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137 / SÍNDROMES HISTIOCÍTICOS

Conjunto amplio de trastornos que se caracterizan por una proliferación anómala de macrófagos o de células similares a los histiocitos.

La clasificación de estos trastornos es difícil dada la naturaleza ubicua del macrófago, su extraordinaria capacidad metabólica, su papel como regulador de la hematopoyesis, su importancia en la respuesta inmunitaria e inflamatoria y la incertidumbre con respecto a la ontogenia de los monocitos, los macrófagos, los histiocitos y las células dendríticas. No obstante, se han definido tres «clases» de síndromes histiocíticos (v. tabla 137-1). Este capítulo describe las histiocitosis de clase I (histiocitosis de células de Langerhans).

HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS

(V. también caps. 56 y 78.)

La histiocitosis de células de Langerhans se conocía anteriormente como histiocitosis X y se subclasifica en granuloma eosinófilo, enfermedad de Hand-Schüller-Christian y enfermedad de Letterer-Siwe. Aunque los pacientes encajan en raras ocasiones en una de estas categorías concretas, las denominaciones siguen siendo útiles para catalogar las manifestaciones clínicas de la histiocitosis de células de Langerhans.

Se calcula que la incidencia oscila entre 1/200.000 y 1/2.000.000. Afecta de manera preferente a lactantes y niños pequeños, si bien están descritos casos en adultos e incluso en ancianos. El predominio en el sexo masculino se ha comunicado ampliamente.

Síntomas y signos

Los síntomas y los signos varían considerablemente según los órganos infiltrados: hueso, piel, dientes, tejido gingival, oídos, órganos endocrinos, pulmón, hígado, bazo, ganglios linfáticos y médula ósea pueden resultar afectados y mostrar disfunción secundaria a la infiltración celular. La mayoría de los casos aparecen en individuos con edades comprendidas entre 1 y 15 años.

El granuloma eosinófilo solitario o multifocal se observa de manera predominante en niños mayores y adultos jóvenes, generalmente alrededor de 30 años; la incidencia máxima tiene lugar entre los 5 y los 10 años de edad y representa el 60-80% de los casos de histiocitosis de células de Langerhans. Los pacientes con afectación sistémica suelen tener lesiones óseas similares, a menudo con incapacidad para soportar peso y con tumefacción dolorosa suprayacente (en ocasiones caliente). Desde el punto de vista radiológico, las lesiones generalmente presentan contornos bien definidos, redondeados u ovalados, con un borde biselado que da apariencia de profundidad. No obstante, algunas lesiones son radiológicamente indistinguibles del sarcoma de Ewing o del sarcoma osteógeno.

La enfermedad de Hand-Schüller-Christian aparece en niños de 2-5 años de edad y en algunos niños mayores y adultos. Representa el 15-40% de los casos de histiocitosis de células de Langerhans. Los pacientes pueden presentar defectos óseos y exoftalmos provocados por la existencia de una masa tumoral en la cavidad orbitaria, pérdida de visión o estrabismo debido a la afectación del nervio óptico o de los músculos de la órbita, y pérdida de dientes por infiltración de las encías y la mandíbula. Los lugares más frecuentes de afectación ósea son los huesos planos del cráneo, las costillas, la pelvis y la escápula. Los huesos largos y las vértebras lumbosacras se ven implicadas con menor frecuencia. El aspecto en los huesos largos puede parecerse al del sarcoma de Ewing, el sarcoma osteógeno y la osteomielitis. Las muñecas, las manos, las rodillas, los pies o las vértebras cervicales se afectan en raras ocasiones. A menudo, los padres de los niños afectados comunican la erupción precoz de los dientes cuando, de hecho, son las encías las que retroceden, dejando expuesta la dentición inmadura.

La otitis media crónica provocada por afectación de la porción mastoidea y petrosa del hueso temporal y la otitis externa son relativamente habituales. La diabetes insípida afecta al 5-50% de los pacientes, principalmente a niños con enfermedad sistémica y afectación de la órbita y el cráneo. Hasta el 40% de los niños con histiocitosis de células de Langerhans sistémica presentan talla corta. La hiperprolactinemia y el hipogonadismo pueden deberse a infiltración hipotalámica. Se han comunicado otros muchos síntomas raros.

La enfermedad de Letterer-Siwe, la forma más grave de histiocitosis de células de Langerhans, aparece en el 10% de los casos. El paciente típico es un niño menor de 2 años que se presenta con una erupción cutánea escamosa seborreica, eccematoidea o, en ocasiones, purpúrica, que afecta el cuero cabelludo, los conductos auditivos, el abdomen y las áreas intertriginosas de cuello y cara. La piel desnuda puede servir como puerta de entrada de microorganismos, desencadenando sepsis. Es frecuente que exista otitis supurada, adenopatías, hepatosplenomegalia y, en los casos graves, alteración de la función hepática con hipoproteinemia y reducción de la síntesis de los factores de la coagulación. También puede haber anorexia, irritabilidad, incapacidad para desarrollarse bien y síntomas pulmonares (p. ej., tos, taquipnea, neumotórax). Algunas veces surgen anemia y neutropenia significativas; la trombocitopenia anuncia el fallecimiento con gran frecuencia. Dado su aspecto, estos pacientes jóvenes se diagnostican a menudo de malos tratos o abandono.

Diagnóstico

El diagnóstico diferencial depende de la presentación clínica e incluye síndromes de inmunodeficiencia con enfermedad del injerto contra el huésped o infecciones víricas, enfermedades infiltrativas como leucemias o linfomas, enfermedades por depósito en el sistema mononuclear fagocítico, infecciones congénitas, tumores óseos benignos y malignos, así como quistes y xantomas papulares.

El diagnóstico de histiocitosis de células de Langerhans se realiza a partir de una biopsia que demuestre la histopatología característica. La célula de Langerhans suele destacar en la histopatología, pero su aspecto varía con la edad de la lesión examinada. Las lesiones iniciales son «celulares», con proliferación de células de Langerhans bien diferenciadas; a medida que las lesiones maduran, se reduce el número de estas células e incluso desaparecen. A veces se observa necrosis con escasas células de Langerhans. A menudo hay histiocitos multinucleados, junto con otras células inflamatorias (p. ej., granulocitos, eosinófilos, macrófagos y, en ocasiones, linfocitos y células plasmáticas).

Otras pruebas diagnósticas son las tinciones inmunoquímicas con ATPasa, proteína S-100, manosidasa a, lectina de cacahuete y vimentina. Estos marcadores son bastante sensibles, pero poco específicos, por lo que deben evaluarse en el contexto de la histopatología. El diagnóstico definitivo requiere la identificación mediante microscopia electrónica de las células de Langerhans por la presencia de gránulos de Langerhans (cuerpos X o gránulos de Birbeck) o de CD1 en la superficie celular.

Pronóstico y tratamiento

Se definen los pacientes de bajo riesgo como aquellos que tienen más de 2 años de edad sin afectación del sistema hematopoyético, hígado, pulmones ni bazo, y se consideran pacientes de riesgo elevado los menores de 2 años o con afectación de estos órganos. Dado que la enfermedad presenta un espectro continuo y que los pacientes no suelen encajar en denominaciones rígidas y arbitrarias, se ha desarrollado un sistema de agrupación (v. tabla 137-2). Los pacientes de los grupos 0 a II, sobre todo aquellos que padecen enfermedad de un único sistema, requieren escaso o ningún tratamiento sistémico y presentan escasa morbilidad y ninguna mortalidad. Algunos pacientes del grupo II y la mayoría del grupo III (es decir, los que tienen enfermedad multisistémica) precisan tratamiento sistémico, aunque generalmente responden bien. Los pacientes del grupo IV, que son jóvenes y tienen afectación de múltiples órganos y sistemas, presentan una morbilidad y una mortalidad significativas (hasta en el 20%). En último término, casi todos los pacientes con buena respuesta pueden suspender el tratamiento, si bien son habituales las recidivas. La evolución crónica con remisiones y exacerbaciones también puede aparecer en los pacientes adultos.

Los pacientes con enfermedad grave deben ser hospitalizados y recibir antibióticos en dosis máximas, ventilación, apoyo nutricional (incluida la hiperalimentación), hemoderivados, atención de la piel, terapia física y apoyo médico y de enfermería cuando lo precisen. La higiene escrupulosa limita eficazmente las lesiones cutáneas, dentarias y de los conductos auditivos. El desbridamiento e incluso la resección del tejido gingival lesionado limita la afectación oral. La dermatitis del cuero cabelludo similar a la seborrea puede mejorar con el empleo de champú con selenio 2/sem. Si éste no es eficaz, se utilizan corticoides tópicos con moderación para el control de áreas pequeñas a corto plazo. Numerosos pacientes precisan sustitución hormonal para la diabetes insípida u otras manifestaciones de hipopituitarismo.

Terapia local (cirugía o radiación). Tras una evaluación completa, los pacientes con enfermedad que afecta a un hueso aislado y, en algunas circunstancias, los pacientes con lesiones múltiples y afectación de varios huesos se tratan con terapia local. Esto supone el legrado quirúrgico de las lesiones que son fácilmente accesibles y que no se localizan en áreas críticas. La restricción quirúrgica evita las deformidades estéticas y ortopédicas llamativas, así como la pérdida de función. La radioterapia localizada que utiliza equipos de megavoltaje suele administrarse a los pacientes con riesgo de deformidad esquelética, pérdida visual secundaria a exoftalmos, fracturas patológicas, aplastamientos vertebrales y lesiones de la médula espinal o a los pacientes con dolor intenso o adenopatías sintomáticas.

Quimioterapia. Los pacientes de bajo riesgo mayores de 2 años de edad con enfermedad de un único sistema, ya sea en uno o en varios huesos, requieren con frecuencia terapia local y apenas precisan de tratamiento sistémico. No obstante, la incapacidad para desarrollarse bien o una VSG persistentemente elevada pueden indicar una enfermedad sistémica significativa. Los pacientes de bajo riesgo mayores de 2 años con enfermedad multisistémica y sin afectación del sistema hematopoyético, hígado, pulmones o bazo generalmente presentan respuestas mantenidas a la quimioterapia, en tanto que muchos pacientes menores de 2 años con afectación y, sobre todo, alteración funcional, de estos órganos o sistemas, fallecen a pesar de la quimioterapia.

Se debe realizar la tipificación HLA a los pacientes con mal pronóstico en el momento del diagnóstico y debe plantearse la realización de trasplante de médula ósea o la administración de ciclosporina, inmunodepresión experimental u otra terapia inmunomoduladora.

Los pacientes con histiocitosis de células de Langerhans sistémica deben ser controlados para detectar posibles incapacidades crónicas, como alteraciones estéticas o funcionales ortopédicas y cutáneas, neurotoxicidad y problemas emocionales que pueden originarse como consecuencia de la enfermedad o el tratamiento.