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132 / TRASTORNOS TROMBÓTICOS

Enfermedades caracterizadas por la formación de un trombo que obstruye la circulación sanguínea a nivel local o que se suelta y emboliza ocluyendo el flujo sanguíneo distal (tromboembolia).

Los trombos son masas mecánicas que se forman en el interior del sistema cardiovascular sobre superficies denudadas endovasculares o protésicas. Se componen de fibrina insoluble, depósitos de plaquetas y acúmulos de leucocitos y hematíes atrapados en patrones variables que dependen del flujo.

La formación de un trombo es un proceso multifactorial en que están implicados numerosos factores genéticos y ambientales que interactúan entre sí. La predisposición trombótica suele identificarse clínicamente. Las características más importantes son los antecedentes familiares, la recurrencia, la edad joven, la intensidad de la provocación y las trombosis en lugares inusuales.

La sospecha de trombosis arterial o venosa o de tromboembolia requiere una confirmación objetiva. La angiografía es la técnica diagnóstica de referencia. No obstante, la ecografía realizada por personal cualificado es adecuada para la valoración del corazón y los vasos superficiales.

El 25-50% de los pacientes con trombosis venosa profunda espontánea demostrada mediante flebografía presentan un factor genético predisponente. La alteración genética de un mecanismo anticoagulante (p. ej., resistencia del factor V a la proteína C activada, hiperhomocisteinemia, deficiencia de proteína C o proteína S, déficit de antitrombina III, fibrinólisis defectuosa), combinada con un estímulo trombótico (p. ej., cirugía, gestación, empleo de anticonceptivos orales, anticuerpos antifosfolipídicos), es suficiente para originar una tromboembolia venosa. Los individuos con más de una anomalía padecen trombosis con mayor precocidad, frecuencia y gravedad que los que tienen un único defecto.

El tratamiento antitrombótico incluye la utilización de fármacos trombolíticos, antiplaquetarios y anticoagulantes. El tratamiento trombolítico es la primera opción cuando se plantea una estrategia antitrombótica, dado que los fármacos trombolíticos pueden eliminar un trombo establecido. El tratamiento antitrombótico subsiguiente varía según el sistema circulatorio, venoso o arterial, implicado, el tamaño y la localización de los vasos afectados, los riesgos de la extensión, la embolia y la recidiva, así como de los beneficios antitrombóticos relativos y los riesgos hemorrágicos.

Las medidas mecánicas para restablecer la luz vascular son la embolectomía quirúrgica y con catéter balón. Las indicaciones y las complicaciones relacionadas con los regímenes antitrombóticos en trastornos específicos (p. ej., IM, trombosis venosa, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular, válvulas cardíacas protésicas, embolia arterial) se resumen en otras secciones del Manual.

Resistencia del factor V a la proteína C activada

La resistencia a la proteína C activada (PCA) es consecuencia de una mutación genética puntual denominada factor V Leiden. Este defecto es el factor de riesgo genético que se relaciona con mayor frecuencia con la predisposición familiar a padecer trombosis venosas. Su prevalencia en las poblaciones europeas es del 5%, siendo rara en poblaciones de origen asiático o africano. El fenotipo de resistencia a la PCA se halla en el 20-60% de los pacientes con una trombosis venosa espontánea. El factor V mutado se activa por la trombina o el factor Xa de la manera habitual, pero está alterada su inactivación por la PCA.

Hiperhomocisteinemia

Los niveles de homocisteína plasmática se encuentran elevados en diez o más veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas. La hiperhomocisteinemia también se correlaciona intensamente con la trombosis aterosclerótica (incluida la enfermedad arterial coronaria, v. cap. 202). Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato, como la deficiencia de metiltetrahidrofolato deshidrogenasa. Las concentraciones de homocisteína pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y, si se requiere, con piridoxina, si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de trombosis.

Deficiencia de proteína C

La deficiencia heterocigota de proteína C plasmática se transmite de manera autosómica dominante, con una prevalencia de 0,2-0,5%; aproximadamente el 75% de las personas que tienen este defecto padecerá una tromboembolia venosa (50% a los 50 años de edad). La deficiencia homocigota o doble heterocigota se presenta en el neonato como una púrpura fulminante o una coagulación intravascular diseminada (CID), siendo mortal sin tratamiento de sustitución y anticoagulación. Los descensos adquiridos se observan en pacientes con hepatopatías, infecciones graves o CID, durante la quimioterapia antineoplásica (incluida la l-asparaginasa), tras intervenciones quirúrgicas y con el tratamiento con warfarina. La detección de laboratorio implica el empleo de análisis funcionales. En pacientes con trombosis sintomáticas resulta esencial comenzar el tratamiento antitrombótico con heparina a dosis anticoagulantes antes de iniciar la administración de warfarina, debido al peligro de necrosis cutánea. La warfarina provoca en ocasiones infartos cutáneos trombóticos al disminuir la concentración de proteína C antes de reducir la mayor parte de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K.

Deficiencia de proteína S

La deficiencia heterocigota de proteína S plasmática es similar a la de proteína C en lo que se refiere a transmisión genética, prevalencia, incidencia y detección de laboratorio. Se observan deficiencias adquiridas durante la gestación, infecciones graves, CID, VIH, empleo de anticonceptivos orales, tratamiento con warfarina y tras la administración de l-asparaginasa. Las precauciones terapéuticas son las mismas que para la deficiencia de proteína C.

Deficiencia de antitrombina

La deficiencia heterocigota de antitrombina plasmática se hereda como un rasgo autosómico dominante con una prevalencia de 0,2-0,4%; alrededor de la mitad de estos individuos presentan episodios de trombosis venosa. Las deficiencias adquiridas en la concentración de antitrombina se observan en pacientes con trombosis aguda, CID, hepatopatías, síndrome nefrótico y durante los tratamientos con heparina, estrógenos (incluida la utilización de anticonceptivos) y l-asparaginasa. La investigación de laboratorio debe incluir el empleo de un análisis del cofactor antitrombina-heparina porque detecta todos los subtipos diferentes. La anticoagulación oral es un medio profiláctico muy eficaz en los pacientes que ya han experimentado una trombosis o que tienen riesgo de padecerla.

Fibrinólisis defectuosa

Los trastornos hereditarios del plasminógeno (disminución de la concentración del activador del plasminógeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del activador del plasminógeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas inexplicables en pacientes jóvenes. Las pruebas de detección deparan numerosos resultados falsos positivos y falsos negativos. Las posibles alteraciones fibrinolíticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigación.

Síndrome fosfolipídico

(Síndrome antifosfolipídico, anticuerpos antifosfolipídicos, anticuerpos anticardiolipínicos, anticoagulante lúpico)

Este síndrome incluye tromboembolias (que afectan sobre todo a la vasculatura del SNC), trombocitopenia y pérdida fetal en asociación con anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana fosfolipídica. Las pruebas de coagulación in vitro están prolongadas. El mecanismo de acción puede estar relacionado con la activación de las plaquetas inducida por anticuerpos, con la producción de superficies procoagulantes ricas en fosfatidilserina y con la trombocitopenia.

Aterosclerosis

(V. también cap. 201.)

Los pacientes con aterosclerosis sintomática tienen un riesgo significativo de padecer ictus, IM y oclusión arterial periférica, que se desarrolla principalmente en los lugares con estenosis pre-existente. Las placas ateroscleróticas se rompen y exponen su contenido rico en factor tisular a la sangre, lo cual inicia la formación de trombos ricos en plaquetas mediada por la trombina. El aumento de la concentración de fibrinógeno se correlaciona con episodios trombóticos. Sus niveles elevados pueden ser un factor de riesgo independiente para la tromboembolia arterial o un marcador inflamatorio inespecífico de ruptura de placas.

Trombocitosis

En los pacientes que van a someterse a procedimientos vasculares agresivos (p. ej., derivaciones con injertos de vena safena, injertos vasculares de pequeño calibre), la frecuencia de complicaciones trombóticas se correlaciona con la concentración de plaquetas periféricas. No obstante, en ausencia de una alteración vascular, existe una escasa relación entre la trombosis arterial y la trombocitosis, incluso aunque los recuentos plaquetarios periféricos sean muy elevados, especialmente en individuos jóvenes asintomáticos.

Otros factores predisponentes

El estasis conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilización quirúrgica, ortopédica o paralítica, la insuficiencia cardíaca congestiva, la gestación, las varicosidades y la obesidad.

Las lesiones tisulares traumáticas y quirúrgicas incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas séricas de la coagulación y las plaquetas mediante la exposición de factor tisular a la sangre circulante.

Las células neoplásicas pueden activar las plaquetas, las proteasas de la coagulación o ambas por medio de la secreción de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la expresión de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas. Las sustancias activadas circulantes resultantes inician la formación de trombos en los lugares vulnerables de estasis vascular o lesión. Las enfermedades malignas que se asocian a una mayor predisposición trombótica incluyen la leucemia promielocítica y los tumores que afectan a pulmón, mama, próstata, tracto GI y otras áreas. La enfermedad metastásica avanzada puede inducir CID. No está indicada una investigación amplia para identificar la enfermedad subyacente, ya que la neoplasia suele resultar evidente. Cuando se exponen a la sangre circulante, los procesos inflamatorios crónicos que suponen la expresión de factor tisular por monocitos o macrófagos pueden desencadenar trombosis.

Los dispositivos protésicos cardiovasculares inducen una acumulación crónica de monocitos y macrófagos en relación con sus superficies de flujo, favoreciendo de esta manera el riesgo de fracaso trombótico del dispositivo.

Los anticonceptivos orales que contienen estrógenos se asocian a tromboembolias venosas. Estas pacientes presentan a menudo un factor genético coexistente, sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteína C o S, que las predispone a padecer trombosis venosas.