiones, se puede sumergir la dentadura en un limpiador (p. ej., hipoclorito sódico diluido). (Atención: La inmersión frecuente en hipoclorito sódico altera el color de los componentes de plástico de una dentadura, y nunca se debe poner en remojo una prótesis parcial con piezas metálicas; es mejor utilizar limpiadores comerciales para dentaduras). Otras posibilidades son la aplicación de una pomada de nistatina sobre la superficie tisular de la dentadura y tabletas de 10 mg de clotrimazol 5 veces al día. A veces hay que utilizar ketoconazol (200 mg/d). Si la inflamación persiste, se debe descartar una posible alteración sistémica. Casi siempre se puede mejorar la situación fabricando una nueva prótesis que ajuste mejor.

PERIODONTITIS

Inflamación del periodoncio, formado por el ligamento periodontal, la encía, el cemento y el hueso alveolar.

Normalmente, la periodontitis se diagnostica cuando el paciente tiene ya más de 35 años. Su etiología es parecida a la de la gingivitis (v. más atrás), pero en la periodontitis la presencia de determinados microorganismos en la placa puede ser más importante que la cantidad total de placa dental. Una oclusión defectuosa con una sobrecarga funcional excesiva sobre los dientes puede contribuir al avance de esta enfermedad. Entre los trastornos sistémicos que predisponen a la periodontitis destacan la diabetes mellitus (especialmente la de tipo I), el síndrome de Down, el síndrome de Papillon-Lefèvre, la enfermedad de Crohn, la neutropenia, la agranulocitosis, el síndrome del leucocito perezoso, la hipogammaglobulinemia, el síndrome de Chédiak-Higashi, la hipofosfatasia y la acrodinia.

Síntomas y signos

La periodontitis suele comenzar por una gingivitis. Es característica una abundante acumulación de sarro por debajo del borde gingival. Las encías se van desprendiendo progresivamente de los dientes, y se produce una pérdida ósea que incrementa la profundidad de las bolsas periodontales. En las radiografías se confirma la destrucción del tejido óseo de soporte. Al avanzar la pérdida ósea, los dientes se aflojan y las encías retroceden. En las fases tardías es frecuente una migración de los dientes. No se suele observar dolor a menos que se produzca una infección aguda (p. ej., formación de un absceso en una o más bolsas periodontales). La impactación de los alimentos en las bolsas puede provocar molestias y dolor durante las comidas.

La periodontitis juvenil localizada (anteriormente conocida como periodontosis) se debe a una infección causada por Actinobacillus actinomycetemcomitans. Afecta a adolescentes aparentemente sanos. Generalmente, los signos de inflamación son relativamente poco importantes. El trastorno se diagnostica con la ayuda de una sonda periodontal o mediante una radiografía, en la que se puede observar una pérdida ósea localizada y profunda (vertical), que normalmente se limita a los primeros molares y los incisivos. La pérdida ósea avanza con mayor rapidez que en la periodontitis adulta, a menudo a una velocidad de
3-4 m/d. En muchos casos existe un defecto en la quimiotaxis de los leucocitos polimorfonucleares.

La periodontitis prepuberal es un trastorno poco frecuente que afecta a los dientes caducos, a menudo al poco tiempo de su erupción. El trastorno se suele diagnosticar a los 4 años de edad. Normalmente, el niño tiene unos leucocitos polimorfonucleares defectuosos y ha padecido ataques frecuentes de otitis media. Sus manifestaciones más características son una gingivitis proliferativa aguda generalizada y una rápida destrucción del hueso alveolar. En algunos pacientes, la enfermedad remite antes de la erupción de los dientes permanentes; en otros se observa una versión generalizada de la periodontitis juvenil localizada. Se están investigando posibles tratamientos para esta enfermedad.

La periodontitis rápidamente progresiva suele guardar relación con A. actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis y muchos bacilos gramnegativos asacarolíticos. Afecta a pacientes de 20 a 35 años de edad. Algunos casos pueden ser la secuela de una periodontitis juvenil localizada o una periodontitis prepuberal no diagnosticadas, pero otros aparecen de novo. La mayor parte de los pacientes presentan alguna disfunción de los leucocitos polimorfonucleares, que normalmente afecta a la quimiotaxis.

La periodontitis asociada al VIH es una forma especialmente virulenta y que avanza muy rápidamente. Clínicamente recuerda una gingivitis ulcerosa necrosante aguda con una periodontitis rápidamente progresiva. Los pacientes pueden perder 9-12 mm de inserción periodontal en un plazo de 6 meses. A diferencia de la mayor parte de las formas de periodontitis, la forma asociada al VIH se acompaña de dolor, eritema intenso y hemorragias espontáneas. Aproximadamente el 10% de los casos no responde al tratamiento local convencional y a la antibioterapia sistémica.

Tratamiento

En todas las formas de periodontitis, la primera fase del tratamiento consiste en una higiene oral adecuada, un raspado y alisado radicular exhaustivo para eliminar los depósitos de sarro y una revisión al cabo de 3 meses. En el caso de la periodontitis asociada al VIH, el tratamiento incluye además la irrigación intrasulcular con povidona, el uso regular de enjuagues bucales de clorhexidina y el tratamiento con antibióticos sistémicos; el fármaco de elección es el metronidazol, 250 mg tres veces al día (habitualmente durante 14 d). El tratamiento de la periodontitis juvenil localizada incluye siempre la cirugía periodontal y la administración de antibióticos (p. ej., una tetraciclina, 250 mg cuatro veces al día, o metronidazol, 250 mg tres veces al día durante 14 d).

Si tras el tratamiento inicial las bolsas no tienen más de 3-4 mm de profundidad, no se necesita más tratamiento. Si siguen existiendo bolsas profundas, se pueden administrar antibióticos sistémicos para alterar la flora presumiblemente patogénica. Se pueden administrar 250 mg de tetraciclina cuatro veces al día durante 10 d. Algunas tetraciclinas inhiben la colagenasa y limitan la destrucción del tejido óseo. Además, se concentran en el surco gingival. También se pueden introducir hilos impregnados en tetraciclina en los surcos más recalcitrantes durante 7-10 d. Otra opción consiste en la supresión quirúrgica de la bolsa y la remodelación del hueso para que el paciente pueda limpiar adecuadamente las bolsas en toda su extensión. También se puede intentar la cirugía regeneradora y algunas técnicas biológicas para estimular el crecimiento del hueso alveolar. En algunos casos es necesario inmovilizar los dientes flojos y proceder a una remodelación selectiva de las superficies dentales para suprimir una oclusión traumática. A veces es inevitable extraer algunos dientes cuando la enfermedad está muy avanzada. Antes de iniciar el tratamiento periodontal se deben controlar los posibles factores sistémicos que puedan existir.