Make your own free website on Tripod.com

133 / ENFERMEDADES DE LAS PLAQUETAS

Los trastornos de las plaquetas pueden causar la formación defectuosa del tapón hemostático y hemorragia debido a la reducción del número de plaquetas (trombocitopenia) o a la alteración de su función a pesar de existir cifras normales de plaquetas (disfunción plaquetaria).

TROMBOCITOPENIA

Cantidad de plaquetas inferior al intervalo normal de 140.000-440.000/m l.

El fracaso en la producción de plaquetas, el secuestro esplénico de éstas, el aumento de su destrucción o utilización, así como su dilución pueden originar trombocitopenia (v. tabla 133-1). Independientemente de la causa, la trombocitopenia grave provoca un patrón hemorrágico característico: múltiples petequias cutáneas, a menudo más evidentes sobre la parte inferior de las piernas, pequeñas equimosis diseminadas en zonas expuestas a traumatismos menores, hemorragias mucosas (epistaxis, hemorragias de los tractos GI, GU y vaginal) y hemorragias excesivas tras intervenciones quirúrgicas. La hemorragia GI intensa y las hemorragias en el SNC pueden ser situaciones con riesgo vital. No obstante, la trombocitopenia no produce hemorragias masivas en los tejidos (p. ej., hematomas viscerales profundos o hemartrosis), lo cual es característico de las hemorragias secundarias a trastornos de la coagulación (p. ej., hemofilia, v. cap. 131).

Diagnóstico

Debe obtenerse una historia farmacológica completa para descartar la exposición a fármacos que se sabe incrementan la destrucción de plaquetas en individuos susceptibles. Por ejemplo, hasta el 5% de los pacientes que reciben heparina pueden desarrollar trombocitopenia (v. Trombocitopenia inducida por heparina, más adelante), que incluso puede aparecer con dosis muy bajas de heparina (p. ej., utilización en irrigaciones para mantener permeables las vías i.v. o arteriales). La quinidina, la quinina, los preparados sulfamídicos, los antidiabéticos orales, las sales de oro y la rifampicina inducen trombocitopenia con menos frecuencia en los pacientes sensibles.

La anamnesis puede aportar datos indicativos de una enfermedad inmunológica subyacente (p. ej., artralgias, fenómeno de Raynaud, fiebre inexplicable), signos y síntomas sugestivos de púrpura trombocitopénica trombótica o síndrome hemolítico-urémico (PTT-SHU, v. más adelante), una transfusión sanguínea en los 10 d previos, que puede indicar púrpura postransfusional y consumo significativo de alcohol, que puede sugerir una trombocitopenia inducida por alcohol. La trombocitopenia, generalmente leve, aparece en aproximadamente el 5% de las mujeres embarazadas a término. Los pacientes con VIH suelen tener trombocitopenia, que puede ser clínicamente indistinguible de la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI, v. más adelante); por esta razón, hay que investigar la presencia de factores de riesgo y de antecedentes de otros síntomas de dicha infección.

Los hallazgos en la exploración física también son fundamentales para el diagnóstico: 1) puede existir fiebre en la trombocitopenia secundaria a infección, en el LES activo y en la PTT-SHU, pero está ausente en la PTI y en las trombocitopenias relacionadas con el uso de fármacos. 2) No hay esplenomegalia palpable en las trombocitopenias causadas por aumento de la destrucción de plaquetas (p. ej., PTI, trombocitopenias inmunitarias relacionadas con el uso de fármacos, PTT-SHU), pero sí existe en la mayoría de las trombocitopenias secundarias a secuestro esplénico de plaquetas, a un linfoma o a un trastorno mieloproliferativo. 3) Es importante registrar otros signos físicos de hepatopatía crónica, por ejemplo, angiomas en araña, ictericia y eritema palmar. 4) La gestación próxima a término es una causa frecuente de trombocitopenia.

El recuento de sangre periférica resulta clave para establecer la presencia y la gravedad de la trombocitopenia y el examen de la extensión proporciona pistas etiológicas (v. tabla 133-2). Las pruebas de cribado de la hemostasia (v. cap. 131) son normales a menos que la trombocitopenia se asocie a otro proceso que afecte la hemostasia (p. ej., hepatopatía, coagulación intravascular diseminada). El aspirado de la médula ósea está indicado si se observan otras alteraciones, además de la trombocitopenia, en la extensión de la sangre periférica. Proporciona información sobre el número y el aspecto de los megacariocitos y confirma la presencia o ausencia de una enfermedad productora de insuficiencia medular (p. ej., mielodisplasia). La determinación de anticuerpos antiplaquetarios no es clínicamente útil. Las pruebas de detección de anticuerpos frente al VIH deben realizarse en los pacientes con antecedentes o datos exploratorios que sugieran riesgo de padecer esta infección.

Tratamiento

El tratamiento de la trombocitopenia varía según su etiología y gravedad. La causa debe investigarse e identificarse con rapidez y corregirse cuando sea posible (p. ej., suspensión de la heparina en la trombocitopenia inducida por ésta, v. más adelante). Las transfusiones de plaquetas deben utilizarse con fines profilácticos y con prudencia, ya que pueden perder su eficacia con el empleo repetido debido al desarrollo de aloanticuerpos plaquetarios. Si la trombocitopenia se debe a un aumento del consumo de plaquetas, deben reservarse las transfusiones de plaquetas para el tratamiento de las hemorragias que afectan el SNC o que suponen un riesgo vital. Si el origen de la trombocitopenia es una insuficiencia medular, las transfusiones de plaquetas se reservan para el tratamiento de la hemorragia activa o de la trombocitopenia grave (p. ej., recuento plaquetario <10.000/m l).

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA (INMUNOLÓGICA)

Trastorno hemorrágico que no se asocia a una enfermedad sistémica, que es típicamente crónico en los adultos y que suele ser agudo y autolimitado en los niños.

La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) del adulto generalmente es consecuencia de la producción de anticuerpos dirigidos contra antígenos estructurales plaquetarios (autoanticuerpos). En la PTI infantil, se cree que un antígeno vírico activa la síntesis de anticuerpos que pueden reaccionar con los antígenos víricos depositados sobre la superficie plaquetaria.

Diagnóstico

La exploración física es normal, a excepción de petequias, púrpura y hemorragias mucosas, que pueden ser mínimas o profusas. La sangre periférica es normal, salvo por el número reducido de plaquetas. El examen de la médula ósea muestra un número normal o posiblemente aumentado de megacariocitos, siendo normales las otras series hematopoyéticas.

Tratamiento

El tratamiento de los adultos comienza habitualmente con un corticoide oral (p. ej., prednisona, 1 mg/kg/d). En el paciente que responde, el recuento plaquetario aumenta hasta valores normales en un plazo de 2-6 sem. A continuación, se reduce la dosis de corticoide de manera progresiva. No obstante, la mayoría de los pacientes no responden de forma adecuada o recidivan cuando se disminuyen los corticoides. La esplenectomía permite alcanzar la remisión en el 50-60% de estos pacientes. No se ha demostrado la eficacia de otros fármacos que se han empleado en los pacientes refractarios a los corticoides y la esplenectomía. Dado que se desconoce el curso clínico a largo plazo de la PTI crónica y que muchos pacientes presentan una morbilidad mínima a pesar de la enfermedad, los beneficios y los riesgos relativos del tratamiento deben sopesarse con cuidado.

En el paciente con PTI y una hemorragia con riesgo vital, debe intentarse suprimir rápidamente la eliminación de las plaquetas recubiertas de anticuerpos por parte de las células del sistema mononuclear fagocítico con la administración intravenosa de inmunoglobulina (Ig i.v.) a dosis de 1 g/kg durante 1-2 d consecutivos, lo cual suele aumentar el recuento plaquetario en 2-4 d, pero sólo durante un plazo de 2-4 sem. Se ha comunicado que la metilprednisolona a dosis altas (1 g/d i.v. durante 3 d) es más barata y tan eficaz como la Ig i.v. para conseguir una elevación rápida del recuento plaquetario. El paciente con PTI y una hemorragia que amenace su vida también debe recibir transfusiones de plaquetas. Éstas no se utilizan con fines profilácticos en los pacientes con PTI porque puede preverse la respuesta al tratamiento con corticoides o Ig. i.v. en los primeros días.

El tratamiento en los niños sigue siendo controvertido. Los recuentos plaquetarios se recuperan con mayor rapidez con el empleo de corticoides o Ig i.v., pero el tratamiento puede no mejorar los resultados clínicos. Dado que la mayoría de los niños se recuperan de forma espontánea de las trombocitopenias graves en varios días o semanas, algunas veces sólo se recomienda el tratamiento de apoyo. En los niños con PTI crónica que no responden a los corticoides o la Ig i.v., se retrasa la esplenectomía durante, al menos, 6-12 meses, debido a que el riesgo de infecciones graves se incrementa en los niños asplénicos. Incluso tras meses o años de trombocitopenia, la mayor parte de los niños presentan remisiones espontáneas.

OTRAS TROMBOCITOPENIAS INMUNOLÓGICAS

Los pacientes infectados por el VIH pueden presentar hallazgos clínicos idénticos a los de la PTI, salvo en la positividad de la prueba del VIH. Estos pacientes pueden responder a los corticoides, cuya administración no suele realizarse hasta que el recuento plaquetario es inferior a 30.000/m l, ya que estos fármacos pueden deprimir aún más la función inmunitaria. En la mayoría de los pacientes con VIH, la trombocitopenia responde al tratamiento con fármacos antivíricos.

Otros trastornos que producen una trombocitopenia similar a la PTI son las trombocitopenias inmunitarias secundarias a enfermedades del colágeno vascular (p. ej., LES) o a enfermedades linfoproliferativas. Los corticoides y la esplenectomía suelen resultar eficaces en el tratamiento de estas formas de trombocitopenia. Los hallazgos clínicos en la púrpura postransfusional también son semejantes a los de la PTI, con excepción del antecedente reciente de una transfusión de sangre en los 7-10 d previos. El paciente, en general una mujer, carece de un antígeno plaquetario (PLA-1) presente en la mayoría de las personas. Las plaquetas PLA-1 positivas de la sangre transfundida estimulan la formación de anticuerpos anti-PLA-1, que (por un mecanismo desconocido) pueden reaccionar con las propias plaquetas PLA-1 negativas del paciente. El resultado es una trombocitopenia grave, que tarda 2-6 sem en remitir. En algunas trombocitopenias inmunitarias relacionadas con el consumo de fármacos (p. ej., trombocitopenia inducida por quinidina o quinina) también existen hallazgos clínicos idénticos a los que se encuentran en la PTI, salvo por el antecedente de ingestión farmacológica. Cuando se interrumpe su administración, el recuento plaquetario comienza a aumentar en un plazo de 1-7 d. Sin embargo, la trombocitopenia inducida por oro es una excepción, ya que las sales de oro inyectadas pueden persistir en el organismo durante varias semanas.

Trombocitopenia inducida por heparina

La trombocitopenia inducida por heparina, la más importante de las trombocitopenias debidas a anticuerpos relacionados con fármacos, se observa hasta en el 5% de los pacientes que reciben heparina bovina y en el 1% de los que reciben heparina porcina. En raras ocasiones, los pacientes con trombocitopenia inducida por heparina desarrollan trombosis arteriales que ponen en peligro la vida (p. ej., oclusión tromboembólica de las arterias de las extremidades, ictus, IM agudo).

La trombocitopenia es el resultado de la unión de complejos heparina-anticuerpo con los receptores Fc de la membrana superficial de las plaquetas. El factor 4 plaquetario, una proteína catiónica con gran afinidad por la heparina que se secreta de los gránulos alfa plaquetarios, puede fijar la heparina sobre las plaquetas y la superficie de las células endoteliales. Además, los complejos factor 4 plaquetario-heparina son los antígenos principales. Se pueden formar acúmulos de plaquetas, que provocan obstrucción vascular.

La administración de heparina debe interrumpirse en todo paciente que desarrolla trombocitopenia. Dado que los ensayos clínicos han demostrado que el tratamiento con heparina durante 5 d es suficiente para tratar las trombosis venosas y que la mayoría de los pacientes comienzan la anticoagulación oral de forma simultánea con la heparina, generalmente puede suspenderse ésta con seguridad. Los análisis de laboratorio no ayudan a tomar estas decisiones clínicas.

TROMBOCITOPENIA NO INMUNOLÓGICA

La trombocitopenia secundaria al secuestro de plaquetas puede ocurrir en diversas enfermedades que producen esplenomegalia (p. ej., hiper-esplenismo; v. cap. 141). Es un hallazgo esperable en pacientes con esplenomegalia congestiva debida a cirrosis avanzada. A diferencia de las trombocitopenias inmunológicas, el recuento plaquetario generalmente no desciende por debajo de 30.000/m l a menos que la enfermedad causante de la esplenomegalia también altere la producción medular de plaquetas (p. ej., en mielofibrosis con metaplasia mieloide). Por tanto, la trombocitopenia originada por secuestro esplénico no suele tener una repercusión clínica importante. Además, la perfusión de adrenalina libera plaquetas funcionales del bazo y, en consecuencia, éstas pueden estar disponibles en momentos de estrés. La esplenectomía corrige la trombocitopenia, pero no está indicada a menos que se requieran transfusiones de plaquetas repetidas.

Los pacientes con sepsis por gramnegativos desarrollan a menudo trombocitopenia, cuya gravedad es, con frecuencia, paralela a la de la infección. La trombocitopenia tiene múltiples causas: coagulación intravascular diseminada, formación de inmunocomplejos que pueden depositarse sobre las plaquetas, activación del complemento y depósito de plaquetas sobre las superficies endoteliales lesionadas.

Los pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto (v. cap. 67) también pueden presentar trombocitopenia, posiblemente secundaria al depósito de plaquetas en el lecho capilar pulmonar.

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA, SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÉMICO

Enfermedades agudas y graves en las que se depositan fibras laxas de fibrina en múltiples vasos de pequeño tamaño, las cuales lesionan las plaquetas y los hematíes que las atraviesan, apareciendo trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática.

El consumo de plaquetas en el interior de los múltiples trombos de pequeño tamaño también contribuye a la trombocitopenia. Si bien se cree a menudo que la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y el síndrome hemolítico-urémico (SHU) son trastornos distintos, la única diferencia consiste en el grado relativo de fracaso renal. Su diagnóstico y tratamiento son idénticos.

Síntomas, signos y diagnóstico

La PTT-SHU es una enfermedad aguda y potencialmente mortal que se caracteriza por:
1) trombocitopenia grave, 2) hematíes fragmentados en la extensión sanguínea (células en casco, hematíes triangulares, hematíes deformados), con datos sugestivos de hemólisis (descenso de la cifra de Hb, policromasia, recuento reticulocitario elevado, aumento del valor de LDH sérica), 3) insuficiencia renal aguda, 4) fiebre y 5) manifestaciones cambiantes de lesión isquémica en múltiples órganos, que incluyen signos de afectación del SNC, como confusión y coma, ictericia fluctuante (elevación de bilirrubina directa e indirecta debido a la combinación de hemólisis y lesión hepatocelular), así como proteinuria, hematuria e insuficiencia renal aguda. Los pacientes también pueden experimentar dolor abdominal y arritmias provocadas por lesión miocárdica. Estos hallazgos se asocian a una lesión anatomopatológica característica que afecta a los vasos de múltiples órganos y que consiste en la presencia de trombos blandos de plaquetas-fibrina (sin la infiltración de granulocitos en el interior y alrededor de las paredes vasculares típica de las vasculitis) localizados principalmente en las uniones arteriolocapilares, denominada microangiopatía trombótica.

Los diversos síndromes clínicos de la PTT-SHU son indistinguibles entre sí, con excepción de que la enfermedad epidémica infantil (denominada típicamente SHU) relacionada con Escherichia coli enterohemorrágica O157 y con bacterias productoras de toxina Shiga se asocia con mayor frecuencia a remisiones espontáneas y no precisa recambios plasmáticos. Aunque la etiología (p. ej., sensibilidad a la quinina) o las asociaciones (p. ej., gestación) son evidentes en algunos pacientes (v. tabla 133-3), en la mayoría de los casos, la PTT-SHU aparece de manera súbita y espontánea sin una causa aparente. La incapacidad para diferenciar la PTT-SHU de los síndromes relacionados (p. ej., preeclampsia) se pone aún más de manifiesto por la demostración de una microangiopatía trombótica idéntica en las biopsias renales de estos y otros trastornos (p. ej., esclerodermia, hipertensión acelerada, rechazo agudo de un aloinjerto renal).

Pronóstico y tratamiento

Sin tratamiento, la PTT-SHU es casi siempre mortal, salvo en el caso de la enfermedad epidémica de los niños pequeños. La introducción en la década de 1970 del tratamiento con recambios plasmáticos modificó de forma espectacular el pronóstico; en la actualidad, alrededor del 85% de los pacientes se recuperan por completo. Los recambios plasmáticos se realizan a diario hasta que desaparecen los datos de actividad de la enfermedad, lo que puede tardar desde unos días a varias semanas. También se han utilizado corticoides y algunos pacientes han recibido fármacos antiplaquetarios (p. ej., aspirina), aunque el beneficio de estos medicamentos es cuestionable. Los pacientes deben controlarse de manera estrecha durante varios años, ya que, aunque la mayoría presentan un único episodio de PTT-SHU, pueden aparecer múltiples recaídas que precisen recambios plasmáticos.

ANOMALÍAS DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA

En algunas enfermedades, el número de plaquetas puede ser normal, pero no se forman tapones hemostáticos normales, por lo que el tiempo de sangría está prolongado. La alteración de la función plaquetaria puede deberse a un defecto plaquetario intrínseco o a un factor extrínseco que altere la función de unas plaquetas, por lo demás, normales. Estos defectos pueden ser hereditarios o adquiridos. Las pruebas de la fase de la coagulación de la hemostasia (p. ej., tiempo de tromboplastina parcial y tiempo de protrombina) son normales en la mayoría de los casos, aunque no en todos (v. Enfermedad de von Willebrand, más adelante).

TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA

Cuando los antecedentes pediátricos de un paciente muestran facilidad para presentar equimosis y hemorragias tras extracciones dentarias, amigdalectomía u otras intervenciones quirúrgicas, el hallazgo de un recuento plaquetario normal, pero con un tiempo de sangría prolongado, sugiere un trastorno hereditario que afecta la función plaquetaria. La causa es la enfermedad de von Willebrand, el trastorno hemorrágico hereditario más frecuente o un trastorno plaquetario hereditario intrínseco, que es mucho menos habitual. Para establecer el diagnóstico se requieren estudios especiales (p. ej., determinación del antígeno von Willebrand, estudios de agregación plaquetaria), lo cual es importante porque el tratamiento es diferente. Cualquiera que sea la causa de la alteración de la función plaquetaria, deben evitarse los fármacos que puedan alterar aún más dicha función, sobre todo aspirina y otros AINE empleados en las artritis. Puede utilizarse paracetamol como analgésico, ya que no inhibe la función plaquetaria.

Enfermedad de von Willebrand

Trastorno hemorrágico autosómico dominante debido a una anomalía cuantitativa (tipos 1 y 3) o cualitativa (tipo 2) del factor von Willebrand (FVW), una proteína plasmática secretada por las células endoteliales que circula en el plasma en forma de polímeros de hasta 20.000 kD.

El FVW posee dos funciones hemostáticas conocidas: 1) las plaquetas requieren polímeros de FVW de tamaño muy grande para adherirse con normalidad al subendotelio en los sitios de lesión de la pared vascular (v. Hemostasia en cap. 131). 2) Los polímeros de todos los tamaños forman complejos con el factor VIII en el plasma; la formación de tales complejos es necesaria para mantener unos niveles plasmáticos normales de factor VIII. Por tanto, dos trastornos hereditarios pueden provocar deficiencia de factor VIII: la hemofilia A y la EVW, en que las moléculas de factor VIII o FVW, respectivamente, no se sintetizan en cantidades normales o se sintetizan de forma anómala.

Síntomas y signos

La enfermedad de von Willebrand (EVW) afecta a ambos sexos y los pacientes, de forma característica, tienen antecedentes maternos o paternos positivos. Las manifestaciones hemorrágicas son leves o moderadas e incluyen facilidad para formar hematomas, hemorragias por pequeños cortes cutáneos que pueden detenerse y reiniciarse de nuevo durante horas, metrorragias (en algunas mujeres) y hemorragias anómalas tras intervenciones quirúrgicas (p. ej., extracción dentaria y amigdalectomía). Las pruebas de cribado de la coagulación muestran un tiempo de sangría prolongado y, a veces, un tiempo de tromboplastina parcial ligeramente alargado, lo cual refleja una concentración plasmática de factor VIII moderadamente reducida.

Los estímulos vasoactivos inducidos por el estrés o el ejercicio pueden elevar temporalmente el FVW plasmático mediante su liberación de los depósitos endoteliales. Los cambios hormonales asociados al estrés o la gestación y a la respuesta de fase aguda de la inflamación o la infección aumentan la síntesis de FVW y, por tanto, su concentración en plasma. En personas con EVW leve, la variación en el nivel plasmático puede hacer que las pruebas de detección sean normales en algunas ocasiones y anómalas en otras, dificultando el diagnóstico.

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo requiere el análisis de: 1) antígeno FVW plasmático total, 2) función del FVW, determinada mediante la capacidad del plasma para mantener la aglutinación plaquetaria normal inducida por ristocetina (actividad de cofactor de la ristocetina) y 3) concentración plasmática de factor VIII. En pacientes con el frecuente tipo 1 de EVW, los resultados son corcondantes, es decir, el antígeno FVW, la función del FVW y la concentración plasmática de factor VIII están deprimidas en la misma medida. El grado de disminución varía entre el 15 y el 60% de lo normal y determina la gravedad de la hemorragia del paciente. Los individuos sanos de grupo sanguíneo O también tienen unos niveles reducidos de antígeno FVW (valores normales por debajo del 40-60%).

Los pacientes con el tipo 2 de EVW sintetizan moléculas anómalas de FVW, lo que provoca una deficiencia selectiva de los polímeros de FVW de tamaño muy grande (tipos 2A y 2B) o moléculas que no pueden unirse al factor VIII de la coagulación (tipo 2N). Las variantes 2A y 2B se pueden sospechar cuando los resultados de las pruebas del antígeno FVW no se corresponden con los de la prueba de aglutinación del plasma del paciente con diferentes concentraciones de ristocetina. El diagnóstico se confirma demostrando una concentración reducida de los polímeros de FVW de tamaño grande en la electroforesis en gel de agarosa. La variante 2N es clínicamente similar a la hemofilia A leve, pero su herencia es autosómica recesiva.

Tratamiento

La reposición del FVW mediante la perfusión de crioprecipitado controla o previene la hemorragia en los tipos 1 y 2 de EVW. La dosis se establece de forma empírica (p. ej., 1 bolsa/10 kg cada 8-12 h durante varios días para prevenir la hemorragia excesiva tras cirugía mayor). Un concentrado de factor VIII pasteurizado y de pureza intermedia contiene polímeros de FVW de tamaño grande y no se ha demostrado que transmita la infección por el VIH o la hepatitis. Por este motivo, constituye una alternativa segura al crioprecipitado. Otros concentrados de factor VIII de pureza intermedia son una fuente menos fiable de FVW cuando no se dispone de Humate-P®, un producto pasteurizado. (Los concentrados de factor VIII de alto grado de pureza preparados mediante cromatografía de inmunoafinidad no contienen FVW y no deben utilizarse como terapia de reposición.)

La desmopresina es un análogo de la vasopresina que estimula la liberación plasmática de FVW almacenado en el interior de los cuerpos de Weibel-Palade de las células endoteliales. La desmopresina desempeña un papel importante en el tratamiento de la EVW tipo 1, pero suele carecer de valor en la EVW tipo 2 (e incluso puede tener efectos perjudiciales en la EVW tipo 2B). Cuando se administra a dosis de 0,3 mg/kg en 50 ml de una solución de cloruro de sodio al 0,9% por vía i.v. durante 15-30 min, puede provocar una elevación suficiente de las concentraciones de FVW y factor VIII en pacientes con EVW tipo 1 leve que van a someterse a una extracción dentaria o a cirugía menor sin necesidad de terapia de reposición. Los valores de FVW y factor VIII vuelven a la normalidad según una semivida intravascular de aproximadamente 8-10 h. Para suprimir la fibrinólisis también debe administrarse ácido e-aminocaproico a dosis de 75 mg/kg v.o. 4/d o ácido tranexámico a dosis de 25 mg/kg 3/d. Deben transcurrir 48 h para que se acumulen nuevos depósitos endoteliales de FVW, lo que permite que una segunda inyección de desmopresina sea tan eficaz como la dosis inicial. En algunos casos, la combinación de desmopresina y crioprecipitado puede reducir notablemente la cantidad necesaria de este último para controlar o prevenir las hemorragias. La g-globulina i.v. es eficaz cuando existe un trastorno linfoproliferativo o una gammapatía monoclonal.

Enfermedad de von Willebrand autosómica recesiva

Forma rara autosómica recesiva de EVW (variante tipo 3) en la que el paciente homocigoto (o el heterocigoto doble) presenta una diátesis hemorrágica grave y niveles plasmáticos de FVW y factor VIII apenas medibles (<1% del valor normal).

Las características genéticas de este trastorno son complejas: a menudo no hay antecedentes familiares de hemorragias excesivas y pueden no existir anomalías del FVW en las pruebas de detección realizadas en los padres. Los pacientes con EVW tipo 3 pueden desarrollar anticuerpos frente al FVW tras la terapia de reposición, lo cual complica el tratamiento.

Trastornos plaquetarios hereditarios intrínsecos

Los trastornos plaquetarios hereditarios intrínsecos más frecuentes constituyen un grupo de enfermedades hemorrágicas leves que pueden considerarse trastornos en la amplificación de la activación plaquetaria. Pueden deberse a un descenso del contenido de adenosina difosfato (ADP) en los gránulos densos plaquetarios (déficit del compartimiento de almacenamiento), a la incapacidad para generar tromboxano A2 a partir del ácido araquidónico liberado de los fosfolípidos de membrana de las plaquetas estimuladas o a la incapacidad de las plaquetas para responder con normalidad al tromboxano A2. Se presentan con un patrón común en los resultados de las pruebas de agregación plaquetaria: 1) agregación alterada o ausente tras la exposición a colágeno, adrenalina y concentraciones bajas de ADP y 2) agregación normal tras la exposición a concentraciones elevadas de ADP. La aspirina y otros AINE pueden producir este mismo patrón en individuos sanos. Como el efecto de la aspirina puede persistir varios días, debe confirmarse que el paciente no ha ingerido aspirina en los días previos al análisis para evitar la confusión con un defecto plaquetario hereditario.

La trombastenia es un defecto plaquetario hereditario raro que afecta las glucoproteínas de la membrana de la superficie plaquetaria y que se hereda con carácter autosómico recesivo. La consanguinidad es habitual entre los familiares afectados. Los pacientes con trombastenia pueden sufrir hemorragias mucosas graves (p. ej., epistaxis que sólo se detienen con taponamiento nasal y transfusiones de concentrados de plaquetas). Sus plaquetas, que carecen de la glucoproteína de membrana GP IIb-IIIa, no pueden fijar el fibrinógeno durante la activación plaquetaria y, en consecuencia, no se agregan. Los hallazgos característicos de laboratorio son la incapacidad de agregación plaquetaria con cualquier agente fisiológico agregante, incluida una concentración elevada de ADP exógeno, la ausencia de retracción del coágulo y la presencia de plaquetas aisladas sin agregados en la extensión de sangre periférica realizada a partir de sangre capilar obtenida por punción digital.

El síndrome de Bernard-Soulier es otra rara enfermedad autosómica recesiva que afecta a las glucoproteínas de la membrana superficial y en la que se encuentran plaquetas anormalmente grandes que no se aglutinan con ristocetina, pero que se agregan con normalidad con los agentes agregantes fisiológicos ADP, colágeno y adrenalina. Una glucoproteína (GP Ib-IX), que contiene un receptor para el FVW, está ausente de la membrana superficial plaquetaria en esta enfermedad. Por tanto, las plaquetas no se adhieren normalmente al subendotelio a pesar de existir una concentración plasmática normal de FVW.

También pueden encontrarse plaquetas de gran tamaño asociadas a alteraciones funcionales en la enfermedad de May-Hegglin, un trastorno trombocitopénico con leucocitos anómalos, y en el síndrome de Chédiak-Higashi.

Las hemorragias graves en pacientes con trastornos plaquetarios intrínsecos pueden precisar transfusiones de plaquetas.

TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA

Las anomalías adquiridas de la función plaquetaria son muy frecuentes, ya que el empleo de aspirina, que afecta de forma previsible la función plaquetaria, está muy extendido. Otros muchos fármacos, al igual que una amplia variedad de trastornos clínicos (p. ej., trastornos mieloproliferativos y mielodisplásicos, uremia, macroglobulinemia, mieloma múltiple, cirrosis y LES), también pueden afectar la función plaquetaria.

La aspirina, que prolonga moderadamente el tiempo de sangría en numerosos individuos sanos, puede incrementar notablemente el tiempo de sangría en los pacientes que presentan una alteración funcional plaquetaria subyacente o que padecen una alteración grave de la coagulación (p. ej., pacientes que han recibido dosis terapéuticas de heparina o que tienen hemofilia grave). Las plaquetas pueden volverse disfuncionales, con lo que se prolonga el tiempo de sangría, a medida que la sangre circula a través de un oxigenador de bomba durante una intervención cardiopulmonar con circulación extracorpórea. En consecuencia, independientemente del recuento plaquetario, a los pacientes que sangran en exceso tras la cirugía cardíaca y que tienen un tiempo de sangría prolon-gado se les debe administrar concentrados de plaquetas. La alteración funcional plaquetaria parece tener su origen principal en una activación de la fibrinólisis en la superficie de las plaquetas, con la consiguiente pérdida de su membrana del receptor GP Ib para el FVW. Se ha comunicado que la administración de aprotinina (un inhibidor de las proteasas que neutraliza la actividad de la plasmina) durante la circulación extracorpórea evita la prolongación del tiempo de sangría y reduce la necesidad de reposición de sangre.

Los pacientes con uremia debida a insuficiencia renal crónica pueden presentar un tiempo de sangría prolongado por razones desconocidas. El tiempo de sangría puede acortarse temporalmente tras diálisis enérgica, administración de crioprecipitado o perfusión de desmopresina. La elevación del recuento de hematíes, tanto por transfusión como por administración de eritropoyetina, también provoca un acortamiento del tiempo de sangría.