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126 / TUMORES MALIGNOS

Los cánceres cutáneos, que suelen ser curables, representan el tipo más frecuente de cáncer; la mayoría se originan en zonas de piel expuesta (v. también cap. 119). Su incidencia es más elevada en personas que trabajan al aire libre, en deportistas y personas que toman baños de sol y se relaciona de modo inverso con la cantidad de melanina y la pigmentación cutánea, de forma que las personas de piel clara resultan más susceptibles. También se pueden desarrollar carcinomas cutáneos años después de la exposición a los rayos X, tras quemaduras por radiación o ingesta de arsénico. Entre los carcinomas cútaneos se incluyen los carcinomas de células basales y escamosas, el melanoma, la enfermedad de Paget del pezón o la forma extramamaria de esta enfermedad (más frecuente cerca del ano), el sarcoma de Kaposi, los tumores anexiales y los linfomas T cutáneos (micosis fungoides, v. cap. 139).

CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES

(Ulcus rodens)

Úlcera erosiva superficial, que se origina y recuerda a las células basales de la piel.

El carcinoma de células basales (carcinoma basocelular) es el tipo de carcinoma cutáneo más frecuente, del que se producen >400.000 casos nuevos al año en Estados Unidos. Se produce con más frecuencia en personas de piel clara, expuestas al sol, siendo muy raro en pacientes de raza negra.

La presentación clínica y el comportamiento biológico del carcinoma basocelular es muy variable. Puede cursar como nódulos pequeños, brillantes y firmes, como pápulas o nódulos ulcerados y costrosos, como placas induradas planas de aspecto cicatrizal o como pápulas o placas rojizas, delgadas, parecidas a las lesiones psoriásicas o por dermatitis localizadas. Los carcinomas suelen debutar como pápulas brillantes que aumentan de tamaño lentamente y que meses o años después presentan un margen perlado y brillante con vasos ingurgitados y prominentes (telangiectasias) en la superficie y una zona central deprimida o ulcerada. No son raros la hemorragia ni el aspecto costroso central, y la lesión sigue creciendo con lentitud. Con frecuencia en estas lesiones alternan la curación y el aspecto costroso, hecho que puede determinar que ni el paciente ni el médico se preocupen por la lesión. Estos tumores no suelen metastatizar, aunque pueden invadir los tejidos sanos. En muy pocas ocasiones estas lesiones matan al paciente por invasión de estructuras vitales próximas u orificios (oído, ojos, boca, hueso o duramadre).

Se debe realizar el tratamiento por un especialista tras la necesaria biopsia para confirmar el diagnóstico. El aspecto clínico, el tamaño, la localización y los hallazgos histológicos determinan el tipo de tratamiento: legrado y electrocoagulación, escisión quirúrgica, criocirugía o, en ocasiones, radioterapia. Las recidivas (un 5%), los tumores grandes, los tumores en localizaciones con alto riesgo de recidiva y los tumores de tipo morfea con límites mal definidos se tratan con cirugía de Mohs (resección de tejido bajo control microscópico). La aplicación de fluorouracilo tópico se asocia con extensión del tumor por la dermis bajo una epidermis aparentemente curada, por lo que no debe emplearse este fármaco como tratamiento local.

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS (ESPINOCELULAR)

Carcinomas que se originan en las células del estrato de Malpighi del epitelio y que se suelen localizar en zonas expuestas al sol.

Los carcinomas espinocelulares, el segundo tipo más frecuente de carcinoma cutáneo, pueden aparecer en tejido normal, sobre una queratosis actínica previa o una placa de leucoplasia o sobre cicatrices de quemaduras. La incidencia en Estados Unidos es de 80.000 a 100.000 casos anuales.

El aspecto clínico es muy variable. El tumor puede empezar como una pápula o placa roja, de superficie descamativa o costrosa, y llegar a ser nodular, a veces de superficie verrugosa. En algunos casos la mayor parte de la lesión se localiza por debajo del nivel de la piel circundante. Puede ulcerarse e invadir los tejidos subyacentes. El porcentaje de carcinomas de células escamosas en zonas de piel expuesta que metastatizan es muy bajo. Sin embargo, casi la tercera parte de los carcinomas de mucosa o lengua lo hacen antes del diagnóstico. En el diagnóstico diferencial de estas lesiones se incluyen muchas lesiones benignas y malignas, como el carcinoma basocelular, el queratoacantoma, la queratosis actínica, la verruga vulgar y la queratosis seborreica. Es fundamental la biopsia.

En general el pronóstico de las lesiones pequeñas resecadas de modo precoz y adecuado es excelente. El tratamiento es el mismo que para el carcinoma basocelular (v. más atrás), pero se debe seguir la evolución cuidadosamente, dado el riesgo de metástasis. El carcinoma espinocelular del labio y otras uniones cutaneomucosas se debe resecar y en ocasiones resulta difícil que se cure. Las recidivas se tratan con cirugía de Mohs, igual que el carcinoma basocelular.

ENFERMEDAD DE BOWEN

(Carcinoma espinocelular intraepidérmico)

Carcinoma espinocelular superficial in situ.

La enfermedad de Bowen es menos frecuente que el carcinoma basocelular o espinocelular. Suelen ser lesiones solitarias o múltiples que recuerdan con frecuencia a placas localizadas de psoriasis, dermatitis o infecciones por dermatofitos. Son pardo-rojizas y descamativas o costrosas, con poca induración. El tratamiento es igual que para el carcinoma basocelular (v. más atrás).

La papulosis bowenoide recuerda a la queratosis seborreica de pene o vulva, pero es producida por el virus del papiloma humano y se debe distinguir de la enfermedad de Bowen. La papulosis bowenoide responde al tratamiento conservador tópico, incluida la criocirugía, la electrocoagulación, la cirugía con láser y el 5-fluorouracilo tópico.

MELANOMA

(Melanoma)

Tumor melanocítico maligno que se origina en una zona pigmentada de la piel, las mucosas, los ojos o el SNC.

Cada año se producen unos 25.000 casos nuevos de melanoma en Estados Unidos y causa unas 6.000 muertes. La incidencia está aumentando con rapidez. La exposición solar se considera un riesgo, igual que los antecedentes familiares y la existencia de léntigo maligno, nevos melanocíticos congénitos de gran tamaño y el síndrome del nevo displásico. Este tumor es poco frecuente en los pacientes de raza negra.

Un 40 a 50% de los melanomas se desarrollan sobre nevos pigmentados (v. también Nevos y nevos displásicos, cap. 125); casi todos los restantes surgen a partir de los melanocitos de la piel normal. Los melanomas de la infancia, muy infrecuentes, se originan siempre sobre nevos pigmentados gigantes (nevos congénitos gigantes), presentes en el momento del nacimiento. Los nevos con halo se suelen resolver de forma espontánea, aunque en muy pocas ocasiones son melanomas. Aunque los melanomas son más frecuentes durante el embarazo, parece que el embarazo no aumenta el riesgo de que un nevo se malignice. Los nevos cambian con frecuencia de tamaño o forma durante la gestación, por lo que se deben valorar con atención los signos de malignización, que incluyen cambios de tamaño, cambios de color, sobre todo extensión de una coloración blanca, azul o roja a la piel circundante normal, cambios en las características de la superficie, la consistencia o la forma y, sobre todo, signos de inflamación de la piel circundante, con ulceración, hemorragia, prurito o dolor.

El tamaño, la forma y el color de los melanomas varían (suelen ser pigmentados), igual que lo hace su tendencia a infiltrar y metastatizar. Esta neoplasia se puede diseminar con rapidez, causando la muerte en meses, aunque la tasa de curaciones a 5 años de las lesiones muy superficiales es casi del 100%. Por tanto, la curación depende de la precocidad del diagnóstico y el tratamiento. En este capítulo se describen cuatro tipos fundamentales de melanomas.

El melanoma tipo lentigo maligno se origina sobre lentigos malignos (peca de Hutchinson o melanoma in situ) y aparece en la cara u otras áreas expuestas al sol, sobre todo de pacientes ancianos. Se trata de máculas o placas asintomáticas, de 2 a 6 cm, planas, pardas o marrones, de morfología irregular, con manchas más oscuras o negras dispersas por su superficie de forma irregular. En el lentigo maligno tanto los melanocitos normales como los neoplásicos están limitados a la epidermis, mientras que en el melanoma de tipo lentigo maligno se produce invasión de la dermis por los mismos, con el riesgo consiguiente de metástasis.

El melanoma de extensión superficial constituye 2/3 de los melanomas. Suele ser asintomático y se diagnostica mientras es de menor tamaño que el lentigo maligno, produciéndose sobre todo en las piernas de las mujeres y el tórax de los varones. Suele tratarse de una placa con áreas irregulares elevadas de coloración parda o marrón, induradas, que suelen mostrar zonas rojas, blancas, negras o azuladas puntiformes o pequeños nódulos negro-azulados, a veces protuberantes. Se pueden observar pequeñas indentaciones en los márgenes, además de aumento de tamaño y cambio de color. Histológicamente los melanocitos atípicos infiltran la dermis y la epidermis.

El melanoma nodular representa del 10 al 15% de los melanomas y se puede localizar en cualquier lugar del organismo como una pápula o placa oscura, protuberante, cuyo color varía desde gris perla a negro. En algunas ocasiones la lesión contiene poco pigmento o carece de él y recuerda a una neoplasia vascular. A no ser que se ulcere, el melanoma nodular suele ser asintomático, aunque el paciente acude a consulta porque la lesión aumenta de tamaño con rapidez.

El melanoma de tipo lentiginoso acral, aunque es poco frecuente, constituye la forma de melanoma más frecuente en pacientes de raza negra. Se origina en la piel palmar, plantar o subungueal y muestra un aspecto histológico característico parecido al melanoma de tipo lentigo maligno.

También se producen melanomas en las mucosas oral y genital y en la conjuntiva. Los melanomas de mucosas (sobre todo los anorrectales), que son más frecuentes en los pacientes de razas distintas a la blanca, se asocian con un mal pronóstico.

Diagnóstico

Dos sistemas de clasificación que resultan útiles para valorar los melanomas en estadio I son: 1) el espesor del melanoma medido desde la capa granulosa de la epidermis hasta el punto de máxima invasión tumoral, según la técnica descrita por Breslow, y 2) el nivel anatómico de invasión, descrito por Clark. En la clasificación de Clark, el nivel I se limita a la epidermis; el nivel II se extiende hacia la dermis papilar; el nivel III ocupa aún más la dermis papilar, expandiéndola; el nivel IV se extiende hacia la dermis reticular, y el nivel V alcanza el tejido subcutáneo. Cuanto mayor es el espesor de Breslow y más profunda la invasión (nivel de Clark), peor es el pronóstico.

En el diagnóstico diferencial se incluyen los carcinomas basocelulares, las queratosis seborreicas, los nevos displásicos, los nevos azules, los dermatofibromas, los nevos, los hematomas (sobre todo en pies y manos), los «lagos» venosos, los granulomas piógenos y las verrugas. Si existen dudas, en la biopsia se debe incluir todo el espesor dérmico y la escisión debe superar los márgenes de la lesión. La biopsia debe ser escisional cuando la lesión es pequeña e incisional cuando es grande. Realizando cortes seriados, el patólogo puede determinar el espesor máximo de la lesión. No se debe realizar una cirugía radical antes de la confirmación diagnóstica de la lesión.

Las pautas que se deben seguir para realizar la biopsia o la resecación de las lesiones pigmentadas incluyen el aumento de tamaño reciente, oscurecimiento, hemorragia o ulceración. Sin embargo, todas las características antes enumeradas indican que el melanoma ya invade la piel en profundidad. Se puede realizar un diagnóstico más precoz si se biopsian lesiones que muestren coloración irregular (pardo o negro con sombras de color rojo, blanco o azul), lesiones con elevaciones visibles o palpables y lesiones con márgenes irregulares indentados o con nódulos. El dermatoscopio, un oftalmoscopio modificado que se emplea con aceite de inmersión para explorar las lesiones pigmentadas, puede resultar útil para distinguir los melanomas de las lesiones benignas.

Valoración histológica: El tratamiento y el pronóstico dependen en gran medida de los criterios histológicos que definen el espesor máximo del melanoma, que se determina histológicamente con un micrómetro óptico. Se necesitan biopsias adecuadas para realizar la gradación histológica. Los melanomas del SNC y de las zonas subungueales no se pueden clasificar con estos sistemas.

El grado de infiltración linfocitaria, que representa la respuesta inmunológica del paciente, se puede correlacionar con el nivel de invasión y con el pronóstico. Las posibilidades de curación son máximas cuando el infiltrado linfocitario se limita a la zona superficial de la lesión y disminuye en las zonas más profundas de invasión dérmica.

Pronóstico y tratamiento

El tipo clínico de tumor influye menos sobre la supervivencia que el espesor del mismo en el momento del diagnóstico (v. tabla 126-1).

El melanoma metastatiza por vía linfática y sanguínea. Las metástasis locales determinan la aparición de pápulas o nódulos satélites próximos a la lesión. Se pueden producir metástasis directas a la piel o a órganos internos y algunas veces se descubren antes los nódulos metastásicos o las linfadenopatías aumentadas de tamaño que la lesión primaria. Los melanomas de mucosas se asocian con un mal pronóstico, aunque parezcan limitados cuando se diagnostican.

El tratamiento se realiza mediante extirpación quirúrgica. Aunque se discute acerca de la necesidad de márgenes amplios, la mayor parte de los especialistas consideran que un margen lateral libre de tumor de 1 cm resulta suficiente si la lesión mide <1 mm de espesor, mientras que las lesiones más gruesas exigen una cirugía radical con biopsia de los ganglios centinela.

El melanoma de tipo lentigo maligno y el lentigo maligno se suelen tratar con una resección local amplia, realizando en caso necesario un injerto de piel. La radioterapia intensiva resulta mucho menos eficaz que la cirugía. Se recomienda la resección precoz del lentigo maligno antes de que alcance un gran tamaño; los restantes métodos de tratamiento, salvo la criocirugía controlada, no suelen llegar a resecar en profundidad los folículos afectados, que deben ser extirpados.

Los melanomas de extensión superficial o nodulares se suelen tratar mediante una resección quirúrgica amplia que llegue a la fascia. Si existe afectación ganglionar, se suele recomendar la disección ganglionar terapéutica.

Los melanomas gruesos y las metástasis regionales o a distancia se pueden tratar con quimioterapia (dacarbacina o las nitrosoureas carmustina o lomustina), pero el pronóstico es malo. En la actualidad se encuentran en estudio otros fármacos como el cisplatino. Los resultados obtenidos con la vacuna del bacilo Calmette-Guérin (BCG) para modificar la respuesta inmune del paciente han resultado desalentadores, pero otras formas de inmunoterapia (interleucina-2, células killer activadas por linfocinas) parecen más prometedoras. Se está estudiando la posible utilidad de las vacunas que emplean antígeno del melanoma.

ENFERMEDAD DE PAGET DEL PEZÓN

Tipo poco frecuente de cáncer que cursa como una dermatitis unilateral del pezón y representa la extensión epidérmica de un carcinoma ductal infiltrante de mama subyacente.

La enfermedad de Paget también se puede producir en otras localizaciones, sobre todo la ingle y la zona perianal (enfermedad de Paget extramamaria). Se considera que la mayor parte de los casos de enfermedad de Paget extramamaria se originan en glándulas apocrinas. El enrojecimiento, la exudación y el aspecto costroso de las lesiones recuerdan a una dermatitis, pero el médico debe sospechar un carcinoma por los límites bien definidos, por ser unilateral y no responder al tratamiento tópico. La biopsia de la lesión muestra los cambios histológicos típicos. En todos los casos se debe buscar un carcinoma subyacente. El tratamiento lo determina el cirujano, pero la mastectomía suele ser el tratamiento en las lesiones del pezón.

SARCOMA DE KAPOSI

(Sarcoma hemorrágico idiopático múltiple)

Neoplasia vascular multicéntrica causada por el virus herpes de tipo 8 y que tiene tres formas clínicas: indolente, linfadenopática y relacionada con el SIDA.

Las lesiones del sarcoma de Kaposi (SK) surgen de forma multifocal en la parte media de la dermis y se extienden hacia la epidermis. La histopatología muestra células fusiformes y espacios vasculares entremezclados en grado variable. La célula originaria es la célula endotelial, que se detecta con tinciones específicas para factor VIII; las células tumorales se parecen a células musculares lisas, fibroblastos y miofibroblastos. La forma indolente del SK cursa como lesiones dérmicas nodulares o en forma de placa. La forma linfadenopática es diseminada y agresiva, afectando a los ganglios linfáticos, las vísceras e incluso el tubo digestivo. En la forma relacionada con el SIDA (v. también caps. 145 y 163) se producen pocas lesiones o lesiones diseminadas por toda la piel, las mucosas, los ganglios linfáticos y las vísceras.

Incidencia

El SK era más frecuente en la Europa del este, Italia y en Estados Unidos, destacando las formas indolentes en varones de origen italiano o judío mayores de 60 años. En la actualidad, el desarrollo del SIDA ha determinado que el SK sea endémico en África ecuatorial, donde se comporta de un modo más agresivo, afecta sobre todo a niños y varones jóvenes y representa casi el 10% de los tumores malignos en Zaire y Uganda. Desde 1981, al menos una tercera parte de los pacientes con SIDA presentan SK agresivo y este tumor se ha convertido en una epidemia en Estados Unidos y muchos otros países.

Síntomas y signos

En los varones ancianos sin SIDA, el SK suele aparecer en los dedos de los pies o en las piernas en forma de placas o nódulos púrpuras o pardo oscuros, que pueden ser fungiformes o penetrar en los tejidos blandos e invadir el hueso; en 5 a 10% de los casos se produce afectación visceral y ganglionar.

En los pacientes con SIDA el SK puede ser la primera manifestación clínica de la enfermedad. Aparecen pápulas rojas, púrpuras o rosadas ligeramente elevadas o placas pardas o púrpura redondas u ovales principalmente en la parte superior del cuerpo o las mucosas. Estas lesiones se pueden diseminar por toda la piel y se acompañan de lesiones viscerales o afectación ganglionar difusa. La hemorragia, incluida la procedente de órganos internos, puede ser extensa.

Tratamiento

Las lesiones superficiales indolentes se tratan con crioterapia, electrocoagulación o radioterapia con haz de electrones, que aplana y hace desaparecer la mayoría de las lesiones. La enfermedad dérmica que no responde a este tratamiento o la enfermedad linfoganglionar con linfedema se puede tratar de modo local con 10 a 20 Gy de radioterapia.

El SK asociado al SIDA se ha tratado con quimioterapia de un solo fármaco o combinada (con etopósido, vincristina, vinblastina, bleomicina y doxorrubicina). El interferón-a retrasa de modo eficaz la progresión de las lesiones precoces y cura otras. También resulta muy útil la vinblastina intralesional.

El curso del SK en la infección por VIH viene determinado por el nivel de inmunosupresión, que determina el riesgo de infecciones oportunistas. El tratamiento del SK no prolonga la vida de la mayoría de los pacientes porque el cuadro clínico viene dominado por las infecciones.