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152 / INMUNIZACIÓN PARA ADULTOS

Los productos inmunobiológicos utilizados en Estados Unidos para los adultos contienen antígenos (p. ej., vacunas, toxoides) o anticuerpos (p. ej., inmunoglobulinas, antitoxinas). Las inmunoglobulinas y antitoxinas disponibles en Estados Unidos se enumeran en la tabla 152-1. El empleo de inmunoglobulinas, antitoxinas y vacunas no habituales (p. ej., vacuna contra la rabia) se discute al hablar de los trastornos específicos en otros lugares del texto. Las vacunaciones para lactantes y niños se estudian en Inmunizaciones infantiles, capítulo 256.

Un toxoide es una toxina bacteriana modificada que ha sido convertida en no tóxica pero conserva la capacidad de estimular la formación de anticuerpos. La vacuna, una suspensión de bacterias completas (vivas o inactivadas) o fraccionadas o de virus convertidos en no patógenos, se administra para inducir la respuesta inmune y prevenir la enfermedad. Aunque el desarrollo y el uso amplio de vacunas es un triunfo importante de la sanidad pública, las vacunas tienen riesgos además de proporcionar beneficios. Aunque ninguna vacuna es por completo segura ni totalmente eficaz, su empleo está fuertemente condicionado por la relación beneficio/riesgos.

Las vacunas se deben administrar siempre según lo recomendado en el prospecto del envase; sin embargo, el intervalo entre una serie de dosis se puede prolongar sin pérdida de eficacia. Las vacunas de microbios vivos no se deben administrar al mismo tiempo que la inmunoglobulina; desde un punto de vista ideal, tales vacunas se deben administrar 2 sem antes o 6 a 12 sem después de las inmunoglobulinas. De modo habitual, las vacunas vivas no se deben administrar a pacientes inmunodeprimidos ni a mujeres embarazadas. La tabla 152-2 enumera las vacunas autorizadas disponibles en Estados Unidos. En la actualidad se están estudiando vacunas contra el VIH, la enfermedad de Lyme y otros varios patógenos.

Vacunas habituales

Las vacunas que deben considerarse en todos los adultos se enumeran en la tabla 152-3.

Los virus vivos atenuados del sarampión, la parotiditis y la rubéola se combinan en una vacuna administrada a todos los niños durante el segundo año de vida. Sin embargo, algunos adultos no han recibido esa vacuna y no han sufrido esas enfermedades durante la juventud. Algunos de los individuos que recibieron la vacuna no conservan un título alto de anticuerpos y experimentan riesgo de infección. En general, las personas nacidas antes de 1956 se consideran inmunes en virtud de infección previa. Las nacidas después de 1956 deben recibir la vacuna combinada si su estado de inmunidad es incierto o si se considera probable el contagio. Aunque estas vacunas se pueden administrar por separado, se prefiere la forma combinada debido a que el individuo que necesita una de las vacunas probablemente necesite las tres y la revacunación no supone riesgo particular.

El toxoide tetánico se combina con el toxoide diftérico en forma de toxoides adsorbidos tetánico y diftérico (Td). Aunque el tétanos es raro, conlleva mortalidad alta. Puesto que la tercera parte de los casos se deben a lesiones menores, sigue siendo necesaria la vacunación universal. Los adultos que no recibieron la serie primaria de tres inyecciones durante la niñez, deben recibir una dosis inicial seguida por otra al cabo de un mes y por una tercera dosis 6 meses más tarde. Más adelante una dosis de refuerzo cada 10 años mantiene la inmunidad durante toda la vida (todas las dosis 0,5 ml i.m.). Como alternativa, algunos expertos recomiendan una sola dosis de refuerzo a los 50años debido a la excelente protección a largo plazo proporcionada por la vacunación primaria.

La vacuna contra la hepatitis B (HB) se recomienda como una serie de 3 o 4 inyecciones, pero el individuo con exposición conocida puede ser revacunado si el título de anticuerpos es bajo. Los candidatos a la vacunación comprenden cualquier persona en riesgo de exposición al virus a través de contacto sexual o con sangre, lo que incluye trabajadores sanitarios, empleados de tanatorios, pacientes que reciben transfusiones frecuentes o hemodiálisis, adictos a las drogas i.v., varones homosexuales y parejas sexuales de portadores conocidos de HB. Además, cualquier individuo no infectado previamente que sufra exposición al virus (p. ej., enfermera con pinchazo por aguja) debe ser vacunado.

El virus A de la gripe experimenta cada año una deriva antigénica, lo que requiere la vacunación anual con las nuevas cepas. Debido a que las epidemias suelen comenzar al principio o a mediados del invierno, la vacuna se debe administrar durante el otoño. Se recomienda para personas con riesgo alto de secuelas graves, entre ellos individuos con más de 65 años, residentes en instituciones de cuidados integrales y pacientes con enfermedad crónica cardiovascular o pulmonar, trastornos metabólicos, insuficiencia renal, hemoglobinopatías, inmunosupresión o infección por VIH. También se deben vacunar los trabajadores sanitarios y cualquier individuo que desee evitar los síntomas. Durante los brotes epidémicos de gripe en instituciones de cuidados integrales se puede emplear la amantadina o la rimantadina con independencia del estado de vacunación.

La vacuna contra la neumonía neumocócica es un preparado polivalente que contiene antígenos de los 23 subtipos más virulentos de neumococos entre los 83 existentes. Su eficacia global para prevenir la bacteriemia en adultos oscila entre el 56 y el 81%, pero ese porcentaje es algo más bajo en ancianos debilitados. La vacuna se debe administrar a todos los individuos con riesgo alto de neumonía neumocócica o de complicaciones graves, entre ellos pacientes con riesgo
especial de complicaciones y los que sufren asplenia funcional, alcoholismo, enfermedades hematológicas malignas o escape de LCR. La vacuna se puede administrar junto con la antigripal pero en un lugar diferente (p. ej., en el músculo deltoides opuesto). Se recomienda una vacunación para protección durante toda la vida, aunque en pacientes de alto riesgo se debe considerar la vacunación repetida cada 6 años.

La vacuna contra la varicela contiene virus vivos atenuados. Está indicada en adultos jóvenes sin infección previa, sobre todo en trabajadores sanitarios y contactos íntimos de personas inmunocomprometidas. La vacuna proporciona anticuerpos detectables en el 97% de los receptores y reduce la probabilidad de enfermedad clínica en un 70% después de la exposición. No se debe administrar ninguna inmunoglobulina, incluyendo la específica contra la varicela-zóster, durante los 5 meses antes ni durante los 2 meses después de la vacunación. Esta vacuna se puede administrar junto con la del sarampión-parotiditis-rubéola. Los sujetos vacunados deben evitar los salicilatos durante 6sem dada la posibilidad de síndrome de Reye.

Vacunas para viajeros

Los individuos que viajan a diversas regiones donde son endémicas enfermedades infecciosas no encontradas en Estados Unidos pueden necesitar ciertas vacunaciones. Los Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, GA 30333) ofrecen la información pertinente; se dispone de un servicio telefónico durante 24 h al día (404-332-4559) para los médicos y los viajeros.