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151 / INFECCIONES EN EL HUÉSPED COMPROMETIDO

Las infecciones de pacientes con mecanismos de defensa comprometidos oscilan desde menores a fatales y muchas veces están causadas por gérmenes que residen normalmente en las superficies corporales. En el contexto hospitalario, las infecciones se deben con frecuencia a la colonización por gérmenes resistentes a los antibióticos y al empleo de catéteres y dispositivos mecánicos. Las infecciones nosocomiales del recién nacido se estudian en la sección Infecciones neonatales del capítulo 260. Las infecciones oportunistas de los pacientes con SIDA se discuten en el capítulo 163.

Los mecanismos de defensa del huésped -fisiológicos, anatómicos o inmunológicos- pueden verse alterados por enfermedad o traumatismos, o a causa de procedimientos o fármacos utilizados con fines diagnósticos o terapéuticos. Las infecciones en este contexto, que suelen conocerse como infecciones oportunistas, aparecen si el tratamiento antimicrobiano altera la relación normal entre huésped y microorganismo o si los mecanismos de defensa del huésped han sido trastornados por la edad, quemaduras, neoplasias, trastornos metabólicos, irradiación, cuerpos extraños, fármacos inmunosupresores o citotóxicos, corticosteroides o instrumentación con fines diagnósticos o terapéuticos.

La alteración subyacente predispone a infecciones por microflora endógena, normalmente no patógena, o por gérmenes saprofíticos adquiridos mediante contacto con otros pacientes, personal hospitalario o instrumentos. Estos microorganismos pueden ser bacterias, hongos, virus u otros parásitos; la alteración específica de las defensas del huésped determina la susceptibilidad a gérmenes particulares. Estos microorganismos son, con frecuencia, resistentes a múltiples antibióticos.

Tratamiento farmacológico y alteración de los mecanismos de defensa del huésped

Los antibióticos alteran la microflora normal de la piel, las mucosas y el tracto gastrointestinal, y pueden conducir a colonización por nuevos gérmenes. La colonización es inofensiva a menos que vaya seguida de superinfección, un término que indica invasión por gérmenes indígenas o ambientales resistentes al antibiótico administrado. Los factores que predisponen a la superinfección comprenden edades extremas, enfermedades debilitantes y tratamiento prolongado con antibióticos, sobre todo de amplio espectro. Las superinfecciones suelen aparecer a los 4 o 5 d de tratamiento y pueden convertir una enfermedad benigna autolimitada en un proceso grave, prolongado o incluso mortal. El diagnóstico de superinfección por un germen normalmente comensal sólo es seguro cuando el organismo se aísla en sangre, LCR o líquido de una cavidad corporal.

Los fármacos citotóxicos aumentan la susceptibilidad a la infección por leucopenia y trombocitopenia, depresión de la respuesta inmune, sobre todo de la inmunidad mediada por células, y alteración de la respuesta inflamatoria. La mayoría de las infecciones oportunistas se deben a leucopenia.

Los corticosteroides alteran muchos aspectos de las defensas del huésped; uno de los más importantes es la inhibición del movimiento de los neutrófilos, los monocitos y los linfocitos hacia el exudado inflamatorio. Los corticosteroides pueden reactivar la tuberculosis pulmonar quiescente, la histoplasmosis, la coccidioidomicosis y la blastomicosis. Los pacientes que reciben tratamiento corticosteroideo (sobre todo a dosis altas) por artritis reumatoide, colitis ulcerosa, asma, sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico, pénfigo o síndrome de Cushing, experimentan una mayor susceptibilidad a la infección por bacterias usuales e inusuales y tienden a desarrollar infecciones por Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Mucor o Nocardia.

Infecciones nosocomiales (adquiridas en el hospital)

Estas infecciones son adquiridas desde el medio ambiente o del personal del hospital (p. ej., equipo no esterilizado correctamente, o lavado de manos insuficiente). Suelen ocurrir cuando un paciente susceptible tiene una puerta de entrada para la infección a causa de alteración de las barreras anatómicas (v. más adelante) o recibe antibióticos de amplio espectro. La mayoría de las veces se deben a Staphylococcus, Enterobacter, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas, Proteus, Acinetobacter, Aspergillus o Candida.

Alteraciones de las barreras anatómicas

Los pacientes con quemaduras extensas o los sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos que alteran las barreras anatómicas normales (p. ej., traqueostomía, terapia de inhalación, instrumentación del tracto urinario, colocación de catéteres permanentes uretrales o intravenosos, cirugía e inserción de prótesis quirúrgicas) son vulnerables a la infección por gérmenes endógenos o exógenos resistentes a los antibióticos. Las bacterias gramnegativas, en particular Pseudomonas y Serratia, y otros gérmenes multirresistentes, solos o en combinación con estafilococos, causan infecciones de tejidos blandos y bacteriemia en pacientes con quemaduras extensas. Los pacientes con sondas uretrales permanentes presentan bacteriuria significativa que aumenta el riesgo de cistitis, pielonefritis y bacteriemia por bacilos gramnegativos. Las sepsis procedentes de catéteres intravenosos y debidas a estafilococos, bacilos gramnegativos o Candida, puede causar supuración local o infecciones sistémicas graves y a veces mortales. Los pacientes con sondas endotraqueales o traqueostomías y los enfermos que requieren succión traqueal repetida o tratamiento de inhalación con instrumentos dotados de un reservorio para el líquido de nebulización pueden desarrollar infección broncopulmonar, de modo habitual por gérmenes gramnegativos nosocomiales.

Trastorno de los mecanismos de defensa celulares o humorales del huésped

Las enfermedades neoplásicas e inductoras de inmunodeficiencia como leucemia, anemia aplásica, enfermedad de Hodgkin, mieloma e infección por VIH se caracterizan por defectos selectivos en la resistencia del huésped. Los pacientes con hipogammaglobulinemia, mieloma, macroglobulinemia o leucemia linfocítica crónica tienden a presentar defectos de los mecanismos inmunes humorales y a desarrollar neumonía y bacteriemia por neumococos y Haemophilus (v. también Neumonía en el huésped comprometido, cap. 73). Los enfermos con neutropenia secundaria a leucemia, tratamiento inmunosupresor intensivo o irradiación desarrollan con frecuencia bacteriemia por gramnegativos relacionada con infecciones adquiridas a través de las mucosas o secundaria a neumonía (v. cap. 135). Los pacientes con inmunosupresión grave, enfermedad de Hodgkin o infección por VIH tienden a presentar depresión de los mecanismos inmunes celulares; son frecuentes las infecciones graves por micobacterias, Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Histoplasma, Mucor, Nocardia o Staphylococcus. También se producen infecciones por citomegalovirus, herpes zóster, Pneumocystis y Toxoplasma. El SIDA conduce con frecuencia a infecciones por micobacterias atípicas, herpes simple, Giardia, Cryptosporidia, Isospora y otros muchos gérmenes (el SIDA se estudia en el cap. 163 y otras enfermedades específicas causantes de inmunodeficiencia se discuten en el cap. 147).

Profilaxis

El conocimiento de los tipos de infección que ocurren en el huésped comprometido ayuda al reconocimiento precoz de las infecciones y la iniciación de un tratamiento adecuado. También es útil el conocimiento del punto específico de ruptura de las defensas, el tipo de sistema defensivo alterado o perdido y las características de los gérmenes prevalentes en una institución determinada, basada en la vigilancia hospitalaria continua.

La profilaxis antibiótica (v. también Quimioprofilaxis antimicrobiana en el cap. 153) está indicada en algunos procesos, entre ellos fiebre reumática y endocarditis bacteriana, exposición a la tuberculosis, infección recurrente del tracto urinario y otitis media, infecciones bacterianas en pacientes con granulocitopenia y algunos tipos de infecciones por Neisseria. La profilaxis con antibióticos está indicada también en la histerectomía vaginal o abdominal, la cirugía del colon, del recto, del corazón, de las articulaciones o los vasos, la prostatectomía en pacientes con infección del tracto urinario previa y contra la neumonía por Pneumocystis en pacientes con SIDA (v. Neumonía causada por Pneumocystis carinii en el cap. 73). Sin embargo, el empleo de antibióticos de amplio espectro, las dosis masivas de cualquier antibiótico o la utilización profiláctica de antibióticos sistémicos pueden conducir en último término a una infección por bacterias resistentes. Los pacientes que reciben antibióticos también deben ser vigilados para detectar posibles signos de superinfección.

Los factores de crecimiento hematopoyéticos (factor estimulante de colonias de granulocitos y factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos) pueden acelerar la recuperación hematopoyética después de la quimioterapia. Son útiles para prevenir las infecciones por gérmenes que causan neutropenia transitoria. Se está investigando su uso más amplio para prevenir o tratar otras infecciones.

La inmunización activa o pasiva contribuye a prevenir ciertos tipos de infecciones. La inmunización activa puede prevenir la gripe y las infecciones por Haemophilus influenzae tipo B, meningococos y neumococos. La vacunación contra los neumococos es eficaz en pacientes con enfermedades crónicas, asplenia y edad avanzada, y en aquellos con drepanocitosis y enfermedad por VIH. La vacuna contra la hepatitis B se debe administrar a pacientes que reciben repetidamente productos hematológicos, así como al personal médico y de enfermería y a otros individuos en riesgo. La inmunización pasiva puede prevenir o mejorar el herpes zóster, la hepatitis A y B, el sarampión y la infección por citomegalovirus en determinados pacientes con inmunosupresión. La hipogammaglobulinemia grave requiere mantenimiento con inmunoglobulina.

Los procedimientos de barrera ayudan a controlar y prevenir la infección. Durante los procedimientos diagnósticos y terapéuticos se debe mantener una asepsia estricta. Los ayudantes deben usar guantes estériles durante la succión endotraqueal o de traqueostomía y los catéteres de succión deben ser estériles, desechables y usados una sola vez. Las mascarillas, los tubos, los nebulizadores y otros dispositivos de tratamiento respiratorio conectados directamente a la vía aérea del paciente se deben esterilizar mediante vapor o gas antes del uso y se cambiarán diariamente. Cuando no es posible la esterilización con vapor o gas, el equipo se debe desinfectar con glutaraldehído al 2% o ácido acético al 2%, seguido de enjuagado concienzudo y secado. Como alternativa, la nebulización del equipo con ácido acético al 0,25%, seguida de enjuagado cuidadoso, suele considerarse satisfactoria para la limpieza diaria de un ventilador en uso. Se tendrá cuidado para comprobar la limpieza completa de los inyectores de gas.

Las sondas uretrales se deben conectar a bolsas de drenaje estériles cerradas y el sistema se mantendrá cerrado. Los catéteres i.v. se deben insertar con seguridad, cubrirse con apósito protector estéril y eliminarse a las 48-72 h o en cuanto aparezca el primer signo de flebitis. Una pomada de neomicina, polimixina B y bacitracina, o de yodo (povidona-yodada), aplicada diariamente al punto de inserción y al catéter emergente, puede ayudar a prevenir la infección. La tromboflebitis suele responder a la extracción del catéter y la aplicación local de compresas calientes, pero quizá sea necesario el tratamiento antibiótico para gérmenes causales potenciales o específicamente identificados.

Tratamiento

Las infecciones oportunistas son difíciles de tratar una vez establecidas, debido a que los gérmenes suelen mostrarse resistentes a los antibióticos usados con más frecuencia. El tratamiento a corto plazo suele suprimir la infección de modo sólo temporal a menos que se corrija el proceso subyacente (p. ej., eliminación de catéteres uretrales o i.v., o cierre de la traqueostomía); así pues, el tratamiento tiene que ser con frecuencia más largo de lo habitual. Se deben realizar cultivos y quizá biopsia pulmonar antes de comenzar el tratamiento o alterar los antibióticos, pero quizá sea necesario iniciar el tratamiento mientras se espera a los resultados de los laboratorios sobre la base del diagnóstico clínico y el conocimiento de los gérmenes prevalentes en una institución particular y su sensibilidad empírica. Si es posible, se deben reducir las dosis de corticosteroides y fármacos inmunosupresores mientras se tratan infecciones oportunistas. Los pacientes con agranulocitosis intensa que presentan infección documentada pueden beneficiarse con transfusiones de granulocitos.

Se ofrecen más detalles del tratamiento al hablar de los trastornos subyacentes específicos.