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118 / REACCIONES INFLAMATORIAS

(V. también pápulas y placas urticariformes del embarazo, cap. 252.)

ERUPCIONES POR FÁRMACOS

(Dermatitis por medicamentos)

Erupción de la piel o las mucosas tras la administración oral o parenteral de fármacos.

(V. también Hipersensibilidad a los fármacos, cap. 148, y Reacciones adversas a los fármacos, cap. 302.)

Aunque se ignoran los mecanismos de las erupciones asociadas a la mayoría de los fármacos, muchas son de naturaleza alérgica. Se pueden producir anticuerpos específicos o linfocitos sensibilizados contra el fármaco a los 4 o 5 d de la exposición inicial al mismo. Las erupciones posteriores determinadas por la reexposición al fármaco pueden desarrollarse en minutos, aunque también pueden tardar días o más tiempo. Otras reacciones se pueden deber a la acumulación del fármaco (pigmentación por plata), a la acción farmacológica del mismo (estrías o acné por los esteroides sistémicos, púrpura por una anticoagulación excesiva) o a la interacción con factores genéticos (porfiria cutánea tarda por estrógenos, que inducen una enzima implicada en el metabolismo de las porfirinas).

Síntomas y signos

La gravedad de las erupciones medicamentosas varía de un exantema leve a la necrólisis epidérmica tóxica. El inicio puede ser agudo (urticaria o angioedema por penicilina) o tardar horas o días (erupciones morbiliformes o maculopapulosas por penicilina o sulfonamidas) o incluso años (exfoliación o pigmentación por arsénico). Las lesiones pueden ser localizadas (erupción fija medicamentosa, úlceras orales, dermatitis en las zonas expuestas al sol), pero muchas son generalizadas.

Las reacciones pueden ser características de determinados fármacos o imitar casi cualquier dermatosis (v. tabla 118-1). La causa más probable son los fármacos que se hayan incorporado más recientemente al tratamiento del paciente, aunque también se puede sospechar de fármacos que se tomen desde hace más tiempo.

Diagnóstico y tratamiento

Resulta esencial identificar el agente causal. Suele necesitarse una historia detallada, en la que se incluye el interrogatorio sobre los fármacos empleados, incluidos los que se venden sin receta y se consumen para dormir, para el dolor, el resfriado, el estreñimiento y la cefalea, así como los colirios, las gotas nasales y los supositorios. Algunas erupciones aparecen después de interrumpir el tratamiento (ampicilina) o siguen durantesemanas o meses; una pequeña cantidad del fármaco puede producir reacción. Sin embargo, la mayoría de las reacciones se resuelven cuando se suspende el fármaco responsable y no necesitan tratamiento adicional. Con frecuencia es posible, sobre todo en los pacientes hospitalizados, interrumpir todos los fármacos, salvo los esenciales para mantener la vida, y volver a introducirlos lentamente, uno cada semana según su importancia. Un médico familiarizado con la incidencia y los tipos de erupciones farmacológicas puede suspender solamente el fármaco responsable, manteniendo los restantes. Cuando el fármaco sospechoso resulta esencial, se debe sustituir por otros compuestos no relacionados químicamente, siempre que sea posible.

No se dispone de pruebas de laboratorio para el diagnóstico, aunque las pruebas de transformación de linfocitos y las pruebas cutáneas para penicilina están en fase de estudio. La biopsia de la piel afectada puede resultar útil y la sensibilidad al fármaco sólo se puede demostrar definitivamente volviendo a administrarlo, aunque esta maniobra puede ser peligrosa y poco ética.

Un lubricante (vaselina blanca) puede aliviar los síntomas de una erupción maculopapular pruriginosa, con sequedad de piel. Se puede aplicar un ungüento de esteroide fluorado (v. cap. 110) en una pequeña zona inicialmente y, si resulta eficaz, aplicarlo después a toda la erupción. La urticaria aguda puede ser un signo de anafilaxia (v.cap. 148) y debe ser tratada con adrenalina acuosa (1:1.000), 0,2 ml s.c. o i.m., o 100 mg de hidrocortisona soluble, de acción más lenta aunque más prolongada, por vía i.v., seguidas de un esteroide oral durante un período de tiempo corto.

NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA

Enfermedad cutánea con riesgo vital en la que la epidermis se despega en forma de láminas, dejando extensas áreas denudadas.

La necrólisis epidérmica tóxica (NET) suele producirse en adultos. Se suele asociar con las sulfonamidas, los barbitúricos, los AINE, la difenilhidantoína, el alopurinol y la penicilina, aunque se ha relacionado con menos frecuencia con otros muchos fármacos. Aproximadamente 1/5 de los pacientes no refieren ingesta de fármacos. En 1/3 de los casos la causa no es evidente debido a la coexistencia de una enfermedad grave y al tratamiento farmacológico. La NET es una de las escasas urgencias dermatológicas; su tasa de mortalidad es del 61%.

Síntomas y signos

La NET comienza típicamente como un eritema localizado doloroso que se disemina con rapidez. En las zonas del eritema aparecen vesículas fláccidas o se despega la epidermis en forma de grandes sábanas mediante un contacto suave o tracción (signo de Nikolsky). La denudación cutánea se acompaña de fiebre, malestar, escalofríos y mialgias. En 24 a 72 h aparecen extensas zonas erosionadas en la piel y todas las mucosas, incluidos los ojos, la boca y los genitales, y el paciente aparece gravemente enfermo. Las zonas de la piel afectadas recuerdan a las quemaduras desegundo grado. La muerte se produce por alteraciones hidroelectrolíticas y daño multiorgánico (neumonía, hemorragia digestiva, glomerulonefritis, hepatitis e infecciones).

Diagnóstico

Resulta esencial realizar un diagnóstico rápido para interrumpir el fármaco responsable. Antes de que se produzca el eritema con denudación epidérmica extensa, puede resultar difícil distinguir este proceso de las erupciones morbiliformes o el eritema polimorfo minor y el síndrome de Stevens-Johnson (forma mayor del eritema polimorfo). Se considera que la NET es un continuo de los dos últimos procesos. Aunque la NET recuerda mucho al síndrome de la escaldadura estafilocócica (v. cap. 112), es posible distinguir ambas entidades por la edad del paciente, el contexto clínico y el nivel en el que se produce el despegamiento de la epidermis en la biopsia.

Tratamiento

Se debe ingresar a los pacientes, ya que el cuidado de enfermería y la observación estrecha resultan esenciales. Es fundamental interrumpir de inmediato los fármacos sospechosos. Se debe aislar a los pacientes para reducir el riesgo de infecciones exógenas y se deben tratar como grandes quemados (v. también cap. 276), protegiendo la piel y las zonas denudadas de los traumatismos y las infecciones y recuperando las pérdidas de agua y electrólitos.

Aunque su uso es controvertido, se han empleado los esteroides sistémicos con éxito en las fases iniciales del proceso. La intención de este tratamiento es detener el daño inmunológico de la piel, pero los esteroides no devuelven la vida a los queratinocitos necróticos ni consiguen revertir la muerte de la piel. En algunos casos graves se necesitan altas dosis de esteroides parenterales durante varios días; la mayoría de los autores recomiendan administrar de 80 a 200 mg/d de prednisolona i.v. (o equivalente), aunque algunos llegan hasta 500 a 1.000 mg/d i.v. Este tipo de tratamiento esteroideo se ha relacionado con efectos adversos y se debe administrar en condiciones controladas. Los esteroides parecen aumentar el riesgo de infección por gramnegativos y otras causas de sepsis, incrementando la tasa de mortalidad; por esto, cuando se usen estos fármacos es más seguro utilizar un ciclo corto. La septicemia, trastorno que supone la causa más habitual de muerte, se produce con más frecuencia cuando existe una infección pulmonar y se debe diagnosticar y tratar con rapidez. Suele ser necesaria una consulta oftalmológica por las lesiones costrosas de la conjuntiva. También puede ser necesario consultar con el urólogo para prevenir la fimosis.

ERITEMA POLIMORFO

(Eritema exudativo multiforme o ampolloso)

Una erupción inflamatoria caracterizada por lesiones simétricas, eritematosas, edematosas o ampollosas en la piel o las mucosas.

En >50% de los casos no se reconoce la causa del eritema polimorfo. Los restantes casos se asocian a infecciones (herpes simple, que posiblemente sea la más frecuente, virus coxsackie y ecovirus, Mycoplasma pneumoniae, psitacosis e histoplasmosis) o a fármacos. Casi cualquier fármaco puede producir un eritema polimorfo, siendo los más frecuentes la penicilina, las sulfonamidas y los barbitúricos. La vacuna, el bacilo de Calmette-Guérin (BCG) y la vacuna de la poliomielitis también inducen eritema polimorfo.

Se desconoce el mecanismo mediante el cual las infecciones, los fármacos o las vacunas determinan este proceso, pero se considera en general que es una reacción de hipersensibilidad.

Síntomas, signos y diagnóstico

El inicio suele ser abrupto, con máculas eritematosas, pápulas, habones, vesículas y a veces ampollas que suelen aparecer en la porción distal de las extremidades (palmas y plantas) o la cara; también se pueden producir lesiones hemorrágicas en los labios y la mucosa oral (v. Eritema multiforme oral, cap. 105). Las lesiones cutáneas (lesiones en diana o en iris) se distribuyen de forma simétrica y suelen ser anulares, con anillos concéntricos, púrpura central y coloración grisácea de la epidermis o bien una vesícula. Los síntomas sistémicos son variables, siendo frecuentes la fiebre, el malestar y las artralgias. Los ataques pueden durar hasta 2 a 4 sem y recidivan en otoño y primavera durante varios años.

El síndrome de Stevens-Johnson es una forma grave de eritema polimorfo (eritema multiforme mayor), que se caracteriza por ampollas en la mucosa oral, la faringe, la región anogenital y laconjuntiva, por lesiones en diana y fiebre. El paciente puede ser incapaz de comer o cerrar adecuadamente la boca. Suele resultar aconsejable consultar con un dermatólogo y un oftalmólogo. Los ojos pueden doler intensamente y la conjuntivitis purulenta puede impedir al paciente abrirlos, con riesgo de que se produzca simbléfaron, queratitis con úlcera corneal, iritis y uveítis. Las lesiones conjuntivales pueden determinar una opacidad corneal resistente y sinequias. Este cuadro puede resultar mortal.

Las lesiones cutáneas del eritema polimorfo deben distinguirse de las del penfigoide ampolloso, la urticaria y la dermatitis herpetiforme; las orales se diferenciarán de la estomatitis aftosa, el pénfigo y la estomatitis herpética. También se debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial la enfermedad boca-mano-pie asociada a virus coxsackies de tipos A5, A10 y A16.

Tratamiento

Se debe tratar, eliminar o evitar la causa, si se reconoce. El eritema polimorfo simple no exige tratamiento. El eritema polimorfo asociado con la neumonía por micoplasma debe ser tratado con tetraciclina. El tratamiento local depende del tipo de lesión; las lesiones vesiculosas, ampollosas o erosivas se deben tratar con solución de Burow intermitente, con suero salino o con compresas empapadas en agua corriente. La queilitis y estomatitis asociadas al eritema polimorfo pueden exigir cuidados especiales (v. Eritema polimorfo oral, cap. 105). El uso de los esteroides sistémicos es controvertido (v. Erupciones por fármacos, más atrás); algunos pacientes, sobre todo los que presentan grave afectación de la boca o la garganta, son más susceptibles a las infecciones respiratorias cuando se emplean estos fármacos. Sin embargo, pueden resultar útiles en las formas graves de eritema polimorfo (empleados de forma precoz) y en la forma crónica. Los antibióticos sistémicos (según los resultados del cultivo y las pruebas de sensibilidad) y la reposición hidroelectrolítica pueden salvar la vida del paciente en los casos con lesiones extensas en las mucosas. Si el eritema polimorfo frecuente o grave viene antecedido de una infección por herpes simple, la administración de 200 mg de aciclovir tres a cinco veces diarias por vía oral puede evitar los ataques.

ERITEMA NODOSO

Enfermedad inflamatoria de la dermis profunda y el tejido subcutáneo (paniculitis), caracterizada por nódulos rojos dolorosos, sobre todo en la zona pretibial, pero que en ocasiones pueden afectar a los brazos y otras zonas.

En los adultos las causas más frecuentes son las infecciones por estreptococos y la sarcoidosis, mientras que en los niños se suele asociar a infecciones respiratorias altas, sobre todo estreptocócicas. Entre las causas menos frecuentes (salvo en áreas endémicas) destacan la lepra, la coccidiomicosis, la histoplasmosis, la TBC primaria, la psitacosis, el linfogranuloma venéreo y la colitis ulcerosa. Este proceso también se puede producir como reacción frente a fármacos (sulfonamidas, yoduros, bromuros, anticonceptivos orales).

Los nódulos cambian de color gradualmente, igual que los hematomas, pasando de rosa a azulados y pardos. Con frecuencia se presentan fiebre y artralgias, siendo menos frecuentes las adenopatías hiliares. Este proceso se produce más en adultos jóvenes y puede recidivar durante meses o años. Puede ser necesaria una búsqueda minuciosa de infecciones o fármacos responsables, pero en muchos casos no se identifica la causa. El dato de laboratorio más frecuente es la elevación de la VSG.

Tratamiento

El reposo en cama contribuye a aliviar el dolor de los nódulos. Si se sospecha una infección estreptocócica, resulta útil la antibioterapia (penicilina al menos durante 1 año). La aspirina puede aliviar los síntomas graves cuando no existe evidencia de infección asociada ni causa farmacológica clara, aunque se suelen producir recidivas de las lesiones. Cuando existen pocas lesiones, se pueden aliviar los síntomas con la inyección intralesional de acetónido de triamcinolona (2,5 a 5mg/ml). Como tratamiento alternativo se ha planteado la administración de 300 a 600 mg/d de yoduro potásico hasta 8 sem. Los esteroides sistémicos, que pueden ser la única forma de controlar las lesiones, pueden enmascarar un proceso sistémico subyacente.

GRANULOMA ANULAR

Dermatosis crónica benigna idiopática, que se caracteriza por pápulas o nódulos que se expanden en sentido periférico hasta configurar un anillo alrededor de una piel normal o ligeramente deprimida.

Las lesiones son pardo-amarillentas, eritematosas, azuladas o del color de la piel circundante; pueden aparecer una o varias. Suelen ser asintomáticas y se localizan en zonas acras, en las piernas, los pies, las manos o los dedos. Este proceso puede afectar a los niños y a los adultos y no se asocia con enfermedades sistémicas, salvo alteraciones en el metabolismo de la glucosa, que parecen más frecuentes en los adultos con muchas lesiones de este tipo. En un 5% de los casos se desencadenan brotes por la exposición solar.

Es frecuente la resolución espontánea y no se necesita tratamiento. Además de explicarle al paciente que se trata de un proceso benigno, se pueden aplicar esteroides tópicos de alta potencia con vendajes de polietileno oclusivos por la noche, un vendaje que contenga esteroides (flurandrenolida) o inyectar esteroides intralesionales (cap. 110) para acelerar la curación de las lesiones.