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116 / ALTERACIONES DE LOS FOLÍCULOS PILOSOS DE LA PIEL

ACNÉ

Enfermedad inflamatoria frecuente de las glándulas pilosebáceas que se caracteriza por comedones, pápulas, pústulas, nódulos inflamados, quistes superficiales rellenos de pus y (en casos extremos) abscesos purulentos inflamados profundos con tendencia a fistulizarse.

Patogenia

La interacción entre las hormonas, la queratina, el sebo y las bacterias determina el curso y la gravedad del proceso. El acné suele iniciarse en la pubertad, ya que el incremento de los andrógenos hace que las glándulas sebáceas aumenten su tamaño y su actividad. Las lesiones inflamatorias del acné incluyen pápulas, pústulas y nódulos o quistes. Las lesiones no inflamatorias incluyen comedones abiertos o cerrados (puntos blancos o negros). En primer lugar la hiperqueratosis intrafolicular hace que se bloquee el folículo pilosebáceo, con la consiguiente formación de comedones, compuestos de sebo, queratina y microorganismos, sobre todo Propionibacterium acnes. Las lipasas de este microorganismo degradan los triglicéridos del sebo a ácidos grasos libres (AGL), que irritan la pared folicular. La retención de las secreciones sebáceas y la dilatación del folículo pueden hacer que se forme un quiste. La rotura del folículo, con liberación hacia los tejidos de los AGL, los productos bacterianos y la queratina, origina una respuesta inflamatoria que suele producir un absceso. Estos abscesos curan dejando una cicatriz en los casos más graves. El acné suele remitir espontáneamente, pero no se puede predecir en qué momento.

Síntomas y signos

El acné suele empeorar en invierno y mejorar en verano, posiblemente por el efecto beneficioso del sol. La dieta tiene poca importancia, pero si se sospecha que algún alimento está implicado,se debería dejar de ingerir durante varias semanas y posteriormente volver a comer cantidades importantes del mismo para determinar si reaparece el acné. El acné puede seguir el ritmo menstrual y mejorar o empeorar en el embarazo. Aunque los cosméticos no suelen agravar este proceso, el clásico consejo de evitar los compuestos grasos parece razonable.

Acné superficial: Los puntos negros (comedones abiertos) o blancos (comedones cerrados), las pápulas inflamadas y los quistes superficiales son característicos. En ocasiones se producen quistes grandes, a veces por manipulación o traumatismode un punto negro no inflamado. La posibilidad de curación sin cicatrices en el caso del acné superficial es buena, pero los intentos de eliminar los puntos negros o los quistes superficiales, con el consiguiente rascado de las lesiones rotas, aumenta el riesgo de cicatrización.

Acné profundo: Esta variante se caracteriza por los hallazgos antes mencionados, con presencia de nódulos profundos inflamados y quistes llenos de pus, que suelen romperse y formar abscesos. Algunos abscesos se abren hacia la superficie de la piel y descargan su contenido. Las lesiones son más frecuentes en la cara, pero también se pueden localizar en el cuello, el tórax, la parte alta de la espalda y los hombros. Se producen frecuentes cicatrices.

Diagnóstico

Los comedones aparecen en casi todos los casos y se observan lesiones en distintos estadios evolutivos simultáneamente. El diagnóstico diferencial se plantea con la rosácea, en la que no se observan comedones, y con las lesiones acneiformes inducidas por esteroides, que suelen presentar pústulas foliculares en el mismo estadio de desarrollo y no tienen comedones.

Tratamiento

Aunque el acné es casi universal, puede preocupar a los adolescentes, que pueden usar esta enfermedad como excusa para evitar las transformaciones personales difíciles. Puede necesitarse un consejo de apoyo para los pacientes y sus padres, ya que con frecuencia se asumen como ciertos errores sobre la relación entre el acné y la dieta, el deporte o el sexo, que deben ser comentados. El tratamiento depende de la gravedad de las lesiones.

Acné superficial: Aunque lavar las lesiones varias veces al día no tiene ningún efecto, mejora el aspecto grasiento de la cara. Se puede emplear cualquier buen jabón de tocador, no obteniéndose beneficio de la utilización de los jabones antibacterianos. La irritación producida por los jabones abrasivos dificulta la utilización de fármacos foliculares (v. más adelante).

En el acné superficial pustuloso el tratamiento más útil es la aplicación tópica de clindamicina o eritromicina de forma aislada o asociadas con cualquiera de los fármacos foliculares descritos más adelante. La luz solar provoca una ligera sequedad con descamación y suele resultar útil; no obstante, esta medida no siempre está disponible y resulta difícil obtener el mismo beneficio con una lámpara solar. La crema de ácido azelaico al 20%, con efecto antiproliferativo y antibacteriano, puede resultar útil en el acné inflamatorio o comedoniano.

La tretinoína tópica (ácido retinoico) -en cremas al 0,025%, 0,05% o 0,1%, líquido al 0,05% o en geles al 0,01% o 0,025%- también suele ser eficaz. En Estados Unidos se ha aprobado recientemente un nuevo retinoide tópico, el adapaleno al 0,1% en gel, que puede ser algo menos irritante que la tretinoína tópica. Estos retinoides se deben aplicar con cuidado y por la noche (días alternos si se produce una irritación excesiva), una sola vez sobre toda la superficie afectada. Es necesario evitar la aplicación sobre los ojos, los pliegues nasolabiales y las comisuras de los labios. La forma líquida de tretinoína se debe aplicar con un bastoncillo con la punta de algodón. Se debe evitar la utilización de fármacos y la exposición al sol para evitar la irritación. El acné puede empeorar al empezar el tratamiento con tretinoína o adapaleno y no se suele observar mejoría hasta las 3 o 4 sem.

Otros fármacos tópicos son el peróxido de benzoilo al 5 a 10%, los fármacos sin receta y diversos compuestos de resorcinol-azufre, que se suelen aplicar dos veces al día o bien un compuesto por la noche y otro por la mañana. Los antibióticos orales pueden ser útiles en el acné pustuloso superficial.

Acné profundo: Se necesita un tratamiento enérgico para reducir las cicatrices. El tratamiento tópico de las lesiones profundas graves es poco útil; los antibióticos orales de amplio espectro suelen ser eficaces porque reducen los microorganismos bacterianos. El más rentable es la tetraciclina: 250 mg 4/d o 500 mg 2/d (entre las comidas y a la hora de acostarse), al menos durante 4 sem, para reducir posteriormente la dosis hasta la mínima eficaz. En ocasiones hay que aumentar la dosis hasta 500 mg 4/d. Como después de un tratamiento corto se suelen producir recaídas, hay que mantener el tratamiento durante meses o años, aunque en general basta con 250 o 500 mg/d de tetraciclina. Muchos dermatólogos consideran que la minociclina es el antimicrobiano sistémico de elección por su eficacia, ausencia de efectos secundarios digestivos, fácil administración con las comidas y ausencia de fotosensibilización. Los efectos secundarios incluyen mareo y pigmentación de la piel y las mucosas. Otros antimicrobianos sistémicos que se pueden emplear son la eritromicina y la doxiciclina. Ambos pueden determinar efectos secundarios digestivos y la doxiciclina es un frecuente fotosensibilizante. No se debe administrar la tetraciclina a la hora de acostarse, dado el riesgo de erosiones esofágicas. Se deben mantener las dosis enteras de los antibióticos sistémicos (tetraciclina500 mg 2/d, minocilina 100 mg 2/d, doxiciclina 100 mg 2/d y eritromicina 333 mg 3/d) al menos 4 sem antes de empezar a reducir la dosis. Los resultados terapéuticos óptimos se obtienen después de 6 a 12 sem.

El efecto adverso más frecuente del uso prolongado de antibióticos en las mujeres es la vaginitis candidiásica. Si el tratamiento local o sistémico no consigue erradicar el problema, se debe suspender el tratamiento antibiótico del acné. El uso prolongado de antibióticos puede producir también foliculitis pustulosas por gramnegativos en la zona de la nariz y la parte central de la cara. Puede resultar difícil eliminar esta sobreinfección poco frecuente y se debe tratar con isotretinoína oral después de interrumpir los antibióticos.

La isotretinoína oral se considera el mejor tratamiento cuando los antibióticos no tienen efecto o en los pacientes con formas graves de enfermedad. Este fármaco ha revolucionado el tratamiento del acné, pero sólo lo deberían utilizar médicos que estén familiarizados con sus efectos adversos. Por sus características teratogénicas, las mujeres en edad reproductiva deben emplear dos métodos anticonceptivos durante el mes previo al inicio del tratamiento, mientras la toman y al menos durante el mes siguiente al final del tratamiento. Se recomienda la realización de una prueba de embarazo antes de empezar el tratamiento y con intervalos mensuales después.

La dosis de isotretinoína suele ser 1 mg/kg/d durante 20 sem. En los casos recalcitrantes se puede aumentar dicha dosis a 2 mg/kg/d. Si los efectos secundarios hacen que esta dosis sea intolerable, se puede reducir a 0,5 mg/kg/d. Después del tratamiento el acné puede seguir mejorando. La mayor parte de los pacientes no necesitan un segundo curso de tratamiento, pero si fuera preciso, se debe empezar sólo cuando hayan transcurrido al menos 4 meses desde el final del anterior. Se suele necesitar un nuevo tratamiento, sobre todo si la dosis inicial fue baja (0,5 mg/kg/d). Esta dosis (muy popular en Europa) se asocia con menos efectos secundarios, aunque generalmente es preciso un tratamiento prolongado.

Los efectos secundarios se producen prácticamente en todos los pacientes, siendo el más habitual la sequedad de la conjuntiva y las mucosas genitales y los labios cuarteados. La vaselina suele aliviar la sequedad mucosa y cutánea. Los síntomas musculoesqueléticos (dolor o rigidez de las articulaciones grandes de la zona lumbar) aparecen en un 15% de los pacientes. Antes del tratamiento se deben realizar recuentos hematológicos y determinaciones de la función hepática y los niveles de triglicéridos y colesterol. Cada uno de estos parámetros, salvo el recuento hematológico, se debe repetir a las 4 sem y, si no se observan alteraciones, no es necesario volver a repetirlos hasta el final del tratamiento. Los triglicéridos no suelen alcanzar niveles que obliguen a interrumpir el tratamiento.

En el caso de las lesiones de acné sólidas (quísticas), puede ser útil inyectar 0,1 ml de una suspensión de acetónido de triamcinolona 2,5 mg/ ml (hay que diluir la suspensión de 10 mg/ml) dentro del quiste inflamado o del absceso; la atrofia local producida por los esteroides o por la destrucción tisular secundaria al quiste suele ser transitoria. Cuando las lesiones son muy edematosas, pero aisladas, se suele aconsejar la incisión y el drenaje, aunque pueden producir cicatrices.

La abrasión dérmica para las cicatrices pequeñas puede resultar útil, aunque se plantean polémicas sobre su efecto permanente. No está justificada la radioterapia. Los esteroides tópicos, sobre todo los fluorados, pueden empeorar el acné. Cuando otras medidas fracasan y el acné parece relacionado con la menstruación, se puede intentar el tratamiento con un anticonceptivo oral que contenga estrógenos y gestágenos, pero con predominio de los primeros. Se necesita mantener el tratamiento al menos durante 6 meses para valorar el efecto.

ROSÁCEA

Enfermedad inflamatoria crónica, que suele comenzar en edades medias o posteriormente y que se caracteriza por telangiectasias, eritema, pápulas y pústulas, localizadas principalmente en las zonas centrales de la cara.

Se puede producir una hipertrofia tisular, sobre todo de la nariz (rinofima). La rosácea es menos frecuente en el tronco y las extremidades.

Se ignora su etiología, pero esta enfermedad se observa con más frecuencia en los pacientes de tez clara. La dieta no parece estar implicada en su patogenia. La rosácea se puede parecer al acné, pero nunca tienen comedones. Se plantea el diagnóstico diferencial con las erupciones por fármacos (sobre todo por yoduros y bromuros), los granulomas cutáneos, el lupus eritematoso sistémico y la dermatitis perioral.

Tratamiento

El gel o la crema de metronidazol tópicos o los antibióticos de amplio espectro orales suelen resultar eficaces. La administración de 1 g/d de tetraciclina dividido en varias dosis (entre las comidas y por la noche) resulta el tratamiento más eficaz, con escasos efectos secundarios con el uso prolongado. La dosis se debe reducir sólo cuando se haya conseguido el efecto deseado. Posteriormente suele bastar con 250 mg/d o en días alternos para controlar la enfermedad. Si este antibiótico no fuera eficaz o se tolerara mal, se podrían emplear la minociclina, la eritromicina o la doxiciclina como posibles alternativas. Los casos recalcitrantes suelen responder a isotretinoína oral (v. Acné, más atrás). Los esteroides fluorados tópicos agravan la rosácea y están contraindicados. El rinofima puede obligar a realizar una intervención quirúrgica. Se recomienda utilizar filtros solares porque la luz solar exacerba este proceso.

DERMATITIS PERIORAL

Erupción papulosa roja de causa desconocida que se localiza alrededor de la boca y en la barbilla.

Este proceso suele afectar a mujeres de 20 a 60años y recuerda vagamente al acné o la rosácea. Se observa una zona de piel normal entre las lesiones y el borde bermellón del labio. Los esteroides tópicos empeoran el trastorno.

El tratamiento con 1 g/d de tetraciclina en dosis divididas (entre las comidas) suele resultar eficaz. Esta dosis se debe reducir gradualmente después de 1 mes hasta conseguir la mínima dosis eficaz. Los pacientes con una dermatitis perioral leve y que no deseen tomar antibióticos orales pueden aplicarse metronidazol tópico, en crema o gel al 0,75%, 2/d. Los casos recalcitrantes y desfigurantes se pueden curar con isotretinoína oral (v. Acné, más atrás).

HIPERTRICOSIS

(Hirsutismo)

Crecimiento excesivo del vello.

(V. también Virilismo adrenal, cap. 9, y Amenorrea, cap. 235.)

Es frecuente la tendencia familiar y su prevalencia es mayor en los pacientes de origen mediterráneo. En las mujeres y los niños se puede asociar con un trastorno endocrino (virilismo adrenal, adenoma basófilo de la hipófisis, tumores ováricos masculinizantes, síndrome de Stein-Leventhal). La hipertricosis se puede observar en la porfiria cutánea tarda.

Es frecuente después de la menopausia, con el tratamiento con esteroides sistémicos o esteroides andrógenos, con algunos antihipertensivos (minoxidil) y con ciclosporina.

Tratamiento

Se debe tratar cualquier proceso asociado. El único tratamiento local seguro y permanente es la destrucción de cada folículo individual por electrólisis, que resulta tediosa, o con láser (tratamiento fotodinámico). Las medidas empleadas habitualmente y de carácter temporal son el arrancamiento, el afeitado y las ceras depilatorias. Los depilatorios químicos son aceptables si se siguen las instrucciones, pero pueden irritar la piel. Los decolorantes del pelo pueden ocultar esta enfermedad si el pelo es fino. En las mujeres con determinadas alteraciones endocrinológicas se puede intentar el tratamiento con un inhibidor de los andrógenos (antiandrógeno), como la espironolactona o el acetato de ciproterona. Se debe consultar a un endocrinólogo ginecológico.

ALOPECIA

(Calvicie)

Pérdida parcial o completa del cabello.

La alopecia se puede deber a factores genéticos, al envejecimiento o a enfermedades sistémicas o locales. La afectación del cuero cabelludo por dermatitis seborreica o psoriasis puede producir en pocas ocasiones calvicie.

Alopecia no cicatrizal: La alopecia no cicatrizal cursa sin atrofia macroscópica. Es muy frecuente la alopecia de patrón masculino. Su incidencia es familiar, siendo necesaria la presencia de andrógenos, pero se desconoce la etiología. La pérdida del cabello empieza en las áreas frontales laterales y el vértex. Si debuta en la mitad de la adolescencia, la alopecia posterior suele ser muy amplia. La alopecia de patrón femenino es frecuente y se suele caracterizar por un aclaramiento del cabello en las regiones frontal, parietal y en la coronilla, siendo muy rara la alopecia completa de cualquier zona.

La alopecia tóxica suele ser temporal y puede producirse incluso 3 a 4 meses después de una enfermedad febril (escarlatina). Se puede asociar también con mixedema, hipopituitarismo o sífilis precoz, con las fases iniciales del embarazo y con algunos fármacos, como los citotóxicos, los compuestos de talio y las sobredosis de vitamina A o retinoides.

La alopecia areata se caracteriza por la pérdida súbita del pelo en áreas circunscritas en un paciente sin lesiones cutáneas claras ni enfermedades sistémicas. Se puede afectar cualquier zona de la piel con vello, sobre todo el cuero cabelludo y la barba. En pocas ocasiones se puede perder todo el pelo del cuerpo (alopecia universal). El pronóstico es malo cuando la alopecia es extensa o comienza antes de la adolescencia, pero la alopecia limitada a pocas áreas suele ser reversible en pocos meses, incluso sin tratamiento, aunque las recidivas son frecuentes. En algunos casos se reconocen anticuerpos antimicrosomales y contra la tiroglobulina, las células parietales gástricas y las células adrenales.

La tricotilomanía (arrancamiento del cabello) es un hábito neurótico, que se suele producir en niños y puede permanecer sin diagnóstico durante mucho tiempo. Los pelos se pueden romper y presentan distinta longitud. Puede observarse un nuevo crecimiento del cabello, pero en ocasiones es difícil distinguirlo de una alopecia areata.

La alopecia cicatrizal se debe a la inflamación y destrucción tisular. Si la pérdida del cabello se produce por atrofia o cicatrización, cabe esperar que el crecimiento sea escaso. En las lesiones (quemaduras, traumatismos físicos, atrofia por radiación) se debe buscar la causa de la cicatriz, que suele ser claramente visible. El lupus eritematoso cutáneo, el liquen plano, las infecciones bacterianas o micóticas profundas crónicas, las úlceras facticias profundas, los granulomas (sarcoidosis, gomas sifilíticos o TBC) o las tiñas de la cabeza inflamadas (querion, favus) también producen alopecia cicatrizal. Algunos tumores del cuero cabelludo de lento crecimiento pueden expandirse de modo gradual y producir cicatrices. En pocas ocasiones la alopecia cicatrizal es idiopática.

Diagnóstico

El estudio microscópico de los pelos arrancados permite realizar el recuento de las formas en anágeno y telógeno, lo que permite distinguir algunas formas de alopecia no cicatrizal. Esta técnica consigue información diagnóstica útil, pero exige experiencia y entrenamiento. Se deben arrancar todos los pelos de una zona definida (unos 40 a 60) y un 80 a 90% de los mismos deberían estar en anágeno (fase de crecimiento), mientras que los restantes estarían en telógeno (fase de reposo). Los pelos en anágeno tienen la vaina unida a la raíz, mientras que los pelos en telógeno carecen de vainas y tienen unos bulbos pequeños en la raíz. Las alopecias del posparto o posteriores a una enfermedad se caracterizan por un aumento en el porcentaje de pelos en telógeno, mientras que las producidas por talio o fármacos antimicóticos se caracterizan por un porcentaje normal de pelos en telógeno. El pelo en anágeno se puede romper con facilidad en los procesos antes mencionados, porque se estrecha el tallo. La alopecia areata se caracteriza por pelos que recuerdan a signos de admiración.

La biopsia del cuero cabelludo puede distinguir formas de alopecia (alopecia areata, tricotilomanía). El estudio histológico o con inmunofluorescencia permite diagnosticar el lupus eritematoso, el liquen pilar plano (liquen plano del cuero cabelludo) y la esclerodermia. Las lesiones metastásicas, que también determinan alopecia cicatrizal, se diagnostican también con una biopsia.

En el estudio de una alopecia cicatrizal se debe incluir la exploración de toda la superficie cutánea y las mucosas, ya que con frecuencia se reconocen lesiones asociadas. Se debe realizar la biopsia en zonas con actividad inflamatoria, sobre todo enlos márgenes de la placa de calvicie. Pueden estar indicados los cultivos para hongos y bacterias.

Tratamiento

Las opciones terapéuticas en el caso de la alopecia de patrón masculino son limitadas e incluyen, por orden de eficacia creciente, la solución tópica de minoxidil al 2%, la solución tópica de minoxidil al 5%, la finasterida oral 1 mg/d y la cirugía (trasplante de cabello). Estos tratamientos se pueden emplear solos o combinados. La finasterida, un inhibidor tipo 2 de la 5-a reductasa, se considera el tratamiento no quirúrgico más eficaz.

En la alopecia areata se puede inyectar una suspensión diluida de acetónido de triamcinolona (2,5 a 5 mg/ml) de forma intradérmica si las lesiones son pequeñas, aunque los resultados son transitorios. La inducción experimental de una dermatitis de contacto alérgica leve ha resultado beneficiosa, al igual que otros irritantes tópicos.

Aunque la clomipramina consigue un beneficio a corto plazo en los pacientes con tricotilomanía, la modificación de la conducta puede obtener curaciones a largo plazo.

En la alopecia cicatrizal el tratamiento trata de eliminar la causa.

SEUDOFOLICULITIS DE LA BARBA

Pústulas pequeñas causadas por irritación por un pelo que se debe más a una reacción de cuerpo extraño que a una infección.

Las puntas rígidas de los pelos penetran en la piel antes de salir del folículo o bien salen del folículo, se curvan y vuelven a entrar en la piel próxima, irritándola. La seudofoliculitis de la barba (pelos encarnados) es más frecuente en los varones de raza negra y el único tratamiento es dejarse crecer la barba. Se han empleado máquinas de afeitar especiales con resultados diversos. Se puede emplear un depilatorio de tioglicolato cada 2 a 3 d, pero suele causar irritación. La crema de tretinoína (ácido retinoico) o la forma líquida al 0,05% de este compuesto o la crema de peróxido de benzoilo al 10% pueden resultar eficaces en los casos leves a moderados, pero pueden ser irritantes y se deben emplear en días alternos al principio y después a diario.

QUISTE EPIDERMOIDE

(Quiste sebáceo; esteatoma; lupia)

Quiste benigno de crecimiento lento que contiene un material sebáceo, folicular y queratinoso y se suele localizar en el cuero cabelludo, las orejas, la cara, la espalda y el escroto.

A la palpación, la masa quística es sólida, globulosa, móvil e indolora; no suele causar molestias salvo que se infecte. La punción del quiste obtiene un material característico, untuoso, con frecuencia de olor fétido, que contiene restos epiteliales y un material graso, en el que predomina la queratina, aunque puede existir calcio. Se pueden producir infecciones bacterianas secundarias con formación de abscesos. Los milia son pequeños quistes epidermoides superficiales, que se suelen localizar en la cara o el escroto.

Tratamiento

En el caso de los quistes se suele realizar una incisión para vaciar su contenido y resecar la pared con una legra o pinza de hemostasia. Un quiste de gran tamaño suele reaparecer a no ser que se reseque por completo su pared. Los quistes infectados se pueden incidir y drenar, colocando un drenaje de gasa que se retira en 7 a 10 d de forma gradual. Se pueden necesitar antibióticos orales (cloxacilina, eritromicina). En el caso de los quistes miliares (milia), la expresión de su contenido a través de una pequeña incisión con una aguja u hoja de bisturí del n.º 11 suele ser curativa.

Las enfermedades papulodescamativas comprenden los eccemas (v. cap. 111) y las enfermedades papuloscamosas. A diferencia de los eccemas, las enfermedades papuloscamosas tienen márgenes bien delimitados y no muestran signos de solución de continuidad epitelial, como costras, humedad, fisuración y escoriaciones.