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153 / FÁRMACOS ANTIBACTERIANOS

Los fármacos antibacterianos, antirrickettsiósicos y antimicóticos proceden de bacterias o mohos (antibióticos) o se obtienen mediante síntesis de novo. Los antibióticos actúan sobre los microorganismos por inhibición de la síntesis de la pared celular y activación de enzimas que destruyen esa pared, aumento de la permeabilidad de la membrana celular, interferencia con la síntesis de proteínas y alteración del metabolismo de los ácidos nucleicos.

Selección de un fármaco antibacteriano

Aunque la etiología se puede deducir con frecuencia por los síntomas, los cultivos y las pruebas de sensibilidad a los antibióticos son esenciales para la selección correcta de un fármaco destinado al tratamiento de infecciones graves. En caso de enfermedad crítica quizá sea necesario iniciar el tratamiento antes de recibir los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad, pero siempre se deben tomar muestras antes de instituir el tratamiento.

En general, los fármacos activos in vitro son terapéuticamente eficaces. Sin embargo, la sensibilidad in vitro de un germen a un antibiótico puede no ser un índice verdadero de la efectividad clínica del fármaco, puesto que la eficacia depende en parte de la farmacología del medicamento (absorción, distribución, concentración en líquidos y tejidos, unión a proteínas y velocidad de excreción o metabolismo), de la presencia de interacciones farmacológicas o de sustancias inhibidoras y de los mecanismos de defensa del huésped. También se deben considerar la naturaleza y la gravedad de la enfermedad, la toxicidad del fármaco, los antecedentes de hipersensibilidad o de otras reacciones graves y el costo del medicamento.

Las penicilinas, las cefalosporinas, la vancomicina, los aminoglucósidos, las quinolonas y las polimixinas se consideran en general bactericidas (es decir, matan a las bacterias). La eritromicina, las tetraciclinas, el cloranfenicol, la clindamicina, la lincomicina, la claritromicina, la azitromicina y las sulfamidas son en general bacteriostáticos (es decir, impiden la proliferación de las bacterias). Sin embargo, los fármacos bactericidas pueden ser bacteriostáticos contra ciertos microorganismos y viceversa.

En la mayoría de las infecciones, entre ellas la neumonía neumocócica y la infección del tracto urinario, no parece que los fármacos bactericidas ofrezcan ventajas significativas en comparación con los bacteriostáticos. Sin embargo, la actividad bactericida puede ser necesaria para infecciones en las que los mecanismos sistémicos o locales de defensa del huésped están al menos parcialmente comprometidos, por ejemplo en la endocarditis, la meningitis, las infecciones estafilocócicas graves y la infección por bacilos gramnegativos en pacientes neutropénicos.

Las combinaciones de antibióticos son necesarias con frecuencia en las infecciones graves, especialmente cuando todavía no se conoce el patrón de susceptibilidad de los gérmenes causales. Las combinaciones también son necesarias muchas veces en las infecciones mixtas y resultan preferibles a un único fármaco para tratar las infecciones en las que los microorganismos tienden a desarrollar resistencia cuando sólo se emplea un fármaco (p. ej., tuberculosis). Las combinaciones con efectos sinérgicos son necesarias para tratar la endocarditis enterocócica, para la que se debe añadir un aminoglucósido a la penicilina o la vancomicina con el fin de obtener la apropiada actividad bactericida. Las combinaciones también parecen ser importantes en pacientes leucopénicos con infecciones graves por Pseudomonas aeruginosa; un aminoglucósido (p. ej., tobramicina) más una penicilina antiseudomonas (p. ej., ticarcilina) pueden proporcionar mejores resultados que cualquiera de esos fármacos por separado.

Administración. La administración parenteral, preferiblemente intravenosa, suele ser imprescindible en las infecciones graves; los preparados orales se utilizan con frecuencia como terapia de mantenimiento una vez controlada la infección. El tratamiento se debe mantener hasta que los datos objetivos demuestren ausencia de infección sistémica durante varios días (p. ej., desaparición de la fiebre, la leucocitosis y las anomalías de laboratorio).

Las dosis de los antibióticos que se excretan principalmente por la orina se deben ajustar en pacientes con función renal alterada. Tales pacientes pueden tolerar las dosis usuales durante las primeras 24 h, pero más adelante será necesario reducir la dosis o prolongar los intervalos entre dosis. La vigilancia y el ajuste de la dosis también son importantes en los lactantes (v. Infecciones neonatales, cap. 260) y en los ancianos.

Cualquier antibiótico puede producir efectos indeseables por toxicidad directa o hipersensibilidad y puede afectar a la mayoría de los sistemas y órganos. Las reacciones adversas no siempre exigen suspender el tratamiento, sobre todo si el fármaco implicado es el único eficaz. Se deben tener en cuenta la intensidad y el tipo de reacción, su evolución esperada, la posibilidad de controlarla con medidas apropiadas y la gravedad de la infección. Las complicaciones de la quimioterapia se resumen en la tabla 153-1.

Los microorganismos pueden desarrollar resistencia a cualquier fármaco, con rapidez o después de ciclos largos o repetidos de tratamiento. La resistencia se evita mediante el control rápido de las infecciones. Las dosis inapropiadas favorecen el desarrollo de resistencia; más adelante, incluso dosis mucho mayores pueden no conseguir el control de la infección.

Usos incorrectos de la quimioterapia. Los fármacos antibacterianos se usan muchas veces sin una indicación válida (p. ej., para las enfermedades víricas) o de modo incorrecto. El error más frecuente probablemente radique en el tratamiento de la fiebre no debida a infección bacteriana. Sin evidencia convincente de invasión bacteriana, el tratamiento antibiótico se debe posponer, si es posible, hasta que los estudios clínicos y de laboratorio confirmen la presencia de infección.

Los usos incorrectos y los errores más frecuentes incluyen la elección de un antibiótico ineficaz, administración de dosis insuficientes o excesivas, tratamiento de infecciones no bacterianas, como enfermedades víricas no complicadas, empleo de una vía inadecuada para la administración, uso continuado cuando se ha producido resistencia de las bacterias, continuación del tratamiento en presencia de reacción tóxica o alérgica importante, supresión prematura del tratamiento efectivo, administración de combinaciones incorrectas de fármacos y empleo de la quimioterapia o la profilaxis para evitar una intervención quirúrgica necesaria (p. ej., drenaje de infecciones localizadas y eliminación de cuerpos extraños).

Las penicilinas constituyen un gran grupo de antibióticos bactericidas, todos ellos con un núcleo de ácido 6-aminopenicilánico. Su acción antibacteriana parecer residir en la capacidad de inhibir las funciones metabólicas vitales para la síntesis de la pared celular bacteriana y la activación de enzimas que destruyen esa pared. Así pues, las penicilinas sólo son efectivas contra bacterias en multiplicación activa.

ANTIBIÓTICOS ß-LACTÁMICOS

PENICILINAS

 
Fármacos similaresa la penicilina G Fármacos similares
a la ampicilina
Penicilina G*†
Penicilina G  benzatina†
Penicilina G  procaína†
Penicilina V*
 
Ampicilina*†
Amoxicilina más sulbactam†
Amoxicilina*
Ampicilina más ácido clavulánico*
Bacampicilina*
Penicilinasresistentes a la penicilinasa (antiseudomonas) Penicilinas de amplioespectro
Cloxacilina*
Dicloxacilina*
Meticilina†
Nafcilina*†
Oxacilina*†
Azlocilina†
Carbenicilina*
Mezlocilina†
Piperacilina†
Piperacilina más tazobactam†
Ticarcilina†
Ticarcilina más clavulanato†
*Oral; †parenteral.


Farmacología

Las penicilinas se distribuyen con rapidez por la mayoría de los líquidos y tejidos corporales después de la inyección i.v. o i.m., y con más lentitud tras la administración oral. Las concentraciones son bajas en líquidos articular, ocular, pericárdico y pleural normales. Sin embargo, en presencia de inflamación activa, las penicilinas penetran bien en la mayoría de los líquidos y espacios corporales. La penetración en LCR es variable, pero los niveles son con frecuencia terapéuticos cuando las meninges están inflamadas. Se obtienen concentraciones altas en hígado, bilis, pulmones, intestino y piel. Las penicilinas se unen de forma reversible a las proteínas plasmáticas. Sólo es activo el fármaco libre y esa actividad aparece cuando se disocia el complejo.

Las penicilinas se excretan en gran parte sin cambios por la orina, pero algunas son metabolizadas. El ácido peniciloico, un metabolito de la bencilpenicilina, parece ser un importante producto intermedio respecto a ciertas respuestas antigénicas. La bencilpenicilina-polilisina se emplea en la prueba cutánea para determinar la sensibilidad a la penicilina (v. también Hipersensibilidad a los fármacos, cap. 148).

La excreción de las penicilinas se produce con rapidez variable, sobre todo por excreción tubular renal y filtración glomerular y, en menor grado, por la bilis. Sin embargo, la nafcilina es excretada principalmente por el hígado. La penicilina G parenteral se absorbe y se excreta con tanta rapidez que se han introducido preparados de acción más prolongada; esos preparados liberan lentamente el antibiótico desde el sitio de inyección, y obtienen así concentraciones sanguíneas más bajas pero más duraderas. Las penicilinas resistentes a la penicilinasa difieren en forma significativa respecto a su grado de absorción oral, unión a las proteínas séricas y rapidez y extensión de la excreción urinaria.

Indicaciones

La penicilina G es el antibiótico de elección para las infecciones causadas por estreptococos aerobios (incluyendo neumococos) y anaerobios, estafilococos no productores de penicilinasa, enterococos y meningococos, así como para la sífilis, la actinomicosis, el carbunco y el pian. La resistencia de alto nivel de los neumococos y los enterococos a las penicilinas plantea un problema cada vez mayor. La penicilina G es útil en la fiebre por mordedura de rata, enfermedad de Lyme e infecciones por Listeria, Corynebacterium, Fusobacterium y Clostridium. La penicilina G puede ser sustituida por otras penicilinas en algunos de esos procesos.

La ampicilina y los fármacos similares (amoxicilina) tienen un espectro de actividad muy similar al de la penicilina G. La diferencia consiste en su mayor actividad contra ciertos bacilos gramnegativos como Haemophilus influenzae no productor de penicilinasa y algunas cepas de Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella y Shigella.

La adición de ácido clavulánico o sulbactam (inhibidores de ß-lactamasa) a la ampicilina o la amoxicilina, aumenta la actividad contra estafilococos productores de ß-lactamasa, H. influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis, Bacteroides y Klebsiella sp.

Las penicilinas resistentes a la penicilinasa son activas contra estafilococos y estreptococos (entre ellos, los neumococos), pero no contra los
enterococos. Se emplean sobre todo para infecciones causadas por estafilococos productores de penicilinasa.

Las penicilinas de amplio espectro (antiseudomonas) tienen actividad similar a la de la ampicilina, pero también son activas contra Enterobacter, Serratia y P. aeruginosa. La mezlocilina, la azlocilina y la piperacilina son efectivas además contra muchas cepas de Klebsiella. La adición de ácido clavulánico a la ticarcilina y de tazobactam a la piperacilina aumenta la actividad contra Klebsiella, Serratia y Bacteroides y contra las cepas productoras de ß-lactamasa de estafilococos, H. influenzae y N. gonorrhoeae.

Efectos adversos

Aunque rara vez producen verdaderas reacciones tóxicas, las penicilinas son potentes sensibilizadores y pueden inducir dos tipos de reacciones alérgicas: 1) inmediatas (en <0,5% de los pacientes), entre ellas anafilaxia (con posibilidad de muerte súbita), urticaria y edema angioneurótico, y 2) tardías (en hasta el 8% de los pacientes), como enfermedad del suero, diversos exantemas (p. ej., macular, papular, morbiliforme) y dermatitis exfoliativa, que suelen aparecer después de 7 a 10 d de tratamiento. La hipersensibilidad previa a cualquier penicilina se considera en general una contraindicación para el uso de estos fármacos, aunque no siempre se producen efectos indeseables en exposiciones subsiguientes. En los pacientes con reacciones leves se pueden hacer pruebas cutáneas (v. Hipersensibilidad a los fármacos, cap. 148) antes de administrar penicilina posteriormente. El paciente que ha sufrido una reacción grave no debe recibir otra vez penicilina, excepto con precauciones especiales y en raras circunstancias cuando no exista un sustituto válido. Entre el 4 y el 7% de los pacientes que han sufrido reacciones de hipersensibilidad a las penicilinas muestran hipersensibilidad a las cefalosporinas, aunque es posible que muchas de estas reacciones no estén relacionadas en realidad con la hipersensibilidad a la penicilina.

Las respuestas alérgicas leves pueden ceder con rapidez si se suspende el fármaco o aunque se mantenga el tratamiento; esas reacciones ligeras se pueden controlar con un antihistamínico oral. Las reacciones más graves quizá exijan adrenalina, corticosteroides y supresión de la penicilina. El tratamiento específico para la urticaria, la enfermedad del suero y el choque anafiláctico se estudia en el capítulo 148, y el de la dermatitis exfoliativa se presenta en el capítulo 111.

Las dosis altas pueden provocar toxicidad del SNC, sobre todo si está disminuida la función renal. Todas las penicilinas pueden causar nefritis (más común con la meticilina), anemia hemolítica con prueba de Coombs positiva, leucopenia o trombocitopenia. La leucopenia parece ser más frecuente con la nafcilina. Aunque cualquier penicilina utilizada a dosis muy altas por vía intravenosa puede interferir con la función plaquetaria y causar hemorragia, la ticarcilina es la que lo hace con más frecuencia, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. La colitis seudomembranosa (causada por Clostridium difficile) puede aparecer tras la administración de cualquier penicilina y es más probable con el tratamiento oral que con el parenteral.

Otras posibles reacciones son dolor en el sitio de la inyección intramuscular, tromboflebitis cuando se emplea el mismo vaso para inyecciones i.v. repetidas y trastornos gastrointestinales con los preparados orales. La llamada lengua negra, debida a irritación de la superficie de la lengua y queratinización de las capas superficiales, es más frecuente con los preparados orales. Al igual que sucede con otros antibióticos, es posible la superinfección por bacterias u hongos no susceptibles.

El probenecid inhibe la secreción tubular renal de muchas penicilinas y por tanto eleva entre dos y cuatro veces los niveles sanguíneos de éstas.

Penicilina G y fármacos similares

Los espectros de actividad de las penicilinas G y V son similares. Estos antibióticos resultan inactivados por la penicilinasa, y están contraindicados para las infecciones debidas a gérmenes que elaboran esa enzima. La penicilina G es muy eficaz in vitro contra muchas especies de cocos grampositivos y gramnegativos, pero no contra todas ellas. Algunos bacilos gramnegativos son susceptibles a dosis parenterales muy altas de penicilina G, pero la mayoría de ellos, excepto Pasteurella multocida, H. influenzae, gonococos y meningococos, exigen concentraciones que no pueden alcanzarse en clínica. Así pues, la penicilina V se emplea sobre todo para infecciones por gérmenes grampositivos susceptibles; no se debe usar para tratar infecciones por Neisseria o Haemophilus.

La penicilina G es muy efectiva en las infecciones por meningococos, neumococos susceptibles y estreptococos b-hemolíticos y anaerobios; la mayoría de los casos de endocarditis bacteriana subaguda; las infecciones fusoespirilares; el carbunco; la infección estreptobacilar; la actinomicosis; la enfermedad de Lyme; las infecciones por P. multocida, y todas las fases de la sífilis. La penicilina ya no se recomienda para la gonorrea debido a la resistencia generalizada. La mayoría de las infecciones estafilocócicas adquiridas tanto en la comunidad como en el hospital son resistentes a la penicilina G. Este fármaco se puede usar para prevenir la faringitis estreptocócica, la fiebre reumática recurrente y la endocarditis bacteriana subaguda (profilaxis antes de intervenciones quirúrgicas y odontológicas, p. ej., extracciones dentales).

La penicilina G (acuosa) se puede administrar por vía i.m. o i.v., pero la inyección i.m. resulta dolorosa. Cuando se necesitan concentraciones séricas altas, por ejemplo en la meningitis o la endocarditis enterocócicas, se debe emplear la vía i.v. La dosis i.v. habitual para los adultos es de 5 a 30 millones U/d mediante goteo continuo o en dosis fraccionadas cada 2 a 4 h. Las infecciones graves de los niños se tratan con 250.000 a 400.000 U/kg/d en dosis fraccionadas cada 4 h. Rara vez es necesario el tratamiento por vía intratecal, intracisternal, intrapleural o intraarticular.

Las formas de acción prolongada de la penicilina G se administran por vía i.m.; la absorción lenta proporciona niveles sanguíneos terapéuticos prolongados. La penicilina G procaína obtiene niveles sanguíneos detectables durante hasta 24 a 48 h. La dosis de 600.000 U dos veces al día (25.000 U/kg cada 12 h para los niños) es suficiente para la mayoría de las infecciones por gérmenes susceptibles. Una sola inyección i.m. de 600.000 U de penicilina G benzatina produce niveles sanguíneos detectables durante una semana o más. La dosis de 1.200.000 U i.m. una vez al mes se usa para prevenir las recidivas de la fiebre reumática (600.000 U i.m. en los niños <27 kg). La sífilis de duración inferior a 1 año se trata con 2,4 millones U i.m. (50.000 U/kg en los niños). La sífilis de duración más larga requiere tres inyecciones semanales de 2,4 millones U. Sin embargo, la sífilis del SNC se debe tratar con penicilina G acuosa i.v.

La penicilina G oral se emplea en infecciones leves o moderadas como la escarlatina y la faringitis estreptocócica, y no se recomienda para las infecciones graves debido a su absorción incompleta. La dosis oral habitual para los adultos es de 400.000 a 800.000 U cada 6 h durante 10 d; en los niños se usan 40.000 a 80.000 U/kg/d en dosis fraccionarias. Para obtener una absorción máxima, el fármaco se debe administrar 1 h antes o 2 h después de las comidas.

La penicilina V se administra sólo por v.o. Es resistente a los ácidos y se absorbe mejor que la penicilina G oral, por lo que suele preferirse cuando se desea emplear una penicilina oral. De modo similar a la penicilina G, está indicada en las infecciones leves o moderadas por estreptococos. En la mayoría de los casos, la dosis oral es de 250 a 500 mg cada 6 h en los adultos y de 25 a 50mg/kg/d en tomas fraccionarias para los niños.

Ampicilina y fármacos similares

La ampicilina está indicada sobre todo para las infecciones por ciertos microorganismos gramnegativos y por enterococos, pero es ineficaz contra Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas. Se muestra efectiva en las infecciones por estreptococos y por estafilococos susceptibles. También es eficaz en la infección del tracto urinario, por cepas susceptibles de E. coli y P. mirabilis, así como en la meningitis por meningococos y cepas susceptibles de H. influenzae y neumococos. La ampicilina proporciona mejores resultados que las tetraciclinas en el tratamiento de las exacerbaciones de la bronquitis causadas por H. influenzae. También pueden responder la colangitis y la colecistitis por gérmenes susceptibles, puesto que el fármaco alcanza niveles altos en bilis. La ampicilina es eficaz en la fiebre tifoidea causada por microorganismos sensibles, y junto con probenecid se ha mostrado efectiva para el tratamiento de los portadores crónicos de tifoidea. La ampicilina parece ser efectiva en la shigelosis y la salmonelosis, aunque de modo habitual los antibióticos no son necesarios en la gastroenteritis no complicada por Salmonella.

La ampicilina se puede administrar por v.o., i.m. o i.v.; la absorción oral es variable y puede disminuir cuando el fármaco se ingiere con alimentos. Los niveles sanguíneos máximos se obtienen alrededor de 2 h después de la administración oral y 1 h después de la intramuscular; la actividad significativa perdura durante varias horas. La dosis oral habitual para los adultos y los niños con peso superior a 20 kg es de 250 a 500 mg cada 6 h; en los niños <20 kg se emplean 50 a 100 mg/kg/d en dosis fraccionarias. La dosis parenteral es de 1 a 2 g cada 4 a 6 h en los adultos y de 100 a 200 mg/kg/d en dosis fraccionarias para los niños. Para la meningitis y la bacteriemia se emplean de 150 a 200 mg/kg/d i.v. en los adultos y de 200 a 400 mg/kg/d (máximo 12 g/d) i.v. en los niños.

Los exantemas cutáneos, en particular las respuestas tardías, son más frecuentes con la ampicilina y sus congéneres que con otras penicilinas, pero la incidencia publicada varía mucho. Los pacientes con mononucleosis infecciosa están predispuestos al desarrollo de una erupción cutánea característica. Es probable que la mayoría de los exantemas por ampicilina no sean alérgicos.

La bacampicilina es un éster de ampicilina que se administra por v.o. y se hidroliza hasta ampicilina después de su absorción. El espectro de actividad y las indicaciones son iguales que los de la ampicilina oral. La bacampicilina proporciona niveles sanguíneos más altos que la ampicilina y se emplea a dosis de 400 a 800 mg dos veces al día en los adultos y de 25 a 50 mg/kg/d en dos dosis fraccionarias para los niños.

La amoxicilina, que sólo se encuentra disponible para uso oral, es similar a la ampicilina pero se absorbe mejor a través del tracto gastrointestinal y resulta menos activa contra Shigella. En general, ha sustituido a la ampicilina para administración oral, ya que causa menos efectos secundarios gastrointestinales y se administra cada 8 h. La dosis es de 0,75 a 1,5 g/d divididos en tres tomas para los adultos y de 25 a 50 mg/kg/d en tres tomas fraccionarias para los niños (dosis usada con más frecuencia = 40 mg/kg/d).

La amoxicilina más ácido clavulánico (v.o.) y la ampicilina más sulbactam (vía parenteral) tienen actividad equivalente a la de la amoxicilina y la ampicilina, pero son activas también contra las cepas productoras de ß-lactamasa de estafilococos, H. influenzae, N. gonorrhoeae, M. catarrhalis, Bacteroides y Klebsiella. Estas combinaciones se dosifican de acuerdo con el componente amoxicilina o ampicilina.

Penicilinas resistentes a la penicilinasa

La meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina y dicloxacilina están indicadas sobre todo para infecciones debidas a estafilococos coagulasa-positivos productores de penicilinasa. También proporcionan tratamiento adecuado contra Streptococcus pneumoniae susceptible, estreptococos del grupo A y Staphylococcus epidermidis susceptible. Son ineficaces contra enterococos, gonococos y bacilos gramnegativos.

La meticilina se debe inyectar por vía parenteral. La dosis usual es de 6 a 12 g/d i.v. en 6 dosis fraccionarias para los adultos, 150 a 200 mg/kg/d i.v. en 4 a 6 dosis fraccionarias para los niños y 50 a 75 mg/kg/d i.v. en 2 a 3 dosis fraccionarias para los recién nacidos a término. La nafcilina y la oxacilina se usan a las mismas dosis parenterales que la meticilina. Todas ellas son equivalentes desde el punto de vista terapéutico; entre las tres, la meticilina es la que provoca nefritis con más frecuencia, mientras que la nafcilina tiende a producir leucopenia y la oxacilina causa elevación de las enzimas hepáticas.

La nafcilina, oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina se encuentran disponibles para uso oral en el tratamiento de infecciones estafilocócicas no graves. La absorción de la nafcilina es pobre y la de la oxacilina resulta variable; la dicloxacilina y la cloxacilina se absorben bien. La dicloxacilina proporciona niveles sanguíneos dos veces mayores que la cloxacilina a dosis equivalente, pero la dicloxacilina se une más a las proteínas plasmáticas. La dosis oral de nafcilina u oxacilina oscila entre 500 mg y 1 g cada 4 a 6 h en los adultos y entre 50 y 100 mg/kg/d en los niños; la cloxacilina se administra a dosis de 250 a 500 mg cada 6 h en los adultos y de 50 a 100 mg/kg/d en los niños; la dicloxacilina se emplea a dosis de 250 mg cada 6 h en los adultos y de 25 a 50 mg/kg/d en los niños (tomas fraccionarias cada 6 h).

Penicilinas de amplio espectro (antiseudomonas)

La ticarcilina es una carboxipenicilina con actividad similar a la ampicilina; resulta útil contra la mayoría de los cocos grampositivos, excepto estafilococos resistentes a la penicilina G, y la mayor parte de las cepas de E. coli y P. mirabilis. Además, es activa contra la mayoría de las cepas de Bacteroides fragilis y P. aeruginosa (se suele emplear en combinación con un aminoglucósido para las infecciones por Pseudomonas), especies de Enterobacter y Proteus indol-positivo. Los enterococos se muestran relativamente resistentes y el fármaco carece de actividad contra Klebsiella y Serratia. La ticarcilina se usa por vía parenteral y debe reservarse para infecciones graves; la dosis es de 200 a 300 mg/kg/d i.v. en dosis fraccionarias cada 4 h para los adultos y los niños (dosis máxima 12 a 24 g/d). Puesto que la ticarcilina contiene alrededor de 5 mEq de sodio/g, la sobrecarga de sodio representa un problema potencial con su uso i.v. Se puede producir alcalosis hipopotasémica por pérdida renal de potasio. La interferencia con la función plaquetaria y las hemorragias son posibles con niveles sanguíneos muy altos, sobre todo en presencia de insuficiencia renal.

La ticarcilina más ácido clavulánico tiene un espectro de actividad más amplio que la ticarcilina y resulta eficaz contra N. gonorrhoeae productor de b-lactamasa, estafilococos y H. influenzae, así como contra especies de Klebsiella, Serratia y Bacteroides. La combinación no proporciona más actividad contra P. aeruginosa que la ticarcilina sola. La dosis i.v. es la misma que la de ticarcilina y se basa en este componente.

La carbenicilina indanilo sódico es un preparado oral que sólo se emplea en el tratamiento de la infección del tracto urinario y la prostatitis bacteriana de los adultos. Tiene el mismo espectro de actividad que la ticarcilina. La dosis es de 1 a 2 tabletas (cada tableta contiene 382 mg de carbenicilina) cuatro veces al día.

La mezlocilina, la azlocilina y la piperacilina son ureidopenicilinas disponibles sólo para uso parenteral. Resultan más activas contra los enterococos que las carboxipenicilinas. Al igual que la ticarcilina, las ureidopenicilinas se deben reservar principalmente para infecciones graves; la dosificación es de 200 a 300 mg/kg/d i.v. en dosis fraccionarias cada 4 h para los adultos y los niños (dosis máxima 24 g/d). Estos fármacos contienen alrededor de 2 mEq de sodio/g y por tanto tienden a causar menos sobrecarga de sodio que la ticarcilina. También es menos probable que interfieran con la función plaquetaria.

La mezlocilina tiene un espectro similar al de la ticarcilina, pero posee también actividad contra muchas cepas de Klebsiella y Serratia. La azlocilina y la piperacilina poseen un espectro similar al de la mezlocilina, pero son 4 a 8 veces más activas contra Pseudomonas.

La piperacilina más tazobactam tiene un espectro de actividad más amplio que la piperacilina y proporciona actividad contra N. gonorrhoeae productor de ß-lactamasa, estafilococos, H. influenzae y especies de Bacteroides, así como una mayor actividad frente a Klebsiella y Serratia, pero no es más eficaz contra P. aeruginosa que la piperacilina sola. La dosificación i.v. recomendada para los adultos con infecciones graves es de 12 g (contenido de piperacilina) al día en dosis fraccionarias, pero esta dosificación probablemente resulte inadecuada para las infecciones graves por P. aeruginosa.

 

CEFALOSPORINAS

Primera generación Segunda generación Tercera generación
Cefadroxilo*
Cefalexina*
Cefalotina†
Cefalotina†
Cefazolina†
Cefradina*†
 
Cefaclor*
Cefamandol†
Cefmetazol†
Cefonicid†
Cefotetán†
Cefoxitina†
Cefprozilo*
Cefuroxima*†
Loracarbef*

Cefepima†
Ceftazidima†
Cefixima*
Ceftibuten*
Cefoperazona†
Ceftizoxima†
Cefotaxima†
Ceftriaxona†
Cefpodoxima*

*Oral; †parenteral.

 

Farmacología

Las cefalosporinas son fármacos bactericidas con actividad contra gérmenes tanto grampositivos como gramnegativos. Inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana de modo similar a las penicilinas. Se distribuyen ampliamente en la mayoría de los líquidos y tejidos corporales, con concentraciones en general suficientes para tratar la infección, sobre todo en presencia de inflamación (que aumenta la difusión). Sin embargo, la penetración en el humor vítreo del ojo y en LCR es relativamente escasa. La cefuroxima y algunas cefalosporinas de tercera generación obtienen niveles en LCR suficientemente altos para tratar la meningitis.

Las cefalosporinas se unen de modo reversible a las proteínas plasmáticas y sólo el fármaco libre es activo. La cefoperazona se excreta sobre todo con la bilis. La ceftriaxona, aunque no excretada con la bilis en la misma cuantía que la cefoperazona, se elimina en grado significativo (33 a 67%) por esa vía. Todas las demás cefalosporinas y sus metabolitos (cuando los producen) se excretan principalmente con la orina, de modo habitual mediante secreción tubular y filtración glomerular.

Indicaciones

Aunque las cefalosporinas rara vez son los fármacos de elección, debido a su seguridad relativa y a su amplio espectro de actividad se recomiendan con frecuencia para profilaxis en cirugía ortopédica, abdominal y pelviana, y se emplean muchas veces en infecciones causadas por bacilos gramnegativos y cocos grampositivos. Las cefalosporinas no proporcionan ventajas sobre las penicilinas contra los cocos grampositivos, pero sí contra los bacilos gramnegativos.

Reacciones adversas

Puede producirse dolor en el sitio de la inyección i.m. y tromboflebitis tras la administración i.v. Las reacciones de hipersensibilidad, como exantema, urticaria y anafilaxis, parecen ser menos comunes con las cefalosporinas que con las penicilinas. La hipersensibilidad cruzada entre cefalosporinas y penicilinas es infrecuente y las cefalosporinas se pueden administrar con precaución a pacientes con antecedentes de hipersensibilidad tardía a una penicilina. Sin embargo, si el paciente sufrió una reacción inmediata a una penicilina, no deben recibir cefalosporinas.

Todas las cefalosporinas pueden producir colitis seudomembranosa (causada por Clostridium difficile). El tratamiento con cefalosporinas puede conducir a leucopenia, trombocitopenia y positividad de la prueba de Coombs.

El cefamandol, la cefoperazona, el cefmetazol y el cefotetán pueden tener un efecto similar al del disulfiram y causar náuseas y vómitos tras la ingestión de etanol; también pueden provocar aumento del tiempo de protrombina (TP) y del tiempo parcial de tromboplastina (TPT), reversible con vitamina K.

Cefalosporinas de primera generación

Estas cefalosporinas tienen el mismo espectro de actividad y las diferencias principales radican en la farmacología. Todas ellas poseen buena actividad contra los cocos grampositivos (excepto enterococos y estafilococos coagulasa-positivos y coagulasa-negativos resistentes a la meticilina) y contra la mayor parte de las cepas de E. coli, P. mirabilis y K. pneumoniae. La cefalexina, la cefradina y el cefadroxilo se absorben bien por v.o. Puesto que el cefadroxilo se excreta con más lentitud que los otros dos fármacos, proporciona niveles séricos y urinarios más prolongados. Entre las cefalosporinas de primera generación usadas por vía parenteral, la cefalotina y la cefapirina son equivalentes desde el punto de vista farmacológico. La cefazolina proporciona concentraciones séricas tres veces más altas y prolongadas que la cefalotina o la cefapirina, pero se une más a las proteínas. La cefradina i.m. origina concentraciones séricas más bajas que las obtenidas con el preparado oral. Ninguna cefalosporina de primera generación alcanza concentraciones en LCR suficientes para tratar la meningitis.

El cefadroxilo se usa por v.o. a dosis de 500 mg a 1 g cada 12 h en los adultos y de 30 mg/kg/d en dos dosis fraccionarias para los niños.

La cefalexina y la cefradina se emplean por v.o. a dosis de 250 mg a 1 g cada 6 h en los adultos y de 25 a 100 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias para los niños. La cefradina se administra por vía i.m. o i.v. a dosis de 2 a 8 g/d en los adultos y de 25 a 50 mg/kg/d en dosis fraccionarias cada 4 a 6h para los niños.

La cefalotina y la cefapirina se usan por vía i.m. o i.v. a dosis de 0,5 a 2 g cada 4 a 6 h en los adultos; en los niños, la dosis de cefalotina es de 80 a 160 mg/kg/d y la de cefapirina es de 40 a 80 mg/kg/d i.m. o i.v. en dosis fraccionarias.

La cefazolina se inyecta por vía i.m. o i.v. a dosis de 0,5 a 2 g cada 6 a 8 h en adultos y de 50 a 100 mg/kg/d, en dosis fraccionarias, para niños.

Cefalosporinas de segunda generación

Estas cefalosporinas difieren entre sí en cuanto a su espectro de actividad. El cefamandol, el cefaclor, la cefuroxima, el cefprocilo y el loracarbef tienen una actividad contra los estafilococos comparable a la de las cefalosporinas de primera generación; las demás cefalosporinas de segunda generación son menos activas. El cefaclor, el cefprocilo y el loracarbef (disponibles sólo para v.o.), el cefamandol y el cefonicid (sólo para uso parenteral) y la cefuroxima (disponible para uso oral y parenteral) proporcionan actividad aumentada contra H. influenzae, E. coli y especies de Enterobacter, en comparación con las cefalosporinas de primera generación. La cefoxitina y el cefotetán (en realidad cefamicinas) son más activos que las cefalosporinas de primera generación contra Proteus indol-positivo, Serratia, bacilos gramnegativos anaerobios (incluyendo B. fragilis) y algunas cepas de E. coli, Klebsiella y P. mirabilis.

El cefmetazol proporciona actividad similar contra las bacterias anaerobias, pero es menos activo que la cefoxitina y el cefotetán contra la mayoría de los bacilos gramnegativos. El cefmetazol y el cefotetán son más activos contra H. influenzae que la cefoxitina. La cefuroxima parenteral es la única cefalosporina de segunda generación que penetra en el LCR lo suficiente como para resultar efectiva en la meningitis (por neumococos, meningococos, H. influenzae y Staphylococcus aureus).

El cefaclor se usa por v.o. a dosis de 0,25 a 0,5g cada 8 h en los adultos y de 20 a 40 mg/kg/d en dosis fraccionarias para los niños.

El cefamandol se administra por vía i.m. o i.v. a dosis de 500 mg a 2 g cada 4 a 8 h en los adultos y de 100 a 150 mg/kg/d en dosis fraccionarias para los niños. El cefamandol puede elevar el TP y el TPT (reversible con vitamina K) y tiene un efecto tipo disulfiram.

El cefonicid posee una semivida plasmática muy larga (4 h) y se puede administrar una vez al día a dosis de 0,5 a 2 g i.m. o i.v. en los adultos.

La cefoxitina y el cefotetán son más activos in vitro contra las bacterias anaerobias que las demás cefalosporinas. Resultan eficaces contra la mayoría de las cepas de B. fragilis y otras especies de Bacteroides. La dosis de cefoxitina para los adultos es de 1 a 2 g i.m. o i.v. cada 4 a 8 h; en los niños se emplean 80 a 160 mg/kg/d en dosis fraccionarias cada 4 a 6 h. La dosis de cefotetán para los adultos es de 1 a 2 g i.v. o i.m. cada 12 h. El cefotetán puede elevar el TP y el TPT (reversible con vitamina K) y tiene un efecto de tipo disulfiram.

La cefuroxima se emplea por vía i.m. o i.v. a dosis de 750 mg a 1,5 g cada 6 a 8 h en los adultos y de 75 a 150 mg/kg/d en dosis fraccionarias para los niños. La cefuroxima no se debe usar contra la meningitis debido a la elevada frecuencia de fracasos. Las cefalosporinas de tercera generación han sustituido a la cefuroxima en el tratamiento de la meningitis. La dosis oral es de 250 a 500 mg dos veces al día en los adultos y de 20 a 30 mg/ kg/d en dos dosis fraccionarias para los niños.

El cefmetazol tiene actividad comparable a la de la cefoxitina y el cefotetán contra las bacterias anaerobias, pero es menos activo contra otros bacilos gramnegativos (excepto H. influenzae, que se muestra susceptible). La dosificación para los adultos es de 2 g i.v. cada 6 a 12 h. El cefmetazol puede elevar el TP y el TPT (reversible con vitamina K) y tiene un efecto de tipo disulfiram.

El cefprocilo se utiliza por v.o. a dosis de 250 a 500 mg cada 12 h en los adultos y de 7,5 a 15mg/kg cada 12 h en los niños.

El loracarbef se emplea por v.o. a dosis de 200 a 400 mg cada 12 h en los adultos y de 7,5 mg a 15 mg/kg cada 12 h en los niños.

Cefalosporinas de tercera generación

Estos fármacos poseen una excelente actividad contra las enterobacterias. Entre los agentes parenterales, la cefotaxima, la ceftizoxima y la ceftriaxona tienen una actividad in vitro muy similar y poseen buena eficacia contra muchos cocos grampositivos, aunque no tan buena como las cefalosporinas de primera generación; la ceftazidima y la cefoperazona son todavía menos activas contra los cocos grampositivos. La cefoperazona es menos eficaz que la cefotaxima, la ceftizoxima o la ceftriaxona contra las enterobacterias, pero resulta más activa contra P. aeruginosa. La ceftazidima es más activa que la cefoperazona contra las enterobacterias y frente a P. aeruginosa. La cefepima posee buena actividad contra los cocos grampositivos (similar a la cefotaxima) y Pseudomonas (similar a la ceftazidima), y proporciona mayor actividad contra muchas enterobacterias (en comparación con las demás cefalosporinas de tercera generación). Los niveles en LCR de cefotaxima, ceftizoxima, ceftriaxona y ceftazidima (pero no los de cefoperazona) son suficientes para tratar la meningitis causada por gérmenes altamente susceptibles. La meningitis por H. influenzae, meningococos y Enterobacteriaceae se trata con cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima o ceftizoxima. La meningitis por P. aeruginosa se puede tratar con ceftazidima. La meningitis neumocócica se trata con cefotaxima, ceftizoxima o ceftriaxona. La cefepima no ha sido aprobada para uso en la meningitis. La ceftizoxima posee más actividad contra las bacterias anaerobias que las demás cefalosporinas de tercera generación, pero menos que la cefoxitina, el cefotetán o el cefmetazol. La cefixima y el ceftibutén poseen una excelente actividad contra cocos gramnegativos y enterobacterias, buena actividad contra algunos estreptococos, entre ellos estreptococos del grupo A y neumococos, y actividad escasa o nula contra los estafilococos. La cefpodoxima tiene una actividad similar, pero es más eficaz contra los estafilococos.

La cefepima se administra por vía i.v. a dosis de 1 a 2 g cada 12 h en los adultos.

La cefoperazona se excreta sobre todo con la bilis. Provoca una reacción similar a la del disulfiram y eleva el TP y el TPT (reversible con vitamina K). La dosificación para los adultos es de 2 a 6g/d i.m. o i.v. en dosis fraccionarias cada 6 a 12 h. Sin embargo, se han usado dosis de hasta 12 g/d.

La cefotaxima se administra por vía i.m. o i.v. a dosis de 1 a 2 g cada 4 a 8 h en los adultos y de 100 a 200 mg/kg/d en dosis fraccionarias cada 6 a 8 h para los niños.

La ceftizoxima se administra por vía i.m. o i.v. en los adultos a dosis de 1 a 2 g cada 6 a 12 h y de 150 a 200 mg/kg/d en dosis fraccionarias para los niños.

La ceftriaxona se administra por vía i.m. o i.v. a dosis de 1 a 2 g una o dos veces al día en los adultos. En los niños se administran 50 a 75 mg/kg/d (sin superar 2,0 g) en una a dos dosis fraccionarias iguales. En los niños con meningitis se emplean 100 mg/kg/d (sin superar 4,0 g) en dosis fraccionarias cada 12 h. Para la gonorrea no complicada se usa una sola dosis i.m. de 125 mg. Para erradicar el estado de portador meningocócico se usa una sola dosis i.m. de 250 mg (125 mg en los niños).

La ceftazidima se administra por vía i.m. o i.v. a dosis de 1 a 2 g cada 8 a 12 h en los adultos y de 30 a 50 mg/kg cada 8 h (sin superar 6 g al día) en los niños.

La cefixima se administra por v.o. a dosis de 400 mg/d en una o dos tomas fraccionarias para los adultos y de 8 mg/kg/d en una o dos tomas fraccionarias para los niños.

La cefpodoxima se administra por v.o. a dosis de 200 a 800 mg/d en tomas fraccionarias cada 12h para adultos y a dosis de 10 mg/kg/d en tomas fraccionarias cada 12 h para niños.

El ceftibutén se administra por v.o. a dosis de 400 mg/d en una sola toma para los adultos yde9 mg/kg (hasta 400 mg) en una sola toma diaria para los niños.

OTROS ANTIBIÓTICOS ß-LACTÁMICOS

El imipenem y el meropenem son antibióticos parenterales extremadamente eficaces, cuyo espectro de actividad incluye casi todos los gérmenes grampositivos y gramnegativos tanto aerobios como anaerobios. Son susceptibles los enterococos, B. fragilis y P. aeruginosa. Sin embargo, la mayoría de las cepas de estafilococos resistentes a la meticilina son resistentes al imipenem y el meropenem. El imipenem se formula con cilastatina sódica, una sustancia desarrollada para inhibir el metabolismo renal del imipenem y mantener niveles antibacterianos adecuados. El imipenem-cilastatina se administra por vía i.v. a dosis de 0,5 a 1,0g cada 6 h en los adultos y de 40 a 60 mg/kg/d cada 6 h en los niños. El meropenem se administra por vía i.v. a dosis de 1 g cada 8 h en los adultos y de 120 mg/kg/d divididos en una dosis cada 8 h para los niños (dosis máxima 2 g cada 8 h). Los efectos adversos del imipenem comprenden hipotensión transitoria durante la infusión y convulsiones. Las convulsiones son menos frecuentes con el meropenem que con el imipenem.

El aztreonam es un antibiótico parenteral con excelente actividad frente a bacilos aerobios gramnegativos, incluyendo P. aeruginosa; la actividad contra P. aeruginosa es equivalente a la del imipenem, meropenem, ceftazidima, cefepima, piperacilina y azlocilina. Los microorganismos grampositivos y los anaerobios son resistentes al aztreonam. La dosis para los adultos es de 1 a 2 g cada 6 a 12 h i.m. o i.v. (niños: 90 a 120 mg/kg/d divididos en una dosis cada 6 a 8 h). Los productos metabólicos del aztreonam son diferentes de los de otros antibióticos b-lactámicos; por tanto, no es probable que el aztreonam muestre sensibilidad cruzada.

El ácido clavulánico, el sulbactam y el tazobactam tienen poca actividad antibiótica pero inhiben la b-lactamasa producida por muchas bacterias. En combinación con ampicilina, amoxicilina, ticarcilina o piperacilina, esos fármacos aumentan la efectividad contra ciertos gérmenes que en otro caso serían resistentes; por ejemplo, la amoxicilina más ácido clavulánico es eficaz contra estafilococos productores de ß-lactamasa y H. influenzae (v. Penicilinas).

AMINOGLUCÓSIDOS
Amikacina
Estreptomicina
Gentamicina
Kanamicina*
Neomicina*
Netilmicina
Tobramicina

*Sólo se debe usar por vía tópica u oral.

Los aminoglucósidos son antibióticos bactericidas que se unen al ribosoma 30S e inhiben la síntesis de proteínas bacterianas. Sólo se muestran activos contra bacilos aerobios gramnegativos y estafilococos. La actividad contra estreptococos y anaerobios es muy escasa. Los aminoglucósidos se pueden usar en combinación con una penicilina contra la endocarditis estafilocócica, estreptocócica y sobre todo enterocócica. La neomicina y la kanamicina poseen espectro antibacteriano limitado y son más tóxicas que los demás aminoglucósidos. Estos dos fármacos sólo se deben emplear por vía tópica u oral.

Farmacología

Todos los aminoglucósidos tienen propiedades farmacocinéticas similares y son tóxicos; se absorben mal por v.o. y deben utilizarse por vía parenteral para la infección sistémica. Se absorben bien desde el peritoneo, la cavidad pleural y las articulaciones, y nunca se deben instilar en esas cavidades; también se absorben a través de la piel desnuda (p. ej., en pacientes con quemaduras).

Después de la inyección, los aminoglucósidos se distribuyen principalmente por el líquido extracelular. La unión a proteínas es baja. Incluso en presencia de inflamación, las concentraciones en los tejidos y las secreciones son mucho menores que los niveles plasmáticos. Las excepciones principales radican en la orina, la perilinfa ótica y el tejido cortical renal, que captan de modo selectivo a los aminoglucósidos, lo que conduce a concentraciones mayores que las plasmáticas. En presencia de inflamación se pueden conseguir niveles >50% mayores que las concentraciones séricas en líquidos sinovial, pleural, pericárdico y peritoneal. Los niveles en bilis equivalen al 25 a 75% de los séricos y son mucho menores en caso de obstrucción biliar. La penetración de los aminoglucósidos en el ojo, el LCR y las secreciones respiratorias es escasa, incluso en presencia de inflamación. Cuando los aminoglucósidos se emplean para tratar la meningitis suele ser necesaria la inyección intratecal, además de la administración i.v., para conseguir niveles adecuados en LCR.

Los aminoglucósidos se excretan sin cambios en la orina mediante filtración glomerular. Todos ellos tienen la misma semivida en plasma de 2 a 3 h; la semivida aumenta mucho en presencia de insuficiencia renal y en los ancianos. Para evitar la toxicidad, la dosis de mantenimiento de los aminoglucósidos se debe modificar en pacientes con insuficiencia renal (disminución de la dosis o prolongación del intervalo entre dosis).

Debido a las propiedades de distribución de los aminoglucósidos, la dosificación para pacientes obesos se debe basar en un peso igual a la masa corporal magra más el 50% de la masa grasa. En pacientes con exceso de líquido extracelular, por ejemplo en casos de edema, el cálculo de la dosis se debe basar en el peso corporal total. Los pacientes con quemaduras y aquellos con fibrosis quística muestran niveles plasmáticos disminuidos y pueden requerir dosis más altas. La anemia tiende a elevar los niveles plasmáticos.

Los aminoglucósidos son inactivados in vitro por las penicilinas antiseudomonas (p. ej., ticarcilina), La inactivación in vivo de los aminoglucósidos puede ocurrir en pacientes con insuficiencia renal que reciben al mismo tiempo una penicilina, con intervalos largos entre las dosis del aminoglucósido.

Indicaciones

A excepción de la estreptomicina, que tiene un espectro de actividad más limitado, todos los aminoglucósidos poseen buena eficacia contra los bacilos aerobios gramnegativos, pero carecen de actividad contra los anaerobios. La estreptomicina, la neomicina y la kanamicina no son eficaces contra P. aeruginosa, mientras que la gentamicina, la tobramicina, la amikacina y la netilmicina tienen buena actividad contra ese germen. Los aminoglucósidos son activos contra los estafilococos, pero no contra los estreptococos (incluyendo los neumococos). Siempre se debe añadir un aminoglucósido a un antibiótico b-lactámico cuando se tratan infecciones graves por P. aeruginosa.

La estreptomicina tiene utilidad limitada a causa de la resistencia bacteriana. Se emplea para la brucelosis, la tularemia y la peste. Se combina con isoniazida y rifampina para tratar la tuberculosis y, aunque sustituida en gran parte por la gentamicina, puede utilizarse en ocasiones con penicilina o vancomicina para el tratamiento o la profilaxis de la endocarditis estreptocócica o enterocócica. También se usa para tratar algunas infecciones por micobacterias no tuberculosas.

La neomicina y la kanamicina se deben limitar al uso oral o tópico (ojo, oído) debido a su toxicidad. Se emplean por v.o. para la preparación intestinal antes de la cirugía o en el tratamiento del coma hepático para reducir la población bacteriana gastrointestinal y por tanto la producción de amoniaco. Su uso tópico se debe limitar a pequeñas cantidades en áreas no extensas, dada la posibilidad de absorción y toxicidad subsiguiente.

La gentamicina, la tobramicina, la amikacina y la netilmicina sólo se deben emplear en el tratamiento de infecciones graves por bacilos gramnegativos. La gentamicina se usa también como complemento para la penicilina o la vancomicina en el tratamiento de la endocarditis estreptocócica, enterocócica o por Staphylococcus aureus y para la profilaxis de la endocarditis. La gentamicina y la tobramicina son muy similares en cuanto a su actividad antibiótica contra los bacilos gramnegativos, con sólo dos diferencias significativas: la tobramicina es más activa contra P. aeruginosa y la gentamicina es más eficaz contra Serratia marcescens. En algunos hospitales ha aparecido resistencia de los bacilos gramnegativos a la gentamicina y la tobramicina. Tal resistencia se debe la mayoría de las veces a una alteración enzimática del aminoglucósido en la que interviene un plásmido.

La amikacina posee el mismo espectro de actividad que la gentamicina y la tobramicina, pero se muestra menos susceptible a la inactivación enzimática. Por tanto, la amikacina es de utilidad en el tratamiento de las infecciones por bacilos gramnegativos resistentes a la gentamicina y la tobramicina, y probablemente se debe reservar para uso en esos casos. La resistencia a la amikacina suele significar resistencia a todos los aminoglucósidos disponibles en la actualidad.

La netilmicina presenta el mismo espectro de actividad que la gentamicina y la tobramicina. Es menos susceptible a la alteración enzimática que la gentamicina o la tobramicina, pero más susceptible que la amikacina. Al parecer, ofrece pocas ventajas sobre los demás fármacos del grupo.

Reacciones adversas

Todos los aminoglucósidos son nefrotóxicos y ototóxicos. Pueden causar bloqueo neuromuscular, parestesias y neuropatía periférica. También pueden producirse reacciones de hipersensibilidad. Las dosis orales grandes de neomicina o kanamicina (p. ej., 12 g/d) pueden producir un síndrome de malabsorción.

La neomicina y la kanamicina son más tóxicas que los demás aminoglucósidos y no se deben emplear por vía parenteral. Aunque la absorción oral es escasa, puede resultar suficiente para producir toxicidad en caso de administración prolongada, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. La estreptomicina es poco nefrotóxica. La gentamicina puede ser más nefrotóxica que la tobramicina, la amikacina y la netilmicina. La nefrotoxicidad suele tener carácter reversible y es más probable con dosis elevadas, niveles sanguíneos altos o duración prolongada del tratamiento, así como en pacientes ancianos, en los que sufren enfermedad renal previa y en presencia de deshidratación o tratamiento simultáneo con furosemida. Aunque no aprobada en Estados Unidos, la dosificación una vez al día (en oposición a las dosis diarias fraccionarias) parece reducir la frecuencia de nefrotoxicidad.

La estreptomicina y la gentamicina tienen más tendencia a producir daño vestibular que pérdida de audición, mientras que la amikacina y la netilmicina tienden a provocar más pérdida de audición que daño vestibular. La lesión vestibular por estreptomicina es común en caso de uso prolongado y en pacientes con función renal alterada. Los síntomas y signos comprenden vértigo, náuseas, vómitos, nistagmo y pérdida de equilibrio. La tobramicina afecta por igual a las funciones vestibular y auditiva. La toxicidad sobre el octavo par es con frecuencia irreversible y resulta más probable con las dosis altas, los niveles sanguíneos elevados o la duración prolongada del tratamiento, así como en pacientes ancianos, enfermos con insuficiencia renal, sujetos con problemas previos de audición e individuos que reciben ácido etacrínico, furosemida o bumetanida. Los pacientes tratados con aminoglucósidos durante más de 2 sem o los que presentan factores conocidos de riesgo de ototoxicidad, deben ser seguidos mediante audiogramas seriados.

Administración y dosis

La estreptomicina se administra por vía i.m. a dosis de 0,5 a 1 g cada 12 h en los adultos y de 10 a 20 mg/kg cada 12 h en los niños para infecciones distintas de la tuberculosis. Los adultos con tuberculosis suelen recibir 1 g una vez al día en varios meses, y después 2 o 3 veces a la semana.

La neomicina se encuentra disponible para usos tópico, oral y rectal y en forma de irrigación vesical. La dosis oral o rectal es de 1 a 2 g cada 6 h.

La kanamicina se administra por v.o. a dosis de 8 a 12 g/d en tomas fraccionarias.

La gentamicina y la tobramicina se administran por vía i.m. o i.v. a dosis de 1 a 1,7 mg/kg cada 8 h en los adultos y de 1 a 2,5 mg/kg cada 8h en los niños. Para la meningitis, la gentamicina se administra por vía intratecal a dosis de 4 a 8mg una vez al día en adultos y de 1 a 2 mg una vez al día en niños pequeños. La gentamicina se encuentra disponible también para uso tópico.

La amikacina se administra por vía i.m. o i.v. a dosis de 15 mg/kg/d en dos dosis fraccionarias para los adultos y de 15 a 22,5 mg/kg/d en tres dosis fraccionarias para los niños.

La netilmicina se administra de 3 a 6,5 mg/ kg/d por vía i.m. o i.v. en 2 o 3 dosis fraccionarias iguales para adultos y a dosis de 3 a 7,5 mg/kg/d en 3 dosis fraccionarias iguales para niños.

Pacientes con función renal normal. Los niveles máximos y mínimos se deben medir cada 3 a 4 d para minimizar la posibilidad de reacciones ototóxicas y nefrotóxicas. La concentración máxima se obtiene 60 min después de una inyección i.m. o 30 min después del final de una infusión i.v. Las dosis se deben ajustar para obtener concentraciones séricas máximas de 5 a 10 mg/ml (10,5 a 21 m mol/l) de gentamicina, tobramicina o netilmicina, y 15 a 30 mg/ml (26 a 51 m mol/l) de amikacina. Los niveles se deben medir dentro delos 30 min previos a la dosis siguiente. Las concentraciones >2 mg/ml (4,2 m mol/l) de gentamicina, tobramicina y netilmicina y >5 mg/ml (8,6 m mol/l) de amikacina indican retención del fármaco y mayor riesgo de toxicidad. El tratamiento debe ir encaminado a obtener niveles máximos adecuados cada 8 h de gentamicina, tobramicina y netilmicina y cada 12 h de amikacina.

Se ha evaluado la administración de una sola dosis completa al día (p. ej., 5 mg/kg de gentamicina) en infecciones por bacilos gramnegativos. Esta pauta parece ser tan eficaz y quizá menos tóxica que la de dosis fraccionarias.

Pacientes con función renal alterada. Se deben disminuir las dosis para minimizar el riesgo de reacciones ototóxicas y nefrotóxicas. Después de una dosis de carga normal (1,0 a 1,7 mg/kg de gentamicina o tobramicina o 5 a 7,5 mg/kg de amikacina), se pueden administrar dosis más pequeñas a intervalos habituales o dosis normales a intervalos más largos. Existen nomogramas para calcular las dosis sobre la base de la creatinina sérica o del aclaramiento de creatinina (v. tabla 153-2), pero no son exactos y se prefiere la medición de los niveles sanguíneos. Si la función renal es variable, ningún nomograma proporcionará información útil. No existe sustituto adecuado para la medición de los niveles sanguíneos.

La mejor estrategia consiste en administrar la dosis de carga usual y después una segunda dosis estimada mediante el uso de un nomograma. Se deben medir las concentraciones séricas inmediatamente antes (nivel mínimo o «valle») y 60 min después (nivel máximo) de la segunda dosis y de las dosis i.m. subsiguientes, o inmediatamente antes y 30 min después de la segunda dosis, y después periódicamente cada 30 min tras iniciar la infusión i.v. del fármaco. El objetivo del tratamiento es obtener niveles máximos adecuados cada 8 h de gentamicina, tobramicina o netilmicina y cada 12 h de amikacina. Una vez ajustada la dosis y estabilizados los niveles séricos, las concentraciones séricas se pueden medir en días alternos o dos días por semana.

Las inyecciones i.v. de aminoglucósidos se deben administrar siempre con lentitud (en general durante por lo menos 30 min), y estos fármacos no se deben inyectar nunca en una cavidad corporal, dado el riesgo de bloqueo muscular con parada respiratoria. Esa complicación es especialmente probable en pacientes con miastenia grave o en los que reciben fármacos similares al curare. A veces se puede resolver con neostigmina o administración de calcio i.v.

MACRÓLIDOS, LINCOMICINA Y CLINDAMICINA
Azitromicina
Claritromicina
Clindamicina
Eritromicina
Lincomicina

 

Los macrólidos son similares entre sí en cuanto a estructura y actividad. Todos los macrólidos, la lincomicina y la clindamicina se absorben por v.o., y la eritromicina, la lincomicina, la azitromicina y la clindamicina se pueden administrar también por vía parenteral. Todos estos fármacos son sobre todo bacteriostáticos y se unen a la subunidad 50S del ribosoma, inhibiendo así la síntesis de proteínas bacterianas. Resultan eficaces contra los cocos grampositivos aerobios y anaerobios, a excepción de los enterococos, y contra los anaerobios gramnegativos.

Farmacología

Tras la administración oral o parenteral, estos fármacos difunden bien en los líquidos corporales excepto el LCR. Son excretados principalmente con la bilis y no requieren ajuste de la dosis en presencia de insuficiencia renal.

Indicaciones

La eritromicina es activa contra los cocos grampositivos (incluyendo los anaerobios) a excepción de los enterococos; pero muchas cepas de Staphylococcus aureus se muestran ahora resistentes y el fármaco no se debe emplear en las infecciones graves por S. aureus. La eritromicina es activa también contra Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila y otras especies de Legionella, Corynebacterium diphtheriae, Campylobacter, Treponema pallidum y Borrelia burgdorferi. La eritromicina ha sido considerada sustituto de elección para las infecciones por estreptococos del grupo A y neumococos cuando no se puede usar la penicilina. Sin embargo, los neumococos resistentes a la penicilina lo suelen ser también a la eritromicina. El fármaco no se debe emplear para tratar la meningitis. La eritromicina se considera fármaco de elección para las infecciones por M. pneumoniae y Legionella, en los portadores de C. diphtheriae y para las infecciones por Bordetella pertussis. Aunque es eficaz contra los bacilos gramnegativos anaerobios, su actividad resulta mucho menor que la de la clindamicina. La eritromicina se ha usado por v.o. en combinación con un aminoglucósido oral para la preparación intestinal antes de la cirugía. Debido a la intolerancia gastrointestinal a la eritromicina, la claritromicina y la azitromicina se usan muchas veces como sustitutos aunque son bastante más caras.

La claritromicina y la azitromicina tienen un espectro de actividad antibacteriana similar a la eritromicina. Además, poseen actividad aumentada contra Haemophilus influenzae y son eficaces contra Mycobacterium avium-intracellulare. La azitromicina se utiliza en una sola dosis para la cervicitis y la uretritis por C. trachomatis. La claritromicina tiene una semivida en suero de 4,7 h (tres veces mayor que la eritromicina) y la semivida de la azitromicina es mucho más larga.

La clindamicina posee un espectro de actividad similar a la eritromicina, con la excepción de una escasa eficacia contra Mycoplasma. La ventaja principal de la clindamicina comparada con la eritromicina es su actividad mucho mayor contra las bacterias anaerobias, en particular las especies de Bacteroides (incluyendo B. fragilis). También es activa contra Toxoplasma y Pneumocystis cuando se usa en combinación con otros fármacos. La clindamicina no se puede emplear en las infecciones del SNC debido a que penetra poco en el cerebro y el LCR.

La lincomicina tiene un espectro de actividad similar a la clindamicina, pero es menos eficaz y no se absorbe bien por v.o. Por tanto, resulta preferible la clindamicina.

Reacciones adversas

La eritromicina causa con frecuencia trastornos gastrointestinales relacionados con la dosis, como náuseas, vómitos y diarrea. Esos efectos adversos son menos comunes con la claritromicina y la azitromicina. La ictericia colostásica representa un riesgo del estolato de eritromicina y, con menos frecuencia, del etilsuccinato de eritromicina. La ictericia suele aparecer después de 10 d de tratamiento, sobre todo en adultos, aunque puede comenzar antes si el fármaco se ha utilizado previamente. La eritromicina no se administra por vía i.m. debido al dolor intenso de la inyección; puede causar flebitis en caso de administración i.v. Las reacciones de hipersensibilidad son raras. Con escasa frecuencia se ha descrito afectación auditiva transitoria relacionada con el empleo i.v. de eritromicina o con dosis orales altas de estolato. La eritromicina aumenta los niveles sanguíneos de teofilina y potencia la producción de arritmias ventriculares por la terfenadina. Es posible que la claritromicina tenga efectos similares. La clindamicina y la lincomicina pueden causar diarrea, en ocasiones grave. Puede aparecer colitis seudomembranosa (por Clostridium difficile) y reacciones de hipersensibilidad.

Administración y dosis

La eritromicina en forma de base, estolato, etilsuccinato o estearato se puede administrar por v.o. a dosis de 250 mg a 1 g cada 6 h en los adultos. Para los niños se emplean 30 a 50 mg/kg/d fraccionados en tomas cada 6 a 8 h. Rara vez es necesario el tratamiento i.v., pero cuando se considera indicado (p. ej., en la enfermedad de los legionarios) se prefiere la infusión continua; sin embargo, también es eficaz la infusión intermitente (en 20 a 60 min) a intervalos no mayores de 6 h. El lactobionato y el gluceptato de eritromicina se emplean por vía i.v. a dosis de 15 a 20 mg/kg/d fraccionados en 4 dosis (20 a 40 mg/kg/d en los niños). Se han empleado hasta 4 g/d en adultos con infecciones muy graves.

La claritromicina se utiliza por v.o. a dosis de250 a 500 mg cada 12 h en los adultos y de 7,5 mg/kg cada 12 h en los niños.

La azitromicina se emplea por v.o. en los adultos a dosis inicial de 500 mg seguida por dosis diarias únicas de 250 mg los días 2 a 5 (en los niños, 10 mg/kg seguidos por 5 mg/kg los días 2
a 5). Se emplea una sola dosis de 1 g en los adultos con cervicitis o uretritis por clamidias. Existe un preparado i.v. que se emplea a dosis de 500 mg/d como sustituto del tratamiento oral.

La clindamicina se utiliza por v.o. a dosis de 150 a 450 mg cada 6 h en los adultos y de 10 a 30mg/kg/d en 3 a 4 dosis fraccionarias para los niños. La dosificación i.m. o i.v. es de 600 a 2.700 mg/d en 3 a 4 dosis iguales para los adultos y de 20 a 40 mg/kg/d fraccionados en 3 o 4 dosis iguales para los niños.

La lincomicina se emplea por v.o. a dosis de 500 mg cada 6 a 8 h en los adultos y de 30 a 60mg/kg/d en dosis fraccionarias cada 8 h para los niños. La dosificación i.m. o i.v. es de 600 mg cada 8 h en los adultos y de 10 a 20 mg/kg/d fraccionados en dosis cada 8 h para los niños.

TETRACICLINAS
Demeclociclina
Doxiciclina
Minociclina
Oxitetraciclina
Tetraciclina

 

Estos fármacos son antibióticos bacteriostáticos íntimamente relacionados entre sí y similares en cuanto a espectro antibacteriano y toxicidad. Se unen a la subunidad 30S del ribosoma e inhiben así la síntesis de proteínas bacterianas. Son eficaces contra muchos estreptococos a-hemolíticos, estreptococos no hemolíticos, bacilos gramnegativos, rickettsias, espiroquetas, Mycoplasma y Chlamydia. Alrededor del 5% de las cepas de neumococos se muestran resistentes a la tetraciclina. Las infecciones por estreptococos b-hemolíticos del grupo A no se deben tratar con tetraciclinas, debido a que hasta el 25% de las cepas presentan resistencia in vitro. La enfermedad estafilocócica grave no se debe tratar con tetraciclinas. La resistencia bacteriana a una tetraciclina indica resistencia probable a las demás.

Farmacología

La absorción de las tetraciclinas es variable después de la administración oral. Se absorben alrededor del 60 al 80% de las dosis de oxitetraciclina, demeclociclina y tetraciclina y del 90% o más de las dosis de doxiciclina y minociclina. Los alimentos interfieren con la absorción de las tetraciclinas, excepto con la de la doxiciclina y la minociclina. La absorción de las tetraciclinas se ve disminuida por los antiácidos que contienen aluminio, Ca y Mg, y por los preparados de hierro. Las semividas plasmáticas oscilan alrededor de 8 h para la oxitetraciclina y la tetraciclina, de 13 h para la demeclociclina y de 16 a 20 h para la doxiciclina y la minociclina.

Las tetraciclinas penetran en la mayoría de los tejidos y líquidos corporales. Sin embargo, los niveles en LCR no siempre son terapéuticos. La minociclina, gracias a su elevada solubilidad en los lípidos, es la única tetraciclina que penetra en las lágrimas y la saliva a niveles suficientemente altos como para erradicar el estado de portador meningocócico. Todas las tetraciclinas excepto la doxiciclina se excretan sobre todo con la orina por filtración glomerular, y sus niveles sanguíneos aumentan en presencia de insuficiencia renal. La doxiciclina se excreta principalmente con las heces. Todas las tetraciclinas son excretadas en parte con la bilis, lo que conduce a niveles biliares altos, y después se reabsorben parcialmente.

Indicaciones

Las tetraciclinas se emplean sobre todo en el tratamiento de la infección del tracto urinario, las infecciones por rickettsias, clamidias, Mycoplasma y Vibrio, las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica, la enfermedad de Lyme, la shigelosis, la brucelosis y el granuloma inguinal, y como fármacos alternativos a la penicilina contra la sífilis. La doxiciclina se utiliza en la quimioprofilaxis del paludismo por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina, y la demeclociclina se emplea en el tratamiento del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Los gonococos productores de penicilinasa son relativamente resistentes a la tetraciclina.

Reacciones adversas

Todas las tetraciclinas administradas por v.o. producen grados variables de reacciones adversasgastrointestinales, como náuseas, vómitos y diarrea, y pueden causar colitis seudomembranosa (por Clostridium difficile) y superinfecciones por Candida. La tromboflebitis es común en caso de administración i.v. Las tetraciclinas pueden provocar tinción de los dientes, hipoplasia del esmalte dental y anomalías del crecimiento óseo en los niños £8 años y en los fetos de embarazadas tratadas. Por tanto, las tetraciclinas se deben evitar después del primer trimestre del embarazo y en niños <8 años. En los lactantes se ha descrito un cuadro de seudotumor cerebral con aumento de la presión intracraneal y abombamiento de las fontanelas.

Todas las tetraciclinas tienen un efecto antianabólico y aumentan el catabolismo de las proteínas, lo que puede conducir a empeoramiento de la uremia en pacientes con insuficiencia renal. Los niveles sanguíneos excesivos originados por dosis elevadas, uso i.v. o insuficiencia renal, pueden provocar degeneración grasa aguda fatal del hígado, sobre todo durante el embarazo. Las tetraciclinas (en especial la demeclociclina) pueden causar fotosensibilidad. La demeclociclina puede provocar también diabetes insípida nefrogénica. La minociclina causa vértigos con frecuencia.

La doxiciclina es la tetraciclina más usada debido a su precio bajo, a su dosificación dos veces al día y a su mejor tolerancia. Las tetraciclinas pasadas de fecha pueden degenerar y causar síndrome de Fanconi.

Administración y dosificación

La oxitetraciclina y la tetraciclina son equivalentes desde el punto de vista terapéutico, pero la tetraciclina se emplea mucho más. Ambos fármacos se administran por v.o. a dosis de 250 a 500 mg cada 6 h en los adultos y de 25 a 50 mg/ kg/d fraccionados en cuatro tomas para los niños >8 años. Las dosis se deben tomar 1 h antes o 2 h después de las comidas. La inyección i.m. es muy dolorosa y se prefiere la vía i.v. para el tratamiento parenteral. La tetraciclina se puede administrar i.v. a dosis de 250 a 500 mg (rara vez 1 g) cada 12h en los adultos, y en los raros casos en que es necesaria, 10 a 25 mg/kg/d en 2 a 3 dosis iguales para los niños >8 años. Estos fármacos se encuentran disponibles en forma de pomadas para uso oftálmico y otras aplicaciones tópicas.

La demeclociclina se administra por v.o. a dosis de 600 mg/d en adultos y de 8 a 12 mg/kg/d en 2 a 4 tomas fraccionarias para niños >8 años.

La doxiciclina se administra por v.o. o i.v. a los adultos a dosis de 200 mg en dos dosis fraccionarias el primer día, y después 100 mg/d en una sola dosis diaria o en dos dosis fraccionarias; también se han usado 100 mg cada 12 h en todo el ciclo de tratamiento. En los niños >8 años se administran por v.o. o i.v. 4 mg/kg/d divididos en dos dosis el primer día, y después 2 mg/kg/d enuna sola dosis diaria o en dos dosis fraccionarias; también se han empleado 4 mg/kg/d divididos en dos dosis durante todo el ciclo de tratamiento. Las dosis se deben tomar 1 h antes o 2 h después de las comidas. La doxiciclina es la única tetraciclina que no requiere ajuste de la dosis en presencia de insuficiencia renal.

La minociclina se administra por v.o. o i.v. a dosis de 200 mg seguidos por 100 mg cada 12 h en los adultos. Para los niños >8 años, la dosis oral o i.v. es de 4 mg/kg seguidos por 2 mg/kg cada 12 h. La rifampicina se considera fármaco de elección para erradicar el estado de portador meningocócico, pero la minociclina (100 mg v.o. cada 12 h durante 5 d) se ha usado con éxito en los adultos; sin embargo, es frecuente la disfunción vestibular, sobre todo en las mujeres, por lo que esta forma de tratamiento se emplea rara vez.

OTROS ANTIBIÓTICOS

CLORANFENICOL

El cloranfenicol es sobre todo bacteriostático. Se une a la subunidad 50S del ribosoma e inhibe así la síntesis de proteínas bacterianas. Tiene un amplio espectro de actividad contra cocos y bacilos grampositivos y gramnegativos (incluyendo los anaerobios), Rickettsia, Mycoplasma y Chlamydia. El tratamiento con cloranfenicol se debe limitar a infecciones graves en las que los demás fármacos son menos eficaces o más tóxicos, debido a que en raras ocasiones causa anemia aplásica, una complicación en potencia mortal.

Farmacología. El cloranfenicol se absorbe bien por v.o. pero no por vía i.m. Para el tratamiento parenteral se debe emplear la vía i.v. El fármaco se distribuye ampliamente por los líquidos corporales y obtiene concentraciones terapéuticas en LCR. El cloranfenicol es metabolizado en el hígado hasta glucorónido inactivo. Tanto el cloranfenicol como el metabolito glucorónido son excretados por la orina. Debido al metabolismo hepático, el cloranfenicol activo no se acumula en el plasma de pacientes con insuficiencia renal.

Indicaciones. El cloranfenicol es uno de los fármacos de elección para 1) la fiebre tifoidea y otras infecciones graves por Salmonella; 2) la meningitis por Haemophilus influenzae susceptible, meningococos o neumococos, cuando no se puede usar un antibiótico b-lactámico; 3) las infecciones graves por B. fragilis, y 4) la infección rickettsiósica que no responde a la tetraciclina o cuando no se puede emplear la tetraciclina. El cloranfenicol es eficaz en la meningitis por cepas susceptibles de H. influenzae, meningococos y neumococos, pero se muestra relativamente ineficaz en la meningitis por Escherichia coli y otras enterobacteriáceas.

Reacciones adversas. El cloranfenicol puede causar dos tipos de depresión de la médula ósea: una interferencia reversible dependiente de la dosis con el metabolismo del hierro y una forma idiosincrásica irreversible de anemia aplásica. Es probable que la forma reversible ocurra con dosis altas, en caso de tratamiento prolongado y en pacientes con enfermedad hepática: se eleva el hierro sérico y la saturación de la capacidad de captación del hierro, disminuyen los reticulocitos y aparece vacuolización de los precursores eritrocitarios, anemia, leucopenia y trombocitopenia. La anemia aplásica idiosincrásica irreversible ocurre en <1:25.000 pacientes tratados con cloranfenicol. El comienzo de los síntomas se puede retrasar hasta después de suspender el tratamiento.

Las reacciones de hipersensibilidad son infrecuentes. El uso prolongado de cloranfenicol puede conducir a neuritis óptica y periférica. Pueden aparecer náuseas, vómitos y diarrea.

El síndrome gris del recién nacido (v. también Tratamiento antibacteriano en Infecciones neonatales, cap. 260), con frecuencia mortal, guarda relación con niveles sanguíneos altos por incapacidad del hígado inmaduro para metabolizar el cloranfenicol, y puede aparecer con dosis estándar.

Administración y dosificación. La dosis de cloranfenicol para los adultos y los niños es de 50mg/kg/d v.o. o i.v. en dosis fraccionarias cada 6 h. En la meningitis, y a veces en otras infecciones graves, se emplean de 75 a 100 mg/kg/d en dosis fraccionarias. Para evitar el síndrome gris del recién nacido, los niños £1 mes no deben recibir >25 mg/kg/d inicialmente. La dosificación se ajustará para obtener niveles séricos de 10 a 30mg/ml (31 a 93 m mol/l) con el fin de evitar la toxicidad, sobre todo en recién nacidos, lactantes prematuros y pacientes con enfermedad hepática. El cloranfenicol no se debe administrar a las mujeres durante el parto. Tampoco se debe usar por vía tópica debido a la posibilidad de absorción de pequeñas cantidades que, en raras ocasiones, pueden causar anemia aplásica.

VANCOMICINA

La vancomicina es un antibiótico bactericida que inhibe la síntesis de la pared celular. En general se muestra activo contra todos los bacilos y cocos grampositivos, incluyendo (con raras excepciones) Staphylococcus aureus y cepas de estafilococos coagulasa-negativos resistentes a penicilinas y cefalosporinas. La vancomicina tiene actividad bacteriostática contra los enterococos, pero muchas cepas de E. faecium son ahora resistentes. Todos los bacilos gramnegativos se muestran resistentes a la vancomicina.

Farmacología. La vancomicina no se absorbe en forma apreciable por v.o. Penetra en los líquidos corporales, incluyendo los líquidos pleural, pericárdico, sinovial, ascítico y cefalorraquídeo. Obtiene niveles terapéuticos en bilis. Se excreta sin cambios por filtrado glomerular.

Indicaciones. La vancomicina es el fármaco de elección para las infecciones graves por gérmenes grampositivos resistentes a las penicilinas y las cefalosporinas (p. ej., S. aureus y S. epidermidis resistentes a la meticilina), así como para la infección estafilocócica grave y la endocarditis por estreptococos viridans o enterococos cuando no se pueden emplear la penicilina ni las cefalosporinas a causa de alergia o de resistencia de los microorganismos. La vancomicina se debe combinar con un aminoglucósido para tratar la endocarditis enterocócica.

La vancomicina oral es el fármaco de elección para la colitis por Clostridium difficile (colitis seudomembranosa).

Reacciones adversas. Durante la infusión i.v. se producen rara vez flebitis, escalofríos y fiebre. Es posible que aparezca exantema. En ocasiones se observa nefrotoxicidad y los niveles sanguíneos muy altos pueden conducir a sordera, de modo habitual en pacientes con insuficiencia renal. Cuando la vancomicina se emplea en pacientes con función renal alterada, se deben vigilar los niveles sanguíneos para mantener concentraciones plasmáticas máximas por debajo de 50 mg/ml (35 m mol/l).

La infusión debe ser lenta para evitar el «síndrome de cuello rojo», caracterizado por enrojecimiento de la piel del cuello y los hombros, malestar general y un estado similar al shock.

Administración y dosificación. Para el tratamiento parenteral se emplea la vía i.v. La dosis es de 500 mg i.v. cada 6 h o 1 g cada 12 h en los adultos y 40 mg/kg/d i.v. en dosis fraccionarias cada 6 a 12 h para los niños. Las infusiones se deben administrar a lo largo de por lo menos 60 min. La dosis oral para la colitis por C. difficile secundaria a antibióticos es de 125 mg cada 6 h en los adultos y 40 mg/kg/d en cuatro dosis fraccionarias iguales para los niños.

En pacientes con insuficiencia renal que necesitan diálisis, una dosis de 0,5 a 1 g (10 mg/kg para los niños) de vancomicina i.v. administrada una vez a la semana proporciona niveles terapéuticos.

QUINUPRISTÍN/DALFOPRISTÍN

Quinupristín/dalfopristín combina dos estreptograminas que inhiben la síntesis de proteínas. El producto es activo contra las bacterias grampositivas, pero sólo tiene efecto bacteriostático contra los enterococos. Se usa sobre todo para las infecciones por Enterococcus faecium resistente a la vancomicina y por estafilococos multirresistentes, y el fármaco se muestra efectivo contra Streptococcus pneumoniae, aunque sólo es moderadamente activo contra E. faecalis. Se administra por vía i.v., habitualmente a dosis de 7,5 mg/kg cada 8 o 12 h. El dolor y el eritema en el punto de infusión son los principales efectos adversos; resulta útil la dilución del fármaco. También se ha descrito cefalea, anomalías gastrointestinales, reacciones cutáneas y elevación reversible de las enzimas hepáticas.

METRONIDAZOL

El metronidazol sólo es activo contra protozoos como Giardia lamblia, Entamoeba histolytica (v. cap. 161) y Trichomonas vaginalis (v. cap. 164) y contra bacterias estrictamente anaerobias. No es eficaz contra las bacterias aerobias o microaerófilas.

Farmacología. El metronidazol se absorbe bien por v.o. Se distribuye de forma amplia en los líquidos corporales y penetra a concentraciones altas en LCR. El fármaco y sus metabolitos son excretados principalmente con la orina.

Indicaciones. El metronidazol se usa sobre todo para tratar infecciones protozoarias y por anaerobios, en particular por Bacteroides fragilis. Representa el fármaco de elección para la vaginosis bacteriana. También se ha usado con éxito en la enfermedad de Crohn (v. cap. 31). En lo que respecta a las infecciones por anaerobios, la indicación principal corresponde a las infecciones intraabdominales y pelvianas. El metronidazol tiene escasa actividad contra los cocos grampositivos microaerófilos, y por tanto no es efectivo cuando se emplea solo en pacientes con abscesos pulmonares. Se muestra eficaz en el tratamiento de la meningitis, abscesos cerebrales, endocarditis y septicemia por anaerobios susceptibles. También se ha empleado para profilaxis de infecciones relacionadas con la cirugía intestinal. Es un fármaco de elección en la colitis por Clostridium difficile.

Reacciones adversas. Se pueden producir náuseas, vómitos, cefaleas, convulsiones, síncope, otras anomalías del SNC y neuropatía periférica, y se ha descrito exantema, fiebre y neutropenia reversible. El metronidazol puede causar sabor metálico y color oscuro de la orina, y ha provocado cáncer en ratones y ratas, aunque se desconoce el riesgo en los humanos. Puede inducir una reacción tipo disulfiram tras la ingestión de alcohol.

Administración y dosificación. La dosis oral para adultos con infección bacteriana anaerobia es de 7,5 mg/kg cada 6 h. La dosis i.v. (en general sólo necesaria para pacientes que no toleran el tratamiento oral) en adultos con infección bacteriana anaerobia es de 15 mg/kg seguidos por 7,5 mg/kg cada 6 h. En los adultos con colitis por C. difficile se emplea una dosis de 250 a 500 mg cada 8 o cada 6 h durante 7 a 10 d (30 mg/kg/d en 3 o 4 tomas fraccionarias para los niños). Para la vaginosis bacteriana suelen administrarse 500 mg v.o. cada 12 h durante 7 d, aunque también se ha empleado con éxito el metronidazol tópico. Los adultos con enfermedad de Crohn han sido tratados mediante una dosis diaria oral de 800 mg en tomas fraccionarias. La dosis para los adultos con tricomoniasis es de 2 g (dosis oral única) o 500 mg cada 12 h durante 7 d; para la amebiasis se emplean 750 mg cada 8 h (35 a 50 mg/kg/d en tres tomas fraccionarias para los niños) durante 10 d, y para la giardiasis se utilizan 250 mg cada 8 h (15 mg/kg/d divididos en tres tomas al día para los niños) durante 7 d.

RIFAMPICINA

La rifampicina es un antibiótico que inhibe la ARN polimerasa dependiente del ADN y conduce así a supresión de la síntesis de ARN. Tiene actividad bactericida y posee un espectro de eficacia muy amplio contra la mayoría de los gérmenes grampositivos y gramnegativos (incluyendo Pseudomonas aeruginosa) y especies de Mycobacterium. Debido a la rápida aparición de bacterias resistentes, el empleo del fármaco se limita al tratamiento de las infecciones micobacterianas (v. cap. 157) y a las demás indicaciones enumeradas más abajo.

Farmacología. La rifampicina se absorbe bien por v.o. y se distribuye de forma amplia en los tejidos y líquidos corporales, incluyendo el LCR. Es metabolizada en el hígado y eliminada con la bilis; una proporción mucho menor se elimina con la orina, pero no es necesario modificar la dosis en presencia de insuficiencia renal.

Indicaciones. La rifampicina, la rifapentina (una rifampicina de segunda generación), la isoniazida, el etambutol y la pirazinamida se usan en el tratamiento de la tuberculosis (v. cap. 157). La rifampicina se emplea también para tratar la infección por micobacterias atípicas y la lepra. Es uno de los fármacos de elección para erradicar el estado de portador de meningococos y de Haemophilus influenzae tipo B en la prevención de la meningitis por esos gérmenes. Puede ser útil combinada con una penicilina, cefalosporina o vancomicina en el tratamiento de la endocarditis estafilocócica y la osteomielitis estafilocócica. La adición de rifampicina a la eritromicina puede tener valor en el tratamiento de las infecciones por Legionella. El fármaco se emplea también con vancomicina en el tratamiento de la meningitis neumocócica.

Reacciones adversas. El efecto secundario más importante es la hepatitis; esta complicación resulta mucho más común cuando la rifampicina se combina con isoniazida que cuando se utiliza cualquiera de los dos fármacos por separado. Pueden producirse náuseas, vómitos, pirosis y diarrea. Se han descrito anomalías del SNC como cefalea, somnolencia, ataxia y confusión. En ocasiones se producen exantema, fiebre, trombocitopenia, leucopenia y anemia hemolítica, probablemente relacionados con hipersensibilidad. Se han descrito casos de insuficiencia renal atribuida a hipersensibilidad. La rifampicina tiñe la orina, la saliva, el sudor, el esputo y las lágrimas con un tono naranja rojizo; causa muchas interacciones farmacológicas (v. cap. 157).

Administración y dosificación. La dosis necesaria para eliminar el estado de portador meningocócico es de 600 mg v.o. cada 12 h durante 2 d en los adultos y 10 mg/kg cada 12 h durante 2 d en los niños (5 mg/kg cada 12 h durante 2 d en los lactantes <1 mes). Para eliminar el estado de portador de H. influenzae tipo B se administran 600 mg/d v.o. durante 4 d en los adultos y 20 mg/kg/d v.o. en una sola dosis diaria durante 4 d para los niños (10 mg/kg/d durante 4 d para los lactantes <1 mes). En las infecciones estafilocócicas se han empleado 300 mg v.o. cada 12 h, junto con una penicilina, una cefalosporina o vancomicina. También se dispone de un preparado i.v. que se utiliza a las mismas dosis.

ESPECTINOMICINA

La espectinomicina es un antibiótico bacteriostático que se une a la subunidad 30S del ribosoma e inhibe así la síntesis bacteriana de proteínas. Sólo se emplea en el tratamiento de las infecciones gonocócicas y se debe reservar para pacientes que no pueden ser tratados con ceftriaxona o una fluoroquinolona.

Para la uretritis, la cervicitis y la proctitis gonocócicas se utiliza una sola dosis i.m. de 2 g (40 mg/kg en niños prepuberales <45 kg). La espectinomicina no es eficaz contra la faringitis gonocócica. Los efectos secundarios son raros, excepto las reacciones de hipersensibilidad y la fiebre. La espectinomicina se excreta por filtrado glomerular.

NITROFURANTOÍNA

La nitrofurantoína se utiliza por v.o. en el tratamiento o la profilaxis de la infección del tracto urinario. Es activa contra Escherichia coli, especies de Klebsiella-Enterobacter, estafilococos y enterococos, pero Pseudomonas y muchas cepas de Proteus se muestran resistentes. El fármaco se absorbe bien por v.o., pero no obtiene niveles sanguíneos antibacterianos. Sin embargo, las concentraciones urinarias son altas. La nitrofurantoína está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal, debido al riesgo de toxicidad grave y al hecho de que en esos casos no se obtienen concentraciones urinarias adecuadas.

Las reacciones adversas comprenden náuseas y vómitos, menos probables con la forma macrocristalina. Se han descrito fiebre, exantema y neumonitis por hipersensibilidad, así como fibrosis intersticial pulmonar progresiva. Se pueden producir parestesias seguidas por una polineuropatía grave si se mantiene el tratamiento, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. También se han descrito leucopenia y hepatotoxicidad. Es posible la aparición de anemia hemolítica en pacientes con deficiencia de G6PD.

La dosis oral es de 50 a 100 mg cada 6 h para los adultos y de 5 a 7 mg/kg/d en cuatro tomas fraccionarias para los niños. En las mujeres con infección del tracto urinario recurrente, una sola dosis por la noche de 50 a 100 mg puede disminuir el número de episodios.

QUINOLONAS

Ácido nalidíxico
Cinoxacino

 

FLUOROQUINOLONAS
Ciprofloxacino
Enoxacino
Esparfloxacino
Grepafloxacino
Levofloxacino
Lomefloxacino
Norfloxacino
Ofloxacino
Trovafloxacino

 

Las quinolonas y fluoroquinolonas son bactericidas e inhiben la actividad de la ADN girasa. Las quinolonas más antiguas, ácido nalidíxico y cinoxacino, sólo son activas contra las enterobacterias y no se muestran eficaces contra gérmenes grampositivos, Pseudomonas aeruginosa ni anaerobios. Además, las bacterias tienden a desarrollar resistencia con rapidez frente a esos fármacos más antiguos, que sólo se emplean para la infección del tracto urinario.

Las fluoroquinolonas son mucho más eficaces contra Enterobacteriaceae y también se muestran activas contra estafilococos, P. aeruginosa, Mycoplasma, Chlamydia y algunos estreptococos, pero a excepción del trovafloxacino no proporcionan actividad fiable contra los anaerobios. El ofloxacino, levofloxacino, grepafloxacino, trovafloxacino y esparfloxacino poseen la mayor eficacia contra los cocos grampositivos. Se ha descrito resistencia, en particular de P. aeruginosa y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. En general, la resistencia a una fluoroquinolona significa resistencia a todas ellas. El norfloxacino se absorbe mal por v.o.; las demás fluoroquinolonas se absorben mejor por esa vía y proporcionan niveles sanguíneos adecuados para el tratamiento de la infección sistémica.

Farmacología. Excepto el ciprofloxacino, ofloxacino, trovafloxacino y levofloxacino, las quinolonas sólo se encuentran disponibles para uso oral. Después de la administración, experimentan una amplia distribución en la mayoría de los tejidos y líquidos corporales. Sin embargo, el norfloxacino no alcanza concentraciones adecuadas para tratar la infección sistémica. Las quinolonas son metabolizadas en cuantía variable por el hígado y excretadas con la orina.

Indicaciones. Todas las quinolonas y fluoroquinolonas son útiles en la infección del tracto urinario. Las fluoroquinolonas se muestran efectivas contra la prostatitis bacteriana y la diarrea bacteriana, excepto la causada por C. difficile; también son eficaces en el tratamiento de la gonorrea y el chancro blando. Excepto el norfloxacino, las fluoroquinolonas son útiles contra la neumonía, las infecciones de piel y tejidos blandos y la osteomielitis causadas por bacterias susceptibles. El ofloxacino está aprobado para el tratamiento de las infecciones por Chlamydia trachomatis.

Reacciones adversas. Las reacciones adversas importantes son infrecuentes. Alrededor del 5% de los pacientes experimentan efectos secundarios gastrointestinales, por ejemplo náuseas, vómitos y anorexia. La diarrea, la leucopenia, la anemia, el exantema y la fotosensibilidad son infrecuentes. Existe cierta preocupación por la posibilidad de tendinitis, incluyendo rotura del tendón de Aquiles, relacionada con el uso de fluoroquinolonas. La nefrotoxicidad es rara. Los efectos secundarios del SNC aparecen en <5% de los pacientes y se suelen manifestar por cefalea ligera, trastornos del sueño, sensación de inestabilidad y cambios de humor. Las convulsiones son raras, pero estos fármacos se deben evitar en pacientes con trastornos convulsivos u otras alteraciones del SNC. Las fluoroquinolonas se consideran contraindicadas en la actualidad para uso en niños y mujeres embarazadas, pero se están realizando nuevas investigaciones. El enoxacino, y en menor grado el ciprofloxacino y las demás fluoroquinolonas, pueden aumentar los niveles de teofilina. El lomefloxacino es la fluoroquinolona con mayor tendencia a causar fotosensibilidad. Los antiácidos que contienen magnesio o aluminio interfieren con la absorción si se administran menos de 4 h antes o después que las quinolonas. El esparfloxacino y el grepafloxacino no se deben combinar con fármacos que prolonguen el intervalo QT.

Administración y dosificación. El ácido nalidíxico se administra por v.o. a dosis de 1 g cada 6 h en los adultos y de 55 mg/kg/d en cuatro tomas fraccionarias para los niños. El cinoxacino se administra por v.o. a dosis de 1 g/d en 2 o 4 tomas fraccionarias para los adultos. El norfloxacino se administra por v.o. a dosis de 400 mg cada 12 h en los adultos. El ciprofloxacino se administra en los adultos por v.o. a dosis de 250 a 750 mg cada 12 h y por vía i.v. a dosis de 200 a 400 mg cada 12 h. El ofloxacino se administra por v.o. o i.v. a dosis de 200 a 400 mg cada 12 h en los adultos. El enoxacino se usa en adultos a dosis de 200 a 400 mg cada 12 h por v.o. El lomefloxacino se emplea a dosis diaria única de 400 mg en los adultos. El levofloxacino se administra a dosis única de 250 a 500 mg al día v.o. o i.v. El esparfloxacino se administra a dosis de 400 mg v.o. como dosis inicial única y después 200 mg/d durante 10 d. El grepafloxacino se usa por v.o. a dosis diaria única de 400 a 600 mg. El trovafloxacino se administra por v.o. a dosis diaria única de 100 a 200 mg o en forma de mesilato de alatrofloxacino i.v., 200 mg una vez al día después de una dosis de 200 o 300 mg el primer día.

POLIPÉPTIDOS

Bacitracina
Colistina
Polimixina B


 

La polimixina B y la colistina (polimixina E) son tóxicas y su empleo debe limitarse a la aplicación tópica. Estos polipéptidos son antibióticos bactericidas activos contra bacilos aerobios gramnegativos, entre ellos Pseudomonas aeruginosa. La polimixina B y la colistina no son eficaces contra especies de Proteus y la colistina no se muestra activa frente a especies de Proteus ni contra los gérmenes grampositivos. Ambos fármacos actúan alterando la membrana de la célula bacteriana.

La polimixina B y la colistina no se absorben por v.o. Se utilizan por vía tópica (p. ej., oído, ojo, vejiga urinaria).

La bacitracina es un antibiótico bactericida activo sólo contra bacterias grampositivas y unos pocos microorganismos gramnegativos, como gonococos y meningococos. Inhibe la síntesis de la pared celular, es nefrotóxica y no se debe emplear por vía parenteral. De modo habitual, se usa por vía tópica y se muestra eficaz por v.o. en el tratamiento de la colitis por Clostridium difficile a dosis de 25.000 U cada 6 h durante 10 d.

SULFAMIDAS

Las sulfamidas son antimicrobianos bacteriostáticos sintéticos con un amplio espectro de actividad contra la mayoría de los microorganismos grampositivos y muchos gramnegativos. Sin embargo, muchas cepas de una determinada especie pueden ser resistentes. Las sulfamidas inhiben la multiplicación de las bacterias al actuar como inhibidores competitivos del ácido p-aminobenzoico en el metabolismo del ácido fólico. La sensibilidad de las bacterias es la misma frente a las diversas sulfamidas, y la resistencia a una sulfamida indica resistencia a todas ellas.

Farmacología

La mayoría de las sulfamidas se absorben bien por v.o. Sin embargo, la administración parenteral resulta difícil debido a que las sales solubles de sulfamidas son muy alcalinas e irritantes para los tejidos.

Las sulfamidas se distribuyen de forma amplia por todos los tejidos. Obtienen elevados niveles en el líquido pleural, peritoneal, sinovial y ocular. Aunque estos fármacos ya no se utilizan para tratar la meningitis, los niveles en LCR son altos en las infecciones meníngeas. Su acción antibacteriana es inhibida por el pus.

Las sulfamidas son metabolizadas sobre todo por el hígado hasta formas acetiladas y glucurónidos, ambos inactivos desde el punto de vista terapéutico. La excreción tiene lugar sobre todo a través del riñón mediante filtración glomerular, con reabsorción y secreción mínimas en los túbulos. Cuando estos fármacos se administran durante el embarazo, se logran niveles elevados en el feto. Las sulfamidas se unen con poca intensidad, de modo reversible y en grado variable, a la albúmina sérica. Puesto que la sulfamida unida es inactiva y no difusible, el grado de unión puede modificar la efectividad antibacteriana, la distribución y la excreción.

La insolubilidad relativa de la mayoría de las sulfamidas, y en particular la de sus metabolitos acetilados, puede hacer que precipiten en los túbulos renales. En general se deben elegir los análogos más solubles, como el sulfisoxazol y el sulfametoxazol, y el paciente debe permanecer bien hidratado. A fin de evitar la cristaluria y el daño renal, la ingesta de líquido debe ser suficiente para producir una diuresis de 1.200 a 1.500 ml/d. Las sulfamidas no se deben emplear en presencia de insuficiencia renal.

Indicaciones

Las sulfamidas se utilizan actualmente en la infección del tracto urinario, la nocardiosis y la toxoplasmosis (junto con pirimetamina); también se emplean como sustitutos de la penicilina en la profilaxis de la fiebre reumática, la profilaxis contra cepas susceptibles de meningococos, la colitis ulcerosa (sulfasalacina), las quemaduras (sulfadiacina argéntica o mafenida) y el paludismo por Plasmodium falciparum resistente, y en combinación con la trimetoprima (v. más adelante).

El sulfisoxazol y el sulfametoxazol son fármacos importantes en el tratamiento de la infección del tracto urinario. La sulfadiacina se utiliza rara vez debido al riesgo de cristaluria.

Reacciones adversas

Las reacciones adversas comprenden anomalías gastrointestinales, como náuseas, vómitos y diarrea; reacciones de hipersensibilidad, como exantemas, síndrome de Stevens-Johnson (v. Eritema multiforme, cap. 118), vasculitis, enfermedad del suero, anafilaxia y anuria; alteraciones hematológicas, como metahemoglobinemia, agranulocitosis, trombocitopenia, ictericia nuclear en el recién nacido y anemia hemolítica en pacientes con deficiencia de G6PD; fotosensibilidad, y alteraciones neurológicas, como neuritis periférica, insomnio y cefalea. El síndrome de Stevens-Johnson es más probable con las sulfamidas de acción prolongada que con las de acción corta. La ictericia nuclear puede estar causada por administración de sulfamidas a la madre al final de la gestación o al recién nacido, puesto que las sulfamidas desplazan a la bilirrubina de la albúmina en los niños recién nacidos. Por tanto, no se deben administrar sulfamidas a las mujeres cerca del final del embarazo ni a los recién nacidos. Otros efectos adversos comprenden hipotiroidismo, hepatitis, potenciación de las sulfonilureas con hipoglucemia consiguiente y potenciación de los anticoagulantes cumarínicos. Se ha descrito activación del lupus eritematoso sistémico quiescente. La incidencia de efectos adversos es variable con las distintas sulfamidas, pero es frecuente la sensibilidad cruzada.

Administración y dosificación

Se dispone de muchas sulfamidas, pero sólo comentaremos las dosis de algunas de las más usadas.

Sulfamidas sistémicas. Muchas veces se recomienda una dosis de carga, pero es innecesaria y no se debe emplear en el tratamiento de la infección del tracto urinario (la indicación principal de las sulfamidas). Rara vez se necesita una dosis de carga en la mayoría de las demás indicaciones.

El sulfisoxazol se emplea a dosis de 1 g cada 4 a 6 h v.o. en los adultos. (Si se administra una dosis de carga, debe ser de 2 a 4 g.) En los niños se utilizan 150 mg/kg/d v.o. fraccionados en 6 tomas; la dosis de carga, si se usa, es de 75 mg/kg.

El sulfametoxazol se administra por v.o. a dosis de 1 g cada 12 h o cada 8 h en los adultos y de 25 a 30 mg/kg cada 12 h en los niños. (La dosis de carga es de 2 g en los adultos y 50 a 60 mg/kg en los niños.)

La sulfadiacina se utiliza a las mismas dosis que el sulfisoxazol. El sulfametizol se administra a dosis de 500 a 1.000 mg 3 o 4 veces al día en los adultos y de 30 a 45 mg/kg/d divididos en 4 tomas para los niños.

Sulfamidas tópicas. La sulfadiacina argéntica y la mafenida se usan por vía tópica para prevenir la infección de las quemaduras (v. cap. 276). La sulfacetamida tiene valor en el tratamiento de las infecciones oculares.

TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL

La trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) es una combinación fija (1:5) de dos fármacos con acción habitualmente bacteriostática. La dosificación se ajusta para obtener una relación de 20:1 entre SMX y TMP en la sangre y los tejidos, lo que proporciona una máxima actividad antibacteriana. Ambos fármacos bloquean el metabolismo del ácido fólico en las bacterias y son mucho más activos juntos que por separado. Las sulfamidas son inhibidores competitivos de la incorporación del ácido p-aminobenzoico. El TMP previene la reducción del dihidrofolato hasta tetrahidrofolato. El TMP-SMX es activo contra la mayoría de los microorganismos grampositivos y gramnegativos, pero resulta ineficaz contra los anaerobios. Pseudomonas aeruginosa suele ser resistente.

Farmacología. Tanto el TMP como el SMX se absorben bien por v.o. y se excretan con la orina. Tienen semividas similares en plasma, de unas 9 h, y penetran bien en los tejidos y los líquidos corporales, entre ellos el LCR.

Indicaciones. El TMP-SMX es efectivo en la infección del tracto urinario y en la profilaxis de esa infección en mujeres con episodios repetidos; es eficaz en la prostatitis bacteriana crónica, pero sólo cura a una minoría de los pacientes, incluso cuando se administra durante 12 sem. El TMP-SMX es el fármaco de elección para tratar la neumonía por Pneumocystis carinii y como profilaxis contra esa infección en pacientes con SIDA, así como en niños y adultos con enfermedades malignas. Tiene utilidad en el tratamiento de la fiebre tifoidea, sobre todo cuando no se pueden emplear la ampicilina ni el cloranfenicol. El TMP-SMX es eficaz en la shigelosis, la diarrea por Escherichia coli enterotoxigénico, la infección por Nocardia, la otitis media y las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica.

Reacciones adversas. Las reacciones adversas son las mismas enumeradas más arriba para las sulfamidas. El TMP causa reacciones adversas idénticas a las del SMX, pero con menos frecuencia. Las más comunes son náuseas, vómitos, exantema y deficiencia de folato (que puede provocar anemia macrocítica). Los pacientes con SIDA presentan una alta incidencia de efectos adversos, en especial exantema y neutropenia.

Administración y dosis. La dosis oral usual en los adultos es de dos tabletas de concentración normal (cada una contiene 80 mg de TMP y 400 mg de SMX) o una tableta de doble concentración (160 mg de TMP y 800 mg de SMX) dos veces al día. La dosis oral habitual para los niños es de 8 mg/kg de TMP y 40 mg/kg de SMX al día en dos tomas fraccionarias. La dosis i.v. en niños y adultos es de 8-12 mg/kg de TMP y de 40-60 mg/kg de SMX, diariamene dividida en 4 administraciones. El tratamiento con dosis única de 1 o 2 tabletas de doble concentración se ha empleado con éxito para la infección de las vías urinarias inferiores en mujeres.

En el tratamiento de la neumonía por P. carinii se emplean dosis mucho más altas (20 mg/kg/d de TMP y 100 mg/kg/d de SMX en 4 tomas fraccionarias). Para la profilaxis de la infección del tracto urinario se utilizan dosis mucho menores: 40 mg de TMP y 200 mg de SMX en dosis nocturna. Para la profilaxis de la neumonía por P. carinii se emplean 160 mg de TMP y 800 mg de SMX al día o tres días por semana (en los niños, 5 mg/kg/d en dos tomas fraccionarias diarias o tres veces por semana).

Trimetoprima

El TMP se ha empleado solo en pacientes alérgicos a las sulfamidas, sobre todo para tratar la prostatitis bacteriana crónica y para la profilaxis y el tratamiento de la infección del tracto urinario. La farmacología y los efectos adversos se enumeraron más arriba al hablar de la combinación TMP-SMX. La dosis para tratar la infección del tracto urinario en pacientes adultos es de 100 mg v.o. cada 12 h o 200 mg una vez al día.

QUIMIOPROFILAXIS ANTIMICROBIANA

El término «quimioprofilaxis antimicrobiana» se refiere al uso juicioso y correcto de fármacos antimicrobianos para prevenir la infección; es decir, la enfermedad sintomática causada por microorganismos. Aunque los fármacos antimicrobianos interpretan un papel central en la quimioprofilaxis, las defensas inmunológicas contribuyen también al proceso. El éxito de la quimioprofilaxis requiere patógenos diana con poca tendencia al desarrollo de resistencia frente a los fármacos empleados, o situaciones clínicas en las que la duración del riesgo es de horas o días, lo que permite el uso eficaz de fármacos antimicrobianos antes de que emerja la resistencia.

Profilaxis contra patógenos exógenos

La prevención de la infección por patógenos exógenos, organismos que no suelen formar parte de la flora humana normal, puede conllevar la destrucción de los microbios antes de que se adhieran a las células del huésped, modificación de los gérmenes para prevenir la adherencia o erradicación de la colonización antes de comenzar la invasión tisular o la producción de toxinas. Las indicaciones para la profilaxis incluyen la prevención de infecciones por Streptococcus pyogenes en pacientes con antecedentes de fiebre reumática o cardiopatía reumática (v. cap. 270) y en casos de celulitis recurrente (v. cap. 112). Los pacientes con mordeduras animales o humanas suelen recibir tratamiento profiláctico. Se discute la elección del fármaco, pero la amoxicilina, 500 mg/ácido clavulánico, 125 mg, v.o. tres veces al día durante 5 d se recomienda con frecuencia para las mordeduras por gatos, perros y humanos. La amoxicilina, 500 mg 4 veces al día, o la doxiciclina, 100 mg 2 veces al día v.o., son eficaces para prevenir la enfermedad de Lyme en pacientes que han sufrido picaduras de garrapatas; sin embargo, la profilaxis está indicada rara vez en esos casos, dado que el riesgo de infección es generalmente bajo (v.Enfermedad de Lyme, cap. 157).

Aunque Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae tipo b pueden colonizar en ocasiones el tracto respiratorio alto de personas sanas, la exposición a enfermos con meningitis u otras enfermedades invasivas causadas por esas bacterias justifica a veces la profilaxis. Los contactos domésticos, los niños atendidos en guarderías y otros individuos expuestos a secreciones respiratorias de enfermos con enfermedad meningocócica invasiva (p. ej., médicos que aplican la reanimación boca a boca) deben recibir rifampicina, 600 mg v.o. 2 veces al día si tienen >12 años de edad. La dosis pediátrica es de 5 mg/kg cada 12 h v.o. si el paciente tiene <1 mes de edad y 10 mg/kg cada 12 h v.o. (máximo 600 mg) durante 2 d para pacientes con edades entre 1 mes y 12 años. Como alternativa se puede utilizar la ceftriaxona, 125 mg i.m. para los niños <12 años y 250 mg i.m. para los adultos. También se puede administrar una sola dosis de 500 mg de ciprofloxacino v.o. para los adultos mayores de 18 años. Si los contactos domésticos no vacunados de pacientes con enfermedad invasiva por H. influenzae tipo b son niños <4 años de edad, todos los miembros del grupo familiar excepto las mujeres embarazadas deben recibir tratamiento oral con rifampicina, 20 mg/kg (máximo 600 mg) diarios durante 4 d si tienen >1 mes de edad, y 10 mg/kg durante 4 d si son <1 mes. Este régimen se debe emplear también con la administración simultánea de vacuna para los niños susceptibles atendidos en centros de cuidados diurnos, sobre todo cuando ocurren dos o más casos en menos de 60 d y los contactos incluyen niños no vacunados <2 años de edad.

Las personas que viajan a zonas con paludismo endémico deben recibir profilaxis (v. cap. 161). Aunque numerosos estudios han demostrado que la profilaxis antimicrobiana puede reducir la frecuencia de diarrea de los viajeros cuando se viaja a zonas de alto riesgo durante poco tiempo, esta forma de profilaxis ha sido objeto de controversias debido a la aparición de resistencia. El éxito de la profilaxis para esta indicación requiere algún conocimiento de los patrones de susceptibilidad locales de los patógenos diana, de modo habitual cepas de Escherichia coli toxigénicas. La mayoría de los expertos prefieren reservar el tratamiento antimicrobiano para los pacientes que desarrollan diarrea. Para los individuos que necesitan profilaxis son eficaces el ciprofloxacino, 500 mg/d v.o., el norfloxacino, 400 mg/d v.o., o dos tabletas de subsalicilato de bismuto v.o. 4 veces al día. En algunas áreas con porcentajes bajos de resistencia a los antimicrobianos pueden ser eficaces la trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) oral, 160 mg/d (TMP) y 800 mg/d (SMX), o la doxiciclina, 100 mg/d.

La profilaxis antimicrobiana se utiliza también para prevenir algunas infecciones víricas. La profilaxis con amantadina o rimantadina es efectiva durante las epidemias de gripe A (v. cap. 162). De modo similar, los individuos que experimentan exposición parenteral a sangre u otros líquidos corporales de pacientes con infección por VIH, o los trabajadores de laboratorio que manipulan materiales contaminados, pueden requerir profilaxis con fármacos antirretrovíricos (v. cap. 163).

Se recomiendan otras formas de quimioprofilaxis, incluso aunque todavía no se han hecho ensayos clínicos con ellas. Para prevenir la peste, en individuos expuestos y en personal de laboratorio, parecen ser efectivas la tetraciclina, 30 mg/kg/d v.o. en 4 dosis fraccionarias durante 10 d, o la estreptomicina, 1 g i.m. diario durante 1 semana. La eritromicina a dosis oral de 12,5 mg/kg 4 veces al día (máximo 2 g/d) durante 14 d se utiliza para la prevención de la tos ferina en contactos íntimos o personas colonizadas. La quimioprofilaxis es ampliamente empleada para prevenir las enfermedades de transmisión sexual en los contactos de casos activos, así como en las víctimas de violaciones. Las parejas sexuales de pacientes con gonorrea, chancro blando, linfogranuloma venéreo, uretritis no gonocócica, sífilis, tricomoniasis, sarna, pediculosis del pubis e infección por Chlamydia trachomatis reciben ciclos terapéuticos estándar de los fármacos empleados habitualmente para tratar esas enfermedades, con independencia de que presenten o no síntomas (v. cap. 164). Las víctimas de violaciones son tratadas con dosis únicas de ceftriaxona, 250 mg i.m., y metronidazol, 2 g v.o., o con doxiciclina, 100 mg v.o. 2 veces al día durante 7 d. Se emplea una sola aplicación tópica de nitrato de plata al 1%, pomada oftálmica de eritromicina al 0,5% o solución oftálmica al 1% de tetraciclina para prevenir las infecciones gonocócicas y por clamidias en los ojos de los recién nacidos (v. cap. 260). La penicilina V, 20 mg/kg/d en 2 dosis fraccionarias para los niños <5 años y 250 mg v.o. 2 veces al día para los >5 años, o amoxicilina, 125 mg v.o. 2 veces al día para niños <5 años se administra a los pacientes pediátricos con enfermedad drepanocítica o hipogammaglobulinemia, o después de la esplenectomía, para prevenir las infecciones neumocócicas sobreagudas. Aunque la profilaxis es objeto de controversia, algunos expertos la recomiendan hasta los 5 años de edad o 5 años después de la extirpación quirúrgica del bazo (lo que suponga más tiempo). Las dosis orales de 250 mg 2 veces al día de penicilina V y amoxicilina se han usado también en adultos después de la esplenectomía, pero no está clara su eficacia. Con el fin de reducir los porcentajes de infección en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica se utiliza a menudo el TMP-SMX a dosis oral de 8 mg/kg (TMP) y 40 mg/kg (SMX) 2 veces al día para los niños y 80 mg/kg (TMP) y 400 mg/kg (SMX) para los adultos. Existen guías profilácticas específicas para pacientes con SIDA y otras enfermedades causantes de inmunodeficiencia.

Profilaxis contra patógenos endógenos

La prevención de la infección por patógenos endógenos, componentes transitorios o permanentes de la flora humana normal, suele implicar un tratamiento prolongado de personas con colonización crónica para prevenir la diseminación de bacterias desde el punto de la colonización hasta lugares más vulnerables. Por ejemplo, los adultos con infecciones cutáneas recurrentes por S. aureus sufren menos infecciones mientras reciben clindamicina oral a dosis de 150 mg una vez al día. Los pacientes en hemodiálisis, portadores nasales de S. aureus, con antecedentes de infecciones recurrentes por ese microorganismo, presentan menor incidencia de infección si reciben rifampicina oral a dosis de 600 mg 2 veces al día durante 5 d, más bacitracina tópica en los orificios nasales durante 7 d cada 3 meses si los cultivos de muestras nasales son positivos para S. aureus. La mupirocina aplicada dos veces al día por vía intranasal puede sustituir a la bacitracina en este régimen.

Los niños con otitis media recurrente experimentan menos recidivas cuando reciben tratamiento profiláctico. De modo similar, las mujeres con más de tres episodios anuales de infección del tracto urinario muestran menor incidencia de infecciones cuando son tratadas profilácticamente. Los pacientes con alteraciones del tracto biliar y episodios frecuentes de colangitis ascendente parecen sufrir menos recidivas mientras toman TMP-SMX o ciprofloxacino, 500 mg 2 veces al día v.o.

En otros casos sólo se requieren uno o dos días de tratamiento antimicrobiano para prevenir la infección. La frecuencia de infecciones por Streptococcus agalactiae en embarazadas y recién nacidos se puede reducir por administración durante el parto de penicilina G o ampicilina. En general sólo se recomiendan 1 o 2 dosis de antibióticos para prevenir la endocarditis en pacientes con enfermedad cardíaca valvular o congénita. cuando se considera probable que las intervenciones odontológicas, quirúrgicas o de otro tipo puedan inducir una bacteriemia (v. cap. 208).

Los pacientes sometidos a quimioterapia intensiva por enfermedad maligna que presentan recuentos absolutos de neutrófilos <500 células/ml durante ³1 sem, experimentan un riesgo elevado de infecciones bacterianas por la flora residente del tracto gastrointestinal. Aunque discutido, el tratamiento antimicrobiano profiláctico se ha utilizado para suprimir la flora endógena del intestino y reducir la frecuencia de infección durante la fase de neutropenia. Las tendencias y los patrones de resistencia a los antimicrobianos en algunos centros médicos argumentan contra esta forma de profilaxis. Cuando se emplea, el tratamiento profiláctico para pacientes neutropénicos comprende nistatina oral (tableta para disolver en la boca de 200.000 U 4 veces/d o solución o tableta de 500.000 U 4 veces/d) o clotrimazol (tableta para disolver en la boca de 10 mg 5 veces/d) para combatir las especies de Candida y otras levaduras, más antimicrobianos orales. La penicilina V oral, 500 mg 2 veces al día, se administra con SMX/TMP, 1.600/320 mg 2 veces al día o con una combinación fluoroquinolona-ciprofloxacino, 500 mg 2 veces al día; norfloxacino, 400 mg 2veces/d, u ofloxacino, 400 mg 2 veces al día. La adición de fluconazol a cualquiera de esos regímenes no aumenta el beneficio.

En los pacientes con trasplante de médula ósea alogénica se usan pautas similares para prevenir la infección durante la fase prolongada de neutropenia antes de que el injerto comience a funcionar.

Los pacientes de UCI en situación crítica que requieren intubación y ventilación mecánica bastantes días, experimentan un elevado riesgo de neumonía bacteriana. La descontaminación selectiva del tracto digestivo, ampliamente utilizada en Europa, combate ese riesgo mediante tratamiento antimicrobiano tópico y sistémico. La descontaminación está diseñada para prevenir la colonización orofaríngea y gastrointestinal por bacilos gramnegativos aerobios y especies de Candida. En la mayoría de los estudios se ha utilizado una pasta con polimixina B, tobramicina o gentamicina y anfotericina B o nistatina, aplicada a la mucosa oral 4 veces al día mientras dura la intubación, y soluciones de los mismos fármacos administradas por v.o. o a través de sonda nasogástrica varias veces al día. La cefotaxima, 1 a 2 g i.v. cada 8 h, se ha utilizado también durante los cinco primeros días. Aunque tales pautas han reducido los porcentajes de infección en varios estudios, sobre todo en lo que se refiere a la neumonía nosocomial, no existe consenso para recomendar su uso en Estados Unidos.

Profilaxis en cirugía

Los fármacos antimicrobianos se utilizan durante el perioperatorio para evitar que la flora endógena penetre en áreas del cuerpo normalmente estériles. Como regla general, la profilaxis es beneficiosa en las llamadas operaciones limpias sólo si se insertan materiales o dispositivos protésicos, y en las operaciones limpias-contaminadas, definidas por la sección de mucosas respiratorias, gastrointestinales o del tracto genitourinario. Todas esas superficies están pobladas por la flora normal del huésped, que inevitablemente contamina la herida y causa una incidencia alta de infecciones si no se administran fármacos antimicrobianos profilácticos.

La selección de los fármacos antimicrobianos se basa en las bacterias con mayor probabilidad de contaminar la herida durante una intervención específica. Las pautas recomendadas de modo habitual para diversos procedimientos se resumen en la tabla 153-3. Estas recomendaciones quizá se deban modificar para tener en cuenta posibles alergias, los patrones de resistencia locales y la frecuencia de infecciones en el centro.

Para prevenir con efectividad las infecciones de la zona quirúrgica, los fármacos antimicrobianos se suelen administrar por vía i.v. durante la inducción de la anestesia, con el fin de asegurar concentraciones adecuadas en la herida cuando se hace la primera incisión. Dependiendo de la duración de laintervención y de la farmacocinética de los antimicrobianos usados, pueden ser necesarias dosis adicionales durante la operación. La necesidad de más dosis después de cerrar la herida ha sido objeto de numerosas discusiones, pero muchos expertos las recomiendan (v. tabla 153-3). La profilaxis no se debe prolongar >24 h, a menos que se haya descubierto una infección activa durante la cirugía.

Profilaxis contra patógenos latentes

La prevención de la infección por patógenos latentes, microorganismos que ya residen en el huésped humano pero que en la actualidad no causan enfermedad, requiere eliminación de los microbios antes de que las defensas inmunológicas se desvanezcan y permitan la proliferación de los gérmenes, o supresión continuada de los microorganismo restantes para evitar su multiplicación y diseminación. Por ejemplo, la profilaxis con aciclovir disminuye en forma dramática la frecuencia y la gravedad de las recidivas en personas con herpes genital que experimentan episodios frecuentes (v. cap. 164). De modo similar, el tratamiento profiláctico con isoniazida reduce mucho la probabilidad de enfermedad sintomática en personas con infección tuberculosa latente (v. cap. 157).

El tratamiento antimicrobiano se utiliza rara vez para prevenir las infecciones por patógenos latentes en huéspedes inmunocomprometidos. La profilaxis con TMP-SMX previene la neumonía por Pneumocystis carinii en personas sometidas a quimioterapia intensiva por diversos tipos de enfermedad maligna o trasplantes. El TMP-SMX, la pentamidina inhalada, la dapsona y otros fármacos se utilizan para prevenir la neumonía por P. carinii en pacientes con SIDA (v. cap. 163). Dependiendo del recuento de leucocitos CD4+ y de las exposiciones, esos pacientes reciben con frecuencia profilaxis para prevenir la enfermedad sintomática causada por infecciones oportunistas (v. cap. 163). De modo similar, la profilaxis se puede emplear también en individuos sometidos a transfusiones y trasplantes de órganos sólidos (v. cap. 149).