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120 / ENFERMEDADES AMPOLLOSAS
(V. también herpes gestacional, cap. 252.)

PÉNFIGO

Un trastorno cutáneo poco frecuente y potencialmente mortal de naturaleza autoinmune que se caracteriza por ampollas intraepidérmicas y erosiones extensas sobre una piel y mucosas aparentemente normales.

El pénfigo se suele producir en los pacientes de edad media o avanzada, siendo poco frecuenteen los niños. Existen focos de elevada incidencia en Sudamérica, sobre todo en Brasil. En el pénfigo activo se pueden demostrar con facilidad en el suero y la piel anticuerpos de tipo IgG, que se unen en la zona de lesión cutánea y pueden inducir el mismo proceso patológico in vivo e in vitro.

Síntomas y signos

Las lesiones primarias son ampollas fláccidas de tamaño variable, pero la mucosa y la piel se desprenden y dejan erosiones dolorosas. Las lesiones afectan en primer lugar a la boca, y cuando se rompen producen erosiones dolorosas crónicas que permanecen durante períodos de tiempo variables, antes de que se afecte la piel. Las ampollas se localizan típicamente en una piel en apariencia sana y posteriormente se rompen dejando una zona desnuda costrosa. Se puede lesionar cualquier zona del epitelio escamoso estratificado, pero el grado de afectación mucosa y cutánea varía (se pueden producir lesiones en la orofaringe y la parte alta del esófago). No suelen ocasionar prurito.

En algunas formas superficiales (como el pénfigo foliáceo), las ampollas no son tan prominentes y no suelen afectar a la boca. Las lesiones se pueden localizar en la cara, y la presencia de grandes costras descamativas puede sugerir una combinación de dermatitis seborreica y lupus cutáneo subagudo. El pénfigo foliáceo puede parecerse a la dermatitis exfoliativa, a la psoriasis, a las erupciones farmacológicas y otras formas de dermatitis.

Diagnóstico

Se debe sospechar un pénfigo en cualquier proceso ampolloso y cuando se producen úlceras crónicas orales. Hay que diferenciar este proceso de otras úlceras orales crónicas y otras dermatosis ampollosas (penfigoide ampolloso, penfigoide cicatrizal [benigno] de mucosas -v. cap. 96-, erupciones medicamentosas, necrólisis epidérmica tóxica, eritema polimorfo, dermatitis herpetiforme y dermatitis por contacto ampollosa).

En el pénfigo vulgar la epidermis se despega con facilidad de la piel subyacente (signo de Nikolsky) y la biopsia suele mostrar la típica separación suprabasal de la epidermis. En el pénfigo foliáceo la separación no se localiza en la región suprabasal, sino en las capas altas del estrato espinoso o granuloso.

La prueba de Tzanck (v. Métodos especiales de diagnóstico, cap. 109) es diagnóstica en muchas ocasiones, cuando se realiza una tinción de Giemsa o Wright de las extensiones celulares obtenidas mediante el raspado de las lesiones. Las células acantolíticas típicas del pénfigo no están unidas y se parecen a las células basales, con un núcleo grande central y un citoplasma denso.

Las pruebas de inmunofluorescencia directa de la piel perilesional y las mucosas resultan más fiables y muestran siempre depósitos de IgG en las superficies de las células epiteliales o de la epidermis. Las pruebas de inmunofluorescencia indirecta suelen detectar anticuerpos del pénfigo en el suero del paciente, incluso cuando las lesiones se localizan exclusivamente en la boca. El título de anticuerpos se relaciona con la gravedad de la enfermedad.

Tratamiento

El pénfigo es una enfermedad grave cuya respuesta al tratamiento es poco predecible, que tiene un curso prolongado y se asocia de manera casi constante con efectos secundarios del tratamiento. Se recomienda consultar con un dermatólogo experto en este proceso.

El objetivo del tratamiento, tanto inmediato como a largo plazo, es impedir que aparezcan más lesiones. El tratamiento depende de la extensión y la gravedad del proceso. El pilar del tratamiento son los esteroides sistémicos. Algunos pacientes con pocas lesiones pueden responder a las dosis bajas de prednisona oral (20 a 30 mg/d), pero muchos pacientes necesitan dosis mayores. Los pacientes con enfermedad no muy extensa se pueden tratar ambulatoriamente.

La hospitalización y las dosis altas de esteroides están indicadas en los pacientes con enfermedad diseminada, que puede resultar mortal sin tratamiento adecuado. La dosis inicial de prednisona oral, 30 a 40 mg 2 v/d (o equivalente), se debe duplicar si siguen apareciendo nuevas lesiones a los 5 a 7 d. Pueden ser necesarias dosis muy altas.

La dosis de esteroides se debe reducir si no aparecen lesiones en 7 a 10 d, administrando la dosis todos los días primero y después días alternos.

La dosis de mantenimiento debe ser lo más baja posible. Muchos pacientes necesitan tratamiento de mantenimiento, que se puede suspender en meses o años, si no se producen nuevas lesiones durante un período de varias semanas sin tratamiento. La utilización de metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina, oro o ciclosporina solos o con esteroides reduce la necesidad de esteroides, reduciendo los riesgos indeseables del tratamiento prolongado con los mismos. La combinación de plasmaféresis y un fármaco inmunosupresor reduce los títulos de anticuerpos.

Las infecciones cutáneas activas se tratan con antibioterapia sistémica. Se pueden necesitar medidas de aislamiento inverso. La aplicación generosa de talco al paciente y las sábanas puede evitar que las lesiones exudativas se adhieran; también pueden ser útiles los vendajes de hidrocoloide. La aplicación de crema de sulfadiacina de plata sobre las erosiones puede evitar las infecciones secundarias.

PENFIGOIDE AMPOLLOSO

Erupción ampollosa pruriginosa, crónica, que se suele producir en ancianos.

El penfigoide ampolloso se considera un proceso autoinmune, porque se suelen encontrar anticuerpos contra la zona de la membrana basal de la epidermis (la zona lesionada histológicamente) en el suero y la piel.

Síntomas, signos y diagnóstico

Se desarrollan ampollas a tensión características en zonas de piel normal o enrojecida, a veces acompañadas de lesiones edematosas, rojas, anulares asociadas o no con vesículas periféricas. En ocasiones las lesiones orales se curan con rapidez. El prurito es frecuente, generalmente no asociado con ningún otro síntoma.

El penfigoide ampolloso se debe distinguir del pénfigo, la enfermedad IgA lineal, el eritema polimorfo, las erupciones farmacológicas, el penfigoide benigno de las mucosas, la dermatitis herpetiforme y la epidermólisis ampollosa adquirida. Como sucede en otras muchas enfermedades ampollosas, la biopsia suele mostrar ampollas subepidérmicas. El diagnóstico se confirma identificando anticuerpos IgG contra la zona de la membrana basal en el suero con técnicas de inmunofluorescencia indirecta. La prueba de inmunofluorescencia directa muestra IgG, complemento o ambos unidos a la zona de la membrana basal de la piel perilesional.

Tratamiento

La erupción suele mejorar con 40 a 60 mg de prednisona oral administrados cada mañana. Se puede reducir la dosis hasta valores de mantenimiento en varias semanas. No se debe modificar el tratamiento aunque aparezcan nuevas lesiones en ancianos, ya que aumentar la dosis produce más riesgos que beneficios (como en el pénfigo). Este trastorno responde en ocasiones a una combinación de nicotinamida y tetraciclina. Otras opciones de tratamiento son los esteroides tópicos e intralesionales, la dapsona, la sulfapiridina, la eritromicina y la tetraciclina, más por sus propiedades antiinflamatorias que antibióticas. La mayoría de los pacientes no necesitan azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina o plasmaféresis. En esta enfermedad, como en el pénfigo, se recomiendan fármacos que permitan reducir los esteroides; los fármacos más empleados de este grupo, la azatioprina y la ciclofosfamida, tardan 4 a 6 sem antes de que se note su eficacia clínica.

DERMATITIS HERPETIFORME

Erupción crónica que se caracteriza por colecciones de vesículas, pápulas y lesiones urticariformes muy pruriginosas.

Esta enfermedad se suele producir en pacientes de 30 o 40 años, siendo poco frecuente en los de raza negra y asiáticos. Se producen depósitos deIgA en casi toda la piel de aspecto normal y perilesional. En el 75 a 90% de los pacientes y en algunos familiares se reconoce una enteropatía sensible al gluten asintomática. También muestran mayor incidencia de patología tiroidea. Los yoduros pueden exacerbar la enfermedad, incluso aunque los síntomas se controlen con dapsona.

Síntomas, signos y diagnóstico

El inicio suele ser gradual. Las vesículas, pápulas y lesiones urticariformes se distribuyen de modo simétrico sobre las superficies extensoras (codos, rodillas, sacro, nalga, occipucio). En un tercio de los pacientes se producen vesículas y pápulas. El prurito y la quemazón son graves y el rascado puede ocultar las lesiones primarias, con eccematización de la piel próxima, y explicar los diagnósticos erróneos de eccema.

El cuadro histopatológico típico se observa sólo en las lesiones precoces y en la piel perilesional. Los neutrófilos infiltran las microvesículas en las puntas de las papilas dérmicas. Las pruebas de inmunofluorescencia directa para detectar IgA en las puntas de las papilas de la piel normal y perilesional son intensamente positivas y resultan esenciales para el diagnóstico.

Tratamiento

La dieta estricta sin gluten durante períodos prolongados (6 a 12 meses) puede controlar la enfermedad en algunos pacientes, reduciendo o eliminando la necesidad de tratamiento farmacológico. La administración de 50 mg de dapsona v.o. 2 o 3/d o de 100 mg en una dosis única suele aliviar los síntomas, incluido el prurito, en 1 a 3 d. Si los síntomas no mejoran, se puede ir aumentando la dosis cada semana hasta 100 mg 4/d. Casi todos los pacientes se pueden mantener con 50 a 150 mg/d. La sulfapiridina se considera un tratamiento alternativo, aunque menos eficaz; la dosis inicial por v.o. es 2 a 4 g/d y la de mantenimiento es 1 a 2 g/d. Otra opción terapéutica es la colchicina.

En los pacientes tratados con dapsona o sulfapiridina se debe hacer un recuento celular en sangre completo antes de empezar el tratamiento y una vez a la semana después durante 4 sem, posteriormente cada 2 a 3 sem durante otras 8 y luego cada 12 a 16 sem, ya que se puede producir una agranulocitosis en cualquier momento. Los efectos secundarios más frecuentes son la anemia hemolítica y la metahemoglobinemia, que pueden ser bastante graves en los pacientes con una deficiencia hereditaria de G6PD. La toxicidad sobre el SNC y el hígado es poco frecuente. Si el tratamiento con dapsona produce una hemólisis importante, una neuropatía periférica o alteraciones cardiopulmonares graves, se debe emplear sulfapiridina, que no suele determinar hemólisis importante.

ENFERMEDAD LINEAL POR INMUNOGLOBULINA A

Enfermedad ampollosa poco frecuente que se distingue del penfigoide ampolloso y de la dermatitis herpetiforme por el depósito lineal de IgA en la membrana basal.

En la enfermedad lineal por IgA se suelen producir lesiones vesiculosas o ampollosas con una distribución herpetiforme, sobre todo en la zona de las flexuras. Igual que en la dermatitis herpetiforme, estas lesiones se caracterizan por ser intensamente pruriginosas, pero no se asocian con una enteropatía sensible al gluten. La dapsona se considera el tratamiento de elección, pero existen alternativas terapéuticas como los esteroides sistémicos, intralesionales o tópicos, la ciclofosfamida, la azatioprina, la colchicina, la combinación de tetraciclina y nicotinamida y la ciclosporina.