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115 / INFECCIONES VÍRICAS DE LA PIEL

El herpes simple y el herpes zóster, aunque se consideran infecciones víricas de la piel, se comentan en el capítulo 162.

VERRUGAS

(Verrucae)

Tumores epiteliales frecuentes y contagiosos causados al menos por 60 tipos de virus del papiloma humano.

(V. también Verrugas genitales, cap. 164.)

Las verrugas se pueden producir a cualquier edad, pero son más frecuentes en niños mayores y son raras en ancianos. Las verrugas pueden ser únicas o múltiples y se pueden desarrollar por autoinoculación. El aspecto y el tamaño de las mismas dependen de la localización y del grado de irritación y traumatismo. Su curso es variable. Suelen remitir por completo en meses, pero pueden persistir durante años y reaparecer en el mismo lugar o en otra zona. Algunas verrugas se malignizan (v. tabla 115-1).

No está clara la importancia relativa de la inmunidad humoral y celular. Como hay partículas virales en el epitelio externo (capa granulosa y superiores), resulta poco probable que alcancen la suficiente profundidad como para comportarse como antígenos eficaces. Sin embargo, en los pacientes inmunosuprimidos por trasplante u otras causas se pueden producir infecciones cutáneas generalizadas por múltiples tipos de virus, incluido el virus del papiloma humano (VPH), el citomegalovirus, el virus del herpes simple y el virus varicela-zóster, lo que sugiere que los mecanismos inmunes pueden ser importantes. Por otro lado, aún no se ha explicado la desaparición espontánea de verrugas múltiples en los pacientes con un sistema inmunológico normal que desarrollan una inmunidad posterior para toda la vida.

Síntomas y signos

Las verrugas comunes (verruga vulgar) son prácticamente universales en la población. Se trata de nódulos bien delimitados, de superficie rugosa, redondeados o irregulares, firmes y de coloración gris clara, amarilla, parda o negro-grisácea, de 2 a 10 mm de diámetro. Se observan con más frecuencia en zonas sometidas a traumatismos (dedos, codos, rodilla, cara), aunque pueden encontrarse en cualquier lugar. Las verrugas periungueales son frecuentes, igual que las verrugas plantares (en la planta del pie), que se aplanan por la presión y se rodean de epitelio cornificado. Pueden ser muy dolorosas y se diferencian de los callos por su tendencia a la hemorragia puntiforme cuando se corta su superficie. Las verrugas en mosaico son placas formadas por la coalescencia de múltiples verrugas plantares pequeñas, que se disponen muy cerca unas de otras. Las verrugas filiformes son excrecencias elongadas, estrechas, en forma de ramas, que se suelen localizar en los párpados, la cara, el cuello o los labios. Este tipo de verruga vulgar, característico morfológicamente, es benigno y se trata con facilidad. Las verrugas planas (pápulas lisas, de superficie plana y coloración pardo-amarillenta) se producen con más frecuencia en los niños y adultos jóvenes, sobre todo en la cara y a lo largo de marcas por rascado, y se desarrollan por autoinoculación. Las verrugas vulgares de formas poco frecuentes (pediculadas, parecidas a coliflores) se observan con más frecuencia en la cabeza y el cuello, sobre todo en la zona de la barba y el cuero cabelludo.

Diagnóstico

Los virus que producen las verrugas presentan ADN con doble cadena y circulares, que contienen unos 8.000 pares de bases. Cada tipo viene indicado con un número y suele producir lesiones típicas desde el punto de vista clínico (v. tabla 115-1). Para ser considerado como un tipo de virus distinto, la hibridación cruzada debe ser <50% y para ser considerado un subtipo >50%. Aunque el ADN es característico, la mayoría de los VPH, incluidos los de origen bovino, comparten un antígeno proteico que se puede demostrar histológicamente en tejidos fijados mediante una prueba positiva para todos los tipos de VPH, que resulta útil para el diagnóstico. Cuando los VPH se convierten en oncogénicos, desaparece su positividad y no se pueden reconocer mediante microscopia electrónica. Los VPH ADN oncogénicos se pueden reconocer en las verrugas malignas mediante técnicas de hibridación del ADN más modernas. En el momento actual se puede realizar la tipificación del ADN sólo en algunos laboratorio, aunque resulte esencial para el pronóstico y la determinación de las consecuencias de las verrugas virales.

Tratamiento

El tratamiento depende de la localización de la lesión, del tipo, del tamaño y la duración, así como de la edad del paciente, su estado inmunológico y su deseo de tratamiento.

La mayoría de las verrugas vulgares desaparecen espontáneamente en 2 años o con tratamientos sencillos que no dejan cicatrices (una solución de colodión flexible que contenga un 17% de ácido salicílico y un 17% de ácido láctico aplicada diariamente por el paciente o sus padres tras un raspado cuidadoso). El médico puede congelar la verruga (evitando afectar a la piel circundante) durante 15 a 30 seg con nitrógeno líquido, procedimiento que suele ser curativo, aunque se tiene que repetir generalmente a las 2 a 3 sem. La electrocoagulación con legrado puede resultar satisfactoria cuando hay una lesión o unas cuantas, pero puede producir cicatrices. La cirugía con láser puede resultar útil, pero también se asocia con cicatrices. En un 35% de los pacientes se producen recidivas o aparición de nuevas verrugas en el primer año después del tratamiento, por lo que se deben evitar en la medida de lo posible los métodos que produzcan cicatrices.

Las verrugas plantares exigen una maceración mucho más enérgica con un vendaje con ácido salicílico al 40% mantenido durante varios días. La verruga se desbrida cuando todavía está húmeda y blanda y posteriormente se destruye mediante congelación o con cáusticos (ácido tricloroacético al 30-70%). Otros tratamientos destructivos (láser CO2, diversos ácidos) resultan eficaces en muchas ocasiones; en el caso de las verrugas filiformes puede ser suficiente con rasparlas o legrarlas.

La radioterapia no se emplea en el tratamiento de las verrugas porque las puede hacer más invasivas.

Las verrugas planas se pueden tratar con tretinoína diaria (crema de ácido retinoico al 0,05%). Si el raspado no basta para eliminar la verruga, se puede aplicar después otro irritante (peróxido de benzoilo al 5%) o una crema de ácido salicílico al 5% con la tretinoína. Se ha empleado la crema de 5-fluorouracilo al 1 o 5% para tratar las verrugas planas. La inflamación no provocada de estas verrugas puede producir su curación espontánea.

En la actualidad se comercializan varios métodos novedosos, cuya eficacia y riesgos a largo plazo se desconocen. Uno de ellos consiste en la inyección intralesional de una solución de bleomicina en suero salino al 0,1%, que suele producir necrosis y curación de las verrugas plantares más resistentes. Sin embargo, se han publicado casos de fenómeno de Raynaud y lesiones vasculares en los dedos tras inyectar bleomicina en las verrugas, lo que hace aconsejable la precaución a pesar de la popularidad y eficacia de este método.

Las verrugas extensas, incluso la epidermodisplasia verruciforme, hasta ahora intratable, mejoran o desaparecen con isotretinoína oral o etretinato, que sólo deben ser empleados por médicos acostumbrados a su manejo y a sus efectos secundarios, sobre todo al riesgo de alteraciones fetales durante el embarazo.

El interferón, sobre todo el interferón-a, administrado en la lesión o i.m. (3 veces/sem durante 3 a 5 sem) también cura las verrugas intratables de la piel o genitales.

MOLUSCO CONTAGIOSO

Infección por poxvirus que se caracteriza por pápulas umbilicadas, lisas, del mismo color de la piel, que suelen medir 2 a 10 mm de diámetro.

La transmisión, con frecuencia venérea, se produce por contacto directo. Aparecen múltiples pápulas pequeñas en cualquier zona de la piel, sobre todo en la zona genital y púbica. Las lesiones suelen ser asintomáticas, salvo que se infecten secundariamente, y se pueden descubrir cuando el paciente es explorado por presentar otras enfermedades de transmisión sexual. Las lesiones se pueden diagnosticar precozmente por la característica umbilicación o depresión central, rellena de un material semisólido blanquecino; al exprimir este material y teñirlo con Giemsa se reconocen cuerpos de inclusión dentro de células agrandadas o extracelulares. La enfermedad se puede extender por autoinoculación, y después de varios meses desaparece espontáneamente. Un molusco contagioso gigante puede crecer y alcanzar un diámetro de 2 a 3 veces el inicial. Los moluscos pueden rodearse de una dermatitis eccematosa, sobre todo en niños pequeños, por motivos desconocidos.

Para que el tratamiento tenga éxito hay que destruir cada una de las lesiones mediante congelación, resecando el núcleo central de la pápula con una aguja, con un extractor de comedones o la punta de un bisturí del n.º 11 o aplicando ácido tricloroacético (solución al 25-40%).