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125 / TUMORES BENIGNOS

(V. también Verrugas, cap. 115; Quistes epidermoides, cap. 116, y Verrugas genitales, cap. 164.)

NEVOS

(Pigmentados, melanocíticos o nevos nevocelulares)

Máculas, pápulas o nódulos pigmentados, circunscritos, compuestos por grupos de melanocitos o células névicas.

Casi todo el mundo tiene algunos nevos, que suelen aparecer durante la infancia o la adolescencia. Estas lesiones pueden ser pequeñas o grandes, de color parecido a la piel, pardo claro onegro, planos o sobreelevados, lisos, con pelos o verrugosos, de base amplia o pediculados (v. la clasificación en la tabla 125-1). Suelen aparecer más nevos durante la adolescencia y el embarazo, con aumento de tamaño y oscurecimiento de los ya existentes.

Aunque resulta poco probable que un nevo se malignice, de un 40 a 50% de los melanomas (v.cap. 126) surgen sobre los melanocitos de los nevos.

Tratamiento

Dada la gran frecuencia de estas lesiones y la rareza de los melanomas, no parece justificada la resección profiláctica de los nevos. Sin embargo, se debe extirpar y estudiar histológicamente todo nevo que aumente de tamaño de manera rápida (sobre todo si muestra un margen irregular), que se oscurezca o se inflame, que muestre cambios de color o que empiece a sangrar, se ulcere o empiece a picar o a doler. Si el nevo es demasiado grande para realizar una exéresis simple, se debe hacer una biopsia lo bastante profunda como para asegurar un diagnóstico histológico correcto, que es preciso efectuar antes de abordar una exéresis primaria más extensa, ya que las lesiones pueden ser diagnosticadas erróneamente como melanomas desde el punto de vista clínico. La escisión simple o la biopsia de la lesión no incrementa el riesgo de metástasis si la lesión es maligna, evitando una cirugía extensa innecesaria si la lesión es benigna.

Los nevos se pueden resecar por razones estéticas sin miedo a una posible malignización posterior, pero todos los nevos resecados deben ser analizados histológicamente. Un nevo con pelos debe ser resecado por completo, no afeitado, ya que se puede producir un nuevo crecimiento del pelo.

NEVOS DISPLÁSICOS

Lesiones pigmentadas, con frecuencia de gran tamaño, en general con márgenes irregulares y mal definidos, de coloración irregular con zonas pardas y más claras y con componentes maculares o papulares.

Los nevos displásicos son frecuentes. Un nevo displásico simple no se asocia con mucho riesgo de melanoma y no permite definir que una persona tiene más riesgo de desarrollar uno. La propensión a desarrollar nevos displásicos se puede heredar (autosómico dominante) o ser esporádica sin asociación familiar detectable. El síndrome melanoma-nevo displásico alude a la presencia de múltiples nevos displásicos y melanomas en dos o más familiares de primer grado. Estos pacientes tienen un riesgo mayor de desarrollar un melanoma (x 25).

Síntomas, signos y diagnóstico

Aunque los hallazgos clínicos pueden sugerir el diagnóstico (v. tabla 125-2), los criterios diagnósticos e histológicos de los nevos displásicos siguen evolucionando. Aunque el diagnóstico de nevo displásico puede resultar sencillo desde el punto de vista clínico, estos pacientes pueden presentar muchos nevos atípicos, lo que dificulta el seguimiento.

Se debe obtener una historia familiar que haga referencia especial a los nevos y los melanomas (que pueden surgir sobre un nevo displásico o de novo) u otros cánceres cutáneos. Si la historia sugiere un melanoma, se debe explorar también a otros familiares de primer grado. Los pacientes con nevos displásicos pertenecientes a familias predispuestas a desarrollar melanomas (dos o más familiares de primer grado con melanomas cutáneos) tienen un riesgo elevado de desarrollar melanomas; sin embargo, no está claro si los pacientes con nevos displásicos sin antecedentes familiares de melanoma también tienen más riesgo de desarrollar esta lesión.

Se debe explorar toda la piel (incluido el cuero cabelludo) de un paciente en el que se sospecha que uno o más nevos son displásicos. Se deben biopsiar una o más lesiones atípicas. Los pacientes con nevos displásicos múltiples y antecedentes familiares de melanoma deben ser explorados regularmente. Los nevos displásicos suelen ser más grandes que los restantes nevos (>6 mm de diámetro) y suelen ser redondos (a diferencia delos melanomas) con márgenes discretamente elevados y discretamente asimétricos. Los melanomas suelen mostrar una coloración más irregular, no sólo zonas más claras y oscuras, sino zonas rojas, negras y azuladas con aclaramiento central. Los nevos displásicos son menos regulares histológicamente que los no displásicos, con alteraciones arquitecturales y atipia melanocítica.

Tratamiento

Las lesiones que sugieren la presencia de un melanoma precoz (v. Nevos, más atrás, y Melanoma, cap. 126) deben ser resecadas. Los pacientes con nevos displásicos deben evitar la exposición solar excesiva y utilizar filtros solares con un factor de protección de 15 como mínimo; también se debe enseñar la técnica de la autoexploración de los nevos y a reconocer las características clínicas de los melanomas. Para determinar estos cambios se debe realizar una exploración regular con fotografías en color de las lesiones del paciente, tanto en el momento de consulta inicial como durante el seguimiento.

NÓDULOS FIBROEPITELIALES

(Acrocordones)

Lesiones cutáneas pediculadas, pequeñas, blandas, de color carne o hiperpigmentadas, frecuentes, que suelen ser múltiples y se localizan en el cuello, las axilas o las ingles.

Los nódulos fibroepiteliales suelen ser asintomáticos, aunque pueden irritarse. Los nódulos irritados o antiestéticos pueden ser resecados congelándolos con nitrógeno líquido, extirpándolos con bisturí eléctrico o resecándolos con bisturí o tijeras.

LIPOMAS

Nódulos subcutáneos, blandos y móviles revestidos por piel normal.

Los pacientes pueden tener uno o varios lipomas. Son más frecuentes en las mujeres que en los varones y se suelen localizar en el tronco, la parte posterior del cuello o los antebrazos. No suelen determinar síntomas, aunque pueden causar dolor. El diagnóstico suele ser clínico, aunque se deben biopsiar las lesiones de crecimiento rápido a pesar de la poca frecuencia de transformación maligna. En general no necesitan tratamiento, aunque se pueden resecar o extraer mediante liposucción las lesiones preocupantes.

ANGIOMAS

Lesiones vasculares localizadas de la piel, los tejidos subcutáneos o, en menos ocasiones, el SNC, producidas por hiperplasia de los vasos sanguíneos o linfáticos.

Dentro de los angiomas se incluyen los nevos vasculares, los hemangiomas y los linfangiomas.

NEVO FLÁMEO

(Mancha en vino de Oporto)

Lesión plana rosada, roja o púrpura que aparece en el nacimiento.

Los nevos flámeos son ectasias vasculares, que se producen con frecuencia en el cuello y el cuero cabelludo. Los nevos flámeos de la región del trigémino pueden ser un componente del síndrome de Sturge-Weber. La lesión no suele desaparecer, aunque algunas lesiones maculares pequeñas rojizas sobre la nariz y los párpados pueden hacerlo en pocos meses.

El tratamiento con láseres pulsátiles sintonizables consigue excelentes resultados en muchos casos. También se puede disimular esta lesión con una crema cosmética opaca preparada para ajustarse al color de la piel del paciente.

HEMANGIOMA CAPILAR

(Angioma en fresa)

Lesión vascular elevada de color rojo brillante constituida por una proliferación de células endoteliales.

Los hemangiomas capilares son lesiones relativamente frecuentes, que se desarrollan poco tiempo después de nacer y suelen aumentar de tamaño lentamente durante los primeros meses de vida. Un 50 a un 95% de los mismos involucionan de modo espontáneo en los primeros 5 a 9años de vida, con una regresión completa en general, aunque a veces permanece una zona pigmentada parduzca, una cicatriz o una zona de piel arrugada. El tratamiento es controvertido. Muchos médicos prefieren tratar estas lesiones desde el principio para evitar su crecimiento, mientras que otros consideran que no está indicado el tratamiento si la lesión no determina problemas estéticos ni está localizada cerca de los ojos u otros orificios corporales (uretra, ano), pudiendo interferir con su función. Cuando se precisa tratamiento, se debe administrar prednisona oral 1 a 3 mg/kg 2 o 3/d lo más pronto posible y mantener el tratamiento durante 2 sem como mínimo. Si lalesión empieza a remitir, se debe reducir este fármaco lentamente y, si no mejora, se debe interrumpir el tratamiento.

Se pueden producir complicaciones por el tratamiento, por ulceración postraumática o por hipertrofia localizada del tejido por un angioma persistente del sistema nervioso central (v. Malformaciones arteriovenosas en Trastornos vasculares, cap. 182), de la cara o de una extremidad. A no ser que las complicaciones pongan en riesgo la vida o compromentan órganos vitales, se debe evitar la resección quirúrgica y otros procedimientos destructivos, ya que suelen producir más cicatrices que la propia involución natural de la lesión.

HEMANGIOMA CAVERNOSO

Lesión vascular elevada, roja o púrpura, compuesta de grandes espacios vasculares.

Los vasos sanguíneos y con frecuencia los vasos linfáticos son maduros, en cuyo caso la lesión contiene numerosas comunicaciones arteriovenosas y malformaciones vasculares. Los hemangiomas cavernosos no suelen desaparecer de forma espontánea. Se puede producir una involución parcial después de su ulceración, de un traumatismo o de una hemorragia. El tratamiento debe adaptarse al tipo de lesión. En los niños la prednisona oral (como en los hemangiomas capilares) puede inducir la resolución espontánea. Se puede valorar la resección quirúrgica, sobre todo si la lesión hace que aumente de tamaño una extremidad. Los nódulos pequeños pueden resecarse individualmente o destruirse con electrocoagulación.

ANGIOMA EN ARAÑA

(Araña vascular)

Lesiones vasculares rojo brillantes, algo pulsátiles, constituidas por una arteriola central con proyecciones delgadas que recuerdan a las patas de una araña.

Los angiomas en araña no son congénitos. Se pueden producir una o pocas lesiones en niños o adultos sin relación con enfermedades internas. La mayoría de los pacientes con cirrosis hepática desarrollan muchos angiomas en araña, que pueden ser muy prominentes. Muchas mujeres desarrollan estas lesiones durante el embarazo y mientras toman anticonceptivos orales. Las lesiones son asintomáticas y suelen remitir espontáneamente unos 6 a 9 meses después del parto o cuando se suspenden los anticonceptivos. La compresión del vaso central puede obliterar de forma temporal la lesión.

No suele necesitarse tratamiento. Si no se produce una resolución espontánea o se necesita tratamiento por razones estéticas, se puede destruir la arteriola central con láser, consiguiendo un efecto estético mejor que el obtenido mediante electrocoagulación con aguja fina.

LINFANGIOMAS

Lesiones elevadas compuestas de vasos linfáticos dilatados y quísticos; suelen ser amarillentos o pardos, aunque a veces son rojos o púrpuras si se entremezclan vasos sanguíneos pequeños.

La punción de la lesión obtiene un líquido incoloro. Aunque no suele necesitarse tratamiento. Se puede resecar la lesión mediante escisión profunda; sin embargo, dicha cirugía obliga a resecar mucha dermis y tejido subcutáneo, dado que los linfangiomas crecen en profundidad por debajo de la superficie. Se producen frecuentes recidivas tras la cirugía.

GRANULOMA PIÓGENO

(Granuloma telangiectásico)

Nódulo vascular escarlata, pardo o negroazulado, compuesto de capilares que proliferan en un estroma edematoso.

El término granuloma piógeno induce a error, ya que esta lesión compuesta de tejido de granulación no tiene un origen bacteriano ni corresponde a un verdadero granuloma. Se desarrolla rápidamente, sobre todo en zonas sometidas a un traumatismo reciente, y puede representar la respuesta vascular y fibrosa a la lesión. No muestra predilección por un sexo o una edad determinados. La epidermis suprayacente es delgada y la lesión suele ser friable, sangrando con facilidad, y no se blanquea a la presión. La base puede ser pediculada y se rodea de un collarete de epidermis. Las lesiones pueden parecerse a veces a un melanoma y otras lesiones malignas, de las que deben distinguirse. Durante el embarazo se produce aumento de tamaño de estas lesiones y se denominan tumores gingivales del embarazo y épulis telangiectásicas. El tratamiento consiste en resecar las lesiones con escisión, legrado o electrocoagulación, aunque pueden producirse recidivas.

QUERATOSIS SEBORREICAS

(Verrugas seborreicas)

Lesiones epiteliales superficiales pigmentadas que suelen ser verrugosas, pero que pueden cursar como pápulas lisas.

Se ignora la causa de este proceso. Estas lesiones suelen afectar a pacientes de mediana edad o ancianos y se localizan en el cuello o en el tronco. En pacientes de raza negra, sobre todo en mujeres, estas lesiones suelen afectar la zona malar de la cara (dermatosis papulosa negra). El tamaño delas queratosis seborreicas es variable y suelen crecer lentamente. Pueden ser redondas u ovaladas y su color varía de color carne a pardo o negro; suelen parecer «pegadas» y su superficie puede ser verrugosa, cérea, perlada, descamativa o costrosa. No son lesiones premalignas y no necesitan tratamiento salvo que se irriten, piquen o causen problemas estéticos. Se pueden resecar las lesiones sin producir casi cicatrices con nitrógeno líquido o nieve de CO2 o con legrado tras inyección local de lidocaína.

DERMATOFIBROMA

(Histiocitoma fibroso)

Pápula o nódulo firme, pequeño, de color rojo a pardo, compuesto de tejido fibroblástico y que se suele localizar en las piernas.

Los dermatofibromas son frecuentes y se desconoce su etiología. Suelen aparecer como lesiones solitarias y asintomáticas, aunque pueden ser mútiples y causar prurito. No necesitan tratamiento (escisión con anestesia local).

QUERATOACANTOMA

Nódulo redondeado, firme y de color carne, con márgenes bien delimitados y cráter central característico que contiene queratina.

Su comienzo es rápido y en 1 a 2 meses la lesión alcanza su tamaño máximo, que puede superar los 5 cm. Se suele localizar en zonas expuestas al sol, como la cara, el antebrazo y el dorso de las manos. Suele involucionar de forma espontánea en pocos meses. En ocasiones resulta difícil distinguir esta lesión de un carcinoma de células escamosas desde el punto de vista clínico e histológico. Si existen dudas diagnósticas, se debe obtener una biopsia escisional total o completa a través de su línea media. La resolución espontánea puede determinar una cicatriz. Las inyecciones intralesionales de fluorouracilo o esteroides o la cirugía suelen conseguir mejores resultados estéticos y la resección quirúrgica permite confirmar el diagnóstico histológico.

QUELOIDE

Sobrecrecimiento liso de tejido fibroblástico que se produce en zonas lesionadas o, en ocasiones, de forma espontánea.

Los queloides se producen sobre todo en pacientes de raza negra y suelen localizarse en la parte alta de la espalda o el tórax y en el deltoides, donde se pueden asociar a formas graves de acné. Los queloides son brillantes, duros, lisos y con frecuencia tienen forma de cúpula, siendo rosados. La inyección de un esteroide (hasta 40mg/ml de acetónido de triamcinolona [hasta 10 mg/lesión] en la base de la lesión una vez al mes, a través de una jeringa Luer-Lok o con inyección a presión) puede aplanar el queloide, aunque suele resultar ineficaz. La escisión con láser o cirugía puede seguirse de una inyección intralesional de esteroides en un intento de evitar la recidiva. Otra opción de tratamiento es la cobertura con un gel de silastic.