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113 / INFECCIONES MICÓTICAS DE LA PIEL

INFECCIONES POR DERMATOFITOS

(Tiña)

Infecciones causadas por dermatofitos: hongos que sólo invaden tejidos muertos de la piel o sus anejos (estrato córneo, uñas, pelo).

Los gérmenes más frecuentes son Trichophyton, Epidermophyton y Microsporum, pero resulta difícil distinguirlos entre sí clínicamente. Se suelen transmitir de persona a persona o de animales a personas, sin participación de fomites.

Algunos dermatofitos producen una inflamación leve o no la inducen, en cuyo caso el organismo puede persistir indefinidamente, con remisiones y exacerbaciones intermitentes de una lesión que se va extendiendo de modo gradual con un margen descamativo, ligeramente elevado. En otros casos la infección puede producirse de modo agudo provocando una enfermedad vesículo-ampollosa súbita en los pies o una lesión inflamatoria edematosa en el cuero cabelludo (querion), debida a la intensa respuesta inmunológica frente al hongo. Dicha infección suele remitir o curarse.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza clínicamente en función de la localización de la infección y se confirma mediante el estudio microscópico directo de las escamas disueltas en una solución de hidróxido de potasio o mediante cultivo, técnica que permite demostrar el hongo patógeno en el raspado de la lesión (v. también Métodos especiales de diagnóstico, cap. 109).

Tratamiento

La mayor parte de las infecciones cutáneas responden bien a los antimicóticos tópicos, como los imidazoles (miconazol, clotrimazol, econazol y ketoconazol), ciclopirox, naftifina o terbinafina. Los casos resistentes o demasiado extensos necesitan un tratamiento sistémico.

Entre los fármacos sistémicos más recientes se incluyen el itraconazol y el fluconazol, los triazoles orales y la terbinafina, una alilamina de segunda generación. Estos fármacos parecen más seguros y eficaces que el ketoconazol (v. también Principios terapéuticos generales, cap. 158), un imidazol oral de amplio espectro que resulta eficaz para las infecciones por dermatofitos, aunque el riesgo de toxicidad hepática (grave e incluso mortal) limita su uso. El itraconazol interacciona con muchos de los fármacos que se suelen recetar y la terbinafina retrasa el vaciamiento gástrico, con efectos secundarios digestivos en el 3 al 5% de los pacientes. Las alteraciones del gusto se observan con menos frecuencia y los efectos secundarios hematológicos y hepáticos son poco frecuentes. Sin embargo, se debe realizar una valoración basal de la función hepática antes del tratamiento y de modo periódico después. Los nuevos antimicóticos resultan más eficaces que la griseofulvina en todas las dermatofitosis, salvo en la tiña de la cabeza.

Hasta hace poco tiempo la griseofulvina era el fármaco antimicótico más empleado, pero cada vez se emplea menos como tratamiento de primera línea gracias a la aparición de nuevos fármacos. La dosis para adultos de griseofulvina micronizada es 250 mg v.o. 2 a 4/d, a ser posible administrada con una comida rica en grasa. La griseofluvina ultramicronizada se absorbe mejor y se debe administrar en una dosis única o dividida total de 250 a 330 mg v.o. para la tiña corporal, de la cabeza o cruris y de 500 a 660 mg v.o. para la tiña de los pies. La cefalea es el efecto secundario más frecuente, aunque en ocasiones este fármaco produce molestias digestivas, fotosensibilidad, exantemas o leucopenia. Se han descrito casos de angioedema, vértigo y, en pocas ocasiones, exacerbación de un lupus eritematoso o reducción transitoria de la capacidad auditiva. La tasa de curaciones aumenta asociando imidazoles tópicos con griseofulvina oral.

TINEA CORPORIS

(Tiña corporal)

La causa habitual suele ser Trichophyton sp. Las placas anulares papuloescamosas típicas, de coloración rosada a roja, muestran márgenes elevados, se expanden en sentido periférico y se aclaran en la parte central. En el diagnóstico diferencial de estas lesiones destacan la pitiriasis rosada, las erupciones farmacológicas, la dermatitis numular, el eritema polimorfo, la pitiriasis versicolor, el eritrasma, la psoriasis y la sífilis secundaria. Una variante de este proceso cursa en forma de placas numulares descamativas, piqueteadas de pequeñas pápulas o pústulas.

En las lesiones leves a moderadas se puede aplicar una crema o loción de un imidazol, ciclopirox, naftifina o terbinafina, dos veces al día y mantenerlo hasta 7-10 d después de que desaparezcan las lesiones. Los tipos inflamatorios de tiña corporal suelen responder con facilidad a antimicóticos tópicos específicos. En los pacientes infectados con Trichophyton rubrum y en los afectados por procesos sistémicos debilitantes se producen lesiones extensas o resistentes. El tratamiento más eficaz de la tiña corporal resistente o extensa es el itraconazol o la terbinafina orales (v.más atrás).

TINEA PEDIS

(Tiña de los pies; pie de atleta)

La tinea pedis es frecuente. La infección por Trichophyton mentagrophytes empieza típicamente en los espacios interdigitales tercero y cuarto y se extiende hacia la superficie plantar. Las lesiones interdigitales suelen estar maceradas y muestran márgenes descamativos, pudiendo ser vesiculosas. En los meses cálidos se producen frecuentes episodios de reactivación aguda, con aparición de vesículas y ampollas. Las uñas infectadas se engrosan y deforman. T. rubrum produce descamación y engrosamiento plantar, que se suele extender más allá de la superficie plantar, adoptando una distribución característica en «mocasín». El prurito, el dolor, la inflamación y la vesiculación pueden ser leves a graves. La tiña de los pies se puede complicar con sobreinfecciones bacterianas secundarias, celulitis o linfangitis, que pueden recidivar. Se puede confundir la tiña de los pies con la maceración (por hiperhidrosis y calzado oclusivo), con la dermatitis por contacto (por sensibilidad a distintos materiales de los zapatos, sobre todo el cemento adhesivo), con el eccema o la psoriasis.

El tratamiento más eficaz de una tiña de los pies demostrada es el itraconazol y la terbinafina, pero estos fármacos pueden tener muy poco efecto inmediato sobre la infección inflamatoria aguda, que corresponde a una respuesta inmune mediada por células. Cualquiera de los dos fármacos se puede emplear para las infecciones crónicas y para evitar las exacerbaciones agudas. Las infecciones interdigitales se pueden tratar con fármacos tópicos. El tratamiento sistémico de las uñas infectadas (onicomicosis) puede durar muchos meses y resulta especialmente complicado cuando se afectan las uñas de los pies. Las propiedades queratolíticas de estos nuevos fármacos permiten que el tratamiento con 200 mg/d de itraconazol durante 1 mes o con pulsos de 200 mg 2/d durante 1 sem/mes por un período de 1 a 2 meses consigan curar una tiña delos pies no complicada. El uso concomitante de antifúngicos tópicos puede reducir las recaídas.

Resulta fundamental la buena higiene de los pies. Se debe secar el espacio interdigital después del baño, desbridar con cuidado la piel macerada y aplicar un polvo antimicótico suave y desecante (como miconazol). Se recomienda un calzado ligero y permeable, sobre todo en los meses de calor, y muchos pacientes se benefician si caminan descalzos. En los episodios vesiculosos agudos se deben drenar las ampollas en el margen, pero no se debe resecar el techo de las mismas. Entre los agentes secantes destaca el agua corriente o la solución de Burow diluida (dos aplicaciones diarias).

Resulta difícil conseguir la curación con el tratamiento tópico, pero el tratamiento prolongado puede conseguir el control, aunque se suelen producir recaídas al suspender el tratamiento.

TINEA UNGUIUM

(Tiña de las uñas)

Esta forma de onicomicosis suele asociarse a Trichophyton sp. Las infecciones de las uñas de los dedos de las manos son menos frecuentes que las de los pies. Las uñas se hacen gruesas y deslustradas, con acumulación de detritus celulares por debajo de su margen libre. Se engrosa y separa el lecho ungueal y se destruye la uña. Resulta de especial importancia distinguir la infección por Trichophyton de la psoriasis ungueal, porque el tratamiento de la primera es específico y a menudo prolongado.

Cuando se emplea la griseofulvina para el tratamiento de la onicomicosis, menos del 20% de los casos consiguen una curación a largo plazo. Por eso, el tratamiento de elección lo constituyen el itraconazol o la terbinafina orales. La administración de 200 mg de itraconazol v.o. 2/d, 1 sem/ mes durante 4 meses, o de 250 mg/d de terbinafina consigue una buena tasa de curaciones de las infecciones de las uñas de manos y pies. En el caso de la onicomicosis de las manos, la duración del tratamiento con terbinafina debe ser de 6 sem y en el de los pies unas 12 sem. No hace falta seguir el tratamiento hasta que haya desaparecido toda la uña alterada, porque estos fármacos permanecen unidos a la placa ungueal y siguen siendo eficaces después de interrumpir la administración oral. Los tratamientos tópicos no suelen ser eficaces en las infecciones ungueales, salvo en las de tipo blanco superficiales, en las que la infección sólo afecta la superficie ungueal.

TINEA CAPITIS

(Tiña de la cabeza)

La tiña de la cabeza suele afectar a los niños, es contagiosa y produce epidemias con facilidad. El agente causal más frecuente en Estados Unidos es Trichophyton tonsurans, pero en otros lugares predominan otras especies de este hongo (como Trichophyton violaceum). La infección del cuero cabelludo por T. tonsurans suele debutar de forma insidiosa, con escasa inflamación, pero persistente. Las lesiones no son anulares ni muestran márgenes definidos, por lo que recuerdan a la dermatitis seborreica. Los puntos negros típicos sobre el cuero cabelludo se producen por los pelos rotos. Se pueden producir infecciones inflamatorias. En los adultos pueden persistir especies de Trichophyton.

Microsporum audouinii y M. canis eran las causas más importantes de tiña de la cabeza en Estados Unidos, pero hoy se observan con menos frecuencia. Las lesiones producidas por el primero son placas pequeñas, descamativas, semicalvas, de coloración grisácea con pelos rotos y sin lustre. La infección puede limitarse a una zona pequeña o extenderse y coalescer hasta afectar todo el cuero cabelludo; algunas veces las placas anulares se extienden más allá del cuero cabelludo. M. canis y M. gypseum suelen originar una reacción inflamatoria, con caída de los pelos infectados. Se puede producir un granuloma elevado, edematoso e inflamado (querion), que se puede confundir con un absceso o pioderma; esta lesión se cura en poco tiempo.

Trichophyton, un endotrix, produce cadenas de artrosporos que se pueden reconocer en el pelo microscópicamente; estos pelos no muestran fluorescencia con la luz de Wood. El diagnóstico de la infección por Microsporum se realiza examinando el cuero cabelludo con luz de Wood, ya que los pelos infectados aparecen de un color verde claro brillante. Microsporum también es un ectotrix, que produce esporas que envainan el pelo. Esta vaina se puede reconocer microscópicamente, pero el cultivo del hongo también resulta esencial para establecer el diagnóstico.

Los niños con infección por Trichophyton deben recibir una suspensión de griseofulvina micronizada (de 10 a 20 mg/kg/d) o ultramicronizada (de 5 a 10 mg/kg/d), con leche o en las comidas, almenos durante 4 sem o hasta la desaparición total de los signos infecciosos. Hasta que se cure la tiña de la cabeza, se debe aplicar una crema de imidazol o ciclopirox en el cuero cabelludo para evitar la diseminación, sobre todo a los restantes niños, y se debe emplear champú de sulfuro de selenio al 2,5% a diario.

TINEA CRURIS

(Jock Itch)

La tinea cruris, más frecuente en varones, puede deberse a diversos dermatofitos y organismos levaduriformes (cándidas). La típica lesión anular se extiende desde el pliegue crural hasta la parte interna del muslo. Se pueden afectar ambos lados y producirse una dermatitis por rascado con liquenificación. Las lesiones se pueden complicar por maceración, miliaria, sobreinfección bacteriana o candidiásica secundaria y reacciones ante el tratamiento. Las recidivas son frecuentes porque los hongos infectan repetidamente a las personas susceptibles. Los brotes de la infección se suelen producir en verano. Las ropas estrechas y la obesidad tienden a favorecer el crecimiento de estos microorganismos.

La infección se puede confundir con la dermatitis por contacto, con la psoriasis, el eritrasma o la candidiasis. En las infecciones por dermatofitos no se suele afectar el escroto o lo hace levemente, mientras que el escroto sí se afecta en el intértrigo candidiásico o liquen simple crónico.

El tratamiento tópico con una crema o loción, como en la tiña corporal, suele resultar eficaz. En algunos casos hay que administrar 200 mg/d de itraconazol o 250 mg/d de terbinafina v.o. durante 3 a 6 sem.

TINEA BARBAE

(Tiña de la barba)

La infección micótica de la zona de la barba es poco frecuente, ya que las infecciones de esta región suelen ser bacterianas (v. Foliculitis, cap. 112), aunque pueden ser micóticas en algunos casos, sobre todo en trabajadores agrícolas. El agente responsable se debe determinar con estudios microbiológicos.

El mejor tratamiento es la terbinafina oral. Si las lesiones están muy inflamadas, se debe añadir un ciclo corto de prednisona (que reduce los síntomas y el riesgo de cicatrización), empezando con 40 mg/d v.o. (en los adultos) y reduciendo la dosis en 2 sem.

DERMATOFÍTIDES O REACCIONES «IDE»

Estas lesiones cutáneas libres de hongos muestran una morfología variable y se producen en cualquier lugar del cuerpo durante la fase aguda vesiculosa o inflamatoria de la infección por dermatofitos; se considera que se deben a la hipersensibilidad ante el hongo.

Aunque en ocasiones se debe a una infección por dermatofitos o reacción «ide», la dermatitis vesiculosa de las manos suele ser un proceso de naturaleza diferente (v. Dermatitis crónicas de las manos y los pies, cap. 111). El tratamiento de una reacción «ide» consiste en diagnosticar y tratar la infección dermatofítica asociada. Una crema o loción de esteroides tópicos y un antihistamínico oral (como clorhidrato de hidroxicina 25 mg 4/d) pueden proporcionar alivio.

INFECCIONES POR LEVADURAS

CANDIDIASIS

(Moniliasis)

Infecciones de la piel (sobre todo de zonas húmedas, intertriginosas, ocluidas), de los anejos cutáneos o de las mucosas, causadas por levaduras del género Candida.

(V. también Candidiasis genital, cap. 164).

La candidiasis se suele limitar a la piel y las mucosas, siendo poco frecuentes las infecciones sistémicas que originan lesiones viscerales con riesgo vital para el paciente. La candidiasis sistémica se comenta en el capítulo 158.

Patogenia y etiología

Candida albicans es una levadura ubicua, generalmente saprofita, que se puede convertir en patógeno en un entorno favorable o cuando las defensas alteradas del huésped permiten que el organismo prolifere. En el capítulo 151 se comentan las interrelaciones entre estos factores y los mecanismos que aumentan la susceptibilidad a la infección. Las áreas intertriginosas y mucocutáneas, en las que el calor y la maceración determinan un ambiente favorable, resultan las más susceptibles a la infección. Otros factores que aumentan la susceptibilidad a esta infección son los tratamientos antibacterianos, esteroideos o inmunosupresores sistémicos, el embarazo, la obesidad, la diabetes mellitus y otras endocrinopatías, las enfermedades debilitantes, las discrasias sanguíneas y las deficiencias inmunológicas.

Síntomas y signos

Las infecciones intertriginosas, el tipo más frecuente, aparecen como placas eritematosas bien delimitadas, a veces pruriginosas, exudativas, de morfologías y tamaños diversos. Estas lesiones suelen mostrar un ribete de pápulas y pústulas de base rojiza y se localizan en las axilas, la región submamaria, el ombligo, las nalgas y los pliegues glúteos (eritema del pañal) y entre los dedos de las manos y de los pies. La candidiasis perianal produce prurito anal y maceración blanquecina.

La paroniquia candidiásica debuta en la uña en forma de una tumefacción roja y dolorosa, en la que posteriormente se desarrolla pus. Se puede deber a manicuras mal realizadas y resulta frecuente en los trabajadores de las cocinas y otros profesionales que tienen que tener las manos en agua continuamente. Las infecciones subungueales se caracterizan por la separación distal de una o más uñas (onicólisis), con coloración blanca o amarillenta de la zona subungueal.

Los defectos en las respuestas inmunes mediadas por células (que en los niños pueden ser genéticos) pueden determinar una candidiasis mucocutánea crónica (granuloma candidiásico, v. también en Inmunodeficiencias específicas, cap. 147), que se caracteriza por unas placas rojas pustulosas y costrosas engrosadas, que recuerdan a la psoriasis, localizadas sobre todo en la nariz y lafrente, y que se asocian con una moniliasis oral crónica en todos los casos. En los pacientes inmunosuprimidos se pueden producir otras lesiones candidiásicas o candidiasis sistémicas.

Diagnóstico

Se puede demostrar la presencia de Candida encontrando esporas o seudohifas en muestras teñidas con Gram o en raspados de la lesión tratados con hidróxido de potasio. Como este germen es un comensal del hombre, se debe interpretar con cuidado su aislamiento en cultivos de piel, boca, vagina, orina, esputo o heces. Para confirmar el diagnóstico se necesita una lesión clínica característica, exclusión de otras causas y, en ocasiones, evidencia histológica de invasión tisular.

Tratamiento

La nistatina tópica, los imidazoles y el ciclopirox suelen resultar eficaces y permiten eliminar tanto las infecciones por dermatofitos como por Candida. Se debe elegir el tratamiento en función del lugar de infección y se debe administrar tres o cuatro veces al día. Cuando se desea conseguir un efecto antipruriginoso y antiinflamatorio, se deben aplicar cantidades iguales de crema antimicótica y esteroides de baja potencia (hidrocortisona) mezclados o por separado. El fármaco no se absorbe y no se puede administrar por vía oral para tratar una candidiasis cutánea. Habitualmente se administran 200 mg/d de itraconazol v.o. durante 2 a 6 sem.

En el caso de exantema del pañal asociado a cándidas, se debe mantener seca la piel cambiando los pañales con frecuencia y aplicando polvos de nistatina o una crema de imidazol dos veces al día; en los casos graves se deben evitar los pañales desechables y las bragas de goma. El tratamiento de las infecciones paroniquiales se comenta en el capítulo 112. El itraconazol oral resulta eficaz en las formas agudas y crónicas de candidiasis mucocutánea (incluida la vaginal).

PITIRIASIS VERSICOLOR

Una infección caracterizada por múltiples placas, habitualmente asintomáticas, descamativas, de coloración blanca a parda y producida por Pityrosporum orbiculare (antes denominada Malassezia furfur).

Síntomas y signos

La pitiriasis versicolor es frecuente en adultos jóvenes. Las lesiones pardas o blancas, muy poco descamativas y con tendencia a la coalescencia, se localizan en el tórax, el cuello y el abdomen, afectando en algunas ocasiones a la cara. La descamación puede no resultar evidente salvo que se produzca rascado de la lesión. El paciente puede notar esta enfermedad solamente en verano, porque las lesiones no se broncean, sino que aparecen como manchas solares hipopigmentadas de diversos tamaños. El prurito es poco frecuente y se suele producir cuando el paciente tiene demasiado calor.

Diagnóstico

Este proceso se suele diagnosticar clínicamente y por la presencia de grupos de esporas e hifas gruesas y cortas en el estudio microscópico del raspado de la lesión. El grado de afectación se puede determinar mediante fluorescencia dorada o los cambios de pigmentación con luz de Wood. Para el diagnóstico no es necesario cultivar el microorganismo, algo difícil sin medios de cultivo especiales.

Tratamiento

Entre los numerosos tratamientos tópicos útiles contra la pitiriasis versicolor destacan el sulfuro de selenio, los imidazoles, la piritiona de cinc y los compuestos de ácido salicílico-azufre. El champú de sulfuro de selenio al 2,5% (advertencia: se debe mantener fuera del alcance de los niños) se aplica en todas las zonas afectadas -incluido el cuero cabelludo, pero evitando el escroto- durante 3 o 4 d en el momento de acostarse, y se aclara por la mañana. Si se produce irritación, es preciso aclarar el sulfuro de selenio a los 20 a 60 min o interrumpir el tratamiento durante unos días. Si la irritación fuera grave, se pueden aplicar champús de piritiona de cinc al 2% o azufre micropulverizado al 2% y ácido salicílico al 2% a la hora de acostarse, durante 2 sem, o bien administrar imidazoles tópicos (v. Infecciones por dermatofitos, más atrás) 2/d durante 2 sem.

El tratamiento corto con itraconazol oral (200mg/d durante 7 d) es eficaz y se tolera bien. El ketoconazol oral también es eficaz, pero el tratamiento sistémico prolongado de esta enfermedad, que suele ser banal, generalmente no está indicado, dado el riesgo de toxicidad. Sin embargo, en algunos estudios la administración de un comprimido de 200 mg/d durante 1 a 5 d elimina con eficazmente la pitiriasis versicolor durante varios meses.

Las lesiones pueden no volver a pigmentarse hasta que se elimine el hongo y el paciente se exponga al sol. La recaída es constante, ya que el germen causal habita en la piel normal. El cuero cabelludo suele ser el reservorio.