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110 / PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO TÓPICO EN DERMATOLOGÍA

Los tratamientos tópicos se aplican en dermatología como limpiadores, absorbentes, antiinfecciosos, antiinflamatorios, astringentes (sustancias que precipitan las proteínas y encogen y contraen la piel), emolientes (suavizadores de la piel) y queratolíticos (sustancias que reblandecen, sueltan y facilitan la eliminación de las células escamosas de la epidermis).

Se debe elegir con cuidado la base (vehículo o excipiente) de un fármaco tópico, ya que puede modificar la eficacia del compuesto. Tanto los ingredientes activos como los del excipiente pueden desencadenar reacciones alérgicas o irritantes.

Compuestos tópicos

Las cremas son emulsiones semisólidas de aceite y agua y constituyen la base del tratamiento dermatológico. Se aplican con facilidad y desaparecen al frotarlas con la piel.

Los ungüentos son oleaginosos y contienen poca agua o nada; son grasientos al tacto y bien tolerados en general. Se suelen emplear como lubricantes, sobre todo cuando se aplican sobre una piel hidratada, y están indicados en general en lesiones con costras gruesas o numerosas escamas y en caso de liquenificación; pueden ser menos irritantes en las lesiones erosionadas o abiertas (como las úlceras de estasis) que las cremas. Los fármacos que se administran en ungüento suelen ser más potentes que los administrados en cremas.

Las lociones eran en su origen suspensiones de material pulverizado (como la calamina) en un excipiente acuoso o alcohólico, pero la mayoría de las lociones modernas (como algunos esteroides) son emulsiones acuosas. Las lociones se aplican con facilidad y refrescan y secan las lesiones inflamatorias agudas y exudativas.

Las soluciones son mezclas homogéneas de una o más sustancias, que sirven para secar, como las lociones. Se aplican con especial facilidad (sobre todo en el cuero cabelludo). Las bases que se suelen emplear son el alcohol etílico, el propilenglicol, el polietilenglicol y el agua.

El tratamiento oclusivo se emplea en procesos como la psoriasis, la dermatitis atópica, el lupus eritematoso y la dermatitis crónica de las manos. Si se cubre la zona que se desea tratar con un vendaje oclusivo no poroso, aumenta la absorción y eficacia de los esteroides tópicos. Se suele colocar una película de polietileno (plástico de uso casero) durante toda la noche sobre la crema o el ungüento, ya que éstos suelen resultar menos irritantes en el tratamiento oclusivo que las lociones. El plástico impregnado en flurandrenolida resulta especialmente útil para el tratamiento de las lesiones aisladas o recalcitrantes. El tratamiento oclusivo puede determinar miliaria, estrías atróficas o infecciones bacterianas o fúngicas. En los niños y, con menos frecuencia, en los adultos, un tratamiento oclusivo prolongado y en áreas extensas puede producir una supresión adrenal o hipofisaria.

Se comercializan formas en aerosol de bipropionato de betametasona y acetónido de triamcinolona, pero no se suelen emplear porque no aportan ninguna ventaja importante sobre las cremas, las lociones o los ungüentos.

Tipos e indicaciones

Agentes limpiadores: Los principales agentes limpiadores son los disolventes y los detergentes. El detergente más empleado es el jabón, aunque también se utilizan detergentes sintéticos. Los champús para niños suelen tener una buena tolerancia ocular y se emplean en la limpieza de las heridas y abrasiones; también sirven para eliminar las costras y escamas en las lesiones psoriásicas, del eccema y otras formas de dermatitis. Sin embargo, las lesiones agudas irritadas y las que exudan o trasudan se limpian de modo más cómodo con agua o suero salino isotónico.

Se suelen añadir diversos ingredientes a los detergentes y otros preparados dermatológicos para dotarles de ciertas propiedades o aumentarlas. Así, se pueden añadir sulfuro de selenio, piritiona de cinc o extractos de brea a los champús para conseguir un efecto anticaspa.

El agua es el principal disolvente para limpiar. El remojo en agua corriente, baño o con compresas (hechas con gasa o sábanas viejas) de las lesiones exudativas durante 48-72 h (cambiándolas cada 1 a 2 h) suele secarlas, suavizarlas, enfriarlas y con la frecuencia debida. En general, ni el acetato de aluminio ni el sulfato de magnesio resultan más útiles que el agua corriente para los vendajes húmedos, ya que la evaporación puede hacer que se concentren los cáusticos del ingrediente disuelto.

Protectores: Se suelen emplear los polvos para proteger las zonas intertriginosas (entre los dedos, en el pliegue interglúteo, las axilas, las ingles y los surcos inframamarios). Los polvos secan la piel macerada y reducen la fricción al absorber la humedad; sin embargo, algunos forman grumos y pueden resultar irritantes si se humedecen. El talco suele ser lo mejor al no facilitar el crecimiento de hongos. Se pueden incorporar polvos a las cremas, ungüentos y lociones protectoras. El colodión y otras películas protectoras forman un revestimiento continuo flexible o semirrígido. Los polímeros hidrófilos se pueden aplicar cubriéndolos con una gasa. La gelatina de óxido de cinc (bota de Unna) forma un vendaje oclusivo. Los filtros solares ayudan a proteger la piel de la luz ultravioleta (v. cap. 119).

Fármacos antiinfecciosos: La erradiación de los distintos agentes responsables de las infecciones cutáneas (bacterias, hongos, protozoos) se comenta en otros capítulos del Manual. Se utilizan los antibióticos tópicos para tratamiento del acné y ciertos fármacos (mupirocina) permiten tratar de forma eficaz algunas infecciones superficiales de la piel. Se emplean con frecuencia escabicidas, fungicidas y pediculocidas tópicos y también antibióticos sistémicos.

Fármacos que alivian los síntomas (prurito, quemazón, dolor): Además de los analgésicos, se puede utilizar alcanfor al 0,5 a 3%, mentol al 0,1 a 0,2%, o ambos, en forma de crema o ungüento. Los anestésicos locales lidocaína y dibucaína suelen resultar poco eficaces cuando se aplican sobre la piel, aunque pueden serlo en las mucosas. Se han empleado los compuestos tópicos de clorhidrato de pramoxina con éxito en el tratamiento del prurito cutáneo. Además, la pramoxina produce menos sensibilización que la difenhidramina, la lidocaína o la dibucaína. Otras mezclas de anestésicos locales de más reciente fabricación (como la crema Emla) resultan útiles en la piel, sobre todo cuando se aplican mediante vendajes oclusivos.

Fármacos antiinflamatorios: Los esteroides son los antiinflamatorios tópicos más eficaces y no determinan efectos secundarios sistémicos (v. tabla 110-1 sobre su potencia relativa), a no ser que se apliquen sobre grandes superficies de la piel. Las dermatosis inflamatorias pruriginosas suelen responder a los esteroides usados de manera adecuada, pero estos fármacos pueden empeorar la clínica del acné, la rosácea y de algunas infecciones fúngicas. Los esteroides y otros compuestos se suelen emplear en forma de crema, ungüento, loción, gel o solución, siendo menos frecuente su uso como aerosoles o tiras.

Aunque se comercializan esteroides tópicos con distintas potencias, se debe empezar en general por los más potentes (v. tabla 110-1), salvo en el caso de las lesiones localizadas en la cara o en áreas intertriginosas, donde se producen con más frecuencia efectos secundarios. Los glucocorticoides de potencia media o alta sólo se deben emplear en la cara durante períodos de tiempo cortos, ya que se pueden producir acné, rosácea o dermatitis periorales graves inducidas por corticoides. Se deben aplicar dos o tres veces al día, o de un modo más frecuente en determinadas dermatosis; si el esteroide es muy potente, se puede aplicar con menos frecuencia. Para que la eficacia obtenida sea máxima, se deben aplicar las cremas frotando hasta que se evaporen. La hidrocortisona al 1% resulta eficaz en las dermatosis inflamatorias leves y se puede comprar sin receta. La hidrocortisona, que es un esteroide no fluorado, no suele provocar telangiectasias faciales, dermatitis periorales, atrofia ni estrías, por lo que se debe usar antes que los esteroides fluorados en el tratamiento de las dermatosis faciales. No suele estar justificada la utilización de antibióticos tópicos con esteroides tópicos, ya que estas combinaciones no aumentan la eficacia del esteroide por separado, y la dermatitis alérgica por contacto, sobre todo producida por la neomicina, puede contribuir a complicar el problema primario.

La inyección intralesional de una suspensión de esteroides (casi siempre acetónido de triamcinolona) permite la llegada de una concentración mayor de esteroides a las lesiones crónicas o resistentes a los esteroides tópicos. La suspensión se puede diluir en salino estéril y las concentraciones habituales son de 2,5 a 5 mg/ml, para reducir el riesgo de atrofia local y de hipopigmentación en los pacientes de raza negra. La atrofia dérmica suele ser reversible. En el tratamiento de los queloides se pueden emplear dosis mayores, hasta 40 mg/ml.