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114 / INFECCIONES PARASITARIAS DE LA PIEL
(v. también cap. 161.)

ESCABIOSIS

(Sarna)

Una infección transmisible por ectoparásitos, que se caracteriza por surcos superficiales, prurito intenso e infecciones secundarias.

Etiología y epidemiología

La escabiosis se produce por el ácaro Sarcoptes scabiei. La hembra fecundada abre surcos en el estrato córneo y deposita sus huevos a lo largo de los mismos. Las larvas nacen a los pocos días.

La escabiosis se transmite con facilidad, a menudo a toda una familia, por el contacto piel con piel con una persona infectada (personas que duermen juntas). La transmisión por ropa de vestir o de cama es poco relevante.

Síntomas, signos y diagnóstico

Se caracteriza por una reacción de hipersensibilidad retardada (una erupción papulosa, cada vez más pruriginosa), que comienza a los 30 a 40d de la infestación. El prurito es más intenso en la cama, pero esta periodicidad nocturna se observa en muchas dermatosis pruriginosas.

Aunque el paciente puede presentar varios cientos de pápulas pruriginosas, suelen existir <10 surcos. Los surcos corresponden a una línea delgada, ondulante y ligeramente descamativa cuya longitud va desde milímetros a 1 cm. Se suele observar un pequeño ácaro (0,3 a 0,4 mm) en el extremo del surco, que se suele localizar en el espacio interdigital, en la superficie flexora de las muñecas, alrededor de los codos o los pliegues axilares, alrededor de la aréola mamaria en la mujer y en los genitales de los varones, en la cintura y en la parte inferior de las nalgas. La cara no se suele afectar en los adultos. En los pacientes con inmunodeficiencias y los lactantes, el cuadro clínico puede ser atípico, con descamación no pruriginosa por infección por miles de parásitos (sobre todo en palmas y plantas en adultos y en el cuero cabelludo en los niños).

Para el diagnóstico se tienen que demostrar los surcos, algo difícil por su escaso número y porque quedan ocultos por los signos de rascado y por la dermatitis secundaria. Si no se identifican los surcos en los dedos, las muñecas o los genitales masculinos, se debe explorar toda la superficie cutánea. Cuando se localice el posible surco, se debe confirmar el diagnóstico mediante el estudio microscópico de los raspados de la superficie del mismo, que se deben colocar en un cristal con glicerol, aceite mineral o aceite de inmersión y colocar un cubreobjetos (se debe evitar el hidróxido de potasio porque disuelve las heces). Si se reconocen los ácaros, los huevos o restos fecales se confirma el diagnóstico.

Tratamiento

El tratamiento con fármacos tópicos (escabicidas) suele resultar eficaz y se debe aplicar el fármaco en toda la piel, desde el cuello hacia abajo, con especial hincapié en los espacios interdigitales, los genitales, las áreas perianales y los dedos de los pies. El fármaco debe permanecer en contacto con la piel al menos durante 12 h, si es posible 24 h, y después debe lavarse. La recuperación es lenta, a pesar de la rápida erradicación de los ácaros. La administración de 40 mg/d de prednisona durante 7 a 10 d consigue un alivio rápido y evita el sobretratamiento de la dermatitis producida por las aplicaciones repetidas de los escabicidas a un paciente en el que se cree que persiste la infección. El fármaco tópico de elección es la crema de permetrina al 5%, ya que resulta seguro en todas las edades. La crema o loción de lindane tiene un mero interés histórico, porque es irritante y puede ser neurotóxica; por esto debe evitarse en niños y lactantes. El ungüento de azufre al 5 a 10% también tiene un mero interés histórico. Es preciso tratar al mismo tiempo a todos los contactos directos (piel con piel) del paciente (familiares, sociales).

No se suele necesitar un nuevo tratamiento, salvo que se vuelva a adquirir la infección. En los casos de prurito persistente se puede aplicar un ungüento de esteroides fluorados (v. cap. 110) dos veces al día y un fármaco antipruriginoso oral (clorhidrato de hidroxicina 25 mg v.o. 4/d), y éste puede tardar hasta 1 a 2 sem en desaparecer. Las lesiones nodulares pueden persistir durante 1 o 2meses. Las infecciones bacterianas asociadas pueden necesitar antibioterapia sistémica, pero suelen desaparecer espontáneamente al curarse la escabiosis. Se ha descrito que una sola dosis de ivermectina oral (200 mg/kg) puede curar la escabiosis, pero este tratamiento es experimental.

El lavado intenso o fumigación de la ropa de cama o de vestir no resulta necesario, dado que el ácaro no vive mucho tiempo fuera del organismo humano.

PEDICULOSIS

Infestación por piojos.

La pediculosis puede afectar a la cabeza (Pediculus humanus capitis), el cuerpo (P. humanus corporis) o la zona genital (Phthirus pubis). Los piojos de la cabeza y del pubis (ladillas) viven directamente en el huésped, mientras que el piojo del cuerpo vive en la ropa. La infestación es masiva en los medios superpoblados o en personas con una mala higiene corporal o sin ropas limpias. Los piojos corporales son vectores importantes de organismos responsables del tifus epidémico, la fiebre de las trincheras y la fiebre recurrente.

Síntomas, signos y diagnóstico

El P. humanus capitis se transmite por contacto personal y por objetos como los sombreros y los peines. Cualquiera que sea el nivel social, resulta más frecuente en escolares y menos frecuente en los pacientes de raza negra. Aunque se suele localizar en el cuero cabelludo, puede afectar a las cejas, las pestañas y la barba. El prurito es grave y se pueden producir escoriaciones en el cuero cabelludo, con posible sobreinfección bacteriana secundaria. Son frecuentes las adenopatías posterocervicales de tamaño moderado. En los niños la infestación limitada al cuero cabelludo puede determinar una dermatitis generalizada inespecífica. Se debe explorar el cuero cabelludo, si es posible con una lupa de aumento, y se reconocen las liendres (huevos) -de morfología ovoide, tamaño pequeño y coloración grisácea- fijadas a los pelos, a veces en gran cantidad. A diferencia de la caspa, no se pueden desprender y maduran, llegando al estado de piojo en 3 a 14 d. Los piojos se observan (con menos frecuencia que las liendres) alrededor del occipucio y detrás de las orejas.

El P. humanus corporis es poco frecuente cuando la higiene es buena. Se encuentran con facilidad las liendres y los piojos en la ropa interior porque los piojos habitan en las costuras de la ropa que se lleva pegada a la piel. Las liendres sepueden encontrar en los vellos corporales y en las fibras de la ropa. Siempre se produce prurito.Las lesiones son muy frecuentes en los hombros, las nalgas y el abdomen. La exploración demuestra presencia de puntos rojos pequeños producidos por las picaduras, que se suelen acompañar de marcas lineales por rascado, urticaria o infecciones bacterianas superficiales. Una complicación posible es la forunculosis.

El P. pubis se suele transmitir por vía venérea. Los piojos genitales (ladillas) suelen infectar el vello anogenital, pero pueden afectar otras zonas, sobre todo en las personas con mucho vello. Se debe explorar con cuidado la zona anogenital en busca de piojos, que pueden ser escasos y se parecen a las pequeñas costras de la dermatitis por rascado. A veces se observan los piojos en las pequeñas manchas azuladas de la piel, sobre todo del tronco. Las ladillas suelen estar unidas a la piel en la base del pelo. Un signo de infestación es la presencia de pequeñas manchas pardas oscuras diseminadas (excrementos del piojo) en la ropa interior, en las zonas de contacto con la región anogenital. Se pueden desarrollar con rapidez escoriaciones y dermatitis secundaria, a menudo por automedicación.

Prevención y tratamiento

La prevención de la pediculosis y la reinfestación incluye la enseñanza de una buena higiene a los niños y los adultos y evitar compartir los peines, cepillos, gorros, bufandas y ropa. En los adultos un comportamiento sexual responsable reduce el riesgo de infestación por ladillas, entre otras infecciones de transmisión sexual.

Igual que en la escabiosis, los miembros de la familia y los contactos sociales próximos deben recibir tratamiento. En la actualidad el tratamiento de elección es la crema de permetrina al 5%, cuya seguridad en el tratamiento de la escabiosis se ha demostrado. En la pediculosis se debe mantener el contacto con el fármaco durante 6 a 12 h antes de aclarar. La permetrina en concentraciones menores no resulta tan eficaz como la crema al 5%. Los piojos y las liendres se puedeneliminar mecánicamente con un peine en la mayoría de los casos. Se está produciendo un aumento en las resistencias a este fármaco. La ivermectina oral (dosis única de 200 mg/kg), que se está usando de modo experimental, ha resultado eficaz.

La tasa de fracasos con lindane (hexacloruro de g-benceno) y su neurotoxicidad siguen constituyendo un problema. La loción de malatión al 0,5%, un pediculicida eficaz, no se ha comercializado en Estados Unidos durante unos años. Los champús queratolíticos que contienen ácido salicílico pueden ayudar en el tratamiento de la pediculosis de la cabeza.

La infestación de los párpados y las pestañas puede ser más difícil de tratar; en general hay que eliminar los piojos con pinzas. Las aplicaciones de vaselina pueden matar o debilitar a los piojosde las pestañas. Se deben descontaminar las fuentes de infestación (peines, gorras, ropa de cama y de vestir) con aspiradora, lavado y planchado a presión o limpieza en seco. Las recaídas son frecuentes.

ERUPCIÓN SERPIGINOSA

(Larva migrans cutánea)

La erupción serpiginosa se debe sobre todo a Ancylostoma braziliense, la uncinaria del perro y el gato. Los huevos se depositan en el suelo a través de las heces del perro o el gato. Las larvas persisten en el suelo húmedo y cálido o en la arena y penetran en la piel no protegida que contacta con la tierra. La infección suele afectar a los pies, las piernas, las nalgas o la espalda. Cuando el parásito entra en la epidermis, produce un rastro inflamatorio filiforme serpenteante. El prurito es intenso, por lo que la dermatitis por rascado y la sobreinfección bacteriana pueden complicar una erupción serpiginosa típica.

Tratamiento

La aplicación tópica de una suspensión oral de tiabendazol al 10% rápidamente en todas las zonas afectadas, 4/d durante 7 a 10 d, es eficaz. Se cree que la incorporación de mebendazol tópico a la crema también resulta efectiva.