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11 / SÍNDROMES DE DEFICIENCIA POLIGLANDULAR

(Síndromes poliglandulares autoinmunes; síndromes de deficiencia poliendocrina)

Hipofunción simultánea de varias glándulas endocrinas.

Etiología y patogenia

La deficiencia endocrina puede ser causada por una infección, un infarto o un tumor que destruyen la totalidad de una glándula endocrina o gran parte de ella. Sin embargo, la actividad de una glándula endocrina disminuye más a menudo como consecuencia de una reacción autoinmunitaria que produce inflamación, infiltración linfocitaria y destrucción parcial o completa de la glándula. La enfermedad autoinmune que afecta a una glándula va seguida frecuentemente de un deterioro de otras glándulas, lo que conduce a una insuficiencia endocrina múltiple. Se han descrito dos patrones principales de insuficiencia (v. tabla 11-1).

En el tipo I, el comienzo suele producirse en la infancia o antes de los 35 años. El más frecuente es el hipoparatiroidismo (79%), seguido de la insuficiencia corticosuprarrenal (72%). La insuficiencia gradual aparece tras la pubertad en el 60% de las mujeres y alrededor de un 15% de varones. Es frecuente la candidiasis mucocutánea crónica. La diabetes mellitus se produce rara vez. Este patrón puede asociarse con los tipos de HLA A3 y A28 o con un locus situado en el cromosoma 21. La herencia responde habitualmente a un patrón recesivo autosómico.

En el tipo II, la insuficiencia glandular se produce generalmente en los adultos, con una incidencia máxima a los 30 años de edad. Afecta siempre a la corteza suprarrenal y con frecuencia a la glándula tiroides (síndrome de Schmidt) y a los islotes pancreáticos, originando diabetes mellitus insulinodependiente (DMID). Existen frecuentemente anticuerpos contra las glándulas diana, en especial contra las enzimas corticosuprarrenales con citocromo P-450. No está claro su papel en el deterioro físico de la glándula. Algunos Pacientes tienen anticuerpos estimulantes del tiroides y presentan al principio síntomas y signos de hipertiroidismo. La destrucción de la glándula es sobre todo una consecuencia de la autoinmunidad mediada por células, ya sea a causa de una reducción de la función de las células T supresoras o bien por algún tipo de lesión mediada por células T. Es frecuente, además, una disminución de la inmunidad mediada por células T sistémicas, que se manifiesta en una respuesta escasa de las pruebas cutáneas a antígenos estándar, como la candidina (procedente de Candida), la tricofitina (procedente de Trichophyton) y la tuberculina. Se encuentra también una reactividad reducida aproximadamente en un 30% de los familiares de primer grado con función endocrina normal. Se ha sugerido que los tipos de HLA específicos característicos del tipo II se asocian con una susceptibilidad a ciertos virus que inducen la reacción destructiva.

Existe un grupo adicional, el tipo III, presente en los adultos, que no afecta a la corteza suprarrenal, pero incluye al menos dos de las siguientes alteraciones: deficiencia tiroidea, DMID, anemia perniciosa, vitíligo y alopecia. Dado que el rasgo distintivo del patrón tipo III es la ausencia de insuficiencia corticosuprarrenal, puede ser que se trate simplemente de un «cajón de sastre» de enfermedades combinadas que lo convierten en el tipo II si aparece una insuficiencia suprarrenal.

Síntomas, signos y diagnóstico

El aspecto clínico de los Pacientes con síndromes de deficiencia poliglandular es la suma de los cuadros de las deficiencias individuales. No existe una sucesión específica en la aparición de la destrucción de cada glándula en particular. La determinación de los niveles de anticuerpos circulantes contra las glándulas endocrinas o sus componentes no parece ser de utilidad, porque los anticuerpos de esa clase pueden persistir durante años sin que el Paciente presente una insuficiencia endocrina. Sin embargo, detectar la presencia de anticuerpos es útil en algunas situaciones, por ejemplo para diferenciar la tuberculosis autoinmune del hipoadrenalismo tuberculoso y para determinar la causa del hipotiroidismo. Las deficiencias endocrinas múltiples pueden indicar una insuficiencia hipotalámico-hipofisaria. En casi todos los casos, los niveles plasmáticos elevados de las hormonas tróficas hipofisarias pondrán de manifiesto la naturaleza periférica del defecto; no obstante, se han descrito también casos raros de insuficiencia hipotalámico-hipofisaria formando parte del síndrome de tipo II.

Tratamiento

El tratamiento de cada deficiencia glandular concreta se comenta en otras partes del Manual; no obstante, la interacción de deficiencias múltiples (p. ej., insuficiencia corticosuprarrenal combinada con diabetes mellitus) puede complicar el tratamiento. Los Pacientes con hipofunción de una glándula endocrina deben ser observados a lo largo de un período de varios años para detectar la aparición de otras deficiencias. La deficiencia gonadal no responde al tratamiento con hormonas gonadotrópicas, y la candidiasis mucocutánea suele ser resistente al tratamiento. A algunos Pacientes pueden resultarles beneficiosas dosis inmunosupresoras de ciclosporina A si se administran al comenzar la evolución de la insuficiencia endocrina.