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122 / ÚLCERAS POR PRESIÓN
(Úlceras por decúbito; úlceras tróficas)

Necrosis isquémica con úlceras de los tejidos que revisten las prominencias óseas y han estado sometidos a una presión prolongada contra un objeto externo (cama, silla de ruedas, férula, escayola).

Las úlceras por presión se producen sobre todo en los pacientes con alteraciones sensitivas o debilitados, emaciados, paralizados o encamados durante mucho tiempo. Resultan especialmente susceptibles los tejidos que cubren el sacro, los trocánteres mayores, las tuberosidades isquiáticas, el maléolo externo y los talones, pero se pueden afectar otras zonas en función de la posturadel paciente. Las úlceras por presión pueden afectar también al músculo y al hueso.

Etiología

Entre los factores intrínsecos destacan la pérdida de la sensibilidad al dolor y a la presión (que suelen determinar que el paciente cambie de postura para aliviar la presión) y la escasez del panículo adiposo y muscular protector entre las prominencias óseas y la piel. También contribuyen la atrofia por desuso, la malnutrición, la anemia y las infecciones. En los pacientes paralizados, la pérdida del control vasomotor hace que disminuyan el tono del lecho vascular y la velocidad de flujo. La espasticidad, sobre todo en los pacientes con lesiones medulares, puede determinar una fuerza de cizallamiento sobre los vasos sanguíneos que comprometa aún más la circulación.

Entre los factores extrínsecos destaca la presión debida a los cambios de postura poco frecuentes, la fricción, la irritación y la tracción sobre la piel por sistemas de soporte mal ajustados o por la presencia de arrugas en la ropa de vestir o de cama. La fuerza y la duración de la presión determinan directamente la extensión de la úlcera. En un paciente inmovilizado, la presión grave puede alterar la circulación local en menos de 3 h, produciendo una anoxia tisular, que provoca necrosis de la piel y el tejido subcutáneo si no se alivia. La humedad (sudor o incontinencia) provoca maceración tisular y facilita el desarrollo de úlceras por presión.

Los estadios de la formación de estas lesiones se corresponden con las distintas capas de tejido afectadas (v. tabla 122-1).

Profilaxis

El mejor tratamiento se basa en prevenir estas lesiones aliviando la presión en las zonas sensibles.

En los pacientes encamados se debe cambiar de posición al menos cada 2 h hasta que se pueda demostrar que el paciente tolera períodos más prolongados (por ausencia de enrojecimiento). Los colchones hinchables de presión alternante, los colchones de gomaespuma en forma de huevera y los colchones de gel de silicona o agua pueden reducir la presión sobre las áreas sensibles, pero no eximen de los cambios de posición cada 2 h. Cuando se necesita aliviar la presión al máximo, se deben emplear otros sistemas, como el colchón de flotación con aire. Un mando de Stryker facilita el giro de los pacientes con lesiones medulares. Debería emplearse un almohadillado protector (piel de cordero o equivalente sintético) sobre las prominencias óseas, sobre todo debajo de los yesos o férulas; se debe abrir una ventana en los yesos en los lugares de posible presión.

Los pacientes que utilizan silla de ruedas pueden desarrollar úlceras por presión, por lo que deben ser cambiados de posición cada 10 a 15 min, aunque utilicen un cojín para aliviar la presión.

Resulta esencial la exploración con una luz adecuada. Se debe valorar el eritema o los traumatismos en las zonas de presión al menos una vez al día. Se debe enseñar al paciente y a su familia el hábito diario de explorar visualmente y palpar las zonas con riesgo de ulcerarse.

Hace falta un cuidado meticuloso para evitar la maceración y la infección secundaria. Acostarse sobre una piel de cordero ayuda a mantener la piel del paciente en un buen estado y reduce el riesgo de úlcera de presión. Se puede emplear un almohadillado protector, almohadillas o una piel de cordero para separar las superficies corporales.

La maceración se evita manteniendo la limpieza y la sequedad. Se deben cambiar con frecuencia las ropas de vestir y de cama; las sábanas deben ser suaves, limpias y no tener arrugas ni partículas. También es fundamental limpiar la piel con una esponja en agua caliente y secarla con cuidado después del baño. Se necesita un esfuerzo especial en los pacientes con incontinencia. En la mayor parte de las zonas se puede aplicar talco.

Se debe evitar una sedación excesiva, favoreciendo la actividad. Se puede realizar fisioterapia, cuando sea posible, con ejercicios activos y pasivos. La hidroterapia también resulta útil.

También es importante una dieta equilibrada rica en proteínas. Existen evidencias de que el cinc y la vitamina C facilitan la cicatrización.

Tratamiento

La úlcera se parece a un iceberg, ya que su superficie visible es pequeña y su base no visible es más amplia. No existe un método adecuado para determinar la magnitud del daño tisular.

Las úlceras por decúbito incipientes (estadios 1 y 2) necesitan todas las medidas profilácticas descritas antes para evitar la necrosis. La zona expuesta debe mantenerse libre de presión y seca. La estimulación de la circulación con un masaje suave puede acelerar la curación.

Las úlceras que no han pasado del estadio 3 pueden curarse espontáneamente si se elimina la presión y la zona es pequeña. Esta curación se puede acelerar con geles hidrófilos o vendajes hidrocoloidales.

Las úlceras en estadio 4 tienen que ser desbridadas o intervenidas quirúrgicamente de forma más amplia. Cuando las úlceras se llenan de pus o restos necróticos, la aplicación de bolitas de dextrano o los recientes polímeros hidrofílicos puede facilitar el desbridamiento sin cirugía. Se debe intentar desbridar el tejido necrótico de forma conservadora con tijera y pinzas. Algunas úlceras se pueden desbridar mediante lavados con agua oxigenada al 1,5%. Los baños de hidromasaje pueden facilitar este desbridamiento.

Las úlceras más evolucionadas, que afectan el músculo y la grasa (estadio 5), necesitan desbridamiento y cierre quirúrgico. Cuando se afecta el hueso (estadio 6), puede ser necesario resecarlo, llegando incluso a la desarticulación. La formación de tejido de granulación secundaria al desbridamiento puede aportar una buena base para la cobertura de zonas pequeñas con injertos cutáneos. El cierre de elección se realiza con un colgajo cutáneo de espesor completo por deslizamiento, sobre todo en zonas de prominencias óseas grandes (sacro, isquiáticos, trocánteres), porque el tejido cicatrizal no consigue desarrollar la tolerancia necesaria a la presión. Para que la curación sea adecuada, puede ser necesario colocar al paciente sobre una cama que redistribuya el peso, como las que emplean un sistema de aire.

Para la celulitis se necesita una penicilina resistente a la penicilinasa o una cefalosporina. El cultivo no suele ayudar a elegir el antibiótico, ya que el crecimiento es generalmente polimicrobiano.

Se están comercializando muchos vendajes nuevos y fármacos tópicos. No existe un talco, gel ni vendaje que sea claramente mejor a los demás, porque algunos son oclusivos e hidrófilos y su uso prolongado puede aumentar el riesgo de infecciones, como las producidas por Pseudomonas. Otros son dolorosos, todos son caros y en general no se han realizado estudios clínicos controlados que valoren sus ventajas e inconvenientes. Se pueden conseguir buenos consejos acerca del cuidado de las lesiones por decúbito del personal de enfermería encargado de pacientes geriátricos. En ocasiones se necesita una consulta con un cirujano estético.