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109 / DIAGNÓSTICO DE LAS ENFERMEDADES DE LA PIEL

Muchas enfermedades de la piel se pueden diagnosticar exclusivamente mediante una exploración física exhaustiva. Dicha exploración debe incluir las uñas y las zonas que no pueden ser autoexploradas (como la mucosa oral, la región anogenital y el cuero cabelludo). Resulta fundamental disponer de una buena iluminación. Para realizar el diagóstico hay que identificar las lesiones primarias y secundarias por su morfología (v. más adelante).

La distribución de las lesiones puede ser característica. La aparición de vesículas a tensión agrupadas indica infección por herpes simple o zóster, pero la distribución lineal de las mismas hace más posible el segundo diagnóstico. La anularidad (tendencia a formar anillos) es típica del granuloma anular, del eritema polimorfo, de la erupción fija medicamentosa, de las infecciones por dermatofitos, de algunas formas de la enfermedad de Lyme y de la sífilis secundaria. En los nevos epidérmicos lineales, la esclerodermia lineal y la dermatitis de contacto, las lesiones pueden ser lineales. En el fenómeno de Köbner (reacción isomorfa), las lesiones de la psoriasis, del liquen plano y de las verrugas planas recuerdan la morfología de los traumatismos cutáneos (por rascado, frotamiento u otro mecanismo lesional). La distribución de las lesiones suelen seguir un patrón común (v. tabla 109-1) y la historia puede aportar datos importantes.

MÉTODOS ESPECIALES DE DIAGNÓSTICO

La biopsia resulta esencial para el diagnóstico de las dermatosis extrañas, sobre todo en los casos crónicos o si existen dudas sobre la posible malignidad de las mismas. Se suele elegir para la biopsia una lesión típica completamente desarrollada, aunque en el caso de las lesiones vesiculosas, ampollosas o pustulosas puede resultar más útil una lesión inicial.

La técnica más sencilla consiste en obtener la biopsia insertando un sacabocados circular (con un diámetro ³2 mm) hasta el tejido subcutáneo y seccionando el tejido en la base. En algunas lesiones relativamente friables (queratosis seborreica) se puede obtener una biopsia adecuada raspándolas con una cucharilla quirúrgica adecuada o afeitándolas con bisturí. Para obtener una biopsia grande o de lesiones dérmicas profundas o del tejido subcutáneo, se reseca una cuña cutánea con sutura posterior de la incisión. En la mayoría de los tumores pequeños la extirpación con márgenes de piel libres permite el diagnóstico y el tratamiento. Todas las lesiones pigmentadas, incluidos los nevos, se deben biopsiar con la suficiente profundidad para poder valorarlos histológicamente. Las biopsias superficiales suelen resultar inadecuadas para el diagnóstico histológico, sobre todo en el caso de las lesiones névicas o cuando se sospechan infecciones micobacterianas o fúngicas en la parte profunda de la dermis.

El estudio microscópico de los raspados permite identificar las micosis superficiales. Se obtienen las escamas de la lesión del margen activo en crecimiento de la misma y se cubren con hidróxido de potasio al 20%. En la tiña de la cabeza hay que estudiar los fragmentos de pelo rotos de la lesión, ya que los pelos normales no siempre están infectados. En las infecciones por dermatofitos se reconocen hifas primarias, mientras que en la pitiriasis versicolor y en las infecciones candidiásicas se suelen reconocer esporas en gemación e hifas.

Los cultivos y las pruebas de sensibilidad a antibacterianos se recomiendan para las infecciones bacterianas agudas de la piel, pero no debe retrasarse el tratamiento por realizarlos. Es fundamental obtener una buena muestra. Si la lesión es claramente pustulosa, se realiza un raspado, colocando el material obtenido rápidamente en el caldo de cultivo. En las infecciones crónicas (como la tbc o las micosis profundas), en las que la flora puede ser mixta y relativamente escasa, cultivan muestras más grandes y se necesitan medios de cultivo especiales. A veces el cultivo de las infecciones micóticas superficiales es positivo, aunque el raspado sea negativo.

El examen con luz de Wood consiste en visualizar la piel en una habitación oscura con la luz ultravioleta que se filtra a través de un vidrio de Wood («luz negra»). Con esta técnica la pitiriasis versicolor muestra una fluorescencia dorada, mientras que el eritrasma se observa rojo-anaranjado brillante. La tiña de la cabeza causada por Microsporum canis y Microsporum audouinii tiene una fluorescencia verde claro brillante (la mayoría de las formas de tiña de la cabeza se asocian con especies de Trichophyton, que no suelen mostrar fluorescencia). La forma más precoz de detectar la infección por Pseudomonas, sobre todo en las quemaduras, es la fluorescencia verde, y la despigmentación del vitíligo se puede distinguir de otras lesiones hipopigmentadas por su color blanco marfil con luz de Wood.

La prueba de Tzanck es un método rápido y fiable (en manos experimentadas) para diagnosticar herpes simple, herpes zóster y pénfigo. Una extensión del material raspado de la base y los laterales de una vesícula se tiñe con Giemsa o tinción de Wright. En el herpes zóster, la varicela y en el herpes simple se observan células gigantes multinucleadas, ausentes en la vacuna. El pénfigo se puede diagnosticar por el hallazgo de las típicas células acantolíticas, con núcleos muy grandes y escaso citoplasma, que ya no están unidas unas con otras.

Los cultivos para virus son más sensibles y fáciles de interpretar que la prueba de Tzanck, permitiendo la identificación en 2 a 3 d. Si se sospecha una infección viral, se puede colocar líquido de la vesícula en un medio de transporte especial para cultivo disponible en la mayor parte de los centros.

Las pruebas de inmunofluorescencia realizadas con el microscopio de fluorescencia (v. Enfermedades por reacciones de hipersensibilidad de tipo II en el cap. 148) se consideran importantes para el diagnóstico y tratamiento de ciertas patologías cutáneas. Las pruebas de inmunofluorescencia indirecta (valoración de los anticuerpos circulantes en el suero) muestran que en los pacientes con pénfigo o penfigoide ampolloso circulan autoanticuerpos específicos que se unen con distintas zonas del epitelio. En el pénfigo, el título de anticuerpos puede relacionarse con la gravedad de la enfermedad. Las pruebas de inmunofluorescencia directa (valoración del depósito de anticuerpos in vivo en la piel del paciente) permiten demostrar un patrón específico de depósito de anticuerpos en las biopsias cutáneas de los pacientes con pénfigo, penfigoide, dermatitis herpetiforme, herpes gestationis, LES y lupus eritematoso discoide (LED). La imagen de la inmunofluorescencia directa suele resultar más específica para el diagnóstico de estas entidades que la histología aislada.

Otros métodos especiales de diagnóstico incluyen las pruebas con parches empleadas para la dermatitis de contacto alérgica (v. diagnóstico en Dermatitis de contacto del cap. 111 y en Enfermedades por reacciones de hipersensibilidad de tipo IV en el cap. 148), el estudio en campo oscuro para la sífilis (v. cap. 164), los raspados cutáneos para la escabiosis y el recuento de folículos en la alopecia.

LESIONES PRIMARIAS DE LA PIEL

Las lesiones primarias son alteraciones precoces de la piel, que todavía no han sufrido su evolución natural ni se han modificado por manipulación.

La mácula es pequeña (<10 mm), plana, de forma variable y discrómica. Una placa no sobreelevada es una mácula de gran tamaño (>10 mm). Ejemplos de estas lesiones son las efélides, los nevos planos, los tatuajes, las manchas en «vino de Oporto» y los exantemas de las rickettsiosis, la rubéola, el sarampión y algunas erupciones medicamentosas alérgicas.

Una pápula es una lesión sólida y elevada que generalmente mide menos de 10 mm. Una placa es una lesión parecida a una meseta de >10 mm o un grupo de máculas confluyentes. Ejemplos de estas lesiones son las verrugas, algunos nevos, la psoriasis, el chancro sifilítico, el liquen plano, algunas erupciones medicamentosas, las picaduras de insectos, las queratosis seborreicas y actínicas, algunas lesiones del acné y los carcinomas cutáneos.

Un nódulo es una lesión sólida, palpable, de >5 o 10 mm, que puede ser elevada o no. Los nódulos mayores de 20 mm se denominan tumores. Ejemplos de estas lesiones son los quistes epidermoides, los lipomas pequeños, los fibromas, el eritema nodoso, algunos linfomas y otras neoplasias.

Una vesícula es una lesión circunscrita y elevada que contiene un líquido seroso y mide <5 mm. Si mide 5 mm o más se denomina bulla (ampolla). Las vesículas y las bullas se producen por irritantes primarios, dermatitis de contacto alérgica, traumatismos físicos, quemaduras solares, picaduras de insectos o infecciones víricas (herpes simple, varicela o herpes zóster), aunque también se asocian con erupciones medicamentosas, pénfigo, dermatitis herpetiforme, eritema polimorfo, epidermólisis ampollosa y penfigoide.

Las pústulas son lesiones elevadas superficiales que contienen pus y se pueden deber a la infección o evolución seropurulenta de una vesícula o ampolla. Entre las causas de esta lesión destaca el impétigo, el acné, la foliculitis, los forúnculos, el ántrax, determinadas micosis profundas, la hidrosoadenitis supurativa, el querion, la miliaria pustulosa y la psoriasis pustulosa de las palmas y las plantas.

Los habones son lesiones elevadas, transitorias, determinadas por un edema localizado. Son reacciones alérgicas frecuentes producidas por reacciones medicamentosas, picaduras o mordeduras de insectos o sensibilidad al frío, al calor, la presión o la luz solar. Cuando se observan áreas más extensas de edema en el tejido subcutáneo se habla de edema angioneurótico.

La palabra púrpura es un término global que alude a la presencia de sangre extravasada. Las petequias son pequeños focos puntiformes de extravasación bien circunscritos, mientras que las equimosis son lesiones confluyentes de mayor tamaño. El término hematoma alude a zonas de hemorragia masiva en la piel y los tejidos subyacentes.

Las telangiectasias son dilataciones de los vasos superficiales y se pueden producir en la rosácea, en determinadas enfermedades sistémicas (ataxia telangiectasia) o en el tratamiento prolongado con corticosteroides fluorados tópicos, aunque la mayor parte de los casos son idiopáticos. Las telangiectasias también se pueden producir como parte de enfermedades hereditarias, como la ataxia telangiectasia o la telangiectasia hemorrágica hereditaria.

LESIONES SECUNDARIAS DE LA PIEL

Las lesiones secundarias se producen por la evolución natural de las lesiones primarias (vesículas rotas) o por la manipulación del paciente (vesícula rascada).

Las escamas son colecciones de partículas del epitelio queratinizado y se suelen asociar con enfermedades como la psoriasis, la dermatitis seborreica, las infecciones micóticas superficiales, la pitiriasis versicolor, la pitiriasis rosada y cualquier tipo de dermatitis crónica.

Las costras (escara) corresponden a sangre, suero o pus desecados y se observan en muchas enfermedades inflamatorias o infecciosas.

La erosión es una pérdida focal de toda la epidermis o de una parte y se suele asociar con la infección por virus herpes y el pénfigo.

Las úlceras son pérdidas focales de la epidermis y de una parte de la dermis como mínimo. Cuando las úlceras se deben a un traumatismo físico o a una infección bacteriana aguda, la causa suele resultar evidente, pero existen otras causas menos evidentes, como las infecciones bacterianas y micóticas crónicas, diversas enfermedades vasculares y neurológicas periféricas, la esclerodermia sistémica y los tumores.

La excoriación es una zona costrosa lineal o excavada producida por rascado, frotamiento o picadura.

La liquenificación corresponde a una zona de piel engrosada, con refuerzo de los pliegues cutáneos, y se asocia de manera típica con la dermatitis atópica y el liquen simple crónico (dermatitis localizada por rascado).

La atrofia se manifiesta como una piel adelgazada y arrugada. Se observa en los ancianos, en el LE discoide, tras el uso prolongado de esteroides tópicos potentes y, en algunas ocasiones, después de quemaduras.

Las cicatrices son áreas de tejido fibroso que sustituyen a la piel normal después de la destrucción de una parte de la dermis; se pueden asociar con quemaduras o cortes, siendo menos frecuentes en otras enfermedades como el LE discoide.

PRURITO

(Picor)

Sensación que el paciente trata de aliviar de manera instintiva mediante rascado o frotamiento.

Etiología

El prurito es un síntoma, no una enfermedad, y se puede asociar a enfermedades primarias de la piel o a enfermedades sistémicas. Entre las enfermedades dermatológicas primarias que determinan prurito grave destacan la escabiosis, la pediculosis, las picaduras de insectos, la urticaria, las dermatitis atópica y de contacto, el liquen plano, la miliaria y la dermatitis herpetiforme. También la piel seca (sobre todo de los ancianos) puede producir picor generalizado grave.

Entre los procesos sistémicos que pueden causar prurito generalizado, en general en ausencia de lesiones cutáneas, destacan las enfermedades obstructivas de la vía biliar, la uremia (que se suele asociar con el hiperparatiroidismo), los linfomas, las leucemias y la policitemia vera. También se puede producir prurito en los últimos meses de la gestación. Muchos fármacos causan prurito (sobre todo los barbitúricos y salicilatos). Se ha descrito una relación peor definida entre el prurito generalizado y el hipertiroidismo, la diabetes mellitus y diversos tipos de cánceres internos. En pocas ocasiones el prurito es de origen puramente psicógeno.

Síntomas y signos

El rascado persistente puede determinar enrojecimiento, pápulas urticariales lineales, excoriación de pápulas preexistentes, fisuras y costras alargadas en las líneas de rascado, que pueden dificultar la valoración de la enfermedad subyacente. El rascado y el frotamiento prolongados pueden provocar liquenificación e hiperpigmentación. En algunas ocasiones los pacientes refieren un prurito intenso y generalizado, pero no muestran apenas signos de rascado o roce.

Tratamiento

Se debe identificar y corregir la causa del prurito generalizado. Si no se reconoce ninguna alteración cutánea, es preciso descartar causas sistémicas o asociación con fármacos.

Si fuera posible, se deberían suspender todos los fármacos o ser sustituidos por fármacos no relacionados químicamente. La ropa irritante (lana) o estrecha se debe evitar también. El baño debería ser corto, ya que puede agravar un prurito generalizado, sobre todo cuando se asocia con piel seca; en el baño se debe emplear agua tibia (no caliente). Los emolientes (como la vaselina blanca u otros preparados oleosos) resultan adecuados para su aplicación después del baño como hidratantes, mientras la piel permanece todavía húmeda (se debe secar el exceso de agua). Los anestésicos de tipo amina secundaria o terciaria se deben evitar, pero las lociones o cremas que contienen mentol al 0,125 o 0,25% pueden resultar útiles. La radiación de la piel con ultravioleta B y la colestiramina oral pueden resultar útiles en los casos de uremia y colestasis y algunos casos no diagnosticados. Los esteroides tópicos no suelen aliviar el prurito generalizado (sin dermatitis), pero en escasas ocasiones pueden resultar útiles si se emplean junto con lubricantes en la piel seca de los ancianos.

Si se ha descartado que la causa del prurito sea un fármaco, se puede recetar hidroxicina (10 a 50 mg v.o. 6/d según necesidades) o, en casos más graves, dosis mínimas y progresivamente crecientes de trimeprazina o el antidepresivo doxepina. La utilidad de los antihistamínicos puede radicar en su efecto sedante. En los ancianos se incrementa el riesgo de que los antidepresivos determinen efectos secundarios intolerables. En la última década se han comercializado diversos antihistamínicos con escasa capacidad sedante, como astemizol, loratadina y cetirizina, que se han empleado con éxito limitado en el tratamiento del prurito