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107 / URGENCIAS ODONTOLÓGICAS

A veces, un médico se tiene que encargar del tratamiento de una urgencia odontológica cuando no se dispone de un odontólogo. En estos casos, se debe consultar con un odontólogo lo antes posible.

DOLOR/INFECCIÓN DENTAL

Normalmente, si el dolor se localiza en un diente determinado y se desencadena con el frío o los dulces, se debe a una caries que se está acercando a la pulpa dental, que contiene terminaciones nerviosas. Ese dolor suele ser muy fugaz. El paciente debe evitar los estímulos que le provocan dicho dolor, utilizar analgésicos sistémicos suaves y acudir lo antes posible a la consulta de su odontólogo.

Un dolor de dientes persistente que normalmente se intensifica con el calor o el frío y en ocasiones remite con el frío suele indicar que la pulpa está dañada de manera irreversible (v. Pulpitis en el cap. 106). Con frecuencia, este problema conduce a una inflamación periapical, que se puede diagnosticar por la sensibilidad a la percusión con un depresor lingual. Si muchos o todos los dientes posteriores superiores de un mismo lado son sensibles a dicha percusión, se debe sospechar una sinusitis maxilar (v. Sinusitis en el cap. 86). Puede estar indicado el tratamiento con un analgésico (p. ej., paracetamol, 650 mg, con codeína, 60 mg v.o. cada 4 h) y un antibiótico (p. ej., penicilina V, eritromicina o una cefalosporina, 250-500 mg cada 6 h) hasta el momento en el que se pueda iniciar el tratamiento odontológico.

Si no se trata la pulpitis, se suele desarrollar una infección periapical, que a menudo se acompaña de una hinchazón de los tejidos blandos contiguos. El tratamiento de urgencia consiste en la administración de analgésicos y antibióticos (v. más arriba) si no se puede proceder inmediatamente al tratamiento odontológico. Un absceso periapical que ha rebasado el hueso alveolar y provoca hinchazón y fluctuación en los tejidos blandos adyacentes puede requerir incisión y drenaje además del tratamiento odontológico del diente. Los antibióticos solos no son suficientes, y generalmente no están indicados. Normalmente basta con una incisión intraoral, pero a veces es necesaria una incisión percutánea para un drenaje por gravedad. Los resultados del cultivo ayudan a elegir el antibiótico más adecuado, si fuera necesario.

Los molares en erupción o impactados, en especial los terceros molares, pueden producir dolor e inflamación en los tejidos blandos adyacentes (pericoronitis), que pueden evolucionar a una infección grave. El tratamiento consiste en la administración de agua salada hipertónica (una cucharada de sal disuelta en un vaso de agua caliente, no más caliente que el café o el té que el paciente toma normalmente). El paciente debe retener el agua salada en el lado afectado de la boca hasta que se haya enfriado, escupiéndola a continuación y sustituyéndola por otro trago de agua. Normalmente bastan tres o cuatro vasos de agua salada al día para controlar la inflamación y el dolor. Se puede prescribir un antibiótico (p. ej., penicilina V, eritromicina o una cefalosporina, 250-500 mg v.o. cuatro veces al día) si se demora el tratamiento odontológico.

Otras causas menos frecuentes de hinchazón perioral aguda son los abscesos periodontales, los quistes infectados, la artritis, la alergia, la obstrucción o infección de glándulas salivares y la infección peritonsilar.

PROBLEMAS POSTEXTRACCIÓN

La hinchazón es normal tras las intervenciones quirúrgicas, y suele ser proporcional al grado de manipulación y traumatismo. Si no empieza a remitir al tercer día del período postoperatorio, es probable que exista infección, en cuyo caso se debe prescribir un antibiótico (p. ej., penicilina V, eritromicina o una cefalosporina, 250-500 mg v.o. cuatro veces al día).

El dolor postoperatorio suele ser moderado y se puede controlar con paracetamol o aspirina, 650-1.000 mg, más codeína, 60 mg v.o. cada 4 h, o con un AINE diferente (p. ej., ibuprofeno, 400 mg v.o. cada 6 h, o, si el dolor es más intenso, ketoprofeno, 100 mg v.o. cada 8 h).

La alveolitis postextracción (alvéolo seco) es típica tras la extracción de los molares inferiores, generalmente de las muelas del juicio. Normalmente, el dolor comienza al segundo o tercer día del período postoperatorio; es un dolor referido al oído, que puede durar desde unos días hasta varias semanas. La curación puede ser muy lenta debido a la lisis del coágulo y a la formación de un tejido de granulación inadecuado. El mejor tratamiento para la alveolitis son los analgésicos tópicos; normalmente, la inserción en el alvéolo de 1 cm de grasa saturada de eugenol y sustituida a diario reduce la necesidad de analgésicos sistémicos. No son frecuentes las infecciones. En algunas ocasiones se puede confundir la osteomielitis con una alveolitis, pero la primera se distingue por la fiebre, por la sensibilidad e hinchazón locales y, a menudo, por un exudado purulento y cambios radiológicos más tardíos. Si se sospecha una osteomielitis, se debe prescribir un antibiótico (como una cefalosporina) y remitir al paciente para que reciba el tratamiento definitivo.

El sangrado postextracción suele rezumar de los vasos de pequeño calibre. Es necesario eliminar con una gasa los coágulos que manen del alvéolo; a continuación, se coloca un apósito (una gasa o una bolsa de té) y se le pide al paciente que comprima ininterrumpidamente la zona (apretando con los dientes) durante 1 h. Puede que haya que repetir el proceso dos o tres veces. El paciente no debe examinarse la zona durante 1 h como mínimo, ya que al hacerlo altera la formación del coágulo. También hay que advertirle que la dilución de unas pocas gotas de sangre en la boca llena de saliva puede dar la impresión de que la cantidad de sangre es muy superior a la que existe realmente. Si continúa el sangrado, se puede anestesiar la zona con lidocaína al 2% más adrenalina al
1:100.000 en bloqueo nervioso o infiltración, según convenga, y raspar e irrigar el alvéolo con suero salino normal, suturando finalmente la zona con una ligera tensión. Se pueden aplicar en el alvéolo agentes hemostásicos locales, como celulosa oxidada o trombina tópica en una esponja de gelatina o colágeno microfibrilar. Si estas medidas fracasan, se debe buscar una causa sistémica (p. ej., una diátesis hemorrágica). En ocasiones, el paciente puede necesitar una transfusión.

FRACTURA Y AVULSIÓN DE LOS DIENTES

Si se fractura una parte de una corona natural sin dejar al descubierto la pulpa dental, se administra un analgésico (p. ej., paracetamol, 650 mg cada 4 h) y se remite el paciente a un odontólogo. Si la pulpa ha quedado expuesta (lo que confirma el sangrado dentro del diente) o si el diente presenta movilidad, es necesario enviar urgentemente al paciente a la consulta de un odontólogo.

En caso de arrancamiento de un diente, el paciente debe volver a insertar dicho diente inmediatamente en su alvéolo y acudir a un profesional para su estabilización. Si esto no es posible, se debe mantener húmedo el diente en leche o una solución salina hasta que se pueda proceder a una limpieza profesional del mismo con una solución salina al 0,9%, para su posterior colocación e inmovilización. En caso de arrancamiento dental, el paciente debe recibir un antibiótico durante varios días. Si no se puede encontrar el diente, puede suceder que haya sido aspirado o deglutido, y habrá que realizar las radiografías pertinentes para descartar esta posibilidad.

Normalmente, cuando se recoloca e inmoviliza un diente que ha sufrido un arrancamiento parcial, éste experimenta una reinserción permanente. También es posible reinsertar permanentemente un diente que ha sufrido un arrancamiento completo si se repone en su alvéolo en menos de 1 h y con una manipulación mínima. Si se demora la reinserción, disminuyen las probabilidades de retención a largo plazo, y normalmente se produce una resorción radicular. No obstante, el paciente puede utilizar el diente durante varios años.

FRACTURAS DE LOS MAXILARES Y LAS ESTRUCTURAS CONTIGUAS

Se debe sospechar la posibilidad de una fractura de los maxilares y las estructuras contiguas tras un traumatismo cuando aparece un nuevo problema de maloclusión; una movilidad inusual de uno o ambos maxilares; una irregularidad en la superficie uniforme de las mejillas, las eminencias malares, los rebordes orbitarios o el borde mandibular inferior; una diplopía; anestesia infraorbitaria; sensibilidad a la palpación (especialmente sobre el cóndilo o el cuello condíleo del maxilar inferior), o una limitación o desviación al abrir la boca. Al día siguiente de la lesión se puede apreciar un intenso olor a sangre y saliva estancada. Las fracturas del cóndilo mandibular se suelen caracterizar por dolor e hinchazón preauriculares y por una apertura limitada de la boca. En caso de fractura unilateral, el maxilar inferior se desvía hacia el lado afectado al abrir la boca. Las fracturas bilaterales pueden producir una mordida abierta anterior. Las radiografías rutinarias (proyecciones posteroanterior, oblicua, oclusal y de Towne) suelen confirmar el diagnóstico de fractura mandibular. La radiografía dental panorámica constituye probablemente la mejor exploración para detectar las fracturas mandibulares; la tomografía puede resultar útil en las fracturas mesofaciales. Se debe descartar una posible fractura de una vértebra cervical cuando el paciente ha sufrido un golpe que ha fracturado los huesos de su cara.

Tratamiento

Una fractura facial constituye una urgencia si provoca una obstrucción de las vías respiratorias, una hemorragia incontrolable o un traumatismo ocular o del SNC. Para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias se puede sujetar el maxilar inferior con la mano en una posición protruida e introducir un tubo orotraqueal o nasotraqueal (v. Establecimiento y control de las vías respiratorias, en cap. 65). Si se produce una hemorragia orofaríngea, se debe introducir un tubo orotraqueal y colocar al paciente en una posición que permita el drenaje de la orofaringe a favor de la gravedad. Hasta que se pueda proceder al tratamiento definitivo, se puede colocar un vendaje de Barton (v. fig. 107-1) para estabilizar los maxilares provisionalmente y limitar la hemorragia. Si se puede tratar una fractura maxilar en las primeras horas, conviene postergar el cierre de las posibles laceraciones labiales hasta que se haya reducido la fractura.

Las fracturas que pasan por un alvéolo dental son fracturas compuestas. Normalmente requieren profilaxis antibiótica (p. ej., con penicilina, eritromicina o una cefalosporina, 250-500 mg por vía oral cada 6 h en forma líquida o por vía parenteral).

El tratamiento para una fractura del cóndilo mandibular suele consistir en la fijación intermaxilar. Sin embargo, las fracturas condíleas bilaterales con un desplazamiento importante pueden requerir reducción abierta y fijación. En los niños no se debe inmovilizar rígidamente una fractura condílea debido al riesgo de anquilosis; normalmente, suele bastar una fijación elástica durante 5 d. Generalmente, los ejercicios de apertura bucal permiten restablecer la capacidad funcional tras la retirada de la fijación. En los niños, se puede observar posteriormente alguna anomalía en el crecimiento facial. En caso de fractura maxilar, conviene consultar con un cirujano maxilofacial y oral para restablecer la oclusión normal en el paciente.

LUXACIÓN MANDIBULAR

Una luxación mandibular provoca una apertura marcada de la boca, que sólo deja en contacto los dientes más posteriores. La luxación es unilateral si la línea media mandibular se desvía a un lado. A veces, se puede reducir espontáneamente el maxilar inferior inyectando un anestésico local (p. ej., 2-5 ml de lidocaína al 1%) en la articulación ipsilateral y la zona contigua de inserción del músculo pterigoideo lateral.

Normalmente es necesaria una reducción manual. Es aconsejable una premedicación con una benzodiacepina (p. ej., 5-10 mg de diazepam i.v. o 3-5 mg de midazolam i.v.) y un narcótico (p. ej., para un adulto sano medio, meperidina, 25 mg i.v. o 50 mg i.m.), aunque no es absolutamente necesario, especialmente si se va a perder tiempo preparando la administración i.v. Cuanto más tiempo esté luxado el maxilar inferior, más difícil será reducirlo y mayores las probabilidades de que se convierta en un problema crónico. Para proceder al apalancamiento es necesario inmovilizar la cabeza del paciente. El médico coloca sus pulgares en la línea oblicua externa del maxilar inferior (sobre los terceros molares) y los demás dedos bajo el mentón. Seguidamente aplica un movimiento rotatorio, presionando con los pulgares hacia abajo y hacia adelante y con los demás dedos hacia arriba, hasta conseguir reasentar el maxilar inferior.

Para la inmovilización se puede colocar un vendaje de Barton, que mantiene el maxilar inferior en su posición. El paciente debe abstenerse de abrir excesivamente la boca durante un período mínimo de 6 sem. Cuando sienta que va a bostezar, debe colocar el puño bajo el mentón para no abrir excesivamente la boca. Si el paciente ha sufrido más de una luxación, se debe consultar a un cirujano maxilofacial y oral, que podrá intervenir para tensar (acortar) los ligamentos que rodean la articulación temporomandibular o para reducir la eminencia articular (lo que facilitará la autorreducción en el futuro).