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108 / TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

Dolor maxilar y facial, que a menudo afecta a la articulación temporomandibular y las estructuras circundantes, como los músculos masticatorios y otros músculos, aponeurosis o una combinación de todos ellos.

Los trastornos temporomandibulares suelen tener una etiología multifactorial. La molestia que siente el paciente puede guardar o no relación con la patología de la articulación. Estos trastornos sólo se diagnostican si el paciente siente dolor o sus movimientos están tan limitados que le obligan a acudir al médico. No se considera que los pacientes asintomáticos presenten un trastorno temporomandibular, independientemente de lo que se pueda encontrar en las radiografías o durante una exploración física rutinaria. De no ser así, la mayoría de las personas presentaría este tipo de trastornos, al menos durante una parte de su vida.

Normalmente, los trastornos temporomandibulares provocan o reflejan una alteración del movimiento del cóndilo mandibular dentro de la fosa glenoidea o contra el disco cartilaginoso articular (el colchón situado entre ambos). Es necesario diferenciar los trastornos de la propia articulación temporomandibular (ATM) de muchas otras alteraciones que provocan una sintomatología muy parecida (v. tabla 108-1) y que a menudo se pueden identificar presionando con los dedos sobre la articulación al abrir la boca, una maniobra que exacerba el dolor.

Exploración física

Se le pide al paciente que señale y describa la zona dolorosa. Seguidamente, se palpa cada uno de los principales grupos de músculos que intervienen en la masticación y los músculos occipitales, para detectar sensibilidad general y puntos gatillo (zonas que irradian dolor a otras regiones). Se examina al paciente mientras éste abre la boca tanto como puede sin experimentar molestias. Se le observa mientras abre y cierra la boca y se compara la unión de los incisivos centrales superiores e inferiores (que se suele situar en la línea media) con un objeto recto vertical de referencia. Generalmente, la línea media mandibular se desvía hacia el lado doloroso. Se palpa y se ausculta la articulación durante la apertura y el cierre de la boca. Para palpar adecuadamente el movimiento condíleo, se introducen los meñiques de ambas manos en los conductos auditivos y se ejerce una ligera presión anterior mientras el paciente mueve el maxilar inferior.

PATOLOGÍA ARTICULAR INTERNA

Un trastorno en el que la cabeza superior del músculo pterigoideo externo (lateral) desplaza anteriormente el disco articular.

Existen dos formas de trastorno articular interno: con reducción (cuando el disco queda por delante del cóndilo en reposo; el disco desplazado vuelve sobre la cabeza del cóndilo durante al menos una parte del ciclo de apertura y cierre de la boca) y sin reducción (cuando el disco queda siempre en una posición anterior). Aproximadamente un tercio de la población sufre un trastorno articular con reducción en algún momento. Su único síntoma puede ser un chasquido o ruido al abrir la boca. También puede producir dolor, especialmente al masticar alimentos duros. Los pacientes se suelen sentir molestos porque piensan que las demás personas pueden oír el ruido que hace su articulación al masticar. Le suena mucho más fuerte al paciente, aunque a veces otras personas también pueden oír el ruido. El trastorno sin reducción no suele producir ningún sonido, pero la apertura máxima entre los bordes incisales de los incisivos superiores e inferiores disminuye de los 40-45 mm normales a 30 mm o menos.

Diagnóstico

Para diagnosticar el trastorno con reducción se observa el maxilar inferior mientras el paciente abre la boca. Cuando la apertura sobrepasa los 10 mm se oye o se percibe un ruido o chasquido, producido por la cabeza del cóndilo al volver sobre el disco articular. El cóndilo permanece en esa posición durante el resto del movimiento de apertura. Normalmente, se oye otro chasquido cuando el paciente cierra la boca, en el momento en que el cóndilo se desliza sobre el reborde posterior del disco, que se proyecta hacia adelante.

Para diagnosticar el trastorno articular sin reducción se le pide al paciente que abra la boca tanto como pueda; seguidamente, el médico tira con suavidad para intentar abrir la boca un poco más, pero le resulta imposible.

Tratamiento

El trastorno con reducción no requiere tratamiento si el paciente puede abrir la boca razonablemente (unos 40 mm, o la anchura de los dedos índice, medio y anular juntos) sin sentir molestias. Si experimenta dolor, se le pueden prescribir analgésicos suaves, como algún AINE (ibuprofeno, 400 mg cada 6 h). Si el trastorno tiene menos de 6 meses, se puede colocar una férula anterior para adelantar el maxilar inferior y colocarlo sobre el disco particular. La férula es un aparato con forma de herradura, de plástico acrílico transparente, que encaja perfectamente sobre los dientes de una de las arcadas; su superficie masticatoria mantiene el maxilar inferior adelantado cuando el paciente cierra los dientes sobre la férula. En esta posición, el disco queda siempre sobre la cabeza del cóndilo. Es necesario ajustar gradualmente la férula para ir retrasando el maxilar inferior muy lentamente. Si la cabeza superior del músculo pterigoideo externo se puede tensar hasta conseguir que el cóndilo regrese a su posición normal y el disco articular permanezca con el mismo, se dice que el disco ha sido capturado. Cuanto más tiempo permanezca el disco articular en una posición anterior anormal, más se deformará, perdiendo su forma anular normal (con un agujero central), y menos probabilidades habrá de volver a colocarlo en su posición normal. Se puede optar por la plicatura quirúrgica del disco articular, con unas posibilidades de éxito muy variables.

El trastorno sin reducción puede requerir tratamiento o no. Las férulas no sirven de nada en la mayoría de los casos, debido a que el disco articular ha perdido su forma original. A menudo, basta con prescribir un analgésico. Actualmente, no se suele recurrir a la cirugía para colocar un implante aloplástico, debido a los problemas derivados de la desintegración del disco artificial. En ambos tipos de trastorno articular se puede desarrollar una capsulitis (inflamación de los tejidos articulares: tendones, ligamentos, tejido conjuntivo, sinovial), que también puede producirse de forma espontánea o como resultado de una artritis, un traumatismo o una infección. El diagnóstico de la capsulitis suele ser un diagnóstico por exclusión, una vez que han fracasado todos los tratamientos utilizados habitualmente. En caso de capsulitis, se puede efectuar una limpieza articular bajo control artroscópico e inyectar corticosteroides depot en la articulación para aliviar los síntomas.

SÍNDROME DE DOLOR MIOAPONEURÓTICO

Espasmo de los músculos masticatorios (pterigoideos interno y externo, temporal y masetero) a pesar de que la articulación temporomandibular es totalmente normal.

(V. también Fibromialgia, en cap. 59.)

Este síndrome es el trastorno más frecuente de la región temporomandibular. Es más corriente en mujeres que en hombres. La distribución por edades es bimodal: a los 20 años y en el período perimenopáusico. La causa más habitual es el bruxismo (rechinar de dientes) nocturno. No se sabe si el bruxismo se debe a unos contactos dentales irregulares o al estrés psicológico. Es probable que en la mayoría de los casos intervengan ambos factores.

Síntomas y signos

Los síntomas incluyen sensibilidad a la palpación de los músculos masticatorios y, frecuentemente, dolores y limitación a la apertura de la boca. El bruxismo nocturno puede inducir cefaleas que son más intensas en el momento de despertar y que van remitiendo gradualmente a lo largo del día. Los síntomas y la cefalea pueden empeorar durante el día si el bruxismo continúa a lo largo de toda la jornada. El maxilar inferior se desvía al abrir la boca, pero no tan bruscamente ni siempre con la misma apertura que en el trastorno articular interno. Una vez que el paciente ha alcanzado la apertura máxima sin ayuda, el examinador puede abrir la boca 1-3 mm más aplicando una ligera presión. Normalmente, la radiografía sólo permite descartar la artritis.

Tratamiento

Una férula de plástico o un protector bucal pueden impedir que los dientes hagan contacto entre sí. Las benzodiacepinas en dosis reducidas al acostarse suelen resultar efectivas para las exacerbaciones agudas y alivian los síntomas hasta que el paciente puede usar un protector bucal. Está indicada la administración de analgésicos suaves, como AINE o paracetamol. Debido a la cronicidad de este trastorno, no se deben utilizar opiáceos, excepto para las exacerbaciones agudas de corta duración. Hay que enseñar al paciente a dejar de apretar los maxilares y rechinar los dientes. Se deben evitar los alimentos difíciles de masticar y el chicle. Algunos pacientes se pueden beneficiar de la fisioterapia (a base de aerosoles y estiramientos: el paciente abre la boca después de rociar la piel que recubre la zona dolorosa con un refrigerante cutáneo o de enfriarla con hielo, o mediante la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea), de la biorretroalimentación para favorecer la relajación y del asesoramiento psicológico. La mayoría de los pacientes dejan de presentar síntomas significativos al cabo de 2 o 3 años, incluso sin tratamiento.

AGENESIA MANDIBULAR

Ausencia congénita de la apófisis condílea (y a veces de la apófisis coronoides, la rama y partes del cuerpo mandibular), que provoca una importante deformidad facial.

La agenesia mandibular se acompaña a menudo de anomalías en el oído (externo, medio e interno), el hueso temporal, la glándula parótida, los músculos masticatorios y el nervio facial. Cuando falta uno de los cóndilos, el maxilar inferior se desvía hacia el lado afectado, y el lado contralateral queda más alargado y aplanado. La desviación mandibular provoca una maloclusión acusada. Las radiografías del maxilar inferior y la articulación temporomandibular muestran el grado de agenesia y permiten distinguir este trastorno de otros (como artritis, traumatismos, osteomielitis) que alteran el crecimiento condíleo y producen deformidades faciales similares, pero que no se acompañan de anomalías estructurales importantes.

Tratamiento

El tratamiento consiste en la reconstrucción mandibular mediante injertos de hueso autógeno (injerto costocondral). Se debe intervenir lo antes posible para limitar la progresión de la deformidad facial. Con frecuencia, se recurre también a la mentoplastia, a los injertos superpuestos de hueso y cartílagos y a los injertos y colgajos de tejidos blandos para mejorar la simetría facial. El tratamiento ortodóncico a comienzos de la adolescencia ayuda a corregir la maloclusión.

HIPOPLASIA CONDÍLEA

Deformidad facial que se caracteriza en el lado afectado por una rama mandibular más corta, con hinchazón de la cara y desviación del mentón hacia el lado afectado, y en el lado no afectado por un alargamiento mandíbular y un aplanamiento de la cara.

Este trastorno suele ser secundario a un traumatismo, una infección o la radioterapia durante el período de crecimiento. La desviación mandibular produce maloclusión.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico se basa en una historia de asimetría facial progresiva durante el período de crecimiento, en los signos radiológicos de deformidad condílea y escotadura antegonial (una depresión en el borde mandibular inferior justo por delante del ángulo mandibular) y, con frecuencia, en la existencia de algún antecedente traumático.

El tratamiento consiste en el recorte quirúrgico del lado mandibular no afectado o en el alargamiento del lado afectado. El tratamiento ortodóncico prequirúrgico ayuda a mejorar los resultados.

HIPERPLASIA CONDÍLEA

Trastorno de etiología desconocida que se caracteriza por un crecimiento condíleo persistente o acelerado en unos momentos en los que el crecimiento deber perder fuerza o cesar.

El crecimiento unilateral, lento y progresivo de la cabeza y el cuello del cóndilo provoca una maloclusión de mordida cruzada, asimetría facial y desviación del punto medio mentoniano hacia el lado no afectado. El paciente puede parecer prognático. El borde mandibular inferior suele ser convexo en el lado afectado. En la radiografía, la articulación temporomandibular puede parecer normal o el cóndilo puede presentar un aumento simétrico y el cuello mandibular estar alargado. El crecimiento acaba deteniéndose por sí solo.

El condroma y el osteocondroma pueden producir signos y síntomas similares, pero crecen más rápidamente y pueden provocar un aumento condíleo asimétrico más acusado. Es necesario descartar estos tumores; normalmente, se recurre a la radiografía o la tomografía para determinar si el crecimiento se limita a una parte de la cabeza condílea o es más generalizado. Si el crecimiento es localizado, se puede practicar una biopsia para distinguir entre un tumor y la hiperplasia.

Tratamiento

El tratamiento suele consistir en una condilectomía durante el período de crecimiento activo. Si ya ha cesado el crecimiento, están indicados el tratamiento ortodóncico y la remodelación quirúrgica del maxilar inferior. Si el cuerpo mandibular ha alcanzado una altura considerable, se puede mejorar la simetría facial rebajando el borde inferior.

ANQUILOSIS

Inmovilidad o fusión de la articulación.

Generalmente, la anquilosis de la articulación temporomandibular se debe a un traumatismo o una infección, aunque también puede aparecer en la artritis reumatoide o ser una anquilosis congénita. Se observa una limitación crónica e indolora de la movilidad mandibular. Si la anquilosis detiene el crecimiento condíleo, suele producir una asimetría facial (v. más atrás). Es necesario distinguir la anquilosis intraarticular (verdadera) de la extraarticular (falsa), que puede deberse a un aumento de tamaño de la apófisis coronoides, a una fractura deprimida del arco cigomático o a una cicatriz como consecuencia de la cirugía, la radioterapia o una infección. En la mayoría de los casos de anquilosis verdadera se observa una pérdida de la arquitectura ósea normal en las radiografías de la articulación temporomandibular.

Tratamiento

El tratamiento puede incluir una condilectomía si la anquilosis es intraarticular, o una ostectomía de parte de la rama mandibular si el trastorno afecta también a la apófisis coronoides y el arco cigomático. El paciente debe realizar ejercicios de apertura mandibular durante meses o años para mantener la corrección quirúrgica; generalmente, la apertura mandibular forzada sin cirugía suele resultar infructuosa debido a la fusión ósea.

ARTRITIS

En la articulación temporomandibular se pueden identificar diversos tipos de artritis.

Artritis infecciosa. La articulación temporomandibular se puede infectar por extensión directa a partir de una infección adyacente o por la llegada de microorganismos a través de la circulación sanguínea (v. Artritis infecciosa, en cap. 54). La zona está inflamada y el movimiento mandibular es muy limitado. El diagnóstico se basa en los signos de infección local acompañados de indicios de una enfermedad sistémica o de una infección adyacente. Las radiografías son negativas en las fases iniciales, pero posteriormente pueden mostrar una destrucción del tejido óseo. En la artritis supurante, la aspiración articular permite confirmar el diagnóstico e identificar el microorganismo causal.

El tratamiento consiste en la administración de antibióticos, una hidratación adecuada, el control del dolor y la restricción de los movimientos. La penicilina G es el fármaco de elección hasta que se pueda establecer un diagnóstico bacteriológico específico basado en el cultivo y el antibiograma. El tratamiento para las infecciones supurantes consiste en la aspiración o la incisión. Una vez controlada la infección, los ejercicios de apertura mandibular ayudan a prevenir las cicatrices y las limitaciones funcionales.

Artritis traumática. En ocasiones, una lesión aguda (p. ej., por una presión excesiva durante una extracción dental o la intubación endotraqueal) puede provocar una artritis de la articulación temporomandibular, con dolor, sensibilidad y limitación del movimiento. Las radiografías son negativas, aunque a veces se observa un aumento del espacio articular debido al edema o la hemorragia intraarticulares. El tratamiento consiste en la administración de AINE, la aplicación de calor, la prescripción de una dieta blanda y la restricción de los movimientos mandibulares.

Osteoartritis. Este trastorno puede afectar a la articulación temporomandibular, normalmente en personas mayores de 50 años (v. también cap. 52). En ocasiones, los pacientes presentan rigidez, rechinar o un ligero dolor. También se observa crepitación debido a la perforación del disco articular: se puede oír y sentir crepitar el hueso contra el hueso. La afectación articular suele ser bilateral. En las radiografías se puede observar un aplanamiento y adelgazamiento del cóndilo. El tratamiento es sintomático.

Artritis reumatoide. La artritis reumatoide afecta a la articulación temporomandibular en más del 50% de los adultos y niños, pero suele ser una de las últimas articulaciones afectadas (v. también Artritis reumatoide, en cap. 50). Las manifestaciones más corrientes son el dolor, la hinchazón y la limitación de la movilidad. En los niños, la destrucción del cóndilo altera el crecimiento mandibular y puede deformar la cara. También puede producir una anquilosis. Las radiografías de la articulación temporomandibular suelen ser negativas en las fases iniciales, pero posteriormente se aprecia una destrucción ósea que puede dar lugar a una mordida abierta anterior. El diagnóstico se basa en la inflamación de la articulación temporomandibular y los signos concomitantes de poliartritis, y se confirma con las pruebas de laboratorio.

El tratamiento es similar al de la artritis reumatoide de otras articulaciones. A menudo resulta muy útil una férula o un protector nocturno. En la fase aguda se pueden administrar AINE, y conviene limitar la función mandibular. Una vez que remiten los síntomas, se pueden realizar ejercicios mandibulares muy suaves para prevenir una pérdida excesiva de movilidad. En caso de anquilosis hay que recurrir a la cirugía, aunque no se debe intervenir mientras el trastorno se encuentre en una fase de actividad.

Artritis degenerativa secundaria. Este tipo de artritis suele afectar a personas de 20 a 40 años de edad tras un traumatismo o a pacientes con un síndrome de dolor-disfunción mioaponeurótica persistente. Se caracteriza por una limitación de la apertura de la boca, dolor unilateral durante los movimientos mandibulares, sensibilidad articular y crepitación. Cuando se asocia al síndrome de dolor-disfunción mioaponeurótica, los síntomas se acentúan de forma intermitente. En las radiografías se suele apreciar aplanamiento, adelgazamiento, formación de espolones o erosión del cóndilo. La afectación unilateral permite distinguir la artritis degenerativa secundaria de una osteoartritis.

Igual que en el síndrome de dolor-disfunción mioaponeurótica, el tratamiento es conservador, aunque en algunos casos es necesario practicar una artroplastia o una condilectomía alta. Normalmente, una férula oclusal (protector bucal) ayuda a aliviar los síntomas. El paciente debe utilizarla en todo momento, excepto durante la higiene oral y la limpieza del aparato. Una vez que desaparecen los síntomas, se puede reducir gradualmente el tiempo de uso del aparato. La inyección intraarticular de corticosteroides puede aliviar los síntomas, pero también puede dañar la articulación si se repite con frecuencia.