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157 / ENFERMEDADES BACTERIANAS CAUSADAS POR COCOS GRAMPOSITIVOS

 

INFECCIONES ESTAFILOCÓCICAS

Los estafilococos patógenos están ampliamente distribuidos en la naturaleza y se encuentran en los orificios nasales de alrededor del 30% de los adultos sanos y en la piel de aproximadamente el 20%. Los pacientes y el personal de los hospitales presentan porcentajes ligeramente más altos. Las cepas resistentes a los antibióticos son comunes en los hospitales y en la comunidad.

Los recién nacidos y las madres lactantes están predispuestos a infecciones estafilocócicas, y lo mismo sucede en los pacientes con gripe, trastornos broncopulmonares crónicos (p. ej., fibrosis quística, enfisema pulmonar), leucemia, neoplasias, trasplantes, prótesis u otros cuerpos extraños, quemaduras, enfermedades cutáneas crónicas, heridas quirúrgicas, diabetes mellitus y catéteres intravasculares permanentes de plástico. Los enfermos que reciben esteroides suprarrenales, irradiación, inmunosupresores o quimioterapia antineoplásica experimentan también un mayor riesgo. Los individuos predispuestos pueden adquirir estafilococos resistentes a los antibióticos a partir de otras áreas del cuerpo colonizadas o del personal hospitalario. La transmisión a través de las manos del personal es el medio de diseminación más común, pero también se produce diseminación por vía aérea.

Algunas enfermedades estafilocócicas se deben a toxinas en vez de infección en sí misma. La intoxicación alimentaria estafilocócica está causada por la ingestión de una enterotoxina estafilocócica termoestable preformada (v. cap. 28). El síndrome de shock tóxico (v. más adelante) causado por esa toxina puede guardar relación con el uso de tampones vaginales o constituir una complicación de la infección postoperatoria (muchas veces menor). El síndrome estafilocócico de la piel escaldada causado por la toxina exfoliatina es una dermatitis exfoliativa de la niñez (v. caps. 112 y 260).

Las enfermedades estafilocócicas enumeradas a continuación se discuten con más detalle en otros lugares del libro.

Síntomas y signos

Las infecciones neonatales suelen aparecer durante las 6 sem siguientes al nacimiento. Resultan frecuentes las lesiones cutáneas pustulosas o bullosas, generalmente localizadas en axilas, ingles o cuello, pero también se producen abscesos subcutáneos múltiples (especialmente en las mamas), exfoliación, bacteriemia, meningitis o neumonía. El examen microscópico de lesiones purulentas revela neutrófilos y grupos de estafilococos grampositivos, muchas veces dentro de los neutrófilos. (V. también Infección nosocomial en cap. 260 e Impétigo en cap. 265.)

Las madres lactantes que desarrollan abscesos mamarios o mastitis de 1 a 4 sem tras el parto deben ser consideradas como infectadas por estafilococos resistentes a los antibióticos, probablemente procedentes del nido a través de los lactantes.

Las infecciones postoperatorias, desde abscesos en los puntos de sutura hasta afectación extensa de la herida, se deben con frecuencia a estafilococos. Tales infecciones pueden aparecer pocos días o varios meses después de la cirugía; el comienzo suele ser más tardío si el paciente recibió antibióticos durante la intervención quirúrgica.

Los forúnculos y el ántrax se discuten en el capítulo 112.

La neumonía estafilocócica (v. cap. 73) se debe sospechar en pacientes con gripe o que han recibido corticosteroides o tratamiento inmunosupresor, que desarrollan disnea, cianosis y fiebre persistente o recurrente, y en sujetos hospitalizados con enfermedad broncopulmonar crónica u otros procesos de alto riesgo, que presentan fiebre, taquipnea, tos, cianosis y leucocitosis. En los recién nacidos, la neumonía estafilocócica se caracteriza por formación de abscesos pulmonares, seguida de rápido desarrollo de neumatocele y empiema. El examen microscópico del esputo revela racimos de cocos grampositivos dentro de los neutrófilos.

La bacteriemia estafilocócica puede ocurrir en pacientes con abscesos estafilocócicos localizados o infecciones relacionadas con catéteres intravasculares u otros cuerpos extraños; es una causa común de muerte en pacientes con quemaduras graves. Los síntomas y signos se discuten en el capítulo 156. Resulta habitual la existencia de fiebre persistente que puede ir acompañada de shock. Staphylococcus epidermidis y otros estafilococos coagulasa-negativos son una causa cada vez más frecuente de bacteriemia nosocomial relacionada con catéteres y otros cuerpos extraños. Constituyen causas importantes de morbilidad (sobre todo prolongación de la hospitalización) y mortalidad en pacientes debilitados.

La endocarditis estafilocócica (v. Endocarditis infecciosa en cap. 208) afecta sobre todo a usuarios de drogas i.v. y a pacientes con prótesis válvulares cardíacas. El diagnóstico se sospecha por la súbita aparición de un soplo cardíaco, embolia séptica y otros signos clásicos, y se confirma mediante ecocardiograma y hemocultivos.

La osteomielitis estafilocócica (v. Osteomielitis, cap. 54) afecta sobre todo a niños y produce escalofríos, fiebre y dolor sobre el hueso afecto. Más adelante aparecen enrojecimiento y tumefacción. La infección periarticular conduce muchas veces a derrame, lo que sugiere artritis séptica en vez de osteomielitis. La cifra de leucocitos suele ser >15.000/ml, y los hemocultivos son a menudo positivos. Las anomalías radiográficas quizá no se aprecien durante 10 a 14 d y la rarefacción ósea y la reacción perióstica pueden no detectarse durante todavía más tiempo. Las anomalías suelen aparecer antes en la gammagrafía isotópica.

La enterocolitis estafilocócica, ahora rara, se sospecha en pacientes hospitalizados que presentan fiebre, íleo, dolor y distensión del abdomen, hipotensión o diarrea, sobre todo si han sido sometidos recientemente a cirugía abdominal o recibían antibióticos. El diagnóstico es probable cuando el examen microscópico de las heces revela grandes extensiones de neutrófilos y cocos grampositivos. Debe descartarse la infección por Clostridium difficile toxigénico, la causa más común de colitis relacionada con antibióticos (v. cap. 29).

Profilaxis y tratamiento

Las precauciones de asepsia (p. ej., lavado concienzudo de las manos entre exploraciones a enfermos y esterilización del equipo compartido) son importantes. Los pacientes infectados deben ser aislados de otros individuos susceptibles, y el personal hospitalario con infecciones estafilocócicas activas, incluso de naturaleza local (p. ej., foliculitis), no debe establecer contacto con pacientes o equipo compartido hasta que se haya curado. Los portadores nasales asintomáticos no tienen que ser excluidos del contacto con pacientes, a menos que la cepa transportada sea peligrosa y constituya la fuente sospechada de un brote epidémico.

El tratamiento comprende drenaje de los abscesos, antibióticos (por vía parenteral para la infección grave) y medidas de soporte generales. Se tomarán muestras para cultivo antes de instituir o cambiar los antibióticos. La elección y la dosis de los antibióticos se basan en la localización de la infección, el carácter más o menos grave de la enfermedad y, eventualmente, la sensibilidad del microorganismo.

Los estafilococos adquiridos en el hospital y la mayoría de las cepas adquiridas en la comunidad se muestran resistentes a la penicilina G, la ampicilina y las penicilinas antiseudomonas. La mayor parte de las cepas son susceptibles a las penicilinas resistentes a la penicilinasa (meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina, dicloxacilina); cefalosporinas (cefalotina, cefazolina, cefalexina, cefradina, cefamandol, cefoxitina y cefalosporinas de tercera generación); carbapenemas (imipenem, meropenem); gentamicina; vancomicina; teicoplanina; lincomicina y clindamicina.

Aunque las cefalosporinas y la vancomicina son eficaces, se suele elegir una penicilina resistente a la penicilinasa. Muchas cepas de estafilococos son susceptibles también a eritromicina, tetraciclina, aminoglucósidos, bacitracina y cloranfenicol. Sin embargo, el cloranfenicol y la bacitracina rara vez están indicados, ya que se dispone de fármacos más eficaces y seguros.

Los aislados de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (SARM) se están encontrando con frecuencia cada vez mayor en Estados Unidos, sobre todo en hospitales terciarios y centros de ciudades grandes. Estos microorganismos se aíslan frecuentemente en adictos a las drogas i.v. y en pacientes de la UCI, aunque se pueden encontrar también en pacientes con infecciones adquiridas en la comunidad. Los aislados SARM suelen ser resistentes a penicilinas resistentes a las b-lactamasas, cefalosporinas y carbapenemas. Muchas veces, el informe de laboratorio indica de forma errónea que esos gérmenes son susceptibles a las cefalosporinas, pero esos antibióticos no se consideran fiables para tratar las infecciones por SARM. También es común la resistencia a los aminoglucósidos y macrólidos (eritromicina, claritromicina, acitromicina, lincomicina y clindamicina). Aunque el imipenem-cilastatina ylas quinolonas pueden ser efectivos contra algunas infecciones por SARM, el fármaco de elección es la vancomicina i.v. La dosis habitual para adultos con función renal normal es de 500 mg i.v. cada 6 h o 1.000 mg i.v. cada 12 h, administrada a lo largo de por lo menos 1 h. La dosis se debe ajustar de acuerdo con los niveles séricos cuando la función renal está comprometida. La duración del tratamiento depende del sitio de infección y la respuesta del paciente, pero de modo habitual el tratamiento se mantiene durante 2 a 4 sem. Algunos pacientes con infecciones graves o complicadas pueden requerir tratamiento i.v. durante 6 a 8sem, seguido por tratamiento oral durante un mes o más. Recientemente se han detectado en Japón y en Estados Unidos aislados de SARM con resistencia intermedia a la vancomicina.

Los fármacos alternativos preferidos para tratar la infección por SARM son la trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX), administrada por vía oral o parenteral a dosis de 10 mg/kg/d (TMP) y 50 mg/kg/d (SMX), o hasta 15 mg/kg/d (TMP) y75 mg/kg/d (SMX), en dosis fraccionarias a intervalos de 8 a 12 h durante 2 a 4 sem (para los adultos), la rifampicina (600 mg/d) oral o parenteral y el imipenem-cilastatina (500 mg cada 6 h) o el meropenem (0,5 a 1 g cada 8 h) por vía parenteral. Sin embargo, la rifampicina no se debe usar sola, ya que los gérmenes desarrollan pronto resistencia. La rifampicina y los aminoglucósidos son complementos útiles en el tratamiento de las infecciones graves por SARM, relacionadas con cuerpos extraños o que afectan a cavidades serosas. La cloxacilina, la dicloxacilina, la TMP-SMX, el ciprofloxacino y la mupirocina tópica se han mostrado útiles para eliminar los gérmenes SARM en portadores, pero esos microorganismos pueden convertirse en resistentes a todos los fármacos.

Las cepas de enterococos resistentes a la vancomicina (ERV), cada vez más frecuentes, pueden transferir los genes responsables de resistencia frente a la vancomicina a cepas de S. aureus coagulasa-positivos en el laboratorio y a cepas de estafilococos coagulasa-negativos aislados en pacientes con infección. Por desgracia, esos estafilococos quizá sean ya resistentes a otros antibióticos usados en el tratamiento de tales infecciones. Si se dispone de ella, se puede ensayar la bacitracina para tratar las infecciones por estafilococos resistentes a la vancomicina. En estos pacientes se utilizarán procedimientos de aislamiento estricto para prevenir la diseminación de los gérmenes.

Síndrome de shock tóxico

Síndrome causado por una exotoxina estafilocócica y caracterizado por fiebre alta, vómitos, diarrea, confusión y exantema cutáneo, que puede progresar con rapidez hasta el shock grave y refractario.

El síndrome de shock tóxico se ha descrito sobre todo en mujeres que usaban tampones durante la menstruación. Tras la amplia publicidad del papel de los tampones y diafragmas y la retirada de algunos tampones del comercio, disminuyó mucho la incidencia en las mujeres. Los casos menos graves que cursan sin algunas de las manifestaciones clásicas son bastante comunes. De acuerdo con series pequeñas, todavía se siguen produciendo alrededor de 3 casos/100.000 mujeres con menstruación, y siguen observándose casos en mujeres que no emplean tampones y en mujeres durante el postoperatorio y después del parto. Alrededor del 15% de los casos ocurren después del parto o como infecciones estafilocócicas de la herida operatoria, que muchas veces parecen insignificantes. También se han descrito casos relacionados con gripe, osteomielitis y celulitis.

Etiología y patogenia

Se desconoce la causa exacta del síndrome de shock tóxico, pero casi todos los casos han sido relacionados con cepas productoras de exotoxinas de Staphylococcus aureus fagogrupo 1 que elaboran la toxina-1 del síndrome de shock tóxico o exotoxinas relacionadas. Los gérmenes se han encontrado en las mucosas (nasofaringe, vagina, tráquea) o en cavidades aisladas (empiema, absceso), así como en la vagina de mujeres con menstruación. Es probable que las pacientes conriesgo más alto de síndrome de shock tóxico sean aquellas con colonización previa de la vagina que emplean tampones. Cabe la posibilidad de que ciertos factores mecánicos o químicos relacionados con el uso de tampones lleven a una mayor producción de exotoxinas bacterianas, que pasarían al torrente sanguíneo por medio de fisuras en la mucosa o a través del útero.

Síntomas, signos y diagnóstico

El comienzo es súbito, con fiebre persistente de 39 a 40,5 °C, cefalea, molestias faríngeas, conjuntivitis no purulenta, letargia profunda, confusión intermitente sin signos neurológicos focales, vómitos, diarrea acuosa profusa y una eritrodermia generalizada de aspecto similar al de las quemaduras solares. El síndrome puede progresar en cuestión de 48 h hasta la hipotensión ortostática, el síncope, el shock y la muerte. Entre 3 y 7 d después del comienzo, se observa descamación de la piel que conduce a desprendimiento epidérmico, sobre todo en las palmas de las manos y las plantas de los pies.

Es frecuente la afectación de otros órganos y sistemas, con anemia no hemolítica leve, leucocitosis moderada y predominio de granulocitos inmaduros, y trombocitopenia precoz seguida de trombocitosis. Aunque son raros los fenómenos hemorrágicos clínicamente importantes, tiende a prolongarse el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina. Los datos analíticos de disfunción hepatocelular (hepatitis) y miolisis esquelética son comunes durante la primera semana de la enfermedad. Es posible la afectación cardiopulmonar que se manifiesta con edema periférico y pulmonar (presión venosa central anormalmente baja que sugiere un síndrome de distrés respiratorio del adulto). Sobre todo en los niños, puede aparecer hipotensión profunda y trastorno de la perfusión de las extremidades, así como disfunción renal caracterizada por disminución de la diuresis y aumento de los niveles sanguíneos de nitrógeno ureico y creatinina.

El síndrome de shock tóxico recuerda al síndrome de Kawasaki (síndrome de ganglios linfáticos mucocutáneos: v. Otras infecciones, cap. 265), pero en general se puede diferenciar por la clínica. El síndrome de Kawasaki suele afectar a niños <5 años de edad; no causa shock, azoemia ni trombocitopenia y el exantema cutáneo es maculopapular. El diagnóstico diferencial incluye otros trastornos como escarlatina, síndrome de Reye, síndrome estafilocócico de la piel escaldada, meningococemia, fiebre manchada de las Montañas Rocosas, leptospirosis y enfermedades víricas exantematosas. Estos procesos se descartan por las diferencias clínicas específicas, los cultivos y las pruebas serológicas.

Pronóstico, profilaxis y tratamiento

La mortalidad oscila entre el 8 y el 15%, pero esas cifras se basan sólo en los casos graves. No está claro si los antibióticos modifican el curso agudo de la enfermedad. Las recidivas son comunes en mujeres que siguen empleando tampones durante los 4 primeros meses después de un episodio. El tratamiento con antibióticos durante la enfermedad aguda puede erradicar los focos estafilocócicos y proteger contra las recidivas.

Aparte de la erradicación de S. aureus, no existen recomendaciones precisas para la prevención (primaria o secundaria). Sin embargo, parece prudente aconsejar a las mujeres que no utilicen tampones durante el período menstrual y que empleen compresas u otras medidas higiénicas.

Los pacientes sospechosos de síndrome de shock tóxico deben ser hospitalizados inmediatamente y tratados en forma agresiva: se extraerán lo antes posible los tampones, los diafragmas y otros cuerpos extraños. Se administrará sustitución de líquidos y electrólitos para prevenir o tratar la hipovolemia, la hipotensión y el shock. Puesto que la pérdida de líquido hacia los tejidos puede ser amplia, el shock resulta a veces profundo y resistente y en ocasiones se necesitan grandes cantidades de líquidos y electrólitos. Se deben tratar las infecciones obvias; se tomarán muestras para tinción de Gram y cultivo de las mucosas y de sangre; puede iniciarse el tratamiento empírico con una penicilina resistente a b-lactamasas o una cefalosporina.

INFECCIONES ESTREPTOCÓCICAS

(V. también Fiebre reumática en cap. 270.)

Cuando crecen en agar sangre de carnero, los estreptococos b-hemolíticos producen zonas de hemólisis clara alrededor de cada colonia; los estreptococos a-hemolíticos (llamados comúnmente Streptococcus viridans) están rodeados por una coloración verdosa debida a hemólisis incompleta, y los estreptococos g-hemolíticos no son hemolíticos. Otra clasificación, basada en los carbohidratos de la pared celular, divide los estreptococos en grupos de Lancefield A-H y K-T.

Los estreptococos b-hemolíticos del grupo A (S. pyogenes) constituyen la especie más virulenta para los humanos y causan faringitis, amigdalitis, infecciones cutáneas y de heridas, septicemia, escarlatina, neumonía, fiebre reumática y glomerulonefritis.

Los estreptococos b-hemolíticos del grupo B, conocidos también como S.agalactiae, provocan infecciones graves, en particular sepsis neonatal, sepsis puerperal, endocarditis y artritis séptica.

Los estreptococos b-hemolíticos de los gruposC y G son gérmenes similares a S. pyogenes que se distinguen mediante serotipia y por la resistencia a la bacitracina. Los animales son a menudo portadores de estos serotipos y también colonizan la faringe, el tracto intestinal, la vagina y la piel de los humanos. Causan infecciones supuradas graves, entre ellas faringitis, neumonía, celulitis, piodermia, erisipela, impétigo, infecciones de heridas, sepsis puerperal, sepsis neonatal, endocarditis, artritis séptica y glomerulonefritis postestreptocócica. La penicilina, la vancomicina, las cefalosporinas y la eritromicina son útiles para el tratamiento, pero las pruebas de susceptibilidad pueden guiar la elección de antibióticos, sobre todo en huéspedes inmunocomprometidos, debilitados o muy enfermos, y en pacientes que presentan cuerpos extraños en el foco de infección. La cirugía puede ser salvadora como complemento del tratamiento antimicrobiano.

El grupo D (habitual estreptococos a o g-hemolíticos) comprende los enterococos E. faecalis, E. durans y E. faecium (antes S. faecalis, S.durans, S. faecium) y los estreptococos del grupo D no enterococos, entre los que S. bovis y S.equinus son los más comunes. La mayoría de las infecciones humanas por estreptococos delgrupo D se deben a E. faecalis, E. faecium o S. bovis. De modo similar a los enterococos, S. bovis se encuentra con frecuencia en el tracto gastrointestinal y es una causa importante de endocarditis bacteriana, sobre todo cuando existe una neoplasia intestinal u otra lesión significativa. El germen se muestra relativamente susceptible a los antibióticos, mientras que los enterococos son muy resistentes, a menos que se emplee la combinación de un fármaco activo sobre la pared celular, como penicilina, ampicilina o vancomicina, y un aminoglucósido, como gentamicina o estreptomicina. E. faecalis y E. faecium producen endocarditis, infección del tracto urinario, infecciones intraabdominales, celulitis e infecciones de heridas, así como bacteriemia simultánea.

Los estreptococos viridans comprenden cinco especies principales: S. mutans, S. sanguis, S. salivarius, S. mitior y S. milleri; esta última se subdivide en S. constellatus, S. intermedius y S. anginosus. Todavía persiste el desacuerdo sobre su clasificación e identificación. Aunque definidos como a-hemolíticos, algunos son en realidad g-hemolíticos y muchos de ellos no pueden incluirse en ningún grupo. La colonización de la cavidad oral y sus componentes parece desempeñar un importante papel para prevenir la colonización por otros gérmenes más patógenos, como Pseudomonas y microorganismos entéricos. La mayoría de los estreptococos viridans se muestran susceptibles a la lisis por el suero y no producen exotoxinas ni factores de virulencia tradicionales; sin embargo, representan importantes causas de endocarditis bacteriana, debido a que pueden adherirse a las válvulas cardíacas, sobre todo en personas con enfermedad valvular subyacente. Los miembros del grupo S. milleri son variablemente hemolíticos, microaerófilos o anaerobios y tienden a producir infecciones invasivas graves o abscesos localizados en casi cualquier parte del cuerpo.

S. iniae, un patógeno de los peces, es capaz de causar brotes epidémicos de celulitis e infecciones invasivas en pacientes con lesiones cutáneas que manipulan peces vivos o recién muertos, habitualmente tilapias o truchas.

Síntomas y signos

Las infecciones estreptocócicas pueden ser divididas en tres grupos: 1) estado de portador, en el que el individuo alberga estreptococos sin infección aparente; 2) infección aguda, con frecuencia supurada, debida a invasión de los tejidos por los estreptococos, y 3) complicaciones tardías no supuradas, que suelen aparecer unas 2 sem después de una infección estreptocócica clínicamente franca, aunque la infección puede tener carácter asintomático y el intervalo puede ser más largo de 2 sem.

Las infecciones primarias y secundarias se pueden extender a través de los tejidos afectos y a lo largo de los vasos linfáticos hasta los ganglios regionales; también pueden producir bacteriemia. El desarrollo de supuración depende de la intensidad de la infección y de la susceptibilidad del tejido.

En la infección aguda, los síntomas y signos dependen del tejido afecto, el microorganismo causal, la situación del huésped y su respuesta.

La faringitis estreptocócica, la enfermedad estreptocócica más común, es una infección faríngea primaria por estreptococos b-hemolíticos del grupo A. Alrededor del 20% de los pacientes con infecciones por estreptococos del grupo A presentan dolor de garganta, fiebre, enrojecimiento de la faringe y exudado amigdalar purulento. El resto permanecen asintomáticos, presentan sólo fiebre o faringitis leve (similar a la faringitis vírica) o desarrollan síntomas inespecíficos como cefalea, malestar general, náuseas, vómitos o taquicardia. En los niños pueden aparecer convulsiones. Los ganglios linfáticos cervicales y submaxilares pueden aumentar de tamaño y ser dolorosos. En los niños <4 años, la rinorrea es común y a veces constituye el único síntoma. La tos, la laringitis y el taponamiento nasal son datos no característicos de infección faríngea estreptocócica, y su presencia sugiere otra causa (de modo habitual vírica o alérgica) o complicaciones. El diagnóstico definitivo se basa en las técnicas de laboratorio descritas más adelante.

La escarlatina es infrecuente hoy día, probablemente debido a que la administración de antibióticos impide que la infección progrese o cause epidemias. La escarlatina se debe a estreptococos del grupo A (y en ocasiones a estreptococos de otros grupos) que producen una toxina eritrogénica, lo que origina enrojecimiento cutáneo difuso que se blanquea bajo la presión. El exantema se observa mejor en el abdomen, las regiones laterales del tórax, como líneas de color rojo oscuro en los pliegues cutáneos (líneas de Pastia) o como palidez perioral. También se observa lengua en fresa (con papilas inflamadas que sobresalen a través de un tapizado rojo brillante) que debe diferenciarse de la existente en el shock tóxico (v. más arriba) y en el síndrome de Kawasaki (v. cap. 265). La capa superior de la piel previamente enrojecida suele descamarse una vez que cede la fiebre. Los demás síntomas son similares a los de la faringitis estreptocócica, y la evolución y el tratamiento de la escarlatina son los mismos que los de otras infecciones por estreptococos del grupo A.

La piodermia estreptocócica (impétigo) se discute en Infecciones bacterianas, capítulo 265. El impétigo puede ser causado también por S.aureus.

El síndrome de shock tóxico estreptocócico, similar al causado por S. aureus, ha sido atribuido recientemente a cepas de estreptococos b-hemolíticos del grupo A capaces de producir exotoxinas pirogénicas. Los pacientes suelen ser niños o adultos por lo demás sanos, con infecciones de la piel y los tejidos blandos.

Datos de laboratorio

La VSG suele ser >50 mm/h en la infección aguda, con cifras de leucocitos entre 12.000 y 20.000/ml, y 75 a 90% de neutrófilos, muchos de ellos formas jóvenes. La orina no muestra en general anomalías específicas, excepto las atribuibles a la fiebre (p. ej., proteinuria).

La presencia de estreptococos en muestras tomadas de la zona infectada se puede demostrar mediante incubación durante una noche en placa de agar sangre de carnero o, para los gérmenes del grupo A, por tinción inmediata con anticuerpos fluorescentes. El método de anticuerpos fluorescentes evita la necesidad de pruebas serológicas para diferenciar entre estreptococos del grupo A y otros estreptococos b-hemolíticos, pero son frecuentes las falsas reacciones positivas con otros estafilococos hemolíticos. Se dispone de otras muchas pruebas baratas para la detección rápida de estreptococos grupo A en torundas faríngeas.

Se pueden obtener pruebas indirectas de infección demostrando anticuerpos contra los estreptococos en el suero durante la convalecencia. La confirmación requiere que las muestras secuenciales muestren cambios recientes de los títulos, puesto que un valor aislado puede ser alto como consecuencia de una infección ocurrida mucho tiempo antes. No es necesario obtener las muestras de suero con frecuencia superior a 2 sem, y pueden obtenerse cada 2 meses. Un aumento (o una disminución) significativo del título debe abarcar por lo menos dos diluciones seriadas. Eltítulo de antiestreptolisina O (ASLO) sólo aumenta en el 75 al 80% de las infecciones; para completar el estudio en los casos difíciles se pueden emplear otras pruebas (antihialuronidasa, antideoxirribonucleasa B, antinicotinamida adenina dinucleotidasa o antiestreptocinasa). La administración de penicilina durante los 5 primeros días de una faringitis estreptocócica sintomática puede retrasar la aparición y el descenso de la magnitud de la respuesta de ASLO. Los pacientes con piodermia estreptocócica no suelen mostrar una respuesta de ASLO significativa.

Pronóstico y tratamiento

La septicemia, la sepsis puerperal, la endocarditis y la neumonía por estreptococos siguen siendo complicaciones graves, especialmente si el germen es un enterococo resistente a múltiples fármacos. Aunque los estreptococos del grupo A y las cepas S. viridans son casi siempre susceptibles a la penicilina, los enterococos se muestran relativamente resistentes y exigen tratamiento con un aminoglucósido, además de la penicilina, ampicilina o vancomicina. Los enterococos pueden ser resistentes incluso a concentraciones altas de vancomicina (ERV), gentamicina y otros aminoglucósidos, y no muestran sinergismo con penicilina o vancomicina. En la actualidad no existe tratamiento fiable para tales cepas, aunque se están estudiando varios fármacos nuevos.

Las infecciones faríngeas primarias por estreptococos del grupo A, entre ellas la escarlatina, son en general autolimitadas. Los antibióticos acortan la evolución en los niños pequeños, sobre todo en aquellos con escarlatina, pero tienen poco efecto sobre los síntomas en los adolescentes y los adultos. Ayudan a prevenir las complicaciones supuradas locales, como absceso periamigdalar, otitis media, sinusitis y mastoiditis; y lo que es más importante, evitan las complicaciones no supuradas (p. ej., fiebre reumática) que pueden seguir a las infecciones no tratadas.

La penicilina es el fármaco de elección para la infección establecida por estreptococos del grupoA. Suele ser suficiente una sola inyección de penicilina G benzatina, 600.000 U i.m. para los niños pequeños (<27 kg) (50.000 U/kg) o 1,2 millones U i.m. para los adolescentes y los adultos. El tratamiento oral con penicilina V se puede emplear si el paciente cumple la pauta prescrita: por lo menos 125 a 250 mg de penicilina V 3 o 4 veces al día (para los niños 25 a 50 mg/kg/d en 3 o 4tomas fraccionarias). Como alternativa para los pacientes no considerados fiables, o incapaces de tomar fármacos orales, se pueden emplear 3 inyecciones de penicilina procaína, 600.000 U (para los niños 50.000 U/kg) i.m. los días 1, 4 y 7. Estas inyecciones no suelen ser tan dolorosas como las de benzatina.

Cuando está contraindicada la penicilina, pueden administrarse eritromicina, 250 mg cada 6 h, o clindamicina, 300 mg cada 8 h, por v.o. durante 10 d. Se ha detectado resistencia de los estreptococos del grupo A a los macrólidos como eritromicina, clindamicina, claritromicina y azitromicina; la TMP-SMX, la mayoría de las fluoroquinolonas y las tetraciclinas no son fiables. La clindamicina (20 mg/kg/d en 3 o 4 dosis fraccionarias) se prefiere para los niños que presentan recidivas de amigdalitis crónica, posiblemente debido a su buena actividad contra los anaerobios productores de penicilinasa que coexisten en las criptas amigdalares e inactivan la penicilina G. La sulfadiacina, que es bacteriostática, no se debe usar para tratar una infección establecida, aunque tiene utilidad en la prevención de las infecciones estreptocócicas.

El tratamiento antiestreptocócico se puede retrasar con frecuencia 1 a 2 d hasta obtener la verificación bacteriológica, sin aumento significativo del riesgo de complicaciones. Sin embargo, es frecuente comenzar la administración de penicilina oral cuando se sospecha la infección, una vez que se han tomado muestras para el laboratorio. El tratamiento se puede suspender si los resultados de laboratorio son negativos. En otro caso, el fármaco oral se mantiene o se sustituye por otro inyectable.

Los síntomas (p. ej., dolor de garganta, cefalea, fiebre) se pueden tratar con analgésicos o antipiréticos. El reposo en cama y el aislamiento son innecesarios. Los contactos íntimos que presentan síntomas o tienen historia de complicaciones postestreptocócicas deben ser examinados.

Los enterococos resistentes a la vancomicina (ERV), a la gentamicina y a la estreptomicina se han hecho comunes en muchos hospitales. Debido a su resistencia a niveles elevados de aminoglucósidos, a b-lactámicos activos sobre la pared celular, como la penicilina G y la ampicilina, y a glucopéptidos, como la vancomicina y la teicoplanina, estos enterococos se han convertido en una causa importante de infecciones graves y refractarias, especialmente en los hospitales. Muchas veces no se dispone de tratamiento eficaz para las infecciones graves causadas por ERV, especialmente la endocarditis. Se deben emplear técnicas de aislamiento estrictas. Recientemente se han descrito cepas de S. bovis resistentes a la vancomicina, pero por fortuna siguen siendo susceptibles a la penicilina y a los aminoglucósidos. La mayoría de los estreptococos viridans son muy susceptibles a la penicilina G, aunque la resistencia a los aminoglucósidos y a b-lactámicos, debida con frecuencia a la producción de proteínas de unión a la penicilina alteradas, está planteando problemas en muchos países. Así pues, las pruebas de susceptibilidad son importantes para elegir el tratamiento.

INFECCIONES NEUMOCÓCICAS

Streptococcus pneumoniae (llamado antes Diplococcus pneumoniae) es un diplococo encapsulado grampositivo de bordes adyacentes redondeados y extremos puntiagudos que le proporcionan una forma lanceolada. El germen aparece a veces como cadenas cortas; en los cultivos viejos o en los exudados purulentos, algunos de estos microorganismos pueden parecer gramnegativos. La cápsula, visible en extensiones teñidas con azul de metileno, se compone de un polisacárido complejo que determina el tipo serológico y contribuye a la virulencia y a la capacidad patógena. Existen >85 tipos.

En la reacción de hinchazón de la cápsula de Neufeld, el mejor método para determinar el tipo, la cápsula se hincha en presencia de antisuero de conejo específico de tipo. Existen para diagnóstico antisueros polivalentes disponibles comercialmente en el CDC frente a algunos grupos de tipos específicos, y el Danish Serum Institute de Copenhague dispone de sueros contra todos los tipos. La tipificación se puede realizar también mediante aglutinación específica o por inmunoelectroforesis contra antisueros específicos. Los anticuerpos antineumocócicos específicos de tipo se pueden identificar en el suero o en otros líquidos corporales mediante contrainmunoelectroforesis.

Los tipos más comunes de neumococos aislados en infecciones serias son los 1, 3, 4, 7, 8 y 12 en los adultos y los 6, 14, 19 y 23 en los lactantes y los niños, pero esos patrones están cambiando poco a poco debido en parte al amplio uso de la vacuna polivalente.

Durante la convalecencia de la infección neumocócica suelen aparecer anticuerpos circulantes específicos de tipo.

Epidemiología

Los neumococos habitan frecuentemente en el tracto respiratorio humano, sobre todo durante elinvierno y el principio de la primavera, épocas en las que pueden cultivarse en hasta la mitad de la población. Los gérmenes se contagian de persona a persona por gotitas respiratorias. En general no es necesario aislar a los pacientes, pero parece aconsejable hacerlo si el microorganismo es muy resistente a la penicilina. Las epidemias verdaderas de neumonía o de otras infecciones neumocócicas son raras.

Los pacientes más susceptibles a las infecciones neumocócicas graves e invasivas son aquellos con linfoma, enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple, esplenectomía, otras enfermedades debilitantes graves, deficiencias inmunológicas y enfermedad drepanocítica. La lesión previa del epitelio respiratorio por bronquitis crónica o virus respiratorios comunes, en especial el virus de la gripe, puede predisponer a la invasión neumocócica. La neumonía neumocócica es muy frecuente entre los trabajadores de las minas de oro y de diamantes en Sudáfrica y Nueva Guinea.

Enfermedades causadas por neumococos

La neumonía es la infección grave más frecuente producida por los neumococos. Suele tener carácter lobar, pero muchas veces se presenta como bronconeumonía o traqueobronquitis sin afectación parenquimatosa claramente definida (v.Neumonía neumocócica, cap. 73). El empiema es una complicación en <3% de los casos de neumonía neumocócica. El exudado se puede resolver de modo espontáneo o durante el tratamiento de la neumonía; a la inversa, puede convertirse en espeso y fibrinopurulento, a veces tiene carácter loculado y puede requerir drenaje quirúrgico (v. Tratamiento, más abajo; Neumonía neumocócica, cap. 73, y Derrame pleural, cap. 80).

Los neumococos son responsables de alrededor del 50% de los casos de otitis media aguda en lactantes (tras el período neonatal) y niños. Casi la tercera parte de los niños de la mayoría de las poblaciones sufren un episodio de otitis media neumocócica aguda en los dos primeros años de vida, y es frecuente la otitis recurrente debida a neumococos. La mastoiditis, la meningitis y la trombosis del seno lateral, complicaciones de la otitis media bastante comunes en la era preantibiótica, son raras ahora (v. Otitis media aguda, cap. 84).

Los neumococos pueden infectar los senos paranasales. La infección de los senos etmoidales o esfenoidales se puede extender a las meninges para producir meningitis bacteriana. La sinusitis se puede convertir en crónica y polimicrobiana (v. Sinusitis, cap. 86).

El neumococo es una de las causas más frecuentes de meningitis purulenta aguda en todos los grupos de edad. La meningitis neumocócica puede ser secundaria a bacteriemia desde otros focos (sobre todo neumonía); infección del oído, de la apófisis mastoides o de los senos paranasales (en particular los senos etmoidales y esfenoidales), o fractura de la base del cráneo con afectación de una de esas estructuras o de la lámina cribosa (v. Meningitis bacteriana aguda, cap. 176).

La bacteriemia puede acompañar a la fase aguda de la neumonía neumocócica, meningitis, endocarditis o infección de los senos paranasales, del oído interno o de la mastoides. Puede ocurrir incluso en pacientes por lo demás normales durante el curso de una infección respiratoria alta vírica simple (resfriado común). La bacteriemia neumocócica puede constituir una infección primaria en pacientes susceptibles (v. Epidemiología, más arriba).

La endocarditis neumocócica se puede deber a bacteriemia incluso en pacientes sin enfermedad cardíaca valvular previa. Quizá aparezca un soplo nuevo y la endocarditis neumocócica puede causar una lesión valvular corrosiva, con rotura súbita o fenestración que conducen a insuficiencia cardíaca rápidamente progresiva. En raras ocasiones, la enfermedad provoca la muerte sin haber causado soplos cambiantes, petequias o fenómenos embólicos. Las lesiones valvulares y las vegetaciones se pueden visualizar mediante ecocardiografía (v.también Endocarditis infecciosa, cap. 208).

La artritis neumocócica es una forma infrecuente de artritis purulenta aguda (séptica), y de modo habitual representa una complicación de la bacteriemia desde otro foco. El cuadro clínico y el tratamiento son similares a los de la artritis séptica causada por otros cocos grampositivos (v. Artritis infecciosa, cap. 54). Los neumococos se pueden demostrar generalmente por extensión directa y por cultivo del líquido sinovial purulento aspirado.

La peritonitis neumocócica es rara, afecta sobre todo a mujeres jóvenes, probablemente como una infección ascendente desde la vagina a través de las trompas de Falopio, o a pacientes con síndrome nefrótico. Los síntomas son similares a los de la peritonitis bacteriana aguda por otras causas; la infección responde con rapidez a la penicilina (v. también Peritonitis aguda, cap. 25).

Profilaxis

La vacuna polivalente de polisacáridos disponible comercialmente está dirigida contra los 23 serotipos responsables de >80% de las infecciones neumocócicas serias. La vacunación conduce a la producción de anticuerpos contra casi todos los 23tipos en la mayoría de los niños >2 años de edad y en casi todos los adultos, lo que reduce la incidencia de neumonía y otras infecciones bacteriémicas en alrededor del 80% y desciende la mortalidad en un 40%. No se ha demostrado con claridad la capacidad inmunogénica ni los efectos protectores en niños <2 años, pero se están estudiando nuevas fórmulas para resolver ese problema. A la dosis recomendada de 0,5 ml, la vacuna carece relativamente de efectos adversos. La protección dura en general muchos años, pero en personas con susceptibilidad alta, sobre todo niños con enfermedad drepanocítica, puede estar indicada la vacunación repetida al cabo de 5 o más años.

La vacuna se considera indicada para personas con enfermedad cardíaca crónica, bronquitis crónica y bronquiectasias, diabetes mellitus y trastornos metabólicos, todos los ancianos y las personas más jóvenes debilitadas ingresadas en centros de atención a largo plazo. No se recomienda para las embarazadas, los niños <2 años, los pacientes previamente esplenectomizados, incluyendo aquellos con enfermedad de Hodgkin, ni para ningún individuo con historia de hipersensibilidad a los componentes de la vacuna. La vacuna previene la neumonía grave y la bacteriemia en la mayoría de los pacientes con anemia drepanocítica y en pacientes esplenectomizados hace >2 años que la recibieron antes de la esplenectomía. Puede no ser efectiva para prevenir la meningitis neumocócica como complicación de la fractura de la base del cráneo.

Para los niños con asplenia funcional o anatómica se recomienda la penicilina V oral continua a dosis de 125 mg cada 12 h.

Tratamiento

El tratamiento preferido para la mayoría de las infecciones neumocócicas ha sido la penicilina G o uno de sus análogos, a menos que los aislados se mostrasen resistentes. Los adultos hospitalizados con gérmenes altamente susceptibles reciben en general penicilina G i.v., 6 a 10 millones U/d, o penicilina V, 250 a 500 mg (para los niños 25 a 50 mg/kg/d en 3 o 4 dosis fraccionarias) por v.o. durante 5 a 7 d para la otitis media o la sinusitis neumocócica aguda. El tratamiento parenteral se prefiere para la artritis y se debe mantener durante una semana adicional. La meningitis y la endocarditis neumocócica requieren de 20 a 40 millones U/d (para niños 250.000 a 400.000 U/kg/d en dosis fraccionarias cada 4 a 6 h) de penicilinaG acuosa, administradas mediante infusión i.v. intermitente (cada 2 h) o continua, y mantenida durante 10 d a 2 sem después de ceder la fiebre y de esterilizarse los cultivos de sangre y LCR.

Las cepas altamente resistentes a penicilina, a ampicilina y a otros b-lactámicos se han hecho frecuentes en todo el mundo. El mecanismo de resistencia parece residir en la producción de nuevas proteínas de unión a la penicilina en la pared de la célula en crecimiento, que no se unen a la penicilina. En muchos centros, entre el 10 y el 15% de las cepas son moderadamente resistentes (resistencia intermedia) a la penicilina G (CMI 0,1 a 1,0 mg/ml) y otro 10 a 15% se muestran muy resistentes a la penicilina G (>1,0 mg/ml). Los gérmenes de resistencia intermedia pueden ser tratados con dosis ordinarias o altas de penicilinaG u otros b-lactámicos, pero los casos de enfermedad grave por gérmenes muy resistentes a la penicilina requieren vancomicina, ceftriaxona o cefotaxima, solas o en combinación con rifampicina; también se han descrito buenas respuestas con dosis muy altas de penicilina G parenteral (20.000 a 40.000 U/d i.v. para los adultos). Todos los aislados resistentes a la penicilina se han mostrado susceptibles a la vancomicina hasta ahora, pero la vancomicina parenteral no siempre obtiene concentraciones en LCR adecuadas para tratar la meningitis (sobre todo si se están administrando también corticosteroides); por tanto, se añade de modo habitual ceftriaxona o cefotaxima y/o rifampicina al régimen de vancomicina para los pacientes con meningitis. Se está haciendo cada vez más común la susceptibilidad reducida a la ceftriaxona o a la cefotaxima. Algunas fluoroquinolonas más modernas, como ofloxacino y esparfloxacino, se muestran prometedoras para el tratamiento de las infecciones por neumococos altamente resistentes a la penicilina.

Ver Neumonía neumocócica (cap. 73) y Derrame pleural (cap. 80) para el tratamiento de la neumonía neumocócica y el derrame pleural. Ver Neumonía neumocócica (cap. 73) y Endocarditis infecciosa (cap. 208) para el tratamiento de los pacientes con neumonía, meningitis o endocarditis neumocócicas alérgicos a la penicilina. Los pacientes con endocarditis requieren estrecha vigilancia para detectar soplos cambiantes o insuficiencia cardíaca súbita o progresiva; esta última necesita intervención quirúrgica inmediata.

CAUSADAS POR COCOS AEROBIOS GRAMNEGATIVOS

NEISSERIA

El género Neisseria comprende N. meningitidis, una causa importante de meningitis, bacteriemia y otras infecciones graves tanto en niños como en adultos; N. gonorrhoeae, una causa importante de enfermedades de transmisión sexual como uretritis, cervicitis, proctitis, faringitis, salpingitis, epididimitis y bacteriemia/artritis, y numerosas especies de Neisseria saprofitas que habitan con frecuencia la orofaringe, la vagina o el colon, pero que rara vez causan enfermedad humana.

Los microorganismos del género Neisseria se pueden identificar por la morfología característica de las colonias, la tinción de Gram (cocos gramnegativos pequeños, muchas veces en cadenas o parejas) y la positividad de la oxidasa. N.meningitidis y N. gonorrhoeae se distinguen entre sí y de las cepas saprofitas sobre la base de los patrones de utilización de azúcares o por reacciones con anticuerpos específicos; muchos meningococos se pueden tipar con anticuerpos específicos contra la cápsula, y casi todos los gonococos reaccionan con uno o más de un conjunto de anticuerpos monoclonales dirigidos contra la proteína porina. Neisseria crece bien en medios sólidos con sangre o suero, y prolifera en una atmósfera con O2 reducido y 5 a 10% de CO2, a temperatura de 35 a 37 °C. El agar chocolate incubado en una campana de vela proporciona una atmósfera adecuada, y si se complementa con ciertos antibióticos permite el crecimiento de la mayoría de los meningococos y gonococos, pero de pocas especies Neisseria no patógenas.

Cada una de las especies de Neisseria importantes desde el punto de vista médico produce sobre todo infecciones en un lugar particular; las infecciones por gonococos se estudian en los capítulos 95, 164 y 227. Las infecciones meningocócicas se discuten en Meningitis bacteriana aguda, capítulo 176.

CAUSADAS POR BACILOS GRAMPOSITIVOS

ERISIPELOTRICOSIS

Infección causada por Erysipelothrix rhusiopathiae que la mayoría de las veces adopta la forma de erisipeloide, una enfermedad cutánea de comienzo agudo pero con evolución lenta.

Etiología y epidemiología

E. rhusiopathiae (llamado antes E. insidiosa), un bacilo grampositivo encapsulado, no esporulado, inmóvil y microaerófilo con distribución mundial, es primariamente un germen saprofito. Puede infectar a diversos animales, entre ellos insectos, crustáceos, peces, aves y mamíferos (en especial cerdos). En los humanos la infección es principalmente laboral y habitualmente es secundaria a una herida penetrante en personas que manipulan productos animales, comestibles o no comestibles (cadáveres infectados, productos derivados [grasa, fertilizantes], huesos y conchas). La infección no dérmica es rara, aunque puede presentarse como artritis o endocarditis.

Síntomas y signos

Alrededor de una semana después de la lesión, aparece un exantema característico elevado, rojo púrpura, no vesiculado, indurado y maculopapular, acompañado de prurito y sensación urente. La tumefacción local, aunque perfectamente delimitada, puede impedir el uso de la mano, la localización habitual de la infección. El borde de la lesión se puede extender hacia afuera con lentitud, produciendo molestias e incapacidad que quizá persistan durante 3 sem. La enfermedad suele tener carácter autolimitado en los casos típicos, sin afectación linfática regional evidente; rara vez se extiende para convertirse en una enfermedad cutánea generalizada. La bacteriemia es rara, pero puede conducir a artritis séptica o a endocarditis infecciosa, incluso en pacientes sin enfermedad cardíaca valvular previa conocida.

Diagnóstico

El cultivo de una biopsia de grosor total de la piel es mejor que la aspiración con aguja del borde de avance de la lesión para aislar E. rhusiopathiae; el cultivo del exudado obtenido por abrasión de una pápula florida puede ser diagnóstico. El aislamiento en líquido sinovial o sangre es necesario para el diagnóstico de artritis o endocarditis erisipeloides. La amplificación de la secuencia del ADN de E. rhusiopathiae que codifica el ARNr 16S mediante reacción en cadena de la polimerasa puede ayudar al diagnóstico rápido.

Tratamiento

El erisipeloide se cura con penicilina G benzatina, 1,2 millones U i.m. (una sola dosis de 600.000 U en cada nalga), o eritromicina, 0,5 g cada 6 h v.o. durante 7 d. La endocarditis se trata con penicilina G, 25.000 a 30.000 U/kg i.v. cada 4 h, o cefazolina, 15 a 20 mg/kg i.v. cada 6 h durante 4 sem. Aunque los mismos fármacos y dosis son apropiados para la artritis (administrados durante por lo menos una semana después de la defervescencia o la desaparición del derrame), resulta necesario el drenaje repetido de la articulación infectada mediante aspiración con aguja.

LISTERIOSIS

Infección causada por especies de Listeria.

(V. también Listeriosis neonatal en Infecciones neonatales, cap. 260.)

Etiología, incidencia y epidemiología

Los componentes de la familia Listeriaceae son bacilos grampositivos no ácido alcohol-resistentes, no encapsulados, no esporulados, móviles y anaerobios facultativos, distribuidos por todo el mundo en el medio ambiente, y presentes en el intestino de mamíferos no humanos, aves, arácnidos y crustáceos. Sólo las especies hemolíticas de Listeria (principalmente L. monocytogenes, rara vez L. ivanovii y L. seeligeri) causan enfermedad en los humanos y en los animales domésticos y salvajes. La incidencia en Estados Unidos es ³7 casos/1.000.000 habitantes/año, con cifras más altas en recién nacidos y adultos ³70 años; la incidencia de infección es máxima entre julio y agosto. La infección se suele producir por ingestión de productos lácteos y verduras crudas contaminados, y está favorecida por la capacidad de L. monocytogenes para sobrevivir y proliferar a temperaturas de refrigerador. La infección puede ocurrir también por contacto directo (antepartum e intrapartum desde la madre al hijo, especialmente en casos de aborto [que puede estar causado por infección listeriósica]), y en carniceros y trabajadores de mataderos durante el sacrificio de animales infectados. La infección se ve facilitada por depresión de la inmunidad en alrededor de las dos terceras partes de los pacientes.

Síntomas, signos y diagnóstico

La listeremia primaria es rara y consiste en bacteriemia con fiebre alta, pero sin síntomas ni signos de localización. La forma más común en los adultos es la meningitis; a diferencia de otras meningitis bacterianas, hasta el 20% de los pacientes desarrollan cerebritis (variable desde encefalitis difusa o, rara vez, romboencefalitis, hasta formación de abscesos). La listeriosis oculoglandular con oftalmitis y afectación de los ganglios linfáticos regionales puede seguir a la inoculación conjuntival y sin tratamiento puede progresar hasta la bacteriemia y la meningitis. La dermatitis listeriósica puede ser secundaria a contacto directo con tejidos infectados. La endocarditis es rara.

Las infecciones listeriósicas se pueden sospechar por la clínica, pero es necesario aislar Listeria sp. para establecer el diagnóstico. Se debe informar al laboratorio cuando se envían muestras para cultivo de L. monocytogenes, dado que el germen se confunde fácilmente con los difteriodes. En todas las infecciones listeriósicas, los títulos de aglutininas IgG alcanzan un máximo 2 a 4 sem después del comienzo de la enfermedad clínica.

Tratamiento

El tratamiento más eficaz para la meningitis listeriósica es la penicilina G, 75.000 a 100.000 U/kg i.v. cada 4 h, mantenida durante 10 a 14 d después de la defervescencia. Las cefalosporinas son ineficaces. Se deben administrar penicilina G (75.000 a 100.000 U/kg i.v. cada 4 h) y tobramicina (1,7 mg/kg i.v. cada 8 h) para la endocarditis (6 sem) y la listeremia primaria (2 sem después de la defervescencia). La listeriosis oculoglandular y la dermatitis listeriósica suelen responder al estolato de eritromicina, 30 mg/kg/d v.o. en 4 dosis iguales cada 6 h; el tratamiento se mantiene hasta una semana después de la defervescencia.

CARBUNCO

Enfermedad altamente contagiosa de los animales, en especial los rumiantes, transmitida a los humanos por contacto con los animales o sus productos.

Etiología y epidemiología

El microorganismo causal, Bacillus anthracis, es un bacilo grande, grampositivo, anaerobio facultativo y capsulado. Las esporas son muy resistentes y permanecen viables durante décadas en el suelo y en productos animales. La infección humana se suele producir a través de la piel, pero se han descrito casos tras la ingestión de carne contaminada. La inhalación de esporas bajo condiciones adversas (p. ej., presencia de infección respiratoria aguda) puede conducir a carbunco pulmonar (enfermedad de los cardadores de lana), con frecuencia fatal. El carbunco pulmonar se debe a multiplicación rápida de las esporas en los ganglios linfáticos mediastínicos. En raras ocasiones, el carbunco gastrointestinal (GI) puede ser consecuencia de la ingestión de carne contaminada, cuando existe alguna fisura en la mucosa faríngea o intestinal, lo que facilita la invasión de la pared del intestino.

Aunque el carbunco es una enfermedad importante en animales, resulta raro en humanos y tiene carácter principalmente laboral en países donde no se evita la exposición industrial o agrícola a cabras, vacas, ovejas y caballos infectados o a sus productos. El carbunco ocurre también en animales exóticos como hipopótamos, elefantes y búfalos.

Síntomas y signos

El período de incubación varía entre 12 h y 5 d (en general es de 3 a 5 d).

La forma cutánea comienza como una pápula indolora, pruriginosa, de color pardo rojizo; al aumentar de tamaño aparece rodeada por una zona de eritema duro y edema similar a la gelatina. Existen eritema, vesiculación e induración periféricas considerables. Se produce una ulceración central con exudado serosanguinolento y formación de una escara negra. Puede haber adenopatías locales, en ocasiones con malestar general, mialgia, cefalea, fiebre, náuseas y vómitos.

Los síntomas iniciales del carbunco pulmonar son insidiosos y recuerdan a los de la gripe. Aumenta la fiebre y al cabo de pocos días aparece intensa dificultad respiratoria, seguida de cianosis, shock y coma. Se produce linfadenitis necrotizante hemorrágica grave que se extiende a las estructuras mediastínicas adyacentes. Se originan trasudados serosanguinolentos, edema pulmonar y derrame pleural. Puede desarrollarse meningoencefalitis hemorrágica y/o carbunco GI. La radiografía de tórax puede mostrar infiltrado focal difuso; el mediastino está ensanchado debido al agrandamiento de los ganglios linfáticos hemorrágicos.

En el carbunco GI, la toxina liberada induce necrosis hemorrágica que se extiende hasta los ganglios linfáticos mesentéricos de drenaje. Aparece septicemia con toxicidad potencialmente letal.

Diagnóstico

La historia laboral y de exposición es importante. Se pueden emplear cultivos o tinciones de Gram de las lesiones cutáneas para aislar B. anthracis, y en la forma pulmonar se pueden usar torundas faríngeas y muestras de esputo. Si los cultivos primarios son negativos, el microorganismo se puede aislar mediante inoculación al ratón.

El diagnóstico del carbunco GI se basa en el reconocimiento de los síntomas clínicos. A veces pueden verse microorganismos en la tinción de Gram de los vómitos o las heces. Desde el punto de vista clínico, el carbunco GIse presenta con náuseas, vómitos, anorexia y fiebre, que progresan hasta la necrosis intestinal con septicemia y muerte. Una forma orofaríngea de carbunco se manifiesta por lesión mucocutánea en la cavidad oral, con dolor de garganta, fiebre, adenopatías y disfagia. Este cuadro progresa hacia la necrosis y la muerte.

Prevención y tratamiento

Se dispone de una vacuna contra el carbunco, preparada con un filtrado de cultivos, para las personas de alto riesgo (veterinarios, técnicos de laboratorio, trabajadores de telares que procesan pelo de cabra importado). Puede ser necesaria la vacunación repetida para asegurar la protección. Pueden producirse reacciones locales. Para uso veterinario se dispone de una vacuna de microorganismos vivos toxigénicos no capsulados avirulentos.

El tratamiento de la forma cutánea con penicilina G procaína, 600.000 U i.m. cada 12 h en 7d, previene la diseminación sistémica y proporciona una resolución gradual de la pústula. La lesión progresa hasta la fase de escara a pesar del tratamientoantibiótico. También es efectiva la tetraciclina, 2 g/d en 4 tomas fraccionarias v.o. (para niños, 25mg/kg/d en 4 tomas fraccionarias). Como alternativa se pueden emplear la eritromicina, el ciprofloxacino o el cloranfenicol. En niños pequeños se prefiere la penicilina o la eritromicina. La mayoría de las cepas son resistentes a la cefuroxima.

El carbunco pulmonar es casi siempre fatal, pero el tratamiento i.v. precoz y continuo con penicilina G, 20 millones U/d, puede salvar la vida del paciente. (La dosis usual de penicilina G es de 100.000 a 250.000 U/kg/d en 4 a 6 dosis fraccionarias.) La penicilina se emplea en combinación con estreptomicina, 500 mg/d cada 8 h i.m. para los adultos, y 25 mg/kg/d para los niños. Los corticosteroides pueden ser útiles pero no han sido objeto de evaluación adecuada. La muerte es probable si se retrasa el tratamiento (de modo habitual por no establecer a tiempo el diagnóstico).

No existe tratamiento específico para el carbunco gastrointestinal. Se debe evitar la carne contaminada. Si se produce ingestión, se puede administrar profilaxis con penicilina G, 4 millones U cada 4 h i.v. durante 10 d.

NOCARDIOSIS

Enfermedad infecciosa, aguda o crónica, con frecuencia diseminada, y de carácter granulomatoso-supurado, que suele estar causada por el bacilo grampositivo aerobio Nocardia asteroides, un saprofito del suelo.

(V. también cap. 158.)

Epidemiología

N. asteroides suele entrar en el organismo por los pulmones y rara vez por el tracto gastrointestinal o la piel. La nocardiosis es infrecuente, pero ocurre en todo el mundo y afecta a todos los grupos de edad, aunque la incidencia es mayor en varones y en adultos mayores. Las neoplasias malignas linforreticulares, el trasplante de órganos, los corticosteroides a dosis altas u otras formas de tratamiento inmunosupresor y la enfermedad pulmonar subyacente son factores predisponentes, pero en alrededor de la mitad de los pacientes no existe una enfermedad previa significativa. La nocardiosis se ha descrito también como infección oportunista en pacientes con infección avanzada por VIH. Otras especies de Nocardia causan a veces infecciones localizadas y en ocasiones sistémicas.

Síntomas y signos

La nocardiosis diseminada suele comenzar como una infección pulmonar que puede recordar a la actinomicosis, pero N. asteroides es más probable que se disemine por vía hematógena con formación de abscesos en el cerebro o, más rara vez, en el riñón o en múltiples órganos. Son frecuentes los abscesos cutáneos o subcutáneos que a veces constituyen la zona primaria de infección localizada. En los pacientes con lesiones pulmonares, los síntomas más comunes -tos, fiebre, escalofríos, dolor torácico, debilidad, anorexia y pérdida de peso- son inespecíficos y recuerdan a los de la tuberculosis o la neumonía supurada. Se puede producir derrame pleural. Los abscesos cerebrales metastásicos aparecen hasta en la tercera parte de los casos y suelen provocar cefalea intensa y síntomas neurológicos focales. La infección puede tener carácter agudo, subagudo o crónico.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la identificación de N. asteroides en los tejidos o en el cultivo de lesiones locales identificadas por la exploración física, radiografía u otros estudios de diagnóstico por imagen. Se observan con frecuencia grumos de bacterias grampositivas arrosariadas, que forman filamentos ramificados y pueden mostrar tinción ácido alcohol-resistente débil (es decir, las tinciones ácido alcohol-resistentes modificadas se pueden decolorar utilizando ácido sulfúrico en vez de alcohol ácido como para Mycobacterium tuberculosis). N. asteroides no adopta un aspecto en maza como Actinomyces israelii.

Tratamiento

En ausencia de tratamiento, la nocardiosis por N. asteroides suele ser fatal. Entre los pacientes tratados con antibacterianos apropiados, la mortalidad es más alta (>50%) en los sujetos inmunocomprometidos con infección diseminada, y más baja (15%) en las personas inmunocompetentes con lesiones limitadas a los pulmones.

Puesto que la mayoría de los casos responden con lentitud, la sulfonamida a dosis que mantenga una concentración sanguínea de 12 a 15 mg/dl (p. ej., 4 a 6 g/d v.o. de sulfadiacina) se debe mantener durante varios meses. Se emplean la trimetoprima-sulfametoxazol o las dosis altas de una sulfamida sola (sulfadiacina o sulfisoxazol). En caso de hipersensibilidad a las sulfamidas o de infección refractaria pueden emplearse la amikacina, una tetraciclina, el imipenem, la ceftriaxona, la cefotaxima o la cicloserina.

CAUSADAS POR BACILOS GRAMNEGATIVOS

INFECCIONES POR ENTEROBACTERIÁCEAS

La familia de las Enterobacteriáceas comprende los géneros Salmonella, Shigella, Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia, Yersinia y otros géneros menos comunes. Estos microorganismos oxidasa-negativos, gramnegativos y catalasa-positivos se cultivan con facilidad en medios ordinarios, fermentan la glucosa y reducen los nitratos a nitritos. Aquí nos ocuparemos sólo de los gérmenes con importancia clínica no estudiados en otros capítulos. Véase Peste, más adelante, para una descripción de Yersinia pestis.

Escherichia coli. E. coli habita normalmente el tracto gastrointestinal. Cuando este germen posee factores de virulencia que le proporcionan propiedades de colonización enterotóxicas, citotóxicas o invasivas, se convierte en causa importante de diarrea acuosa, inflamatoria o sanguinolenta (v. cap. 28), acompañada en ocasiones de síndrome hemolítico urémico (v. cap. 133). Si las barreras anatómicas normales están alteradas, el microorganismo se puede extender hacia las estructuras adyacentes o invadir el torrente sanguíneo.

La localización extraintestinal más frecuente de la infección por E. coli corresponde al tracto urinario, que en general experimenta colonización desde el exterior. También son posibles las infecciones hepatobiliares, peritoneales, cutáneas y pulmonares. E. coli constituye una causa importante de bacteriemia, que muchas veces aparece sin una puerta de entrada franca. El microorganismo es también un patógeno oportunista que produce enfermedad en pacientes con defectos inmunitarios a causa de otras enfermedades (p. ej., cáncer, diabetes, cirrosis), o que han recibido tratamiento con corticosteroides, radiación, fármacos antineoplásicos o antibióticos.

La bacteriemia y la meningitis por E. coli son comunes en los recién nacidos, sobre todo en los prematuros (v. Meningitis neonatal y Sepsis neonatal en Infecciones neonatales, cap. 260). E. coli enterotoxigénico y enteropatogénico causa diarreas en los lactantes y en los adultos (diarrea de los viajeros). Las cepas enterohemorrágicas de E. coli, como el tipo O157:H7, producen diarrea sanguinolenta que puede complicarse con síndrome hemolítico urémico. Tales cepas se contagian sobre todo a través de carne de vaca poco cocinada. Están apareciendo otras cepas de E. coli enteroadherente, que representan causas importantes de diarrea persistente en niños de países tropicales y pacientes con SIDA.

Cuando se sospecha la infección por E. coli sobre la base del cuadro clínico, el diagnóstico se debe confirmar mediante cultivo y pruebas apropiadas bioquímicas y de virulencia; la tinción de Gram no diferencia entre E. coli de otras bacterias gramnegativas. Los rasgos de virulencia entérica específicos sólo se detectan con métodos de investigación. El tratamiento se puede iniciar de forma empírica, para modificarlo después de acuerdo con los resultados de las pruebas de sensibilidad a los antibióticos. Aunque muchas cepas siguen siendo sensibles a la ampicilina y las tetraciclinas, cada vez se usan más otros fármacos como ticarcilina, piperacilina, cefalosporinas, aminoglucósidos, trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) y quinolonas (en los adultos). La cirugía puede ser necesaria para drenar el pus, eliminar lesiones necróticas o extraer cuerpos extraños.

Infecciones por Klebsiella, Enterobacter y Serratia. Estas infecciones se suelen adquirir en el hospital y afectan sobre todo a pacientes con resistencia disminuida. Como regla general, Klebsiella, Enterobacter y Serratia causan infecciones en los mismos lugares que E. coli y son también causas importantes de bacteriemia. Suelen responder a las penicilinas de amplio espectro (ticarcilina, piperacilina) y los aminoglucósidos; sin embargo, puesto que muchos aislados son resistentes a múltiples antibióticos, resultan esenciales los estudios de sensibilidad. Las cepas de Enterobacter tienen tendencia al desarrollo de resistencia frente a las cefalosporinas, aunque sean inicialmente sensibles.

La neumonía por Klebsiella (v. cap. 73), una infección pulmonar rara caracterizada por neumonía grave (a veces con expectoración de color pardo oscuro o rojiza), formación de abscesos pulmonares y empiema, es más común en pacientes diabéticos y alcohólicos. Si el tratamiento se inicia pronto, suele obtenerse respuesta a las cefalosporinas y los aminoglucósidos.

Proteeae. Los componentes de la familia Proteeae son microorganismos gramnegativos que no fermentan la lactosa y desaminan con rapidez la fenilalanina. Existen por lo menos tres géneros: Proteus (P. mirabilis, P. vulgaris y P. myxofaciens), Morganella (M. morganii) y Providencia (P. rettgeri, P. alcalifaciens y P. stuartii). P. mirabilis causa la mayoría de las infecciones humanas, y se diferencia de los demás componentes del grupo porque no forma indol. Estos gérmenes se encuentran habitualmente en el suelo, el agua y la flora de las heces normales. Muchas veces existen en heridas superficiales, drenaje del oído y esputo, sobre todo en pacientes cuya flora normal ha sido erradicada por el tratamiento antibiótico. Pueden causar infecciones profundas (sobre todo en el oído y los senos mastoides, las cavidades peritoneales y el tracto urinario de pacientes con infección urinaria crónica o cálculos renales o vesicales) y bacteriemia.

P. mirabilis es muchas veces, pero no siempre, sensible a la ampicilina, la carbenicilina, la ticarcilina, la piperacilina, las cefalosporinas y los aminoglucósidos. Las demás especies tienden a ser más resistentes, pero en general se muestran sensibles a las tres últimas penicilinas (no a la ampicilina) y a la gentamicina, la tobramicina y la amikacina.

Infecciones por Salmonella

(Salmonelosis)

Los 2.200 serotipos conocidos de Salmonella se pueden agrupar en 1) adaptados al huésped humano, 2) adaptados a huéspedes no humanos o 3) no adaptados a huéspedes específicos. El primer grupo comprende S. typhi y S. paratyphi A, B (S. schottmuelleri) y C (S. hirschfeldii), que sólo son patógenos para los humanos y causan de modo habitual fiebre entérica. El segundo grupo produce enfermedad casi exclusivamente en animales, aunque dos de las cepas, S. dublin y S. choleraesuis, también causan enfermedad en los humanos. El tercer grupo, llamado S. enteritidis, comprende >2.000 serotipos que producen gastroenteritis y son responsables del 85% de todas las infecciones por Salmonella en Estados Unidos.

FIEBRE TIFOIDEA

Enfermedad sistémica causada por S. typhi y caracterizada por fiebre, postración, dolor abdominal y exantema de color rosado.

Epidemiología y anatomía patológica

En Estados Unidos se declaran anualmente alrededor de 400 a 500 casos de fiebre tifoidea. Los bacilos tifoideos son eliminados con las heces de portadores asintomáticos, o con las heces y la orina de pacientes con enfermedad activa. La higiene inadecuada después de la defecación puede diseminar S. typhi hasta los suministros comunitarios de agua y alimentos. En áreas endémicas donde las medidas sanitarias son en general inadecuadas, S. typhi es transmitido con más frecuencia por el agua que por los alimentos. En los países subdesarrollados, la transmisión se debe principalmente a alimentos contaminados por portadores sanos, durante su preparación. Las moscas pueden transmitir el microorganismo desde las heces hasta los alimentos. Es posible la transmisión ocasional por contacto directo (vía anal-oral) en niños durante el juego y en adultos durante las relaciones sexuales. En raras ocasiones, el personal hospitalario que no ha tomado precauciones intestinales adecuadas, adquiere la enfermedad al cambiar la ropa de cama sucia.

El microorganismo penetra en el cuerpo a través del tracto gastrointestinal y llega al torrente sanguíneo por medio de los canales linfáticos. Se produce inflamación monocítica en el íleon y el colon dentro de la lámina propia y las placas de Peyer, donde es común la necrosis tisular local. En los casos graves se pueden producir ulceración, hemorragia y perforación intestinal.

Alrededor del 3% de los pacientes no tratados siguen eliminando microorganismos con las heces durante más de un año, y son conocidos como portadores intestinales crónicos. Algunos portadores no presentan antecedentes de enfermedad clínica, y al parecer sufrieron una infección asintomática. La uropatía obstructiva relacionada con esquistosomiasis puede predisponer a que ciertos pacientes con fiebre tifoidea se conviertan en portadores urinarios. La mayoría de los 2.000 portadores existentes en Estados Unidos son mujeres ancianas con enfermedad biliar crónica. Los datos epidemiológicos indican que los portadores tifoideos muestran mayor tendencia que la población general al desarrollo de cáncer hepatobiliar.

Síntomas y signos

La duración del período de incubación (generalmente 8 a 14 d) guarda relación inversa con el número de microorganismos ingeridos. El comienzo suele ser gradual, con fiebre, cefalea, artralgias, faringitis, estreñimiento, anorexia y dolor e hipersensibilidad abdominales. Los síntomas menos comunes comprenden disuria, tos seca y epistaxis.

Si no se inicia el tratamiento, la temperatura sube por pasos durante 2 o 3 d, permanece elevada (habitualmente entre 39,5 y 40 °C) durante otros 10 o 14 d, comienza a disminuir de forma gradual al final de la tercera semana y se normaliza durante la cuarta semana. La fiebre prolongada se acompaña con frecuencia de bradicardia relativa y postración, y en los casos graves aparecen síntomas del SNC como delirio, estupor o coma. Alrededor del 10% de los pacientes desarrollan lesiones discretas de color rosado que se blanquean a la presión (manchas rosadas) y aparecen por tandas en el tórax y el abdomen durante la segunda semana; estas lesiones desaparecen en 2 a 5 d. La perforación intestinal, de modo habitual en el íleon distal, se produce en el 1 al 2% de los pacientes. El cuadro de abdomen agudo con leucocitosis durante la tercera semana de enfermedad puede sugerir perforación. Son frecuentes la esplenomegalia, la leucopenia, la anemia, las anomalías de las pruebas de función hepática, la proteinuria y una leve coagulopatía de consumo. A veces se producen colecistitis aguda y hepatitis. En fases tardías de la enfermedad, cuando las lesiones intestinales son más prominentes, puede aparecer diarrea copiosa y las heces pueden contener sangre (oculta en el 20% de los casos y franca en el 10%). Alrededor del 2% de los pacientes presentan hemorragia intensa durante la tercera semana, con una mortalidad de aproximadamente el 25%. Es posible el desarrollo de neumonía durante la segunda o la tercera semanas, que suele deberse a infección neumocócica, aunque S. typhi puede causar también infiltrados. Las presentaciones atípicas como neumonitis, sólo fiebre o síntomas sugestivos de infección del tracto urinario pueden retrasar el diagnóstico. La convalecencia puede prolongarse durante varios meses. Además, la bacteriemia conduce en ocasiones a infecciones locales, como osteomielitis, endocarditis, meningitis, abscesos de tejidos blandos, glomerulitis o afectación del tracto genitourinario.

En el 8 al 10% de los pacientes no tratados, los síntomas y signos similares a los del síndrome clínico inicial pueden recidivar unas 2 sem después de la defervescencia. Por razones no claras, el tratamiento antibiótico durante la fase inicial aumenta la incidencia de recidiva febril hasta el 15 al 20%. Si el tratamiento antibiótico vuelve a instituirse en el momento de la recidiva, la fiebre cede con rapidez, a diferencia de la defervescencia lenta observada durante la enfermedad primaria. En ocasiones se produce una segunda recidiva.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en último término en el aislamiento de bacilos tifoideos mediante cultivo, aunque el cuadro clínico y las anomalías hematológicas pueden sugerir el diagnóstico de fiebre tifoidea. Los bacilos tifoideos se suelen aislar en los cultivos de sangre o médula ósea sólo durante las dos primeras semanas de enfermedad, mientras que los cultivos de heces son en general positivos durante las semanas tercera a quinta. También son positivos con frecuencia los cultivos de orina. El germen se puede encontrar además en los cultivos de biopsias hepáticas o del exantema.

Los bacilos tifoideos contienen antígenos (O y H) que estimulan la formación de anticuerpos correspondientes. El aumento de cuatro veces de los títulos de anticuerpos contra los antígenos O y H en parejas de muestras de sueros obtenidas con un intervalo de 2 sem sugiere infección por S. typhi. Sin embargo, esta prueba (reacción de aglutinación de Widal) tiene sólo sensibilidad moderada (es negativa en el 30% de los casos demostrados mediante cultivo) y carece de especificidad (muchas cepas de Salmonella no tifoideas tienen antígenos H y O con reacción cruzada; en la cirrosis se observa producción inespecífica de anticuerpos, con falsa reacción positiva de la prueba de Widal). Se están estudiando otras pruebas, como un inmunoanálisis enzimático, para detectar antígenos de S. typhi en el suero o la orina al principio de la enfermedad.

El diagnóstico diferencial comprende otras infecciones por Salmonella causantes de fiebre intestinal, rickettsiosis, leptospirosis, tuberculosis diseminada, paludismo, brucelosis, tularemia, hepatitis infecciosa, psitacosis, infección por Yersinia enterocolitica y linfoma. Al principio de la evolución clínica, la fiebre tifoidea puede recordar a la infección vírica del tracto respiratorio alto o del tracto urinario.

Pronóstico

La mortalidad oscila alrededor del 12% sin antibióticos; con tratamiento precoz disminuye hasta <1%. La mayoría de los fallecimientos ocurren en pacientes desnutridos, lactantes y ancianos. La presencia de estupor, coma o shock refleja enfermedad grave e indica mal pronóstico. Las complicaciones ocurren sobre todo en pacientes no tratados o con retraso del tratamiento.

Profilaxis

La prevención exige purificación del agua potable, eliminación eficaz de las excretas, pasteurización de la leche, evitación de la manipulación de alimentos por portadores crónicos y precauciones de aislamiento adecuadas para los pacientes. Se debe prestar atención especial a las medidas higiénicas intestinales. Las personas que viajan a zonas endémicas deben evitar el consumo de verduras crudas, alimentos almacenados y servidos a temperatura ambiente y agua no embotellada. A menos que se sepa que el agua no está contaminada, se debe hervir o clorar antes de ingerirla.

Se dispone de una vacuna oral de gérmenes vivos atenuados (cepa Ty21a), que proporciona una efectividad de aproximadamente el 70%. Se administra en días alternos durante un total de 4 dosis. Puesto que la vacuna contiene gérmenes S. typhi vivos, está contraindicada en pacientes inmunosuprimidos. En Estados Unidos, la vacuna Ty21a no está aprobada para niños <6 años. Como alternativa se puede emplear una sola dosis de vacuna parenteral de polisacáridos Vi, que proporciona efectividad del 64 al 72% y se tolera bien. Esta vacuna se administra en forma de una sola inyección i.m.

Tratamiento

Los antibióticos disminuyen mucho la gravedad y la duración de la enfermedad, y reducen también las complicaciones y la mortalidad. La ceftriaxona y la cefoperazona son fármacos de primera elección. La ceftriaxona se administra a dosis de 30 mg/kg/d i.m. o i.v. en dos dosis fraccionarias durante 2 sem (p. ej., 1 g i.v. cada 12 h para los adultos) y la cefoperazona se emplea a dosis de 60 mg/kg/d i.v. en dos dosis fraccionarias durante 2 sem. El cloranfenicol se sigue utilizando mucho a nivel mundial, pero está aumentando la resistencia. Las quinolonas pueden ser útiles. Se pueden emplear como tratamiento oral de mantenimiento (p. ej., ciprofloxacino, 500 mg v.o. cada 12 h), después del tratamiento parenteral inicial con una cefalosporina de tercera generación. Las quinolonas no se recomiendan para los niños prepuberales. Un fármaco alternativo, dependiendo de las pruebas de sensibilidad in vitro, es la ampicilina a dosis de 100 mg/kg/d i.v. o i.m. en 4 dosis fraccionarias durante 14 d.

Los glucocorticoides se pueden emplear para tratar la toxicidad intensa, además de los antibióticos. En general proporcionan defervescencia y mejoría clínica. Suele ser suficiente la prednisona a dosis de 20 a 40 mg/d v.o. (o equivalente) durante los 3 primeros días de tratamiento. Las dosis más altas de glucocorticoides (dexametasona, 3 mg/kg i.v. inicialmente, seguidos por 1 mg/kg cada 6 h durante 48 h en total) se emplean en pacientes con delirio marcado, coma o shock.

Como medidas de apoyo, la nutrición se debe mantener con comidas frecuentes. Los pacientes permanecerán en cama mientras dure la fiebre. Se deben evitar los salicilatos (que pueden causar hipotermia e hipotensión), así como los laxantes y los enemas. La diarrea se puede mejorar con dieta líquida suave y, si es necesario, nutrición parenteral. Quizá sea necesaria la administración de líquidos y electrólitos y de sangre.

La perforación intestinal con peritonitis asociada requiere cobertura antibiótica más amplia contra gramnegativos y anaerobios. Para tratar la perforación se emplea la intervención quirúrgica más antibióticos, aunque el tratamiento médico por sí solo ha proporcionado un éxito moderado.

Las recidivas se tratan igual que la enfermedad inicial, aunque el tratamiento antibiótico rara vez debe mantenerse durante más de 5 d.

Los portadores deben ser declarados al departamento de sanidad local, y se les prohibirá la manipulación de alimentos. Los bacilos tifoideos se pueden aislar durante hasta 3 a 6 meses después de la enfermedad aguda en personas que no se convierten en portadores; más adelante se deben obtener tres cultivos de heces negativos a intervalos semanales para excluir el estado de portador. En portadores con tracto biliar normal, el porcentaje de curación es de alrededor del 60% con antibióticos como ampicilina, 1,5 g v.o. o i.v. cada 6 h durante 6 sem, o amoxicilina, 2 g v.o. cada 8 h durante 4 sem. Se puede administrar probenecid, 0,5 g v.o. cada 6 h, junto con la ampicilina. En algunos portadores con enfermedad de la vesícula biliar se ha obtenido la erradicación con TMP-SMX y rifampicina. En otros casos, la colecistectomía con administración de antibióticos 1 a 2 d antes de la intervención y 2 a 3 sem después de ella (ampicilina, 6 g/d i.v. en 4 dosis fraccionarias) suele eliminar el estado de portador.

INFECCIONES POR SALMONELLA NO TIFOIDEAS

La epidemiología de las demás salmonelosis es similar pero más complicada que la de la fiebre tifoidea, puesto que la enfermedad también puede deberse en los humanos a contacto directo o indirecto con numerosas especies de animales infectados, alimentos procedentes de esos animales y sus excretas. La carne de animales infectados, los pollos, la leche cruda, los huevos y los productos elaborados con huevos son fuentes comunes de Salmonella. Entre las demás fuentes descritas se incluyen tortugas infectadas, colorante rojo carmín y marihuana contaminada.

La gastrectomía subtotal, la aclorhidria (o la ingestión de antiácidos), la anemia drepanocítica, la esplenectomía, la fiebre recurrente transmitida por piojos, el paludismo, la bartonelosis, la cirrosis, la leucemia, el linfoma y la infección por VIH predisponen a la infección por Salmonella. Aparte de la fiebre tifoidea, las infecciones por Salmonella enteritidis siguen siendo un problema de salud pública significativo en Estados Unidos. Muchos serotipos de S. enteritidis han recibido nombres específicos y son denominados informalmente como si se tratase de especies separadas, aunque en realidad no lo son. Los serotipos de Salmonella más comunes en Estados Unidos comprenden S. typhimurium, S. heidelberg, S. newport, S. infantis, S. agona, S. montevideo y S. saint-paul.

Síntomas y signos

La infección por Salmonella se puede presentar en clínica como gastroenteritis, fiebre intestinal, síndrome bacteriémico o enfermedad focal. Cada serotipo de Salmonella puede producir cualquiera de los síndromes clínicos descritos a continuación, aunque unos serotipos determinados se asocian con más frecuencia con un síndrome específico. También es posible el estado de portador asintomático.

La gastroenteritis (v. también cap. 28) suele comenzar 12 a 48 h después de la ingestión del microorganismo, con náuseas y retortijones abdominales, seguidos por diarrea, fiebre y a veces vómitos. De modo habitual, la diarrea es acuosa, pero las heces pueden ser semisólidas con consistencia pastosa. En raras ocasiones contienen moco o sangre. La enfermedad suele ser leve y dura de 1 a 4 d. En ocasiones se observa un cuadro más grave y prolongado. En las muestras de heces teñidas con azul de metileno suelen observarse leucocitos, lo que indica colitis inflamatoria. El diagnóstico se confirma por el cultivo de Salmonella en muestras de heces o torundas rectales.

La fiebre entérica es un síndrome sistémico caracterizado por fiebre, postración y septicemia. El prototipo, la fiebre tifoidea, se ha descrito más arriba. Un cuadro idéntico, aunque con frecuencia menos grave, puede deberse a S. paratyphi A, B o C.

Las manifestaciones focales de la infección por Salmonella pueden aparecer con o sin bacteriemia mantenida. En los pacientes con bacteriemia se puede producir infección localizada que afecta al tracto gastrointestinal (hígado, vesícula biliar y apéndice), las superficies endoteliales (placas ateroscleróticas, aneurismas ileofemorales o aórticos, válvulas cardíacas), el pericardio, las meninges, los pulmones, las articulaciones, los huesos, el tracto genitourinario o los tejidos blandos. Los tumores sólidos preexistentes pueden infectarse a veces y desarrollar abscesos que se convierten a su vez en fuentes de bacteriemia por Salmonella. S. choleraesuis y S. typhimurium son las causas más comunes de infección local.

La bacteriemia es relativamente rara en pacientes con gastroenteritis. Sin embargo, S. choleraesuis, S. typhimurium y S. heidelberg, entre otras especies, pueden causar un síndrome de bacteriemia persistente con duración ³1 sem. Aunque los hemocultivos son positivos, los cultivos de heces resultan en general negativos. Los pacientes con SIDA o infección por VIH pueden sufrir episodios recurrentes de bacteriemia u otras infecciones invasivas (p. ej., artritis séptica) debidas a Salmonella. Las infecciones múltiples por Salmonella en un paciente sin otros factores de riesgo conocidos deben plantear la sospecha de infección por VIH.

Los portadores no parecen representar un papel importante en las grandes epidemias de gastroenteritis no tifoidea. La eliminación persistente de microorganismos por las heces durante ³1 año se observa sólo en el 0,2 al 0,6% de los pacientes con infecciones no tifoideas por Salmonella.

El diagnóstico se establece mediante aislamiento del microorganismo en las heces o en otras muestras infectadas. El pronóstico suele ser bueno a menos que exista alguna enfermedad subyacente grave.

Profilaxis y tratamiento

Tiene importancia fundamental el impedir la contaminación de los productos alimentarios por animales y humanos infectados. El pollo, la carne, los huevos y otros alimentos se deben cocinar, almacenar, manipular y refrigerar en forma correcta. Los animales infectados (p. ej., reptiles usados como animales de compañía) y las sustancias potencialmente contaminadas (p. ej., colorante rojo carmín) se deben identificar y controlar. Las medidas preventivas para los viajeros descritas en Fiebre tifoidea se aplican también a la mayoría de las demás infecciones intestinales. Es esencial declarar los casos.

La gastroenteritis se trata sintomáticamente con líquidos y dieta blanda (v. Shigelosis, más adelante, y Principios generales de tratamiento, cap. 28). Los antibióticos prolongan la excreción de los microorganismos y no están justificados en los casos no complicados. Debido a la mayor mortalidad, los ancianos residentes en asilos, los lactantes y los pacientes con infección por VIH o con SIDA deben recibir antibióticos. La resistencia a los antibióticos es aún más común en las cepas de Salmonella no tifoideas que en S. typhi. La combinación TMP-SMX, 5 mg/kg de TMP v.o. cada 12 h para los niños, o el ciprofloxacino, 500 mg v.o. cada 12 h para los adultos, son fármacos aceptables. Los pacientes no inmunocomprometidos deben ser tratados durante 3 a 5 d, pero los que sufren SIDA pueden requerir supresión prolongada para prevenir las recidivas. La enfermedad sistémica o focal se debe tratar con los antibióticos y las dosis descritos más arriba para la fiebre tifoidea. La bacteriemia mantenida se trata en general durante 4 a 6 sem. Los abscesos requieren drenaje quirúrgico; después de la cirugía se debe administrar tratamiento antibiótico durante por lo menos 4 sem. Los aneurismas infectados, las válvulas cardíacas y las infecciones de huesos y articulaciones suelen requerir intervención quirúrgica y ciclos prolongados de antibióticos.

El estado de portador asintomático suele ser autolimitado y rara vez requiere tratamiento antibiótico. Los antibióticos pueden prolongar la eliminación de microorganismos con las heces después de suspender el fármaco. En casos raros (p.ej., en manipuladores de alimentos o trabajadores sanitarios), se puede intentar la erradicación con ciprofloxacino, 500 mg v.o. cada 12 h durante 1 mes, pero se deben hacer cultivos de heces de seguimiento durante la semana después de administrar el fármaco para documentar la eliminación de Salmonella.

Shigelosis

(Disentería bacilar)

Infección aguda del intestino causada por gérmenes del género Shigella.

Etiología, epidemiología y anatomía patológica

El género Shigella se divide en cuatro subgrupos principales: A, B, C y D, los cuales se subdividen a su vez en tipos serológicos. El género se encuentra en todo el mundo y constituye la causa típica de disentería inflamatoria, responsable del 5 al 10% de las enfermedades diarreicas en muchas zonas. S. flexneri y S. sonnei son más frecuentes que S. boydii y que la especie más virulenta, S. dysenteriae. S. sonnei es el aislado más común en Estados Unidos.

La infección procede de las excretas de individuos infectados o de portadores convalecientes. La diseminación directa se hace por vía fecal-oral; es posible la diseminación indirecta a través de alimentos y objetos inanimados contaminados. Las moscas actúan como vectores mecánicos. La enfermedad transmitida por el agua es inusual. Las epidemias son más frecuentes en poblaciones hacinadas con condiciones sanitarias inadecuadas. La shigelosis resulta común sobre todo en niños pequeños que viven en áreas endémicas; los adultos suelen sufrir enfermedad menos grave.

Los convalecientes y los portadores subclínicos pueden constituir fuentes significativas de infección, pero los verdaderos portadores a largo plazo son raros. La infección proporciona inmunidad escasa o nula; es posible la reinfección por la misma cepa.

Shigella penetra en la mucosa del intestino inferior, y provoca secreción de moco, hiperemia, infiltración leucocítica, edema y muchas veces ulceraciones mucosas superficiales. La diarrea acuosa de la infección por Shigella puede estar mediada por una enterotoxina que aumenta la secreción intestinal.

Síntomas y signos

El período de incubación oscila entre 1 y 4 d. En los niños pequeños el comienzo es súbito, con fiebre, irritabilidad o somnolencia, anorexia, náuseas y vómitos, diarrea, dolor y distensión abdominal y tenesmo. Al cabo de 3 d aparecen en las heces sangre, pus y moco. El número de deposiciones puede aumentar hasta ³20/d y la pérdida de peso y la deshidratación se convierten en graves. En ausencia de tratamiento, el niDo puede fallecer durante los 12 primeros días; si sobrevive, los síntomas agudos ceden a las 2 sem.

Los adultos pueden presentar un cuadro sin fiebre, diarrea sin sangre ni moco y tenesmo escaso o nulo; sin embargo, los primeros síntomas pueden consistir en episodios de dolor abdominal intenso, defecación urgente y emisión de heces al principio formadas, que alivian temporalmente el dolor. Estos episodios recidivan cada vez con más intensidad y frecuencia. La diarrea se hace mucho más importante, con heces blandas o líquidas que contienen moco, pus y muchas veces sangre. El tenesmo intenso puede conducir a prolapso rectal con incontinencia fecal consiguiente. La enfermedad se suele resolver de modo espontáneo en los adultos: los casos leves ceden en 4 a 8 d y los más graves en 3 a 6 sem. La deshidratación significativa y la pérdida de electrólitos con colapso circulatorio y muerte se observan sobre todo en lactantes <2 años y en adultos debilitados.

Rara vez, la shigelosis comienza de forma súbita con heces serosas o en agua de arroz (a veces sanguinolentas). Pueden aparecer vómitos y deshidratación rápida. La infección se puede presentar con delirio, convulsiones y coma, y diarrea escasa o nula; es posible la muerte al cabo de 12 a 24 h.

En ocasiones se producen infecciones bacterianas secundarias, sobre todo en pacientes debilitados y deshidratados. Las intensas ulceraciones mucosas pueden causar hemorragia aguda significativa. Las demás complicaciones son infrecuentes, pero puede observarse neuritis tóxica, artritis, miocarditis y rara vez, perforación intestinal. El síndrome hemolítico urémico puede complicar la shigelosis en los niños. La infección no tiende a convertirse en crónica y no constituye un factor etiológico de la colitis ulcerosa. Sin embargo, los pacientes con genotipo HLA-B27 desarrollan más frecuentemente artritis o incluso síndrome de Reiter completo después de la shigelosis.

Datos de laboratorio y diagnóstico

Shigella se encuentra en las heces, pero la bacilemia y la baciluria son raras. Aunque el recuento de leucocitos está reducido con frecuencia al principio, después aumenta hasta una media de 13.000/ml. Es frecuente la hemoconcentración, así como la acidosis metabólica inducida por la diarrea.

El diagnóstico se facilita con un índice alto de sospecha durante las epidemias y en áreas endémicas. La forma más común, la diarrea acuosa, es indistinguible de otras infecciones bacterianas, víricas y protozoarias que inducen actividad secretora de las células epiteliales intestinales. La superficie mucosa observada a través del proctoscopio muestra eritema difuso con numerosas úlceras pequeñas. Las muestras tomadas con torunda del material de las úlceras deben ser estudiadas mediante extensión y cultivo. Esas torundas, así como las muestras de heces frescas, se deben cultivar inmediatamente. Las preparaciones en fresco o las extensiones teñidas con azul de metileno o con tinción de Wright revelan grandes cantidades de leucocitos que distinguen a la disentería bacilar de la amebiana (puesto que las amebas destruyen los leucocitos). Las bacterias observadas en las extensiones no muestran características que permitan un diagnóstico específico; en los pacientes con la forma aguda de disentería bacilar (es decir, heces de pequeño volumen que contienen sangre y moco), el diagnóstico diferencial debe incluir las infecciones por Escherichia coli invasivo, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, amebas y virus.

Profilaxis

La prevención exige lavado concienzudo de las manos antes de manipular alimentos, y las prendas contaminadas y ropa de cama se introducirán en cubos con tapadera, junto con agua y jabón, hasta que puedan ser hervidas; se deben emplear mosquiteras en las casas. Se utilizarán técnicas de aislamiento apropiadas (especialmente aislamiento de heces) en los pacientes y los portadores. Se está estudiando una vacuna oral de gérmenes vivos y los ensayos de campo en áreas endémicas resultan prometedores. La inmunidad es en general específica de tipo.

Tratamiento

Tratamiento con líquidos. La diarrea suele causar deshidratación isotónica (pérdida equivalente de sal y agua) con acidosis metabólica y pérdida significativa de potasio. La sed por deshidratación puede conducir a ingesta de agua relativamente excesiva, con hipotonicidad consiguiente. La disentería sin diarrea no causa tanta pérdida de líquido (v. cap. 12 para una discusión del tratamiento con líquidos).

En los lactantes, sobre todo en climas cálidos, la pérdida de líquido por el sudor y la respiración, añadida a la diarrea severa, favorece la aparición de deshidratación hipertónica (v. cap. 259). La administración prematura de fluidos con gran cantidad de solutos (leche, alimentación por sonda, mezclas «caseras» de electrólitos) puede provocar hipertonicidad peligrosa, incluso con convulsiones. Para la alimentación del lactante, ver Tratamiento en Gastroenteritis infecciosa aguda, en Infecciones bacterianas, capítulo 265.

Antibióticos. La decisión de emplear antibióticos requiere considerar diversos factores, incluyendo la gravedad de la enfermedad, la edad del paciente (para niños, v. Tratamiento en Gastroenteritis infecciosa aguda, en Infecciones bacterianas, cap. 265), la disponibilidad de medidas sanitarias adecuadas, la probabilidad de transmisión a otras personas y la posibilidad de inducir la aparición de microorganismos resistentes a los antibióticos. Como en cualquier enfermedad diarreica, el aspecto principal del tratamiento en la shigelosis es la reposición apropiada de líquidos. Además, los síntomas y la eliminación de Shigella pueden también reducirse de forma notable mediante el tratamiento precoz con un antibiótico absorbible adecuado.

El fármaco de elección para los niños es la TMP-SMX a dosis de 4 mg/kg v.o. del componente TMP cada 12 h. La dosis para los adultos es de una tableta de doble concentración cada 12 h (320 mg de TMP). El norfloxacino, 400 mg v.o. cada 12 h, o el ciprofloxacino, 500 mg v.o. cada 12 h, proporcionan alternativas para los adultos. Es probable que muchas cepas de Shigella se muestren resistentes a la ampicilina y a la tetraciclina.

Otras formas de tratamiento. Una bolsa de agua caliente ayuda a mejorar las molestias abdominales. Los preparados absorbentes y demulcentes de metilcelulosa ejercen poco efecto sobre la diarrea y el tenesmo. Se deben evitar los anticolinérgicos y los espasmolíticos en los pacientes con shigelosis. Esos fármacos inducen estasia intestinal, prolongan el estado febril y permiten la excreción continuada del microorganismo con las heces.

NFECCIONES POR HAEMOPHILUS

Los bacilos o cocobacilos inmóviles, pequeños y gramnegativos pertenecientes al género Haemophilus requieren unos factores específicos X (hemina) y V (nicotinamida adenina dinucleótido) para crecer. Normalmente se encuentran muchos Haemophilus en las vías respiratorias altas, tanto de niños como de adultos, y rara vez provocan enfermedad.

Haemophilus influenzae es la causa más frecuente de meningitis, bacteriemia, artritis séptica, neumonía, traqueobronquitis, otitis media, conjuntivitis, sinusitis y epiglotitis aguda en los niños pequeños. Estas infecciones, así como la endocarditis, también pueden aparecer en adultos, pero con mucha menos frecuencia. Se describen en el capítulo 73 y en Artritis infecciosa, capítulo 54; Meningitis bacteriana aguda, capítulo 176, y Epiglotitis aguda, capítulo 265. La mayoría de las cepas de H. influenzae que provocan infecciones graves en niños y adultos son cepas capsuladas del tipo b.

Otras cepas de Haemophilus pueden causar infecciones respiratorias o, con menor frecuencia, endocarditis. H. parainfluenzae y H. aphrophilus rara vez causan bacteriemia, endocarditis y absceso cerebral. H. influenzae serotipo aegyptius puede producir conjuntivitis mucopurulenta y es reconocido actualmente como causa de la fiebre purpúrica bacteriémica brasileña. H. ducreyi es el agente etiológico del chancro blando, una enfermedad venérea (v. cap. 164).

La elección de los antibióticos depende mucho de la localización de la infección, por ejemplo en casos de meningitis y epiglotitis. Se dispone de vacunas conjugadas contra H. influenzae tipo b para los niños ³2 meses de edad, que son eficaces para prevenir las infecciones invasivas, como meningitis, epiglotitis y bacteriemia (v. Inmunizaciones pediátricas, cap. 256).

BRUCELOSIS

(Fiebre de Malta; fiebre ondulante; fiebre mediterránea; fiebre de Gibraltar)

Enfermedad infecciosa causada por Brucella y caracterizada por una fase febril aguda con pocos signos de localización o sin ellos, y una fase crónica con episodios recurrentes de fiebre, debilidad, sudación y dolores vagos.

Etiología y epidemiología

Los microorganismos causantes de la brucelosis humana son Brucella abortus (de las vacas), B. melitensis (de ovejas y cabras) y B. suis (de los cerdos B. suis biotipo 4, conocido antes como B. rangiferi, en caribús de Alaska y Siberia). B. canis (de los perros) ha provocado infecciones esporádicas. También se han descrito infecciones por Brucella en ciervos, caballos, alces, liebres, gallinas y ratas del desierto.

La brucelosis se adquiere por contacto directo con secreciones y excreciones de animales infectados, o bien al ingerir leche o productos lácteos que contienen microorganismos viables. Raras veces se transmite de persona a persona. Más prevalente en áreas rurales, la brucelosis es una enfermedad profesional de carniceros, cazadores, veterinarios, granjeros y ganaderos; los niños se pueden contagiar al ingerir leche cruda o quesos no pasteurizados. La enfermedad es muy rara en Estados Unidos, Europa y Canadá, pero se siguen comunicando casos en Oriente Medio, regiones mediterráneas, México y América Central.

Síntomas y signos

El período de incubación oscila entre 5 d y varios meses, con una media de 2 sem. El inicio puede ser agudo y repentino, con escalofríos y fiebre, cefalea intensa, dolores, malestar y, en ocasiones, diarrea; también puede ser insidioso, con malestar, dolores musculares, cefalea y dolor en la nuca, seguidos de una elevación vespertina de la temperatura. El recuento de leucocitos suele ser normal o reducido, con linfocitosis absoluta o relativa. Cuando la enfermedad progresa, la fiebre se eleva a 40-41 °C, y luego disminuye gradualmente hasta aproximarse a la normalidad por la mañana, cuando el enfermo experimenta sudación profusa.

En los casos típicos, la fiebre intermitente persiste entre 1 y 5 sem, seguida por remisión durante 2-14 d, en la que los síntomas disminuyen notablemente o ceden; más adelante reaparece la fiebre. En algunos pacientes este patrón ocurre una sola vez; sin embargo, en ocasiones, la enfermedad evoluciona como brucelosis subaguda o crónica, con ondas febriles repetidas (ondulaciones) y remisiones que se repiten durante meses o años. En algunos enfermos, la fiebre puede aparecer sólo de forma transitoria.

Tras la fase inicial, se produce estreñimiento acusado; aparecen anorexia, pérdida de peso, dolor abdominal, dolor articular, cefalea, lumbalgia, debilidad, irritabilidad, insomnio, depresión mental e inestabilidad emocional. Se aprecia esplenomegalia y los ganglios linfáticos pueden estar ligera o moderadamente agrandados; hasta el 50% de los pacientes presentan hepatomegalia.

Los enfermos con brucelosis aguda no complicada suelen recuperarse en 2-3 sem. Las complicaciones son raras, pero incluyen endocarditis bacteriana subaguda, meningitis, encefalitis, neuritis, orquitis, colecistitis, absceso hepático y lesiones óseas.

Diagnóstico

La cifra total de leucocitos suele ser normal o baja, con linfocitosis relativa o absoluta durante la fase aguda. El diagnóstico definitivo suele basarse en el aislamiento de microorganismos, habitualmente en sangre y con menos frecuencia en LCR, orina o tejidos. Sin embargo, el estudio serológico posee gran valor, y la prueba de aglutinación tiene utilidad particular cuando el título es 1:160. La prueba de aglutinación para Brucella debe identificar los títulos de IgG e IgM, puesto que los anticuerpos IgM indican enfermedad activa. Por tanto, cuando la prueba de aglutinación es positiva, incluso en ausencia de evidencia bacteriológica, el diagnóstico resulta probable si existe historia de exposición a animales o a productos derivados de animales infectados, antecedentes epidemiológicos y síntomas y curso clínico característicos. Las pruebas intradérmicas con antígenos de Brucella tienen escaso valor para diagnosticar la enfermedad activa.

Profilaxis

La pasteurización de la leche ayuda a prevenir la infección humana por Brucella; los quesos frescos pueden estar contaminados. Las personas que manipulan animales o reses muertas posiblemente infectados deben emplear gafas y guantes de goma, así como evitar la contaminación de heridas cutáneas. Actualmente se aplican en Estados Unidos y en otros varios países programas para detectar la infección en los animales, sacrificar a los infectados y vacunar a las crías seronegativas de vacas y cerdos.

Tratamiento

Dado que el tratamiento con un solo antibiótico se ha asociado con una elevada incidencia de recaídas, siempre que es posible se utiliza la terapia combinada. La administración de doxiciclina, 100 mg v.o. 2/d (o tetraciclina, 500 mg v.o. 4/d) durante 3-6 sem, más estreptomicina, 1 g i.m. cada 12-24 h durante 14 d, consigue reducir la frecuencia de recaídas. En niños <8 años se han utilizado TMP-SMX y estreptomicina i.m. o rifampicina v.o. durante 4 a 6 sem. Los dolores musculoesqueléticos intensos, sobre todo en la columna, requieren a veces analgésicos.

En los casos agudos es necesario limitar la actividad del paciente, con reposo en cama durante los períodos febriles.

TULAREMIA

(Fiebre del conejo o de la mosca del ciervo)

Enfermedad infecciosa aguda, habitualmente caracterizada por una lesión ulcerada local primaria, adenopatía regional, síntomas sistémicos graves, estado seudotífico, bacteriemia o, en ocasiones, neumonía atípica.

Etiología, epidemiología y anatomía patológica

Los cuatro tipos de tularemia se enumeran en la tabla 157-1. El germen causal, Francisella tularensis, es un pequeño bacilo aerobiopleomórfico, inmóvil y no esporulado, que entra en el cuerpo por ingestión, inoculación, inhalación o contaminación. Al parecer puede penetrar a través de la piel intacta, aunque en realidad quizá lo haga a través de microlesiones. El tipo A, el serotipo más virulento para los humanos, se encuentra en conejos y otros roedores. El tipo B suele producir una infección ulceroglandular leve y se encuentra en el agua y los animales acuáticos. La transmisión entre animales se produce a través de artrópodos hematófagos y por canibalismo.

Entre las personas afectadas con más frecuencia se incluyen cazadores, carniceros, granjeros, manipuladores de pieles y trabajadores de laboratorio. Durante los meses de invierno, la mayoría de los casos se deben a contacto con conejos salvajes infectados (sobre todo al despellejarlos); en los meses de verano, la infección suele seguir a la manipulación de aves y otros animales infectados, o al contacto con garrapatas y otros artrópodos infectados. Rara vez se producen casos por ingestión de carne poco cocinada o aguda contaminadas. En la zona occidental de Estados Unidos, las garrapatas, las moscas de los ciervos, las moscas de los caballos y el contacto directo con animales constituyen fuentes adicionales de infección. No se ha descrito contagio de persona a persona.

En los casos de enfermedad diseminada se encuentran lesiones necróticas focales características en diversas fases de evolución, distribuidas por todo el cuerpo. Miden entre 1 mm y 8 cm, son de color blanco amarillento, se observan sobre todo en los dedos de las manos, los ojos o la boca, y muchas veces existen también en ganglios linfáticos, bazo, hígado, riñones y pulmones. La neumonía se caracteriza por focos de necrosis en los pulmones. Desde el punto de vista microscópico, la necrosis focal está rodeada por monocitos y fibroblastos jóvenes, rodeados a su vez por grandes acúmulos de linfocitos. Aunque puede aparecer la toxicidad sistémica grave, no se han demostrado toxinas.

Síntomas y signos

La enfermedad comienza de forma súbita de 1 a 10 d (habitualmente 2 a 4 d) tras el contagio, con cefalea, escalofríos, náuseas, vómitos, fiebre de 39,5 a 40 °C y prostración intensa. Aparece debilidad extrema, escalofríos recurrentes y sudación profusa. Al cabo de 24 a 48 h se observa una pápula inflamada en el punto de infección (dedo de la mano, brazo, ojo o paladar), excepto en la tularemia glandular y en la tifoidea. La pápula se convierte con rapidez en pústula y se ulcera para originar un cráter ulceroso limpio con escaso exudado fluido e incoloro. Las úlceras suelen ser únicas en las extremidades, pero múltiples en la boca o el ojo. Habitualmente sólo se afecta un ojo. Los ganglios linfáticos regionales aumentan de tamaño y pueden supurar y originar drenaje profuso. Hacia el quinto día es frecuente un estado seudotífico y pueden aparecer signos de neumonía atípica, con manifestaciones similares a las de otras neumonías (v. cap. 73). La neumonía tularémica puede cursar con delirio. Aunque los signos de consolidación son frecuentes, la disminución del murmullo vesicular y algunos estertores pueden constituir los únicos signos en esta forma de neumonía. La tos seca, sin expectoración, se asocia con sensación de ardor retroesternal. Es posible la aparición de un exantema inespecífico en forma de roséola en cualquier fase de la enfermedad. La leucocitosis resulta común, pero el recuento de leucocitos puede ser normal, con sólo un aumento del porcentaje de polimorfonucleares. En ausencia de tratamiento, la temperatura permanece elevada durante 3 o 4 sem y después cede de modo gradual. La mediastinitis, los abscesos pulmonares y la meningitis son complicaciones raras.

Diagnóstico

El antecedente de contacto con conejos u otros roedores salvajes, o de exposición a artrópodos vectores, el comienzo súbito de los síntomas y la lesión primaria característica suelen ser diagnósticos. Las infecciones adquiridas en el laboratorio son con frecuencia de tipo tifoideo o neumónico, sin lesión primaria demostrable, y resultan difíciles de diagnosticar. El aislamiento del microorganismo en la lesión primaria, los ganglios linfáticos o el esputo establece el diagnóstico, pero puede ser peligroso para el personal de laboratorio. Puesto que este microorganismo es muy contagioso, no se debe intentar su aislamiento en el laboratorio sin medidas especiales de protección. Se necesita precaución extrema para la manipulación de tejidos infectados y medios de cultivo. Las pruebas de aglutinación se suelen hacer positivas hacia el décimo día, y casi nunca lo hacen antes del octavo. El aumento de los títulos apoya el diagnóstico. El suero de los pacientes con brucelosis puede dar reacción positiva para antígenos de F. tularensis, pero habitualmente a títulos mucho menores.

Profilaxis, pronóstico y tratamiento

Cuando se entra en zonas endémicas deben usarse prendas de vestir protectoras y repelentes contra las garrapatas, y se buscarán diariamente posibles garrapatas adheridas. Al manipular conejos y otros roedores, sobre todo en áreas endémicas, también conviene utilizar prendas protectoras, como guantes de goma y mascarillas faciales. Cualquier garrapata presente debe ser eliminada con rapidez; pueden existir microorganismos en el roedor y en las heces de garrapata sobre el pelo del roedor. Las aves salvajes y otros animales cazados se deben cocinar a conciencia antes de comerlos; es necesario desinfectar el agua posiblemente contaminada antes de usarla.

La mortalidad es casi nula entre los pacientes tratados y oscila alrededor del 6% en ausencia de tratamiento. La muerte se suele deber a infección sobreaguda, neumonía, meningitis o peritonitis. Las recidivas son raras, pero ocurren en los casos sin tratamiento correcto. La enfermedad confiere inmunidad.

El fármaco de elección es la estreptomicina (0,5 g i.m. cada 12 h hasta que se normaliza la temperatura); después se administran 0,5 g/d durante 5 d. También es eficaz la gentamicina, 3 a 5 mg/ kg/d i.m. o i.v. en 3 dosis fraccionarias. Se puede administrar cloranfenicol o tetraciclina, 500 mg v.o. cada 6 h hasta que se normaliza la temperatura, y después 250 mg cada 6 h durante 5 a 7 d; sin embargo, a veces se producen recidivas con esos dos fármacos, que pueden no evitar la supuración de los ganglios. F. tularensis es susceptible in vitro a las cefalosporinas de tercera generación. Cuando el diagnóstico no está claro inicialmente y se sospecha tularemia, la cefotaxima, 1 a 2 g i.v. cada 8 h, o la ceftriaxona, 1 g i.v. cada 12 h, más estreptomicina o gentamicina a las dosis indicadas más arriba, proporcionan un tratamiento inicial útil. Para la neumonía se emplean las mismas medidas de apoyo descritas al hablar de la neumonía neumocócica (v. cap. 73).

La aplicación continua de apósitos humedecidos con solución salina es beneficiosa para las lesiones primarias cutáneas y puede disminuir la intensidad de la linfangitis y la linfadenitis. Se pueden drenar los abscesos grandes, pero rara vez es necesario hacerlo a menos que se retrase el tratamiento. En la tularemia ocular, la aplicación de compresas con solución salina templada y el uso de gafas oscuras proporcionan algún alivio. En los casos graves se puede utilizar un colirio de homatropina al 2%, 1 a 2 gotas cada 4 h. La cefalea intensa suele ceder a la codeína, 15 a 60 mg v.o. cada3 o 4 h.

CÓLERA

Infección aguda producida por Vibrio cholerae que afecta a todo el intestino delgado, caracterizada por diarrea acuosa profusa, vómitos, calambres musculares, deshidratación, oliguria y colapso.

Etiología, epidemiología y fisiopatología

El agente causal es Vibrio cholerae serogrupos 01 y 0139, un bacilo corto, curvo, móvil y aerobio. Ambos biotipos, El Tor y clásico, de V. cholerae pueden causar enfermedad grave; sin embargo, la infección leve o asintomática es mucho más común con el biotipo El Tor.

El cólera se transmite por ingestión de agua, pescado y otros alimentos contaminados por los excrementos de personas con infección sintomática o asintomática. El cólera es endémico en algunas zonas de Asia, Oriente Medio, África y la Costa del Golfo de Estados Unidos. Algunos casos importados han causado epidemias localizadas en Europa, Japón y Australia. En las áreas endémicas, los brotes suelen aparecer durante los meses calurosos y la incidencia es más elevada en los niños; en las zonas sin endemia previa, las epidemias pueden aparecer en cualquier época del año y afectan por igual a individuos de todas las edades. En este mismo capítulo se describe una forma leve similar de gastroenteritis, provocada por vibriones distintos de V. cholerae (v. Infecciones por Campylobacter y por Vibrio no cholerae).

La susceptibilidad varía entre los individuos y es mayor en las personas del grupo sanguíneo 0. Puesto que V. cholerae se muestra sensible a los ácidos gástricos, la hipoclorhidria y la aclorhidria son factores predisponentes. Las personas que viven en zonas endémicas adquieren gradualmente una inmunidad natural. V. cholerae 01 y 0139 producen una enterotoxina proteínica que induce hipersecreción de solución isotónica de electrólitos por la mucosa intacta del intestino delgado. La mucinasa puede ser importante al reducir el efecto protector de la mucina intestinal, mientras que la neuraminidasa puede alterar la estructura de los gangliósidos de la membrana de las células de la mucosa, aumentando así el contenido del gangliósido específico (GM1) que actúa como receptor de la enterotoxina. Es posible que una hemaglutinina relacionada con las células favorezca el proceso de colonización de la mucosa, aunque al parecer es más importante la acción de los pili.

Síntomas y signos

El período de incubación es de 1 a 3 d. El cólera puede ser subclínico, manifestarse como un episodio no complicado de diarrea moderada o constituir una enfermedad fulminante, en potencia fatal. Por lo general, la manifestación inicial consiste en diarrea acuosa, abrupta y sin dolor, con vómitos; la cantidad de heces puede ser >1l/h, aunque suele ser mucho menor. La depleción de agua y electrólitos resultante causa sed intensa, oliguria, calambres musculares, debilidad y pérdida notable de turgencia de los tejidos, con ojos hundidos y piel arrugada en los dedos de las manos. Las manifestaciones del cólera se deben a pérdida de heces acuosas isotónicas, ricas en sodio, cloro, bicarbonato y potasio. Aparecen hipovolemia, hemoconcentración, oliguria, anuria y acidosis metabólica grave con depleción de potasio (pero con una concentración plasmática de sodio normal); en ausencia de tratamiento se produce colapso circulatorio con cianosis y estupor. La hipovolemia prolongada puede causar necrosis tubular renal.

El cólera no complicado es una enfermedad autolimitada y evoluciona hacia la recuperación en 3-6 d. La mortalidad supera el 50% en los casos graves no tratados, pero se reduce a <1% con tratamiento rápido y apropiado mediante líquidos y electrólitos. V. cholerae desaparece en la mayoría de los casos antes de 2 sem, pero algunos pacientes se convierten en portadores biliares crónicos.

Diagnóstico

El diagnóstico se confirma por aislamiento de V. cholerae en cultivos de muestras rectales directas o heces recientes y la subsiguiente identificación del serogrupo 01 o 0139 mediante aglutinación con antisueros específicos. El cólera se debe diferenciar de enfermedades clínicamente similares causadas por cepas de Escherichia coli productoras de enterotoxinas y, en ocasiones, por microorganismos de los géneros Salmonella y Shigella.

Profilaxis

Para controlar el cólera es esencial la eliminación correcta de los excrementos humanos, así como la purificación del agua. El agua se debe hervir o clorar antes de beberla, y las verduras y el pescado se deben cocinar bien antes de comerlos.

Una vacuna oral de células completas muertas y subunidad B (no autorizada en Estados Unidos) proporciona protección del 85% contra el serotipo 01 durante 4 a 6 meses. La protección dura hasta 3 años en los adultos, pero se desvanece con rapidez en los niños, y es mayor contra el biotipo clásico que contra El Tor. No existe protección cruzada entre los serogrupos 01 y 0139, por lo que la obtención de vacunas eficaces contra ambos serogrupos representa un futuro objetivo. La vacuna parenteral contra el cólera sólo proporciona protección parcial y de corta duración, y no se recomienda. La profilaxis precoz con tetraciclina, 500 mg v.o. cada 6 h en los adultos (50 mg/kg/d repartidos en 4 dosis para los niños), puede disminuir el número de casos secundarios entre los contactos familiares de los pacientes con la enfermedad, pero no está indicada la profilaxis masiva y algunas cepas no son sensibles. La combinación trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) se puede usar también como profilaxis en niños <9 años.

Tratamiento

Tienen importancia la corrección rápida de la hipovolemia y la acidosis metabólica y la prevención de la hipopotasemia. En los pacientes con deshidratación grave, sobre todo en los que no toleran los líquidos orales, se debe iniciar pronto, si es posible, la infusión i.v. de 1) 100 ml/kg de solución de Ringer lactato, 2) mezcla 2:1 de cloruro sódico al 0,9% y lactato sódico 0,17 molar (1/6 molar) o 3) cloruro sódico al 0,9%. La infusión se debe administrar con rapidez (1-2 ml/ kg/min) hasta que se normalice la presión arterial y el pulso sea fuerte. El resto se administra en un período de 3 h. También se permitirá la ingesta libre de agua. Para sustituir las pérdidas de potasio se puede añadir cloruro potásico, 10 a 15 mEq/l, a la solución i.v., o administrar bicarbonato potásico, 1 ml/kg de solución con 100 g/l v.o. cada 6 h. Esto tiene especial importancia en los niños, que toleran mal la pérdida de potasio.

La cantidad de líquido administrada para sustituir las pérdidas continuas debe ser igual al volumen de heces medido. La hidratación adecuada se confirma por una frecuente evaluación clínica (frecuencia y fuerza del pulso, turgencia cutánea y diuresis). El plasma, los expansores del plasma y los vasopresores no se deben emplear como sustitutos de la administración de agua y electrólitos.

La administración oral de una solución con agua y electrólitos es eficaz para sustituir las pérdidas fecales y se puede emplear después de la rehidratación i.v. inicial. También es útil -a veces como único medio de rehidratación- en áreas epidémicas donde está limitado el suministro de líquidos parenterales. Los pacientes con deshidratación leve o moderada, capaces de beber, pueden ser rehidratados con sólo la solución oral (alrededor de 75 ml/kg en 4 h). Aquellos con deshidratación más grave necesitan cantidades mayores y pueden recibir el líquido por sonda nasogástrica. La solución oral recomendada por la OMS contiene 20 g de glucosa, 3,5 g de cloruro sódico, 2,9 g de citrato trisódico dihidratado (o 2,5 g de bicarbonato sódico) y 1,5 g de cloruro potásico por litro de agua. Esta solución se sigue administrando ad libitum después de la rehidratación inicial, en cantidades por lo menos iguales a las pérdidas continuadas con las heces y los vómitos. Una vez que ceden los vómitos y reaparece el apetito, deben administrarse alimentos sólidos.

El tratamiento precoz con un antimicrobiano oral efectivo erradica los vibriones, reduce en un 50% el volumen de heces y detiene la diarrea antes de 48 h. La elección del antimicrobiano se debe basar en la susceptibilidad de la cepa de V. cholerae aislada en la comunidad. Los fármacos efectivos contra las cepas susceptibles comprenden tetraciclina (500 mg v.o. 4/d durante 72 h en los adultos; 50 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias durante 72 h [dosis diaria máxima 2 g] en los niños); doxiciclina (en los adultos es casi tan eficaz una sola dosis de 300 mg v.o.); furazolidona (100 mg v.o. 4/d durante 72 h en los adultos; 5 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias durante 72 h para los niños); eritromicina (100 mg 4/d durante 72 h en adultos; 50 mg/kg/d fraccionados en 4 dosis durante 72 h en niños); TMP-SMX (160 mg 2/d [TMP] y 800 mg 2/d [SMX] durante 72 h en los adultos; 5 mg/kg 2/d [TMP] y 25 mg/kg 2/d [SMX] durante 72 h en los niños), o norfloxacino (400 mg v.o. 2/d en los adultos). Si no se utiliza la tetraciclina, se eliminará el pequeño riesgo de alteración del color de los dientes por ese fármaco en niños <8 años.

PESTE

(Peste bubónica, peste negra)

Infección aguda grave, que aparece en forma bubónica o neumónica, causada por el bacilo Yersinia pestis.

Etiología y epidemiología

El agente causal, Yersinia pestis (conocido antes como Pasteurella pestis), es un bacilo corto que muestra a menudo tinción bipolar, especialmente con la tinción de Giemsa, y puede tener un aspecto similar al de los alfileres «imperdibles».

La peste ocurre sobre todo en roedores salvajes (ratas, ratones, ardillas, perros de las praderas); puede ser aguda, subaguda o crónica y urbana (principalmente murina) o salvaje. Se han producido epidemias humanas masivas (p. ej., «peste negra» de la Edad Media); más recientemente, la infección ha aparecido de forma esporádica o en forma de epidemias limitadas. En Estados Unidos, >90% de las infecciones humanas ocurren en los estados sudoccidentales, sobre todo en Nuevo México, Arizona, California y Colorado. La peste bubónica es la forma más frecuente.

La peste se transmite de un roedor al hombre a través de la picadura de una pulga infectada. La transmisión entre personas ocurre por inhalación de las gotitas diseminadas con la tos de los enfermos con peste bubónica o septicémica que han desarrollado lesiones pulmonares (peste neumónica primaria). Recientemente, en las áreas endémicas de Estados Unidos, algunos casos se han relacionado con animales domésticos, sobre todo gatos. La transmisión puede producirse por mordedura o, si el gato tiene peste neumónica, por inhalación de gotitas infectadas.

Síntomas y signos

En la peste bubónica, el período de incubación varía desde algunas horas hasta 12 d, pero suele ser de 2-5 d. El inicio es brusco, muchas veces con escalofríos; la fiebre puede llegar a 39,5-41 °C. El pulso es rápido y filiforme; puede haber hipotensión. Junto con la fiebre, o poco después de ella, aparecen las adenomegalias (bubones). Los ganglios linfáticos femorales o inguinales son los que se afectan con mayor frecuencia (50%), seguidos de los axilares (22%), los cervicales (10%) o la afección múltiple (13%). En los casos típicos, los nódulos son extremadamente dolorosos y firmes, rodeados por edema considerable; pueden supurar en la segunda semana. La piel que los recubre aparece lisa y roja, pero no caliente. En el lugar de la picadura aparece, en ocasiones, una lesión cutánea primaria que varía desde una pequeña vesícula con ligera linfangitis local hasta una escara. Suele observarse intranquilidad, delirio, confusión e incoordinación. El hígado y el bazo pueden ser palpables. Los leucocitos oscilan entre 10.000 y 20.000/ml, con predominio de neutrófilos maduros e inmaduros. Los ganglios pueden supurar en la segunda semana.

La peste neumónica primaria tiene un período de incubación de 2-3 d, tras el cual aparece súbitamente fiebre alta, escalofríos, taquicardia y cefalea, a menudo intensa. A las 20-24 h aparece tos, al principio no intensa; el esputo es inicialmente mucoso, pero en seguida muestra un moteado hemorrágico y más adelante adquiere coloración rosada uniforme o rojo brillante (parecido al jarabe de frambuesa) y se hace espumoso. Existe taquipnea y disnea, pero no pleuritis. Los signos de consolidación son raros y quizá no se ausculten estertores. Las radiografías de tórax muestran una neumonía rápidamente progresiva.

La peste septicémica suele ocurrir en la forma bubónica como una enfermedad aguda y fulminante. El 40% de los pacientes presenta dolor abdominal, presumiblemente debido a linfadenopatía mesentérica. La peste faríngea y la meníngea son formas menos comunes. La peste minor, una forma benigna de la peste bubónica, sólo suele encontrarse en zonas endémicas. La linfadenitis, la fiebre, la cefalea y la postración ceden antes de una semana.

Diagnóstico y pronóstico

El diagnóstico se basa en el aislamiento del microorganismo, cultivado a partir de la sangre, el esputo o el aspirado de los ganglios linfáticos. Es preferible la aspiración de un bubón con aguja, puesto que el drenaje quirúrgico puede diseminar los bacilos. Y. pestis puede crecer en medios de cultivo ordinarios o aislarse mediante inoculación en animales (sobre todo en el cobaya). Las pruebas serológicas incluyen fijación del complemento, hemaglutinación pasiva y tinción inmunofluorescente de ganglios, secreciones o tejidos. El antecedente de vacunación no excluye la posibilidad de peste en el diagnóstico diferencial, puesto que la enfermedad clínica puede aparecer en personas vacunadas.

La mortalidad oscila alrededor del 60% en los pacientes con peste bubónica no tratados, y la mayoría de los fallecimientos se producen por sepsis a los 3-5 d de enfermedad. La mayor parte de los pacientes con peste neumónica no tratados fallecen antes de 48 h desde el comienzo de los síntomas. La peste septicémica puede conducir a la muerte antes de que aparezcan las manifestaciones bubónicas o pulmonares.

Profilaxis y tratamiento

Es necesario controlar los roedores y usar repelentes para reducir las picaduras de pulgas. Aunque la inmunización con la vacuna estándar de bacilos muertos aporta protección, la vacunación no está indicada para la mayoría de los viajeros que se trasladan a países donde se han comunicado casos de la enfermedad. Los viajeros deben considerar la profilaxis con tetraciclina, 500 mg v.o. cada 6 h, durante los períodos de exposición.

El tratamiento inmediato reduce la mortalidad a menos del 5%. En la peste septicémica o neumónica, el tratamiento debe empezar en las primeras 24 h con estreptomicina, 30 mg/kg/d i.m. fraccionados en 4 dosis iguales a intervalos de 6 h durante 7-10 d. Muchos médicos administran dosis iniciales más altas, hasta 0,5 g i.m. cada 3 h durante 48 h. Un total de 30 mg/kg de tetraciclina administrados en 4 dosis i.v. o v.o. es una alternativa. Aunque no se han realizado estudios clínicos controlados, probablemente también sea eficaz la gentamicina. Para la peste meníngea se debe administrar cloranfenicol a dosis de carga de 25 mg/kg i.v., seguidos por 50 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias i.v. o v.o. En Madagascar se ha descrito una cepa del germen resistente a múltiples fármacos.

En los enfermos con peste bubónica son adecuadas las precauciones asépticas de rutina. La peste neumónica primaria o secundaria requiere aislamiento estricto del paciente (germen transmitido por el aire). Todos sus contactos deben permanecer bajo control médico; se les medirá la temperatura cada 4 h durante 6 d. Si esto no es posible, como alternativa se puede administrar quimioprofilaxis con tetraciclina (1 g/d v.o. durante 6 d); sin embargo, tal forma de quimioprofilaxis puede conducir a la aparición de cepas resistentes a múltiples fármacos.

MELIOIDOSIS

Infección humana y de los animales causada por Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei.

El microorganismo se puede aislar en el suelo y el agua y es endémico en Australia, sudeste asiático, África Central, Occidental y Oriental, India y China. Los humanos pueden contraer la melioidosis por contaminación de abrasiones cutáneas o quemaduras, por ingestión o por inhalación, pero no directamente desde animales infectados ni desde otras personas. En las áreas endémicas, la melioidosis afecta frecuentemente a pacientes con SIDA.

Síntomas, signos y diagnóstico

La infección puede permanecer latente durante años, ser asintomática o presentarse de diversas formas.

La infección pulmonar aguda es la forma más común. Varía desde una enfermedad leve hasta la neumonía necrotizante sobreaguda. El comienzo puede ser súbito o gradual, con cefalea, anorexia, dolor torácico pleurítico o sordo y mialgia generalizada. La fiebre suele superar los 39°C. La tos, la taquipnea y los estertores son característicos; el esputo puede estar manchado de sangre. La radiografía de tórax suele mostrar consolidación del lóbulo superior, muchas veces cavitada, que recuerda a la tuberculosis. También puede manifestarse con lesiones nodulares, quistes de paredes finas y derrame pleural. La cifra de leucocitos oscila entre normal y 20.000/ml.

La infección septicémica diseminada comienza bruscamente con shock séptico y afectación de múltiples órganos, que se manifiesta por desorientación, disnea extrema, cefalea intensa, faringitis, dolor en el abdomen superior, diarrea y lesiones cutáneas pustulosas. Existe fiebre alta, hipotensión, taquipnea, enrojecimiento eritematoso brillante y cianosis. La hipersensibilidad muscular puede ser notable. A veces se observan signos de artritis o meningitis. Los signos pulmonares pueden faltar o incluir estertores, roncus y roces pleurales. Las radiografías de tórax suelen mostrar densidades nodulares irregulares (4 a 10 mm). Quizá se palpen el hígado y el bazo. Con frecuencia son anormales las pruebas de función hepática y las cifras de AST y de bilirrubina. El recuento de leucocitos permanece normal o aumenta ligeramente.

La infección septicémica no diseminada sucede cuando la bacteriemia afecta a un solo órgano. No suele cursar con shock.

La infección localizada (supurada crónica) causa abscesos secundarios en piel, ganglios linfáticos o cualquier otro órgano. La osteomielitis es relativamente común. Estos pacientes pueden permanecer afebriles. La forma supurada aguda es infrecuente.

El cultivo de B. pseudomallei (que crece en la mayoría de los medios de laboratorio a las 48-72 h), y las pruebas de hemaglutinación, aglutinación y fijación del complemento en parejas de sueros ayudan a establecer el diagnóstico.

Pronóstico y tratamiento

La mortalidad es inferior al 10%, excepto en la melioidosis septicémica aguda. La infección asintomática no requiere tratamiento. Los pacientes con enfermedad leve pueden ser tratados mediante trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMC), 8 mg/kg/d de TMP y 40 mg/kg/d de SMX (p. ej., 2 tabletas con 80 mg de TMP y 400 mg SMX v.o. 4/d para un adulto de 70 kg), durante un mínimo de 30 d. La enfermedad moderada se puede tratar con ceftazidima, 30 mg/kg cada 6 h i.v. durante 14 d, y después TMP-SMX durante 30 a 120 d. Es eficaz la amoxicilina/ácido clavulánico, 160 mg/kg/d i.v. en 6 dosis fraccionadas administradas cada 4 h (en Estados Unidos no se dispone de la forma i.v.), pero los porcentajes de fracasos resultan más altos que con la ceftazidima. La infección septicémica diseminada se trata con ceftazidima a la dosis indicada más arriba, que se va disminuyendo conforme mejora la situación clínica, seguida por TMP-SMX como para los pacientes leves durante 30 a 120 d.

INFECCIONES POR PSEUDOMONAS

Pseudomonas aeruginosa, un bacilo gramnegativo móvil, es un patógeno oportunista que causa con frecuencia infecciones adquiridas en el hospital.

Epidemiología

Pseudomonas es ubicuo y prefiere ambientes húmedos. P. aeruginosa es la especie más común. Entre las demás especies capaces de causar infección humana se incluyen P. paucimobilis, P. putida, P. fluorescens y P. acidovorans. P. aeruginosa se puede encontrar a veces en las axilas y el área anogenital de personas con piel normal, pero no se suele aislar en las heces a menos que se estén administrando antibióticos. El microorganismo es un contaminante frecuente de lesiones que contienen gérmenes más virulentos, pero a veces causa infección en tejidos expuesto al medio ambiente externo. Las infecciones por Pseudomonas suelen ocurrir en hospitales, donde el microorganismo se encuentra con frecuencia en desagües, soluciones antisépticas y receptáculos de orina. Es posible la transmisión a los pacientes por el personal sanitario, sobre todo en las salas de quemados y la UCI neonatal. Otras especies clasificadas antes como Pseudomonas son patógenos nosocomiales importantes, entre ellas Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia.

La mayoría de las infecciones causadas por P. aeruginosa ocurren en pacientes hospitalizados con debilidad general o depresión de la inmunidad. P. aeruginosa es la segunda causa más común de infecciones en la UCI y es una causa frecuente de neumonía relacionada con la ventilación mecánica. Además de las infecciones adquiridas en el hospital, los pacientes con infección por VIH experimentan riesgo de infecciones por P. aeruginosa adquiridas en la comunidad y exhiben con frecuencia signos de enfermedad avanzada por VIH cuando sufren la infección por P. aeruginosa.

Las infecciones por Pseudomonas pueden aparecer en muchos lugares anatómicos, incluyendo piel, tejido subcutáneo, hueso, oído, ojo, tracto urinario y válvulas cardíacas. La localización varía con la puerta de entrada y la vulnerabilidad del paciente. En las quemaduras, la región por debajo de la escara puede experimentar infiltración intensa por microorganismos y actuar como foco para bacteriemia subsiguiente, una complicación con frecuencia letal. La bacteriemia sin un foco urinario detectable, sobre todo si se debe a especies de Pseudomonas distintas de aeruginosa, sugiere contaminación de líquidos i.v., fármacos o antisépticos usados durante la inserción del catéter i.v. En pacientes con infección por VIH, Pseudomonas produce a menudo neumonía y sinusitis.

Síntomas y signos

El cuadro clínico depende del lugar afecto. En los pacientes hospitalizados, la infección pulmonar puede guardar relación con intubación traqueal, traqueostomía o respiración con presión positiva intermitente, cuando Pseudomonas coloniza la orofaringe junto con otros bacilos gramnegativos. La bronquitis por Pseudomonas es común en fases avanzadas de la fibrosis quística (v. cap. 267); las colonias aisladas en estos pacientes tienen una característica morfología mucoide.

La positividad de los hemocultivos para Pseudomonas es común en pacientes con quemaduras o enfermedad maligna subyacente. El cuadro clínico es el de la sepsis por gramnegativos, a veces con ectima gangrenoso, caracterizado por áreas de color negro-púrpura con alrededor de 1 cm de diámetro, centro ulcerado y eritema adyacente; estas lesiones son más frecuentes en las axilas y el área anogenital.

Pseudomonas es una causa común de infección del tracto urinario, sobre todo en pacientes sometidos a manipulación urológica, con uropatía obstructiva (v. cap. 227) o que han recibido antibióticos de amplio espectro. La otitis externa con drenaje purulento, frecuente en climas tropicales, es la forma más frecuente de infección ótica por Pseudomonas. Los pacientes diabéticos pueden sufrir una forma más grave, conocida como otitis externa maligna; se manifiesta por dolor auricular intenso, muchas veces con parálisis unilateral de pares craneales, y requiere tratamiento parenteral (v. cap. 83). La infección ocular por Pseudomonas se presenta en general como una úlcera corneal, la mayoría de las veces después de un traumatismo, aunque algunos casos han sido atribuidos a contaminación de las lentes de contacto o del líquido empleado para limpiarlas (v. cap. 96). El microorganismo se puede encontrar en fístulas, sobre todo después de traumatismos o punciones profundas en el pie. El drenaje tiene con frecuencia un olor dulzón a frutas. Muchas de esas heridas por punción conducen a celulitis y osteomielitis por P. aeruginosa, lo que puede requerir desbridamiento quirúrgico precoz, además de antibióticos. Pseudomonas rara vez causa endocarditis, generalmente en válvulas protésicas de pacientes sometidos a cirugía de corazón abierto o válvulas naturales de adictos a las drogas i.v. La endocarditis del lado derecho del corazón se puede tratar con fármacos, pero de modo habitual es necesario eliminar la válvula infectada para obtener la curación de la infección que afecta a la válvula mitral, a la aórtica o a válvulas protésicas.

Tratamiento

Cuando la infección es localizada y externa suele resultar eficaz el tratamiento con irrigaciones de ácido acético al 1% o con fármacos tópicos como la polimixina B o la colistina. Se deben desbridar el tejido necrótico y drenar los abscesos. Cuando es necesario el tratamiento parenteral, la tobramicina o la gentamicina, 5 mg/kg/d en dosis fraccionarias, curan la mayoría de las infecciones del tracto urinario por Pseudomonas. Una vez que se obtiene respuesta clínica, la dosis se puede disminuir a 3 mg/kg/d para minimizar los efectos adversos. Se deben usar dosis más bajas en pacientes con insuficiencia renal. Para tratar las infecciones por Pseudomonas con resistencia mediada por enzimas a la tobramicina y la gentamicina, se utiliza la amikacina. Muchos expertos recomiendan tratar las infecciones graves por Pseudomonas con un aminoglucósido más un b-lactámico antipseudomonas. Varias penicilinas, entre ellas ticarcilina, piperacilina, mezlocilina y azlocilina, son eficaces contra Pseudomonas. Entre los demás fármacos con excelente actividad se incluyen ceftazidima, cefepima, aztreonam, imipenem, meropenem y ciprofloxacino. La ticarcilina se suele administrar a dosis de 16 a 20 g/d i.v. La piperacilina, la azlocilina, la cefepima, la ceftazidima, el meropenem y el imipenem son activos in vitro contra algunas cepas resistentes a la ticarcilina.

Para las infecciones sistémicas o en los pacientes granulocitopénicos se debe combinar un aminoglucósido activo contra Pseudomonas con una penicilina antipseudomonas. En pacientes neutropénicos con insuficiencia renal se pueden utilizar combinaciones sin aminoglucósidos, por ejemplo dos betalactámicos o un betalactámico más una fluoroquinolona. Las infecciones del tracto urinario se pueden tratar muchas veces con indanil carbenicilina oral, con ciprofloxacino o con otra fluoroquinolona. Sin embargo, las fluoroquinolonas no se deben emplear en los niños, debido a los efectos adversos potenciales sobre el cartílago. Cuando se utilizan dos fármacos antipseudomonas, disminuye el riesgo de aparición de cepas resistentes en el tratamiento.

INFECCIONES POR CAMPYLOBACTER

Los microorganismos del género Campylobacter son bacilos gramnegativos móviles, curvos, microaerófilos, que pueden causar tromboflebitis séptica, bacteriemia, endocarditis, osteomielitis, infección de articulaciones protésicas y diarrea.

Epidemiología

Se cree que existen tres especies patógenas para los humanos. C. fetus subespecie fetus causa típicamente bacteriemia en personas adultas, muchas veces cuando existen enfermedades subyacentes predisponentes, como diabetes, cirrosis o neoplasias malignas. Estos gérmenes pueden producir también infecciones recurrentes, difíciles de tratar, en pacientes con deficiencias de inmunoglobulinas. C. jejuni puede provocar meningitis en lactantes, yC. jejuni y C. coli causan diarrea en pacientes de cualquier edad. Las especies de Campylobacter son patógenos bacterianos aislados con frecuencia de las que C. jejuni representa más del 90% de los aislados en pacientes con diarrea infecciosa. El contacto con animales infectados, salvajes o domésticos, y la ingestión de alimentos (sobre todo pollo poco cocinado) o agua contaminados, han sido implicados como causas de epidemias; sin embargo, la fuente de infección no se aclara muchas veces en los casos esporádicos. Existe una relación entre epidemias veraniegas de diarrea por C. jejuni y el desarrollo subsiguiente (en hasta el 30% de los casos) de síndrome de Guillain-Barré.

Otra especie, conocida en principio como C.pylori, pero denominada ahora Helicobacter pylori, guarda relación con gastritis, enfermedad ulcerosa péptica y cáncer gástrico; se estudia en Gastritis no erosiva, capítulo 23.

Síntomas, signos y diagnóstico

El cuadro más común es el de enteritis. Esta forma de enteritis recuerda a la salmonelosis o la shigelosis y afecta a todas las edades, pero la incidencia parece ser máxima en individuos entre 1 y 15 años. La diarrea es acuosa y a veces sanguinolenta; se observan leucocitos en las extensiones teñidas de heces. La fiebre de 38 a 40 °C, que tiene un curso recurrente o intermitente, es la única manifestación constante de la infección sistémica por Campylobacter, aunque resultan frecuentes el dolor abdominal y la hepatoesplenomegalia. La infección se puede presentar también como endocarditis bacteriana subaguda, artritis séptica, meningitis o FOD indolente.

El diagnóstico, en particular para distinguir entre infección por Campylobacter y colitis ulcerosa (v. cap. 31), requiere estudio microbiológico. Campylobacter se puede recuperar a partir de la sangre y de varios líquidos corporales usando medios de cultivo estándar, pero el aislamiento en las heces requiere medios selectivos: medio de Skirrow, que utiliza agar sangre de caballo lisada al 7% añadiendo vancomicina, polimixina B y trimetoprima.

Tratamiento

El ciprofloxacino, 500 mg v.o. 3/d durante 5 d, o la azitromicina, 500 mg/d durante 3 d, erradican los microorganismos en la mayoría de los casos. La eritromicina, 1 a 2 g/d v.o. en 4 tomas fraccionarias, es también eficaz en el tratamiento de la diarrea por Campylobacter. En los pacientes con infecciones extraintestinales, el tratamiento debe ser prolongado (2 a 4 sem) para prevenir las recidivas.

INFECCIONES POR VIBRIO NO PRODUCTORES DE CÓLERA

Estos vibriones son distintos bioquímica o serológicamente de Vibrio cholerae y producen infecciones de heridas, sepsis intestinal o diarrea, dependiendo de la especie participante.

Etiología y epidemiología

Los vibriones no productores de cólera son V.parahaemolyticus, V. mimicus, V. alginolyticus, V. hollisae, V. vulnificus y los llamados vibriones no aglutinables. V. parahaemolyticus es un organismo halofílico causante de diarrea epidémica transmitida por alimentos (alimentos marinos no bien cocinados, en general gambas) en Japón y las zonas costeras de Estados Unidos. El microorganismo no produce enterotoxina ni invade el torrente sanguíneo, pero daña la mucosa intestinal. Las infecciones graves por vibriones no aglutinables se han descrito habitualmente en pacientes con enfermedad hepática y otras inmunodeficiencias, aunque personas por lo demás sanas pueden desarrollar infección grave. V. alginolyticus y V. vulnificus no producen enteritis, pero pueden causar infección de heridas contaminadas por agua de mar.

Síntomas, signos y diagnóstico

Tras un período de incubación de 15 a 24 h, la enfermedad comienza de forma aguda con retortijones abdominales, diarrea acuosa (las heces pueden ser sanguinolentas y contener leucocitos polimorfonucleares), tenesmo, debilidad y a veces fiebre poco intensa. Los síntomas ceden de modo espontáneo en 24 a 48 h. Los vibriones no aglutinables pueden producir una enfermedad similar al cólera, y se han aislado de la sangre y de heridas. Las heridas infectadas por agua de mar de zonas cálidas pueden desarrollar celulitis que progresa con rapidez y en algunos casos conduce a fascitis necrotizante con típicas lesiones bullosas hemorrágicas. Cuando es ingerido por un huésped comprometido (enfermedad hepática crónica o inmunodeficiencia), V. vulnificus cruza la mucosa intestinal sin causar enteritis y produce septicemia con mortalidad alta.

Las infecciones de heridas y del torrente sanguíneo se diagnostican fácilmente con los cultivos rutinarios. Cuando se sospecha infección intestinal, los microorganismos de género Vibrio se pueden cultivar en las heces utilizando un medio con tiosulfato, citrato, sales biliares y sucrosa. Los alimentos marinos contaminados también proporcionan cultivos positivos.

Prevención y tratamiento

Los pacientes con riesgo alto de heridas cutáneas deben evitar la manipulación de alimentos marinos crudos y el contacto con agua de mar. Las infecciones por vibriones no productores de cólera se pueden tratar con una sola dosis de ciprofloxacino, 1 g v.o., o de doxiciclina, 300 mg v.o. La enfermedad diarreica exige atención cuidadosa para sustituir las pérdidas de volumen y de electrólitos. Los pacientes con fascitis necrotizante requieren desbridamiento quirúrgico, además de antibióticos.

CAUSADAS POR BACILOS ANAEROBIOS

INFECCIONES POR CLOSTRIDIOS

Los clostridios son bacilos grampositivos anaerobios esporulados, abundantes en el polvo, el suelo, la vegetación y el tracto gastrointestinal de los humanos y los animales. Aunque se han identificado casi 100 especies de Clostridium, sólo 25 a 30 son causas frecuentes de enfermedad humana o animal.

Las manifestaciones más frecuentes de la colonización por clostridios en humanos consisten en intoxicación alimentaria autolimitada leve (v. Intoxicación alimentaria por Clostridium perfringens, cap. 28) y contaminación accidental de heridas. Las enfermedades graves por clostridios, incluyendo gangrena gaseosa (mionecrosis), tétanos (v. más adelante) y botulismo (v. cap. 28), son relativamente raras pero pueden producir la muerte. Aparecen después de traumatismos, inyección de drogas o ingestión de alimentos enlatados en el hogar.

Las especies patógenas, en sus formas vegetativas, producen varias exotoxinas neurales y con capacidad de destrucción tisular, que han sido caracterizadas bioquímica y serológicamente. Las especies de Clostridium forman parte de la flora normal, sobre todo en el colon. Los clostridios se pueden convertir en patógenos cuando los tejidos experimentan disminución del potencial de oxidación-reducción, aumento de la concentración de lactato y descenso del pH. Tal medio ambiente anaerobio anormal se puede deber a insuficiencia arterial primaria o a traumatismos graves con lesiones penetrantes y aplastamiento. Cuanto más grave y profunda es la herida, mayor es la tendencia al desarrollo de infección anaerobia, sobre todo si se ha producido contaminación por partículas extrañas, aunque sea mínima.

La infección por clostridios es un problema nosocomial cada vez mayor, sobre todo durante el postoperatorio y en pacientes inmunocomprometidos. La sepsis clostridiana grave puede complicar la obstrucción y la perforación de intestino. La tabla 157-2 enumera alguno de los procesos relacionados con infecciones por clostridios.

Tétanos

(Trismus)

Enfermedad infecciosa aguda causada por Clostridium tetani y caracterizada por espasmos tónicos intermitentes de los músculos voluntarios; el espasmo de los maseteros es responsable del trismus.

Epidemiología y patogenia

El tétanos causa 50.000 fallecimientos anuales en todo el mundo. En Estados Unidos, los pacientes ancianos están especialmente predispuestos al desarrollo de tétanos, y lo mismo sucede en pacientes con quemaduras, heridas quirúrgicas o historia de abuso de drogas inyectables. La infección puede aparecer también después del parto en el útero (tétanos materno) y en el ombligo del recién nacido (tétanos neonatal). La enfermedad clínica no confiere inmunidad. El tétanos es una enfermedad prevenible importante, sobre todo la forma neonatal en países subdesarrollados.

Las manifestaciones del tétanos están causadas por una exotoxina (tetanospasmina) elaborada por C. tetani, un bacilo fino, móvil, grampositivo, anaerobio y esporulado. Las esporas permanecen viables durante años y se pueden encontrar en el suelo y en los excrementos de los animales. El tétanos puede ser secundario a heridas banales o incluso inaparentes, si el contenido de oxígeno de los tejidos lesionados es bajo.

La toxina puede llegar al SNC a lo largo de los nervios motores periféricos o ser transportada por el torrente sanguíneo hasta el tejido nervioso. La tetanospasmina se une a las membranas con gangliósidos de las sinapsis nerviosas, donde bloquea la liberación del transmisor inhibidor desde los terminales nerviosos, causando así espasticidad tónica generalizada, habitualmente superpuesta a convulsiones tónicas generalizadas. Una vez fijada, la toxina no puede ser neutralizada.

Síntomas y signos

El período de incubación oscila entre 2 y 50 d (media 5 a 10 d). El síntoma inicial más frecuente es la rigidez mandibular. Entre los demás síntomas se incluyen dificultad para deglutir, inquietud, irritabilidad, rigidez del cuello, los brazos o las piernas, cefalea, fiebre, molestias faríngeas, escalofríos y espasmos tónicos. Más adelante aparece dificultad para abrir la boca (trismus) y espasmo de los músculos faciales, que origina una expresión característica con sonrisa fija y cejas elevadas (risa sardónica). Es posible la rigidez o el espasmo de los músculos abdominales, cervicales y de la espalda, incluso con opistótonos. El espasmo de los esfínteres causa retención urinaria o estreñimiento. La disfagia puede interferir con la alimentación. Los característicos espasmos tónicos generalizados dolorosos, con sudación profusa, son precipitados por estímulos menores, como una corriente de aire, un ruido o leves movimientos de la cama. El estado mental permanece alerta al principio, pero tras los repetidos espasmos puede llegarse al coma. Durante los espasmos generalizados, el paciente es incapaz de hablar o gritar debido a rigidez de la pared torácica o el espasmo de la glotis. Esta última anomalía interfiere con la respiración y puede causar cianosis o asfixia mortal. La causa inmediata de la muerte puede no ser aparente.

La temperatura del paciente aumenta poco, excepto cuando existe una complicación infecciosa, como la neumonía. Aumentan la frecuencia del pulso y la de la respiración. Los reflejos están con frecuencia exaltados. Es habitual una moderada leucocitosis.

Puede producirse tétanos localizado, con espasticidad de un grupo de músculos cerca de la herida, sin trismus. La espasticidad puede persistir durante semanas. El tétanos cefálico, más común en niños, se asocia con otitis media crónica; la incidencia resulta mayor en África y en India. Se pueden afectar todos los pares craneales, en especial el VII. El tétanos cefálico se puede convertir en generalizado. Se ha descrito sordera perceptual bilateral después del tétanos en el recién nacido.

Diagnóstico

El antecedente de una herida en un paciente con rigidez o espasmo muscular proporciona un indicio diagnóstico. El tétanos se puede confundir con la meningoencefalitis bacteriana o vírica, pero la combinación de sensorio intacto, LCR normal y espasmo muscular sugiere tétanos. El tétanos se debe distinguir del absceso periamigdalino o retrofaríngeo y de otras causas locales. Las fenotiacinas pueden inducir una rigidez similar a la tetánica.

C. tetani se puede cultivar a veces en muestras de la herida, pero su ausencia no excluye el diagnóstico.

Pronóstico

La mortalidad del tétanos a nivel mundial es del 50%, y resulta más alta en pacientes muy jóvenes o ancianos y en los adictos a las drogas. El pronóstico es peor en los casos con período de incubación corto, cuando los síntomas progresan con rapidez o si se retrasa el tratamiento. La evolución tiende a ser menos grave cuando no existe un foco de infección demostrable.

Profilaxis

La vacunación antitetánica primaria con toxoide líquido o adsorbido es superior a la administración de antitoxina al producirse la lesión. Las recomendaciones sobre vacunación rutinaria contra la difteria, el tétanos y la tosferina (DTP), y sobre las dosis de refuerzo, se discuten en Vacunaciones infantiles, capítulo 256. La vacunación de una mujer embarazada proporciona al feto inmunidad tanto activa como pasiva, y se debe administrar a los 5-6 meses de gestación, con una dosis de refuerzo a los 8 meses. La administración de toxoide a la madre a los 6 meses de embarazo proporciona inmunidad pasiva al feto.

Los pacientes que han recibido toxoide tetánico en los últimos 5 años no necesitan una dosis adicional en el momento de la lesión (v. tabla 157-3). Cuando la última inmunización se administró hace más de 5 años, se debe inyectar una dosis de refuerzo de 0,5 ml de toxoide tetánico. Los pacientes no vacunados previamente deben recibir 250 a 500 U de inmunoglobulina antitetánica. (Se necesita una dosis mayor para las heridas más graves.) Al mismo tiempo se administra la primera de tres dosis de 0,5 ml de vacuna s.c. o i.m. en otro lugar. La segunda y tercera dosis de toxoide se administran a intervalos mensuales. La antitoxina tetánica, 3.000 a 5.000 U i.m., sólo se debe usar si no se dispone de inmunoglobulina antitetánica. (Advertencia: la antitoxina tetánica se prepara con suero de caballo o de oveja, v. Hipersensibilidad a los fármacos, cap. 148, para precauciones necesarias.)

Tratamiento

El tratamiento conlleva el mantenimiento de una vía aérea permeable; administración precoz y correcta de inmunoglobulina sérica humana; neutralización de la toxina todavía no fijada; evitar la producción de más toxina; dar sedación; controlar los espasmos musculares, la hipertonía, el equilibrio de líquidos y la infección intercurrente, y suministrar cuidados continuados de enfermería.

Principios generales. El paciente debe permanecer en una habitación tranquila. En casos moderados o graves será intubado. Se realizará una traqueotomía si se espera que la intubación sea prolongada (más de 7 d). Puede ser necesaria la ventilación mecánica, que es esencial en los casos con necesidad de bloqueo neuromuscular para controlar los espasmos musculares, que impidan la respiración. La hiperalimentación i.v. previene el peligro de aspiración secundaria a la alimentación por sonda nasogástrica. Puesto que el estreñimiento es habitual, las heces se mantendrán blandas; una sonda rectal puede ayudar a controlar la distensión abdominal. El sondaje vesical es necesario si se produce retención urinaria. La fisioterapia torácica, los cambios de postura frecuentes y la tos forzada son esenciales para prevenir la neumonía. Muchas veces es necesaria la analgesia con narcóticos. Los pacientes con tétanos prolongado pueden mostrar labilidad e hiperactividad marcadas del sistema nervioso simpático, incluyendo períodos de hipertensión, taquicardia e irritabilidad miocárdica. Está indicada la monitorización electrocardiográfica continua y pueden ser necesarios a- o b-bloqueantes (p.ej., propranolol, labetalol) o la betanidina. El paciente recibirá un ciclo completo de vacunación con toxoide tras la recuperación.

Antitoxina. El beneficio del antisuero depende de la cantidad de tetanospasmina ya fijada a las membranas sinápticas. Para los adultos, se recomienda en general una sola inyección de 3.000 U de inmunoglobulina antitetánica, con límites entre 1.500 y 10.000 U, dependiendo de la gravedad de la herida. Puesto que el nivel de antitoxina en el suero del paciente no se mantiene bien y existe riesgo considerable de enfermedad del suero, la antitoxina de origen animal es mucho menos recomendable. Si fuese necesario utilizar suero de caballo, la dosis usual es de 50.000 U i.m. o i.v. (Advertencia: v. Hipersensibilidad a los fármacos, cap. 148.) Cuando se considera necesario, la inmunoglobulina o la antitoxina se pueden inyectar directamente en la herida, pero esto no es tan importante como el cuidado directo de ésta.

Tratamiento de la herida. Puesto que la suciedad y el tejido muerto favorecen la multiplicación de C. tetani, es esencial el desbridamiento completo precoz, sobre todo en las heridas punzantes profundas. La penicilina y las tetraciclinas resultan eficaces contra C. tetani, pero no pueden sustituir al desbridamiento correcto ni a la inmunización.

Tratamiento de los espasmos musculares. Las benzodiacepinas, la clorpromacina y los barbitúricos de acción corta ayudan a reducir la excesiva neuroexcitabilidad y el espasmo muscular. El diazepam puede controlar las convulsiones, disminuir la rigidez muscular e inducir sedación. La dosificación es variable y requiere titulación meticulosa y observación intensiva. Los casos más graves pueden necesitar 10 a 20 mg i.v. cada 3 h. Los menos graves se pueden controlar con 5 a 10 mg v.o. cada 2 a 4 h. La dosis para los lactantes >30 d es de 1 a 2 mg i.m. o i.v., repetidos lentamente cada 3 o 4 h si es necesario. En los niños >5 años se administran 5 a 10 mg i.m. o i.v. cada 2 a 4 h. El diazepam quizá no impida los espasmos reflejos, y la respiración eficaz puede exigir bloqueo neuromuscular con un fármaco tipo curare, como el bromuro de pancuronio o el bromuro de vecuronio (la d-tubocurarina, en contraste con el bromuro de pancuronio, puede inducir liberación de histamina con hipotensión indeseable). El uso de piridoxina para reducir los espasmos e incluso la mortalidad en el tétanos neonatal ha sido muy limitado pero esperanzador.

Antibióticos. Aunque el papel del tratamiento antibiótico es pequeño comparado con el desbridamiento de la herida y las medidas generales, se deben administrar penicilina G, 2 millones U i.v. cada 6 h, o tetraciclina, 500 mg i.v. cada 6 h, durante 10 d. Los niños deben recibir penicilina G, 100.000 U/kg/d en 4 a 6 dosis, o tetraciclina, 30 a 40 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias (niños mayores de 7 años; la tetraciclina se debe evitar en niños <7 años). También es eficaz el metronidazol, 30 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias. Una cantidad mayor de tejido isquémico justifica una dosis más alta en todos los pacientes. No es probable que ningún antibiótico prevenga las infecciones secundarias (p. ej., neumonía); si aparecen, se deben tomar muestras para cultivos y pruebas de sensibilidad, y si es necesario se administrará un antibiótico apropiado.

Infección uterina por clostridios

Las infecciones por clostridios pueden causar abscesos tubo-ováricos y uterinos sin signos de toxicidad general. La infección uterina seria puede ser una complicación del aborto séptico; en raras ocasiones es secundaria al parto o a la cirugía pélvica relativamente no complicada. En los casos típicos, la enferma presenta fiebre y estado tóxico, los loquios tienen un olor fétido y el útero aparece hipersensible. A veces se escapa gas a través del cérvix. Es posible la aparición de anemia hemolítica a consecuencia de la septicemia y por el efecto de la exotoxina lecitinasa sobre la membrana de los hematíes. La hemólisis intensa y la toxicidad coexistente pueden conducir a insuficiencia renal aguda. La mortalidad oscila en estos casos alrededor del 50%.

El diagnóstico precoz requiere un alto índice de sospecha. Están indicadas las tinciones de Gram y los cultivos precoces y repetidos de los loquios y la sangre, aunque C. perfringens se puede aislar a veces en la vagina y los loquios de mujeres sanas. Las radiografías quizá demuestren producción local de gas.

El tratamiento comprende desbridamiento mediante legrado y administración de penicilina G, 20 millones U/d por lo menos durante una semana. Puede ser necesaria la histerectomía, que a veces tiene un efecto salvador si el desbridamiento resulta insuficiente. En los casos con necrosis tubular aguda es necesaria la diálisis renal. No se ha demostrado la utilidad del oxígeno hiperbárico (v. más adelante).

Infecciones de heridas por clostridios

Las infecciones de heridas por clostridios se pueden manifestar por celulitis local contenida, miositis local o diseminada o, en los casos más graves, mionecrosis progresiva (gangrena gaseosa). La infección aparece horas o días después del traumatismo, de modo habitual en una extremidad con tejidos desvitalizados por aplastamiento intenso o traumatismo penetrante. Se puede producir una mionecrosis o miositis diseminada similar en heridas operatorias, sobre todo en pacientes con enfermedad vascular oclusiva subyacente.

Las infecciones de heridas por anaerobios, en particular las debidas a especies de Clostridium, pueden progresar desde la lesión inicial, a través de las fases de celulitis, miositis y mionecrosis con shock, delirio tóxico y por último muerte al cabo de uno o varios días.

La celulitis por clostridios (celulitis anaerobia) aparece como una infección localizada en una herida superficial, de modo habitual ³3 d tras el traumatismo inicial. La infección se puede diseminar en forma extensa a lo largo de los planos de las fascias, muchas veces con crepitación evidente y abundantes burbujas de gas, pero la toxicidad es mucho menos grave que en la mionecrosis extensa. Con frecuencia se observan bullas con exudado pardo, seroso y maloliente. La alteración del color y el edema marcado de la extremidad son raros. Las infecciones por clostridios relacionadas con oclusión vascular primaria de una extremidad, rara vez se extienden más allá de la línea de demarcación o progresan hasta la mionecrosis tóxica grave.

La miositis por clostridios profunda, inicialmente localizada, se disemina con rapidez. Las toxinas producen un medio ambiente anaerobio, con edema, dolor, formación de gas y mionecrosis subsiguiente, muchas veces con una espectacular progresión en cuestión de horas. En la mionecrosis (gangrena gaseosa), el exudado es seroso y pardo pero no siempre maloliente. En alrededor del 80% de los casos se palpa crepitación gaseosa en fases avanzadas de la evolución.

La zona de la herida puede aparecer pálida al principio, pero se convierte en roja o bronceada y por último adquiere un tono verde negruzco. El estado tóxico aumenta cada vez más y aparecen shock e insuficiencia renal, aunque es frecuente que el paciente permanezca alerta hasta la fase terminal. A diferencia de la infección uterina por clostridios, la septicemia y la hemólisis franca son raras en la gangrena gaseosa de las extremidades, incluso en pacientes con enfermedad terminal. Siempre que aparece hemólisis masiva se puede esperar una mortalidad del 70 al 100% en los casos con insuficiencia renal aguda y septicemia.

La sospecha y la intervención precoces son esenciales. La celulitis por anaerobios responde siempre al tratamiento; sin embargo, la miositis establecida y progresiva con toxemia sistémica tiene una mortalidad ³20%.

Diagnóstico

Aunque los cuadros clínicos de la celulitis localizada, la miositis y la mionecrosis diseminada pueden ser suficientemente específicos para permitir el diagnóstico y el tratamiento, el diagnóstico cierto requiere con frecuencia exploración quirúrgica concienzuda y valoración visual de los tejidos. Por ejemplo, el tejido muscular aparece necrótico en la mionecrosis. El músculo afecto pierde su brillo y muestra coloración primero rosa, después roja intensa y por último gris verdosa o púrpura moteada. Las radiografías pueden demostrar formación local de gas, y la TC y la RM pueden ayudar a delinear la extensión de la necrosis y la formación de gas.

Se deben hacer cultivos del exudado de la herida para gérmenes aerobios y anaerobios; los clostridios se pueden aislar en cultivo puro o asociados con otros anaerobios y/o con aerobios. Las extensiones muestran clostridios grampositivos. En los casos típicos se observan pocos leucocitos polimorfonucleares en el exudado y es posible demostrar glóbulos de grasa libres con la tinción de rojo Sudán. Muchas heridas, en particular las abiertas, experimentan contaminación por clostridios tanto patógenos como no patógenos, sin evidencia de enfermedad invasiva. El significado de tal hallazgo se debe determinar por la clínica.

Diagnóstico diferencial

Otras bacterias anaerobias y aerobias, entre ellas las componentes de la familia Enterobacteriaceae y especies de Bacteroides, Streptococcus y Staphylococcus, aisladas o en diversas combinaciones, causan con frecuencia celulitis grave similar a la producida por clostridios, fascitis extensa o gangrena gaseosa en heridas traumáticas o quirúrgicas. Si abundan los polimorfonucleares y las extensiones muestran muchas cadenas de cocos, se debe sospechar infección por estafilococos o por estreptococos anaerobios. Los bacilos gramnegativos abundantes pueden indicar infección por alguna de las enterobacteriáceas o una especie de Bacteroides (v. también Infecciones anaerobias mixtas, más adelante). La detección de toxinas antigénicas específicas en la herida o en la sangre sólo tiene utilidad en los raros casos de botulismo de heridas. También pueden existir clostridios sin que necesariamente sean patógenos.

Tratamiento

El tratamiento depende de la gravedad y la localización de la infección. El hallazgo incidental de clostridios en los cultivos, sin evidencia clínica deinfección anaerobia, no requiere tratamiento. Sin embargo, cuando hay infección clínica se debe iniciar sin retraso el tratamiento antibiótico empírico.

El drenaje y el desbridamiento concienzudos son con frecuencia más importantes que los antibióticos. La penicilina G sigue siendo el fármaco de elección contra los clostridios; para la celulitis grave y para la mionecrosis se administrarán inmediatamente 10 a 20 millones U/d i.v. Aunque la resistencia es rara, se ha observado resistencia relativa en algunas cepas de C. ramosum. El metronidazol proporciona efectividad equivalente en el tratamiento de la infección por clostridios. Aunque el cloranfenicol y el metronidazol son activos contra la mayoría de las bacterias anaerobias, entre ellas los clostridios, algunas cepas de clostridios se muestran resistentes a la eritromicina, la tetraciclina y la clindamicina. El uso precoz de antibióticos de amplio espectro (p. ej., ticarcilina con clavulanato potásico o ampicilina con sulbactam) está justificado cuando coexisten otros anaerobios y aerobios. Una cefalosporina de tercera generación o la combinación de clindamicina y un aminoglucósido son eficaces en algunas infecciones mixtas por clostridios, pero esos antibióticos poseen actividad relativamente menor, y los clostridios pueden ser resistentes a los aminoglucósidos.

En el botulismo de las heridas tiene valor la administración precoz de antitoxina específica o polivalente (v. Botulismo, cap. 28).

El tratamiento con O2 hiperbárico puede ser útil en la mionecrosis extensa, sobre todo de las extremidades, como complemento a los antibióticos y la cirugía. Al parecer, el O2 hiperbárico puede salvar tejido y disminuir tanto la mortalidad como la morbilidad si se administra pronto.

Enteritis necrotizante

Inflamación del intestino delgado y grueso, causada por C. perfringens.

Además de la intoxicación alimentaria por C. perfringens, los clostridios producen en ocasiones enfermedad inflamatoria aguda, a veces necrotizante, del intestino delgado y grueso. Tales entoroxemias clostridianas pueden aparecer como casos aislados o en forma de epidemias, y al parecer pueden deberse, al menos en parte, a la ingestión de carne contaminada. Se ha descrito un proceso similar en pacientes tratados por leucemia. Una enfermedad conocida en Nueva Guinea como «pigbel» se debe probablemente a la carne de cerdo contaminada por C. perfringens tipo C; el cuadro clínico varía desde la diarrea leve hasta la toxemia fulminante con deshidratación, shock y a veces muerte. Los recién nacidos y los niños pequeños parecen experimentar mayor riesgo que los adultos. Se ha descrito relación con la anorexia nerviosa en niños mayores. Se dispone de una vacuna experimental de toxoide, todavía no comercializada. La enteritis necrotizante ocurre en poblaciones con deficiencia de proteínas, mala higiene alimentaria, episodios de comilonas de carne y dietas que contienen inhibidores de la tripsina, por ejemplo en Nueva Guinea, ciertas zonas de África, América Central, América del Sur y Asia.

La enterocolitis necrotizante (ECN) neonatal, que ocurre en unidades de cuidados intensivos neonatales, puede estar causada por C. perfringens, C. butyricum o C. difficile, aunque se necesitan más estudios para aclarar el papel de esos microorganismos (v. Enterocolitis necrotizante, cap. 260).

Diarrea inducida por C. difficile

C. difficile, la causa inmediata de la colitis relacionada con antibióticos (v. cap. 29), es también una causa cada vez más frecuente de diarrea nosocomial. La diarrea inducida por C. difficile aparece en casos aislados y en forma de brotes epidémicos, y se contagia de persona a persona. Afecta hasta al 8% de los pacientes hospitalizados y es responsable del 20 al 30% de las diarreas nosocomiales. La edad extrema, la enfermedad subyacente grave, la estancia hospitalaria prolongada y la residencia en asilos son factores de riesgo.

El germen produce una citotoxina y una enterotoxina. Los cambios de la flora gastrointestinal inducidos por antibióticos son el principal factor predisponente del huésped. La historia natural varía desde un estado de portador asintomático, sobre todo en lactantes y ancianos, hasta una grave colitis necrotizante. Rara vez se produce diseminación tisular limitada, así como sepsis y abdomen agudo. Son típicas las heces poco formadas (no líquidas), la presencia de leucocitos fecales y el tratamiento previo con cefalosporinas. Los pacientes asintomáticos con colonización de las heces por C. difficile superan en proporción de 3:1 a los pacientes con síntomas. Se ha descrito artritis reactiva después de la diarrea inducida por C. difficile.

El diagnóstico se establece en general por detección de la toxina de C. difficile en las heces. Suele ser suficiente con una sola muestra, pero se deben enviar muestras repetidas cuando la sospecha es alta y la primera muestra resulta negativa. Las medidas de control de la infección son vitales para reducir la diseminación de C. difficile desde los trabajadores sanitarios a los pacientes y el contagio entre pacientes. Los tipos epidemiológicos moleculares de patrones de ADN pueden ayudar en la determinación de la diseminación clonal. La disminución del uso de la clindamicina en los hospitales ha reducido la incidencia. Entre el 15 y el 20% de los pacientes experimentan recidivas.

El metronidazol oral, 250 a 500 mg cada 6 h, es el fármaco de elección. Si no se obtiene respuesta o la enfermedad recidiva, se puede repetir el metronidazol oral a la misma dosis durante 21 d, o se puede administrar vancomicina oral, 125 a 500 mg cada 6 h durante 10 d. Algunos pacientes requieren bacitracina, 500 mg v.o. cada 6 h durante 10 d, resina de colestiramina o levadura Saccharomyces boullardii. Cuando fracasan todos los tratamientos, algunas publicaciones aisladas apoyan el empleo de enemas fecales (un enema con heces de un donante no infectado para reponer la flora normal del colon) para erradicar la colitis por C. difficile. En unos pocos pacientes ha sido necesaria la colectomía total para obtener la curación.

ACTINOMICOSIS

Enfermedad infecciosa crónica causada por Actinomyces israelii y caracterizada por formación de múltiples fístulas de drenaje.

Etiología

Los microorganismos grampositivos anaerobios causales, especies de Actinomyces o de Propionobacterium (sobre todo A. israelii), son comensales frecuentes en las encías, las amígdalas y los dientes. Sin embargo, muchas de estas infecciones, quizá la mayoría, son polimicrobianas, y resulta frecuente cultivar otras bacterias (anaerobios orales, estafilococos, estreptococos, enterobacteriáceas) en las muestras de las lesiones. La actinomicosis es más frecuente en varones adultos. La puerta de entrada más común en la forma cervicofacial es un diente con caries; en la forma torácica, la enfermedad pulmonar se debe a la aspiración de secreciones orales; en la forma abdominal se considera probable que la enfermedad se deba a fisuras en la mucosa de un divertículo o del apéndice, o a traumatismo; en la forma pelviana localizada, la actinomicosis representa una complicación de ciertos tipos de dispositivos intrauterinos (DIU). Rara vez se produce diseminación desde los focos primarios, probablemente por vía hematógena.

Síntomas y signos

La lesión característica es un área indurada con múltiples abscesos pequeños comunicantes, rodeados por tejido de granulación. Las lesiones tisulares tienden a formar tractos fistulosos que comunican con la piel y drenan un exudado purulento con gránulos amarillos, como de azufre. La infección se extiende al tejido contiguo, pero rara vez se disemina por vía hematógena. También suelen existir otras bacterias anaerobias.

La forma cervicofacial suele comenzar como una pequeña tumefacción dura y plana, acompañada o no de dolor, bajo la mucosa oral o la piel del cuello, o como una tumefacción subperióstica de la mandíbula. Más adelante aparecen áreas blandas que se transforman en senos y fístulas; el exudado contiene los característicos granos de azufre (redondeados o esféricos, en general de color amarillo y con diámetro de hasta 1 mm). Se pueden afectar las mejillas, la lengua, la faringe, las glándulas salivares, los huesos craneales, las meninges o el encéfalo, de modo habitual por extensión directa.

En la forma abdominal se afectan el intestino (en general el ciego y el apéndice) y el peritoneo. Son datos característicos la fiebre, el dolor, los vómitos, la diarrea o el estreñimiento y la emaciación. Aparecen una o varias masas abdominales con signos de obstrucción intestinal parcial. Se pueden formar senos de drenaje y fístulas intestinales, que quizá se extiendan hasta la pared abdominal.

En la forma torácica, la afectación pulmonar recuerda a la tuberculosis. Se puede producir afectación extensa antes de que aparezcan dolor torácico, fiebre y tos con expectoración. Es posible la perforación de la pared torácica con senos de drenaje crónicos.

En la forma generalizada, la infección se extiende por vía hematógena a la piel, los cuerpos vertebrales, el encéfalo, el hígado, el riñón, el uréter y (en las mujeres) los órganos pelvianos. Pueden aparecer numerosos y diversos síntomas de infección, como dolor de espalda, cefalea, molestias abdominales y dolor en la región inferior del abdomen, relacionados con cualquiera de esas localizaciones.

Existe una forma pelviana común, sobre todo en las mujeres. Los síntomas comprenden exudado vaginal y dolor pelviano o en el abdomen inferior.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en los síntomas, las anomalías radiográficas y la identificación de A. israelii en el esputo, el pus o la muestra de biopsia. En el pus o en los tejidos, el microorganismo aparece como masas enmarañadas de filamentos ondulados, ramificados o no ramificados, o como gránulos de azufre característicos. Estos gránulos consisten en una masa central de filamentos bacterianos entrelazados, piocitos y detritos, y una zona media de filamentos entrelazados, rodeada por una zona externa de filamentos radiales, con forma de mazas, hialinos y refráctiles, que captan el colorante eosina en los tejidos, pero que aparecen positivos en la tinción de Gram.

Los nódulos pueden simular tumores malignos en cualquier localización. Las lesiones pulmonares se deben diferenciar de las tuberculosas y de las neoplasias. La mayoría de las lesiones abdominales ocurren en la región ileocecal y son difíciles de diagnosticar, excepto durante la laparotomía o cuando aparecen fístulas de drenaje en la pared abdominal. Se debe evitar la biopsia hepática por aspiración, ya que puede originar una fístula persistente. Una masa palpable dolorosa sugiere la presencia de un absceso apendicular o de enteritis regional.

Pronóstico y tratamiento

La enfermedad tiene un curso lentamente progresivo. El pronóstico guarda relación directa con el diagnóstico precoz; es más favorable en la forma cervicofacial y progresivamente más grave en las formas torácica, abdominal y generalizada, sobre todo cuando se afecta el SNC. La evolución depende de la extensión de la infección pelviana y del tiempo transcurrido hasta que se establece el diagnóstico.

La mayoría de los pacientes responden a ciclos prolongados de tratamiento antibacteriano, pero en general lentamente debido a la extensa induración tisular y a la fibrosis relativamente avascular. Por tanto, el tratamiento se debe mantener durante al menos 8 sem y en ocasiones durante 1 año o más después de resolverse los signos y síntomas. Pueden ser necesarias intervenciones quirúrgicas extensas y repetidas. A veces es necesario aspirar abscesos pequeños, drenar abscesos grandes o extirpar fístulas. El tratamiento suele comenzar con dosis altas de penicilina, habitualmente 12 a 18millones U/d i.v., que en general obtienen la curación. Tras 2 a 6 sem de tratamiento se puede cambiar a penicilina V oral (1 g 4/d). En lugar de penicilina se puede administrar tetraciclina, 500mg v.o. cada 6 h. La minociclina, la clindamicina o la eritromicina también han proporcionado éxitos en algunos casos. El tratamiento se debe mantener durante varias semanas después de la curación aparente. El régimen terapéutico se puede ampliar para cubrir otros patógenos aislados en las lesiones. Comunicaciones anecdóticas han sugerido que el oxígeno hiperbárico puede tener utilidad en casos seleccionados (v. cap. 292).

INFECCIONES ANAEROBIAS MIXTAS

Cientos de especies de anaerobios no esporulados forman parte de la flora normal de la piel, la boca, el tracto intestinal y la vagina. Si se altera esa relación de comensalismo (p. ej., a causa de cirugía o traumatismo, insuficiente suministro de sangre o necrosis tisular), algunas de esas especies pueden causar infecciones con morbilidad y mortalidad elevadas. Tras la entrada por esta vía, los microorganismos se pueden diseminar por vía hematógena hasta lugares distantes. Puesto que es frecuente encontrar bacterias aerobias y anaerobias en la misma zona infectada, las infecciones pueden tener carácter mixto y los anaerobios pueden pasar desapercibidos a menos que se empleen procedimientos adecuados para su aislamiento y cultivo. Los anaerobios pueden constituir la causa principal de infección en el espacio pleural y los pulmones, en enfermedades intraabdominales, ginecológicas, del SNC, de las vías respiratorias superiores y de la piel y en la bacteriemia.

Etiología y patogenia

Una clasificación útil se basa en los resultados de la tinción de Gram. Los principales cocos grampositivos anaerobios productores de enfermedad son los peptococos y los peptostreptococos, que forman parte de la flora normal de la boca, el tracto respiratorio superior y el intestino grueso. Los principales bacilos gramnegativos anaerobios comprenden Bacteroides fragilis, Prevotella melaninogenica y el género Fusobacterium. El grupo B. fragilis forma parte de la flora intestinal normal y comprende los patógenos anaerobios aislados con más frecuencia en las infecciones intraabdominales. Las especies constituyentes de este grupo (B. fragilis, B. thetaiotaomicron, B. distasonis, B.vulgatus, B. ovatus, B. caccae y B. merdae) se clasifican juntas debido a que antes se consideraban subespecies de B. fragilis. Los microorganismos del grupo Prevotella y las especies de Fusobacterium forman parte de la flora indígena oral.

Las infecciones anaerobias se pueden caracterizar habitualmente por los datos siguientes: 1) tienden a formar colecciones localizadas de pus o abscesos, 2) la tensión de PO2 disminuida y el bajo potencial de oxidación-reducción que prevalecen en los tejidos necróticos avasculares son fundamentales para la supervivencia de los anaerobios y 3) cuando se produce bacteriemia, sólo rara vez cursa con coagulación intravascular diseminada (CID) y púrpura.

Algunas bacterias anaerobias poseen factores de virulencia peculiares; es probable que los de B.fragilis sean responsables de su frecuente aislamiento en especímenes clínicos, a pesar de su relativa rareza en la flora normal. Este microorganismo posee una cápsula polisacárida que al parecer estimula la formación de abscesos. Un modelo experimental de sepsis intraabdominal ha demostrado que B. fragilis puede causar abscesos por sí solo, mientras que otras especies de Bacteroides requieren la acción sinérgica de un microorganismo facultativo. Otro factor de virulencia, la potente endotoxina de Fusobacterium, está implicado en el shock séptico que puede aparecer en la faringitis grave por ese germen.

Síntomas y signos

Las infecciones causadas por microorganismos anaerobios se discuten en otro lugar del libro. La tabla 157-4 ofrece una lista de estos procesos. Los anaerobios son raros en la infección del tracto urinario, la artritis séptica y la endocarditis infecciosa.

Los datos siguientes proporcionan indicios clínicos sobre la presencia de microorganismos anaerobios: infección adyacente a mucosas colonizadas por flora anaerobia; isquemia, neoplasia, traumatismo penetrante, cuerpo extraño o perforación visceral; gangrena progresiva con afectación de la piel, el tejido subcutáneo, la fascia y el músculo; olor feculento del pus o los tejidos infectados; formación de abscesos; gas en los tejidos; tromboflebitis séptica, y falta de respuesta a los antibióticos sin actividad antianaerobia significativa.

La bacteriemia que complica las infecciones anaerobias mixtas puede cursar con fiebre, escalofríos y un cuadro crítico. Es posible el desarrollo de shock y, aunque extremadamente rara en la sepsis pura por Bacteroides, puede aparecer CID en la sepsis por Fusobacterium.

Diagnóstico

El aislamiento y la identificación de anaerobios patógenos requiere técnicas especiales de recogida, transporte y cultivo de los especímenes. Puesto que los contaminantes se pueden confundir fácilmente con patógenos, los especímenes no deben estar contaminados por la flora normal. La sangre, el líquido pleural, los aspirados transtraqueales, el pus obtenido mediante aspiración directa, los aspirados de culdocentesis y suprapúbicos y las biopsias de lugares normalmente estériles carecen de contaminantes y pueden ser cultivados. Cuando se obtienen muestras líquidas mediante aguja y jeringuilla, se debe expulsar el aire de la jeringuilla, y la aguja se debe insertar en un tapón de goma estéril.

La exposición breve al aire puede matar algunos anaerobios delicados, como los presentes en las infecciones pulmonares, pero las especies anaerobias más virulentas toleran algo el O2. B. fragilis no crece en aerobiosis, pero sobrevive algunas horas en presencia de O2. El transporte hasta el laboratorio debe ser rápido; el retraso puede conducir a proliferación de bacterias aerobias y falta de identificación de los anaerobios.

Se deben hacer tinciones de Gram y cultivos anaerobios en todos los especímenes. Los cultivos anaerobios se deben colocar en placas con medios especiales y se incubarán durante 48 a 72 h antes de su examen. Los datos de susceptibilidad quizá no estén disponibles hasta 1 sem o más después del cultivo inicial, y las pruebas de sensibilidad de los anaerobios son muy laboriosas y deben cumplir las normas del National Committee for Clinical Laboratory Standards. Sin embargo, si se conoce la especie de la bacteria, en general es posible predecir su patrón de susceptibilidad; por tanto, muchos laboratorios no hacen rutinariamente pruebas de susceptibilidad para los anaerobios.

La posibilidad de infección anaerobia se debe considerar cuando la tinción de Gram del pus de infectado muestra flora microbiana pleomorfa mixta. Puesto que las especies Bacteroides se ven mal con la tinción de Gram, se necesita una inspección cuidadosa para observar los característicos bacilos pleomórficos y filamentosos. Cuando el cultivo de un foco de infección con necrosis obvia sólo muestra estreptococos a-hemolíticos, una única especie aerobia como Escherichia coli o ausencia de crecimiento, se debe sospechar que los microorganismos anaerobios no han crecido debido a fallos en el transporte o las técnicas bacteriológicas.

Pronóstico y prevención

La morbilidad y la mortalidad son tan altas en las sepsis bacterianas anaerobias y mixtas como en las causadas por un solo microorganismo aerobio. Las infecciones anaerobias se complican muchas veces con necrosis de tejidos profundos. La mortalidad global tiende a ser elevada en la sepsis intraabdominal grave y la neumonía anaerobia mixta; la bacteriemia por B. fragilis se asocia con mortalidad significativa, sobre todo en los ancianos y en pacientes con enfermedad maligna.

Las medidas preventivas incluyen el tratamiento precoz de la infección localizada para prevenir la bacteriemia y la enfermedad metastásica: desbridamiento del tejido necrótico, eliminación de cuerpos extraños, restablecimiento de la circulación y tratamiento antimicrobiano precoz para las heridas traumáticas. Resulta fundamental la inmediata exploración quirúrgica, el drenaje, el cierre de la perforación intestinal y el tratamiento antimicrobiano de las heridas abdominales penetrantes. En pacientes sometidos a cirugía del colon electiva se debe realizar preparación del intestino (p. ej., con neomicina y eritromicina). Los antibióticos parenterales se pueden emplear también profilácticamente durante el postoperatorio inmediato. Son adecuadas la cefoxitina o una combinación de metronidazol o clindamicina con gentamicina o tobramicina. En la cirugía limpia-contaminada, los antibióticos profilácticos administrados en forma de una sola dosis antes de la cirugía y mantenidos durante 24 h después de la operación, reducen el porcentaje de infecciones postoperatorias desde el 20-30% hasta el 4-8%.

Tratamiento

En caso de infección anaerobia profunda se deben drenar el pus y eliminar quirúrgicamente los tejidos desvitalizados. Los antibióticos administrados en conjunción con la cirugía ayudan a controlar la bacteriemia, reducir las complicaciones supuradas secundarias o metastásicas y prevenir la diseminación local de la infección alrededor de la herida quirúrgica.

Puesto que los resultados de los cultivos anaerobios pueden no estar disponibles hasta después de 3 a 5 d, se debe iniciar el tratamiento antibiótico de modo habitual antes de conocer los resultados de laboratorio. Los antibióticos resultan eficaces en ocasiones a pesar de que alguna de las especies bacterianas causantes de una infección mixta sea resistente, sobre todo si se ha realizado un drenaje correcto. El tratamiento contra los anaerobios presentes en las infecciones mixtas reduce el número de microorganismos y la cantidad de abscesos formados. Los abscesos y los focos primarios de infección, como las perforaciones de órganos, se deben drenar o cerrar. Se eliminarán los tejidos desvitalizados o necróticos y los cuerpos extraños. Se drenarán las infecciones de espacios cerrados, como el empiema, y si es posible se debe restablecer el suministro de sangre. La tromboflebitis séptica puede requerir ligadura venosa, además de tratamiento antimicrobiano.

Las infecciones anaerobias orofaríngeas se deben tratar con penicilina G. En raras ocasiones, esas infecciones no responden y requieren un fármaco eficaz contra los anaerobios resistentes a la penicilina (v. más abajo). Los abscesos pulmonares se deben tratar con clindamicina o la combinación de un betalactámico y un fármaco antibetalactamasa. En los pacientes alérgicos a la penicilina son útiles la clindamicina o el metronidazol (junto a un agente activo contra los aerobios).

Las infecciones anaerobias del tracto gastrointestinal o de los órganos pelvianos femeninos, en las que muchas veces participa B. fragilis, pueden ser resistentes a la penicilina. También se ha descrito resistencia a las cefalosporinas de segunda generación y a la clindamicina. Ningún régimen único se ha mostrado uniformemente superior. Los siguientes fármacos poseen actividad in vitro excelente y son eficaces: metronidazol, imipenem/cilastatina, piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam, meropenem y ticarcilina/ácido clavulánico. Entre los fármacos algo menos activos in vitro pero habitualmente eficaces se incluyen clindamicina, cefoxitina y cefotetán. El metronidazol, 500 a 750 mg i.v. cada 8 h (para los niños, 30 mg/kg/d en 3 dosis), administrado junto con un aminoglucósido (p. ej., gentamicina, 5 mg/ kg/d en 3 dosis fraccionarias), se puede emplear para la infección intraabdominal o para cualquier infección originada a partir de un foco en el colon, con el fin de cubrir la flora gramnegativa intestinal. Se deben vigilar los niveles séricos de gentamicina, dado el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad. La clindamicina, 900 mg i.v. cada 8 h (para los niños, 30 mg/kg/d en 3 dosis fraccionarias), proporciona una alternativa al metronidazol en este régimen. El metronidazol es activo contra B. fragilis resistente a la clindamicina, y suele prevenir la colitis seudomembranosa relacionada a veces con la clindamicina. Al parecer, la mutagenicidad potencial carece de consecuencias clínicas. La cefoxitina y el cefotetán proporcionan buena cobertura contra los anaerobios. La mejor actividad in vitro se obtiene con metronidazol, imipenem, meropenem y las combinación b-lactámico/anti-b-lactamasa. A excepción del metronidazol, todos estos fármacos se pueden emplear como monoterapia puesto que poseen también buena actividad contra los aerobios.

CAUSADAS POR ESPIROQUETAS

(V. también Sífilis en cap. 164.)

TREPONEMATOSIS ENDÉMICAS

Infecciones espiroquetósicas crónicas no venéreas, que se contagian por contacto corporal.

Epidemiología

La sífilis endémica se encuentra sobre todo en zonas áridas de la región mediterránea oriental y África Occidental; la transmisión se produce por contacto boca a boca o al compartir utensilios de comida y bebida. El pian se halla en países ecuatoriales húmedos, y la transmisión está favorecida por la vestimenta escasa, la mala higiene y los traumatismos cutáneos. La pinta ocurre en poblaciones nativas de México, América Central y Sudamérica, y no es muy contagiosa; no se conoce bien el mecanismo de transmisión.

Los agentes causales, Treponema pallidum subespecie endemicum (sífilis endémica [sífilis no venérea, bejel]), T. pallidum subespecie pertenue (pian [frambesía]) y T. carateum (pinta), son morfológica y serológicamente indistinguibles de T. pallidum subespecie pallidum (sífilis).

Síntomas y signos

La sífilis endémica comienza en la niñez como una placa en las mucosas, de modo habitual en la mucosa oral, seguida por lesiones papuloescamosas y papulares erosivas en el tronco y las extremidades. Es común la periostitis de los huesos de las piernas. En fases más avanzadas aparecen gomas en la nariz y el paladar blando.

El pian comienza como una lesión granulomatosa o macular en el punto de inoculación, generalmente en las piernas, tras un período de incubación de varias semanas. La lesión cicatriza, pero da paso a una erupción generalizada de granulomas blandos en cara, extremidades y nalgas, muchas veces en las uniones mucocutáneas. Estos granulomas cicatrizan con lentitud y pueden recidivar. Es posible el desarrollo de lesiones queratósicas en las plantas de los pies, que causan úlceras dolorosas. Más adelante pueden aparecer lesiones destructivas, entre ellas periostitis (sobre todo en la tibia), exostosis proliferativas de la porción nasal del maxilar (goundou), nódulos yuxtaarticulares, gomas cutáneas y, en último término, úlceras faciales mutilantes, sobre todo junto a la nariz (gangosa).

Las lesiones de la pinta se limitan a la dermis. Comienzan en el punto de inoculación como pápulas pequeñas y progresan hasta placas eritematosas al cabo de varios meses. Más adelante aparecen placas escamosas eritematosas, sobre todo en extremidades, cara y cuello. Después de varios meses se observan manchas simétricas de color azul pizarra, generalmente en la cara, las extremidades y sobre las prominencias óseas; con el transcurso del tiempo se convierten en despigmentadas y recuerdan al vitíligo. Puede aparecer hiperqueratosis de las plantas de los pies y las palmas de las manos. Las lesiones destructivas dejan cicatrices.

Diagnóstico, profilaxis y tratamiento

El diagnóstico se establece por la aparición de lesiones típicas en personas de áreas endémicas. El VDRL y la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes son positivos, pero no distinguen entre estas enfermedades y la sífilis venérea. La microscopia de campo oscuro de muestras de las lesiones precoces es con frecuencia positiva para espiroquetas, indistinguibles de T. pallidum subespecie pallidum. La International Task Force for Disease Eradication ha considerado que la eliminación de la transmisión de estas enfermedades, no su erradicación, es un objetivo alcanzable.

El control sanitario comprende la detección de los casos activos y el tratamiento con penicilina benzatina de los niños y los familiares expuestos. En todas estas enfermedades, una inyección i.m. de 1,2 millones U de penicilina G benzatina proporciona curación con desaparición rápida de las espiroquetas. Los niños <45 kg deben recibir 600.000 U.

FIEBRE RECURRENTE

(Fiebre por garrapatas, fiebre del hambre)

Enfermedad aguda causada por varias especies de espiroquetas del género Borrelia, transmitida por piojos o garrapatas y caracterizada por episodios febriles recurrentes que duran de 3 a 5 d, separados por intervalos de recuperación aparente.

Epidemiología y patogenia

«Fiebre recurrente» es el término aplicado a fiebres recidivantes, clínicamente similares pero etiológicamente distintas. Los insectos vectores pueden ser garrapatas blandas del género Ornithodoros o el piojo del cuerpo, dependiendo de la localización geográfica. Las fiebres recurrentes transmitidas por piojos sólo son endémicas en ciertas partes de África y América del Sur, mientras que las transmitidas por garrapatas se encuentran en toda América, África, Asia y Europa. Por lo que respecta a Estados Unidos, la enfermedad se limita en general a la zona occidental, donde la incidencia es más alta entre mayo y septiembre.

Las borrelias son microorganismos delicados, filiformes, de 8 a 30 m de longitud, con extremos puntiagudos y 4 a 10 espirales irregulares grandes. Aparecen en la sangre durante el período febril y se pueden encontrar en órganos internos, sobre todo en bazo y encéfalo.

El piojo se infecta al alimentarse en un paciente en la fase febril. Las espiroquetas no son transmitidas directamente al hombre; cuando el piojo es aplastado, libera espiroquetas que penetran por abrasiones o picaduras cutáneas. Las garrapatas adquieren las espiroquetas desde roedores que actúan como reservorios; los humanos son infectados cuando las espiroquetas presentes en la saliva o el liquido coxal (excrementos) de la garrapata entran en la piel por medio de las picaduras. También se ha descrito una forma de borreliosis congénita.

Síntomas, signos y complicaciones

El período de incubación oscila entre 3 y 11 d (media 6 d). Los escalofríos súbitos marcan el comienzo, seguidos por fiebre alta, taquicardia, cefalea intensa, vómitos, dolores musculares y articulares y con frecuencia delirio. Puede aparecer un exantema eritematoso, macular o purpúrico en el tronco o las extremidades; son posibles las hemorragias conjuntivales, subcutáneas o submucosas. Puede existir una ligera leucocitosis polimorfonuclear. En fases más tardías se puede encontrar ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, miocarditis e insuficiencia cardíaca, sobre todo en la enfermedad transmitida por piojos. La fiebre permanece alta durante 3 a 5 d y después cede en forma brusca, indicando el final de un ciclo en la enfermedad. La duración del proceso oscila entre 1 y 54 d (media 18 d).

El paciente suele permanecer asintomático durante varios días o más de una semana. La recidiva, relacionada con el desarrollo cíclico del parásito, se caracteriza por reaparición súbita de la fiebre y muchas veces artralgias y todos los demás síntomas y signos anteriores. La ictericia es más frecuente durante la recidiva. La enfermedad cede como antes, pero pueden seguir 2 a 10 episodios febriles similares con intervalos de 1 a 2sem. Los episodios se hacen cada vez menos intensos, y acaba por obtenerse la recuperación conforme el paciente desarrolla inmunidad.

Las posibles complicaciones comprenden aborto, oftalmitis, exacerbación del asma y eritema multiforme. Pueden aparecer iritis o iridociclitis y afectación del SNC.

Diagnóstico y pronóstico

El diagnóstico es sugerido por la fiebre recurrente y se confirma por la aparición de espiroquetas en la sangre durante un episodio febril. Las espiroquetas se pueden observar en el examen con campo oscuro y en las extensiones sanguíneas finas y en gotas gruesas teñidas con tinciones de Wright o Giemsa. (La tinción con naranja de acridina para examinar la sangre o los tejidos es más sensible que las tinciones de Wright o Giemsa aplicadas a las extensiones de sangre periférica.) Puesto que la garrapata se alimenta de forma transitoria e indolora durante la noche, la mayoría de los pacientes no recuerdan el antecedente de picadura, aunque quizá cuenten que han pasado una noche en cuevas o viviendas rústicas. En la infección transmitida por garrapatas, la inyección intraperitoneal de sangre del paciente a un ratón o una rata conduce a la aparición de gran número de espiroquetas en la sangre obtenida de la cola del animal al cabo de 3 a 5 d. El diagnóstico diferencial incluye artritis de Lyme, paludismo, dengue, fiebre amarilla, leptospirosis, tifus, gripe y fiebres entéricas.

La mortalidad varía de modo habitual entre el 0 y el 5%, pero puede ser considerablemente mayor en niños muy pequeños, embarazadas, ancianos, pacientes desnutridos o debilitados y durante las epidemias de fiebre transmitida por piojos.

Profilaxis y tratamiento

Las infecciones transmitidas por garrapatas resultan difíciles de prevenir, puesto que las medidas para control de las garrapatas son imperfectas, aunque pueden tener utilidad los repelentes con dietiltoluamida (deet) para la piel y los de permetrina para las prendas de vestir (v. Fiebre manchada de las Montañas Rocosas, cap. 159). El piojo del cuerpo es ahora infrecuente y la fiebre recurrente transmitida por piojos resulta rara en Estados Unidos.

Para la fiebre transmitida por garrapatas se administran tetraciclina o eritromicina, 500 mg v.o. cada 6 h durante 5 a 10 d; una sola dosis oral de 500 mg de cualquiera de esos fármacos cura la fiebre transmitida por piojos. También es eficaz la doxiciclina, 100 mg v.o. 2/d durante 5 a 10 d. El estolato de eritromicina, 40 mg/kg/d v.o. en 2 o 3 dosis fraccionarias, se usa en los niños <8 años. Cuando los vómitos o la enfermedad intensa impiden la administración oral se puede utilizar la tetraciclina, 500 mg en 100 a 500 ml de solución salina i.v. una o dos veces al día (para los niños >8 años, 25 a 50 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias).

El tratamiento se debe administrar al principio de la fiebre o durante la fase afebril, pero no cerca del final del episodio, dado el riesgo de reacción de Jarisch-Herxheimer (v. Sífilis, cap. 164), a veces mortal en la infección transmitida por piojos. Se debe disponer de personal y equipo adecuados por si se produce la reacción. La gravedad de la reacción de Jarisch-Herxheimer se puede disminuir en la fiebre recurrente transmitida por garrapatas con la administración de paracetamol, 650 mg v.o. 2 h antes y 2 h después de la primera dosis de tetraciclina o eritromicina.

La deshidratación y el desequilibrio de electrólitos se corregirán con líquidos parenterales. Se puede administrar codeína, 30 a 60 mg v.o. cada 4 a 6 h, para aliviar la cefalea intensa. La náusea y los vómitos se controlan con dimenhidrinato, 50 a 100 mg v.o. (o 50 mg i.m.) cada 4 h, o con proclorperacina, 5 a 10 mg v.o. o i.m. 1 a 4 veces al día. Si se produce insuficiencia cardíaca, está indicado el tratamiento específico (v. cap. 203).

LEPTOSPIROSIS

(Ictericia infecciosa [espiroquetósica])

Término amplio que incluye todas las infecciones causadas por microorganismos del género Leptospira, con independencia del serotipo.

Epidemiología

La leptospirosis, una zoonosis que afecta a muchos animales domésticos y salvajes, varía desde la infección inaparente hasta la enfermedad fatal. Existe un estado de portador, en el que los animales eliminan leptospiras con la orina durante meses. Las infecciones humanas se adquieren por contacto directo con la orina o los tejidos de un animal infectado, o de forma indirecta por contacto con agua o tierra contaminadas. La piel con abrasiones y las mucosas expuestas (conjuntival, nasal, oral) son las puertas de entrada habituales en los humanos. La infección afecta a personas de cualquier edad y ³75% de los pacientes son varones. La leptospirosis puede ser una enfermedad laboral (p. ej., granjeros, poceros, trabajadores de mataderos), pero en Estados Unidos casi todos los pacientes se contagian de modo accidental durante actividades recreativas (p. ej., al nadar en aguas contaminadas). Los perros y las ratas son otras fuentes comunes. Los 40 a 100 casos declarados anualmente en Estados Unidos se producen sobre todo al final del verano y el comienzo del otoño. Debido a la ausencia de manifestaciones clínicas distintivas, se considera probable que muchos más casos no sean diagnosticados ni declarados.

Síntomas y signos

El período de incubación oscila entre 2 y 20 (en general 7 a 13) d. La enfermedad es característicamente bifásica. La fase septicémica comienza de modo brusco, con cefalea, dolores musculares intensos, escalofríos y fiebre. Es típico el exudado conjuntival, que en general aparece a los 3 o 4 d. Resultan comunes la esplenomegalia y la hepatomegalia. Esta fase dura 4 a 9 d, con escalofríos recurrentes y picos febriles de hasta 39 °C. La fiebre cede después; al cabo de entre 6 y 12 d de enfermedad aparece la fase segunda o de inmunidad, relacionada con la aparición de anticuerpos en el suero. Recidivan la fiebre y los síntomas anteriores y pueden aparecer signos de meningitis. El examen del LCR después del séptimo día revela pleocitosis en al menos el 50% de los pacientes. Rara vez se encuentran iridociclitis, neuritis óptica y neuropatía periférica. Si el contagio se produce durante el embarazo, la leptospirosis puede causar aborto, incluso durante el período de convalecencia.

La enfermedad de Weil (leptospirosis ictérica) es una forma grave de leptospirosis que cursa con ictericia y de modo habitual con azoemia, hemorragias, anemia, trastornos de la conciencia y fiebre continuada. El comienzo es similar al de las formas menos graves; los signos de disfunción hepatocelular y renal aparecen entre los días tercero y sexto. Las anomalías renales comprenden proteinuria, piuria, hematuria y uremia. Las manifestaciones hemorrágicas se deben a lesión capilar. Puede existir trombocitopenia. El daño hepático es mínimo y evoluciona hacia la recuperación completa.

La infección por cualquier serotipo puede cursar con meningitis aséptica. El número de células en LCR oscila entre 10 y 1.000/ml (habitualmente <500/ml), con predominio de mononucleares. La glucosa en LCR es normal; la cifra de proteínas es <100 mg/dl. La mayoría de los pacientes con meningitis aséptica no presentan signos de enfermedad significativa hepática o renal.

La fiebre canícola es una de las muchas variantes geográficas de la leptospirosis, sin diferencias clínicas ni epidemiológicas importantes con otras infecciones por leptospiras.

Datos de laboratorio

El recuento de leucocitos es normal o ligeramente alto en la mayoría de los casos, aunque puede alcanzar cifras de 50.000/ml en pacientes graves con ictericia. Un recuento >15.000/ml sugiere afectación hepática; la presencia de >70% de neutrófilos ayuda a diferenciar entre leptospirosis y enfermedad vírica. La hemólisis intravascular puede causar anemia marcada en los pacientes ictéricos. Los niveles séricos de bilirrubina, de modo habitual <20 mg/dl (342 m mol/l), pueden llegar a 40 mg/dl (684 m mol/l) en la infección grave; el nitrógeno ureico en sangre es habitualmente <100 mg/dl (36 mmol de urea/l). Estas anomalías indican afectación hepática y renal.

Diagnóstico y pronóstico

El diagnóstico se confirma mediante demostración del microorganismo o por positividad de las pruebas serológicas. Se debe extraer sangre al principio de la enfermedad y obtener una muestra de suero de la fase aguda para estudios serológicos. Las leptospiras se pueden aislar en sangre, orina o LCR durante la primera fase del cuadro mediante inoculación en medio de Fletcher, medio de Ellinghausen, McCullough, Johnson y Harris (EMJH) o medio con polisorbato (Tween 80) y albúmina. Después de la primera semana, las leptospiras se pueden demostrar en orina mediante cultivo o microscopia de campo oscuro. Un método radiométrico que utiliza el sistema BACTEC 460, permite la detección de leptospiras en sangre humana tras sólo 2 a 5 d de incubación. La muestra de suero de la fase de convalecencia se debe obtener durante la tercera o la cuarta semanas de enfermedad, para pruebas serológicas como aglutinación en placa y microscópica, anticuerpos fluorescentes indirectos y las técnicas altamente sensibles y específicas de enzimoinmunoanálisis (ELISA) y dot-ELISA.

El diagnóstico diferencial comprende meningitis y meningoencefalitis, gripe, hepatitis, colecistitis aguda e insuficiencia renal. En la infección por enterovirus, que causa con frecuencia meningitis aséptica, no suele existir historia de enfermedad bifásica. Tal dato sugiere leptospirosis o infección por citomegalovirus. El diagnóstico de leptospirosis se debe considerar en cualquier enfermo con FOD y antecedentes de posible exposición a leptospiras.

La mortalidad es nula en los pacientes anictéricos. En presencia de ictericia, la mortalidad oscila entre el 5 y el 10%, y el porcentaje resulta más alto entre los pacientes >60 años de edad.

Profilaxis y tratamiento

La administración de doxiciclina, 200 mg v.o. una vez a la semana durante el período de exposición, previene la enfermedad. No es necesario el aislamiento del paciente, pero la orina se debe desechar con cuidado. En las infecciones agudas, el tratamiento antibiótico es eficaz aunque se inicie en una fase relativamente avanzada de la enfermedad. Para los cuadros graves se recomiendan la penicilina G, 6 a 12 millones U/d i.v., o la ampicilina, 500 a 1.000 mg cada 6 h i.v. Para la enfermedad menos seria se pueden administrar doxiciclina, 100 mg 2/d; ampicilina, 500 a 750 mg cada6h, o amoxicilina, 500 mg cada 6 h v.o. durante 5 a 7 d. Las medidas de apoyo, incluyendo la administración de líquidos y electrólitos, también son importantes en los casos graves.

ENFERMEDAD DE LYME

(Borreliosis de Lyme)

Infección espiroquetósica transmitida por garrapatas y caracterizada por un exantema (eritema crónico migratorio), que puede ir seguida, semanas o meses más tarde, de anomalías neurológicas, cardíacas o articulares.

Epidemiología y anatomía patológica

La enfermedad de Lyme fue reconocida en 1975 debido al intenso agrupamiento de casos en Lyme, Connecticut. Desde entonces se ha descrito en 49 estados, pero >90% de los casos ocurren desde Massachusetts hasta Maryland, en Wisconsin y Minnesota y en California y Oregón. Durante varios años, la enfermedad de Lyme ha sido la infección transmitida por garrapatas descrita con más frecuencia en Estados Unidos. La enfermedad ocurre también en Europa, en la antigua Unión Soviética y en China y Japón. El cuadro suele comenzar en verano o al principio del otoño. La mayoría de los pacientes son niños o adultos jóvenes que habitan en áreas boscosas.

La enfermedad de Lyme está producida por una espiroqueta, Borrelia burgdorferi, transmitida sobre todo por pequeñas garrapatas del grupo Ixodes ricinus. En Estados Unidos, el ratón de patas blancas es el animal reservorio de B. burgdorferi y el huésped preferido de las ninfas y las larvas de I. scapularis (dammini), la garrapata del ciervo. Los ciervos son los huéspedes preferidos por las garrapatas adultas en Estados Unidos, mientras que ese papel corresponde a las ovejas en Europa. Otros mamíferos (p. ej., los perros) pueden ser huéspedes incidentales y desarrollar la enfermedad de Lyme.

Las garrapatas del ciervo en fase de ninfa, que atacan a los humanos, son muy pequeñas y difíciles de ver. Una vez adheridas a la piel, continúan ingiriendo sangre durante días. La transmisión de B. burgdorferi no suele ocurrir hasta que la garrapata infectada ha permanecido adherida durante al menos 36 a 48 h; así pues, la búsqueda y la eliminación de garrapatas después de la exposición potencial pueden contribuir a prevenir la infección.

B. burgdorferi penetra la piel en el punto de la picadura de la garrapata. Se puede diseminar por vía linfática para producir adenopatías regionales, o difundirse por la sangre hasta los órganos internos o a otros lugares de la piel. La escasez relativa de microorganismos en el tejido afecto sugiere que la mayoría de las manifestaciones de la infección se deben a la respuesta inmune del huésped, más que a las propiedades destructoras del germen.

Síntomas y signos

El eritema migratorio, la lesión característica y el mejor indicador clínico de enfermedad de Lyme, aparece en al menos el 75% de los pacientes. Comienza como una pápula o mácula roja, de modo habitual en la porción proximal de una extremidad o en el tronco (sobre todo en los muslos, las nalgas o las axilas) entre 3 y 32 d después de la picadura de la garrapata. La lesión aumenta de tamaño, muchas veces con aclaramiento central, hasta alcanzar un diámetro que puede llegar a los 50 cm. Poco después del comienzo, casi hasta la mitad de los pacientes norteamericanos no tratados desarrollan múltiples lesiones, usualmente menores, sin centro indurado. Los cultivos de biopsias de esas lesiones secundarias han sido positivos, lo que indica diseminación de la infección. El eritema migratorio dura en general pocas semanas; durante la resolución pueden aparecer lesiones evanescentes, y las lesiones cutáneas resueltas pueden reaparecer en parte, a veces antes de los episodios recurrentes de artritis. No se producen lesiones en las mucosas.

Un síndrome gripal musculoesquelético (malestar general, astenia, escalofríos, fiebre, cefalea, rigidez del cuello, mialgias y artralgias) acompaña con frecuencia al eritema migratorio (o lo precede en unos pocos días). La artritis franca es rara en esta fase. Resultan menos comunes el dolor de espalda, las náuseas, los vómitos, las molestias faríngeas, las adenopatías y la esplenomegalia. Los síntomas son característicamente intermitentes y cambiantes, pero el malestar general y la astenia se pueden prolongar durante semanas. Algunos pacientes desarrollan síntomas de fibromialgia.

Alrededor del 15% de los pacientes presentan anomalías neurológicas semanas o meses después de comenzar el eritema migratorio (en general antes de la artritis), que de modo habitual duran meses pero acaban por resolverse por completo. Las más comunes de esas anomalías son la meningitis linfocitaria (pleocitosis en LCR de unas 100 células/ml) o la meningoencefalitis, la neuritis de pares craneales (en especial parálisis similar a la de Bell, que puede ser bilateral) y las radiculoneuropatías sensoriales o motoras; estos trastornos pueden aparecer aislados o en combinación.

Alrededor del 8% de los pacientes presentan anomalías miocárdicas semanas después de aparecer el eritema migratorio. Entre ellas se incluyen grados fluctuantes de bloqueo auriculoventricular (de primer grado, de Wenckebach o de tercer grado) y, rara vez, miopericarditis con disminución de la fracción de eyección y cardiomegalia.

La artritis aparece en alrededor del 60% de los pacientes al cabo de semanas o meses (a veces hasta 2 años) después del comienzo de la enfermedad (definido por el eritema migratorio). La tumefacción intermitente y el dolor en unas pocas articulaciones grandes, sobre todo en las rodillas, recidivan en los casos típicos durante varios años. Las rodillas afectadas muestran de modo habitual mucha más hinchazón que dolor, en muchas ocasiones con calor y rara vez con enrojecimiento. El malestar general, la astenia y la febrícula pueden preceder o acompañar a los episodios de artritis. Alrededor del 10% de los pacientes sufren afectación crónica de las rodillas (sin remisiones durante 6 meses o más). Entre las demás anomalías tardías (años después del comienzo) relacionadas con la enfermedad de Lyme, se incluyen lesiones cutáneas sensibles a los antibióticos (acrodermatitis crónica atrófica) y alteraciones crónicas del SNC.

Datos de laboratorio y radiográficos

El diagnóstico de enfermedad de Lyme precoz no requiere confirmación de laboratorio en pacientes con eritema migratorio típico que habitan en áreas endémicas. Por otra parte, aunque el ELISA tiene una sensibilidad del 89% y una especificidad del 72%, si la sospecha clínica es baja (probabilidad de enfermedad antes de la prueba <20%), un resultado positivo es con más frecuencia falso que verdadero. Así pues, se considera preferible reservar las pruebas para pacientes en los que la sospecha es alta. En el estudio de la biopsia cutánea, el eritema migratorio recuerda a una picadura de insecto: afectación epidérmica y dérmica en el centro (con frecuencia indurado) y dérmica en la periferia. Todas las capas de la dermis aparecen intensamente infiltradas por células mononucleares alrededor de los vasos sanguíneos y los apéndices cutáneos. En el centro, la dermis papilar está edematosa y la epidermis muestra engrosamiento de la capa de queratina con edema intracelular y extracelular.

El aislamiento de B. burgdorferi en la mayoría de los tejidos y líquidos corporales mediante cultivo es difícil y requiere semanas. La prueba para ADN de la espiroqueta mediante reacción en cadena de la polimerasa, aunque no disponible en general, puede tener utilidad diagnóstica, sobre todo cuando se realiza con líquido articular de pacientes no tratados. Los títulos de anticuerpos específicos contra las espiroquetas (primero IgM, después IgG) se determinan preferiblemente mediante ELISA o por inmunofluorescencia indirecta, pero tienen menos utilidad cuando el paciente todavía no ha comenzado a producir anticuerpos; es necesaria la confirmación de los títulos positivos mediante Westernblot. Los títulos más altos en LCR que en sangre pueden ser útiles cuando se sospecha enfermedad neurológica.

Muchas veces aparecen en seguida crioprecipitinas y complejos inmunes circulantes y la VSG puede estar elevada. El hematócrito, el recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria suelen ser normales. Rara vez existen factor reumatoide y anticuerpos antinucleares, y la infección no provoca falsa positividad del VDRL. Los componentes del complemento en suero pueden ser normales o altos durante la enfermedad activa. El análisis de orina y los niveles séricos de creatinina suelen permanecer normales; los niveles de AST y LDH pueden aumentar algo en los pacientes con eritema migratorio.

La actividad C1q suele estar aumentada en el suero de la mayoría de los pacientes con eritema migratorio, y el aumento tiende a persistir en los enfermos que desarrollan anomalías neurológicas o cardíacas. Cuando aparece la artritis ya no suelen existir complejos inmunes en el suero, pero sí se encuentran en el líquido sinovial.

Los pacientes que desarrollan artritis crónica presentan una frecuencia aumentada del aloantígeno HLA-DR4 de las células B, pero no del HLA-B27 (frecuente en los pacientes con espondiloartropatías).

Los hallazgos en el líquido sinovial son variables, pero en los casos típicos se encuentran alrededor de 25.000 leucocitos/ml (límites, 500 a 110.000/ml), sobre todo granulocitos, y unos 5 g/dl de proteínas: los niveles de C3 y C4 suelen ser más de un tercio superiores a los séricos.

La membrana sinovial de las articulaciones afectas suele ser indistinguible de la de los pacientes con artritis reumatoide. Los datos inespecíficos comprenden hipertrofia vellosa, congestión vascular e infiltración por linfocitos y células plasmáticas, que pueden recordar a folículos linfoides precoces y que, como en la artritis reumatoide, probablemente son capaces de producir anticuerpos localmente. Además puede existir una endarteritis obliterante y en raras ocasiones se demuestran espiroquetas. La formación de pannus y la erosión del cartílago y el hueso son poco frecuentes.

Los hallazgos radiográficos se suelen limitar a tumefacción de los tejidos blandos, aunque algunos pacientes muestran erosión del cartílago y del hueso.

Diagnóstico diferencial

En los niños, la enfermedad de Lyme se debe distinguir de la artritis reumatoide juvenil; en los adultos debe diferenciarse del síndrome de Reiter y de la artritis reumatoide atípica. Algunos datos negativos importantes son la ausencia (habitualmente) de rigidez matinal, nódulos subcutáneos, iridociclitis, lesiones en las mucosas, factor reumatoide y anticuerpos antinucleares. Cuando la enfermedad de Lyme se presenta con un síndrome gripal musculoesquelético en verano, puede recordar a la ehrlichiosis, una infección cada vez más frecuente transmitida por la misma garrapata; la falta de leucopenia, de trombocitopenia, de aumento de transaminasas y de cuerpos de inclusión en los neutrófilos ayuda a distinguir la enfermedad de Lyme. La posibilidad de fiebre reumática aguda se debe tener en cuenta en el paciente ocasional con poliartralgias migratorias y aumento del intervalo PR o con corea (como una manifestación de meningoencefalitis). Sin embargo, los pacientes con enfermedad de Lyme rara vez presentan soplos o antecedente de una infección estreptocócica precipitante. La ausencia de afectación axial distingue esta enfermedad de las espondiloartropatías con afectación articular periférica. La enfermedad de Lyme puede imitar a la parálisis de Bell idiopática, así como a otros procesos que cursan con meningitis linfocítica, neuropatías periféricas, astenia crónica y otros síndromes del SNC.

Tratamiento

Casi todas las manifestaciones de la enfermedad de Lyme responden a los antibióticos, pero la recuperación completa quizá no se obtenga hasta bastante tiempo después de terminar el tratamiento, y suele tener más éxito el tratamiento de la enfermedad precoz. La tabla 157-5 muestra las pautas recomendadas para los adultos con diversas formas de enfermedad de Lyme, sobre la base de los estudios publicados, ciertas consideraciones prácticas y el buen juicio clínico. Todavía se está buscando el tratamiento óptimo para muchas anomalías, entre ellas la artritis y la afectación del SNC; sin embargo, los regímenes indicados proporcionan la curación en la mayoría de los pacientes.

En los niños <8 años se emplea la amoxicilina, 250 mg 3/d o 30 a 50 mg/kg/d en 3 dosis fraccionarias (máximo 2 a 3 g/d) durante 10 a 21 d. La doxiciclina, 4 mg/kg/d v.o. (máximo 200 mg/d en 2 dosis fraccionarias), proporciona la alternativa de elección para los niños >8 años. En los niños alérgicos a la penicilina son casi tan eficaces la cefuroxima axetilo, 30 mg/kg/d en 2 dosis fraccionarias (máximo 1 a 2 g/d), o la eritromicina, 250 mg 4/d o 30 a 50 mg/kg/d v.o. en 3 o 4 dosis fraccionarias (máximo 2 g/d) durante 10 a 21 d. Para la enfermedad neurológica precoz o tardía, los niños reciben ceftriaxona i.v. (la inyección i.m. es dolorosa), 75 a 100 mg/kg/d (máximo 2 g), o penicilina G i.v., 300.000 U/kg/d en 6 dosis fraccionarias (máximo 20 millones U/d) durante 14 a 21 d.

Para las mujeres embarazadas se emplea la amoxicilina, 500 mg cada 8 h durante 21 d, si la enfermedad es precoz y localizada. Cualquier manifestación de enfermedad diseminada requiere administración de penicilina G, 20 millones U/d i.v. durante 14 a 28 d. Las embarazadas seropositivas pero asintomáticas no requieren tratamiento.

Como tratamiento sintomático se pueden emplear la aspirina (90 mg/kg/d en los niños) u otros AINE. El bloqueo cardíaco completo puede requerir un marcapaso temporal. La aspiración de líquido sinovial y el uso de muletas están indicados en pacientes con rodillas a tensión a causa del derrame articular. Cuando la artritis de rodilla persiste a pesar del tratamiento antibiótico, quizá se obtenga respuesta con la sinovectomía artroscópica.

Las vacunas basadas en una proteína de superficie específica recombinante de B. burgdorferi parecen ser seguras y eficaces; una de ellas está disponible habitualmente.

FIEBRE POR MORDEDURA DE RATA

La fiebre por mordedura de rata es transmitida hasta al 10% de las personas que sufren mordeduras por esos animales. Sin embargo, el antecedente de mordedura puede faltar en casos demostrados microbiológicamente. Tanto la forma estreptobacilar como la espirilar afectan sobre todo a los habitantes de grandes ciudades y a trabajadores de laboratorio. La forma estreptobacilar es más frecuente.

Fiebre estreptobacilar por mordedura de rata

La fiebre por mordedura de rata se debe al bacilo gramnegativo pleomórfico Streptobacillus moniliformis.

S. moniliformis está presente en la orofaringe de las ratas sanas. Las epidemias se han relacionado con la ingestión de leche no pasteurizada contaminada por S. moniliformis (fiebre de Haverhill), pero la infección suele ser consecuencia de la mordedura de una rata o un ratón salvajes; también han sido implicadas las comadrejas y otros roedores.

La herida primaria suele cicatrizar pronto, pero después de un período de incubación de 1 a 22 d (en general <10 d) aparece bruscamente un síndrome de tipo vírico con escalofríos, fiebre, vómitos, cefalea y dolores de espalda y en las articulaciones. Al cabo de unos 3 d aparece un exantema petequial en las manos y los pies de la mayoría de los pacientes. Muchos pacientes presentan poliartralgia o artritis, que de modo habitual afecta en forma simétrica a las articulaciones grandes al cabo de una semana y que puede persistir durante días o meses si no se trata. La endocarditis bacteriana y los abscesos encefálicos o en otros tejidos son raros pero graves. Algunos pacientes exhiben derrame pericárdico infectado e infección del líquido amniótico.

El diagnóstico se confirma mediante cultivo del microorganismo en sangre o en líquido articular. Las aglutininas medibles aparecen durante la segunda o la tercera semanas, y tienen importancia diagnóstica si aumentan los títulos. El recuento de leucocitos oscila entre 6.000 y 30.000/ml. Aunque en general es posible diferenciar por la clínica entre la forma estreptobacilar y la espirilar, ésta se puede confundir con la fiebre manchada de las Montañas Rocosas, la infección por coxsackievirus B y la meningococemia.

El tratamiento se basa en la administración de penicilina G, 1,2 millones U/d i.m., o penicilina V, 2 g/d v.o. durante 7 a 10 d. La eritromicina, 2 g/d v.o., se puede emplear para los pacientes con alergia a la penicilina.

Fiebre espirilar por mordedura de rata

(Sodoku)

Fiebre por mordedura de rata debida a Spirillum minus.

La infección por S. minus se contagia a través de la mordedura de una rata o, en ocasiones, un ratón. La herida suele cicatrizar pronto, pero la inflamación local recidiva tras un período de incubación de 4 a 28 (habitualmente >10) d, acompañada de fiebre recurrente y linfadenitis regional. A veces aparece un exantema roseolar-urticarial, pero es menos prominente que el exantema estreptobacilar. La fiebre se acompaña en general de síntomas sistémicos, pero la artritis es rara.

El diagnóstico se establece mediante demostración de espirilos en las extensiones sanguíneas o el tejido de las lesiones o los ganglios linfáticos, o por tinción de Gram o examen con campo oscuro de la sangre de ratones inoculados. El recuento de leucocitos oscila entre 5.000 y 30.000/ml. Los resultados de la prueba VDRL son falsos positivos en la mitad de los pacientes. La enfermedad se presta a confusión con el paludismo, la meningococemia o la infección por Borrelia recurrentis, caracterizados por fiebre recidivante. En ausencia de tratamiento se suelen producir ciclos de 2 a 4 d de fiebre durante 4 a 8 sem, pero es raro que los episodios se repitan durante >1 año.

Para el tratamiento se emplean la penicilina G procaína, 1,2 millones U/d i.m., o la penicilina V, 500 mg v.o. 4/d. En los pacientes alérgicos a la penicilina se puede utilizar la tetraciclina, 500 mg v.o. 4/d. El tratamiento se debe mantener durante 14 d; los casos con endocarditis requieren un ciclo más largo y comienzo del tratamiento por vía parenteral.

CAUSADAS POR MICOBACTERIAS

TUBERCULOSIS

Infección crónica recurrente, más común en los pulmones.

(V. también Tuberculosis perinatal en Infecciones neonatales, cap. 260.)

Una vez establecida la infección, la tuberculosis (TB) clínica puede aparecer en cuestión de meses o no hacerlo durante años o incluso décadas.

Etiología, epidemiología e incidencia

El término «tuberculosis» se refiere sólo a la enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis, M. bovis o M. africanum. Otras micobacterias provocan enfermedades similares a la TB (v. más abajo), pero que en general responden poco a los fármacos efectivos contra la TB.

En los países desarrollados, la TB humana se produce casi exclusivamente por inhalación de microorganismos dispersados como núcleos guticulares desde una persona con TB pulmonar, cuyas extensiones de esputos son positivas para M. tuberculosis. El microorganismo puede flotar en el aire durante varias horas, aumentando así la probabilidad de contagio. La diseminación se puede producir en laboratorios de micobacteriología y salas de autopsia, debido en parte a la naturaleza hidrófoba del microorganismo, que facilita su aerosolización. Los fómites no parecen tener papel en la diseminación.

Los porcentajes de casos varían con el país, la edad, la raza, el sexo y el nivel socioeconómico. En Estados Unidos se declararon 21.337 casos durante 1996, lo que significa una incidencia de 8/100.000. Aunque la TB ha sido casi eliminada en algunos segmentos de la población, sigue siendo prevalente en otros, por ejemplo entre las personas >70 años, en las que la enfermedad ocurre en ambos sexos y en todas las razas con una incidencia de hasta 200/100.000. La TB es dos veces más frecuente en los negros que en los blancos, en todos los grupos de edad (v. más adelante).

Aunque la defensa inmunológica específica contra la TB aparece sólo después de la infección, puede existir defensa innata considerable contra la invasión inicial. En consecuencia, muchos trabajadores sanitarios pueden mantener contacto íntimo con pacientes tuberculosos durante años sin que muestren conversión de la prueba cutánea con tuberculina. Los individuos de raza negra son menos resistentes a la invasión inicial que los de raza blanca, lo que explica en parte la mayor prevalencia de infección entre los negros. Puesto que la incidencia es siempre paralela a la prevalencia, los negros sufren también una incidencia más alta de TB.

La incidencia de TB ha aumentado de forma alarmante entre las personas con infección por VIH, sobre todo entre los usuarios de drogas i.v. negros e hispanoamericanos, especialmente en los varones de 25 a 44 años que habitan en grandes ciudades. La incidencia es más baja entre los varones homosexuales blancos de clase media con SIDA. La TB activa se debe tanto a reactivación de la infección tuberculosa latente como a infección adquirida recientemente, puesto que la infección por VIH produce inmunodeficiencia intensa.

Han aparecido signos de una epidemia de TB en potencia muy peligrosa. La infección por VIH ha creado circunstancias favorables no sólo para una incidencia aumentada de TB (hasta el 30% en el estado de Nueva York durante 1992 y 1993), sino también para la emergencia de microorganismos resistentes a todos los fármacos de primera línea. La incidencia de TB aumentó desde 1989 hasta 1992, pero a partir de entonces han resultado efectivas las medidas de control más estrictas. Sin embargo, permanece la amenaza de microorganismos resistentes a los fármacos.

Patogenia

La TB pasa por distintas fases: infección primaria o inicial, infección latente y TB reactivada o del adulto. Entre el 90 y el 95% de las infecciones tuberculosas primarias no son detectadas y sólo producen positividad de la prueba cutánea con tuberculina y una infección latente. La TB primaria se puede convertir en activa a cualquier edad, para producir tuberculosis clínica de cualquier órgano, con más frecuencia del área apical de los pulmones, pero también de los riñones, los huesos largos, las vértebras, los ganglios linfáticos y otros lugares. Muchas veces, la activación ocurre entre 1 y 2 años después de la infección inicial, pero se puede retrasar años o décadas para aparecer cuando el paciente desarrolla diabetes mellitus, durante períodos de estrés, después del tratamiento con corticosteroides u otros inmunosupresores, en la adolescencia o en épocas avanzadas de la vida (>70 años de edad), y en especial después de la infección por VIH. La infección inicial deja cicatrices nodulares en el vértice de uno o ambos pulmones, conocidas como nódulos de Simon, que constituyen la fuente más común de TB activa posterior. La frecuencia de activación no parece verse afectada por las cicatrices calcificadas de la infección primaria (nódulos de Ghon) ni por las adenopatías hiliares calcificadas residuales. La gastrectomía subtotal y la silicosis predisponen también al desarrollo de TB activa.

Profilaxis

La quimioprofilaxis está indicada sobre todo para personas en las que la prueba cutánea con tuberculina se ha convertido de negativa en positiva durante los 2 años previos. Así pues, el tratamiento está siempre indicado en niños pequeños, en los que la infección tiene que ser reciente, y en niños mayores y adultos <25 años, en los que la infección será probablemente reciente y existe riesgo alto de evolución hacia la TB clínica. En los ancianos, la profilaxis sólo está indicada cuando la conversión de la prueba cutánea con tuberculina es definida (aumento ³15 mm desde un resultado previamente negativo; la progresión desde una sola prueba negativa hasta un resultado positivo al repetir la prueba 1 a 6 sem más tarde se debe considerar una reacción positiva por refuerzo, y no una conversión).

La profilaxis está fuertemente indicada en cualquier persona con infección por VIH si la reacción a la tuberculina es ³10 mm, dada la pérdida del efecto protector de la inmunidad mediada por células T. También está indicada si la prueba es positiva (induración ³10 mm) y existen cicatrices apicales de TB antigua (nódulos de Simon) o diabetes mellitus dependiente de la insulina, si el paciente está recibiendo o es probable que reciba tratamiento prolongado con corticosteroides, si padece enfermedad renal terminal o si ha sido sometido a gastrectomía o grapado gástrico.

La profilaxis está fuertemente indicada en cualquier niño <4 años (con prueba de tuberculina positiva o negativa) perteneciente a la familia o en contacto íntimo con un paciente cuyas extensiones de esputos son positivas para bacilos ácido alcohol-resistentes que probablemente corresponden a M. tuberculosis. En este grupo de edad, la infección puede progresar con tanta rapidez que quizá se convierta en grave antes de que la prueba cutánea con tuberculina se haga positiva.

La quimioprofilaxis se hace en general con isoniazida, a menos que se sospeche resistencia. La dosis es de 300 mg/d durante 6 a 9 meses para los adultos. En los niños se emplea una dosis de 10 mg/kg/d, hasta 300 mg, en una sola toma por la mañana. El tratamiento con isoniazida ha proporcionado efectividad del 98,5% para prevenir el desarrollo de TB clínica en niños con infección y en ancianos con conversión reciente de la prueba tuberculínica.

La vacuna BCG, preparada con una cepa atenuada de M. bovis, se ha usado en países subdesarrollados con elevada prevalencia e incidencia de TB entre las personas jóvenes. Se emplea poco en Estados Unidos, a menos que no se pueda administrar tratamiento satisfactorio al caso índice. La vacunación previa causa con frecuencia positividad de la prueba cutánea. Múltiples ensayos de campo no han podido demostrar en forma concluyente la eficacia protectora de la BCG contra la TB no complicada, aunque algunos datos sugieren cierto grado de protección contra la meningitis tuberculosa en los lactantes.

Ahora no es necesario hospitalizar a los pacientes con TB clínica para proteger a los contactos íntimos. Cualquier riesgo se habrá producido ya cuando se establece el diagnóstico y se inicia el tratamiento. Los pacientes dejan de ser contagiosos en general a los 10-14 d después de comenzar el tratamiento eficaz. Sin embargo, se debe usar el buen juicio; por ejemplo, no se debe permitir que una persona infectada trabaje en una unidad de cuidados a recién nacidos hasta que los cultivos y/o la reacción en cadena de la polimerasa sean repetidamente negativas. En ocasiones es necesario retener a los pacientes recalcitrantes con TB infecciosa para tratamiento supervisado. Puesto que los pacientes con SIDA pueden contagiar M. tuberculosis a huéspedes normales, se debe tener gran cuidado para identificar la TB con rapidez, proporcionar tratamiento con múltiples fármacos y mantener la esterilización del aire con luz ultravioleta en las habitaciones de pacientes con posible TB, hasta que se descarte esa posibilidad. Los microorganismos M. avium-intracellulare no son transmitidos de persona a persona. La esterilización del aire es útil también para proteger a los pacientes con SIDA frente a varias infecciones transmitidas por vía aérea.

Tratamiento

La quimioterapia es muy eficaz y de modo habitual consigue la curación si se administra un ciclo completo. Entre los fármacos antituberculosos se incluyen cinco bactericidas y tres bacteriostáticos a las dosis usuales. Incluso las cepas de bacilos tuberculosos consideradas susceptibles a un fármaco incluyen invariablemente un pequeño número de microorganismos (p. ej., 1/1.000.000) resistentes. Por tanto, la enfermedad puede mejorar al principio en respuesta a un solo fármaco y empeorar después conforme se multiplican los mutantes resistentes. Los mutantes resistentes a cualquier fármaco bactericida aparecen en las cepas susceptibles con una frecuencia alrededor de 1/1.000.000 de multiplicaciones. Así pues, para prevenir el desarrollo de resistencia, la TB clínica se debe tratar siempre con al menos dos fármacos que actúen a través de mecanismos diferentes. Se deben añadir otros fármacos para los pacientes de las grandes ciudades, donde es frecuente la tuberculosis resistente a la isoniazida que no se puede curar con los dos fármacos más efectivos.

Se emplea un solo fármaco cuando no existe enfermedad clínica y la población de microorganismos es pequeña (<10.000 a 100.000, comparada con 1 x 109 en la TB cavitaria). Los ejemplos incluyen cualquier infección identificada por conversión de la prueba con tuberculina, pero en la que todavía no existen lesiones radiográficas ni manifestaciones clínicas, o una lesión antigua que ha permanecido curada durante años, pero que no ha recibido nunca tratamiento suficiente para matar los gérmenes residuales. La toxicidad del tratamiento puede ser mayor en personas ancianas: los pacientes >60 años con infección reactivada y sin historia de tratamiento previo, de modo habitual pueden ser tratadas con rifampicina e isoniazida, puesto que el contagio se produjo décadas antes, cuando no se disponía de los fármacos modernos.

La tuberculosis de los pacientes con infección por VIH responde bien en general a los regímenes habituales cuando el estudio in vitro demuestra susceptibilidad de los bacilos. Se deben emplear los fármacos más nuevos contra las cepas multirresistentes, pero siempre junto con otros medicamentos eficaces. El tratamiento se debe mantener durante 6 a 9 meses después de conseguir la negatividad de los cultivos de esputo.

En pacientes con tuberculosis pulmonar y baciloscopia positiva, o con TB extrapulmonar, el tratamiento con al menos dos fármacos (isoniazida y rifampicina) se debe mantener durante 9 meses. La duración puede ser menor si se administra pirazinamida durante los 2 primeros meses, y sobre todo si durante esos meses se administran también estreptomicina o etambutol. El tratamiento de la TB pulmonar se puede acortar a 6 meses si son negativas tres extensiones de esputos iniciales, lo que indica que el número de microorganismos es relativamente pequeño.

Si el esputo no se ha convertido en negativo a los 5 meses, no se debe añadir un solo fármaco, cualquiera que sea su potencia, para obtener la curación. El fracaso del tratamiento se debe probablemente al desarrollo de resistencia frente a uno y posiblemente los dos fármacos utilizados al principio; la adición de un tercer fármaco simplemente asegura que también se producirá pronto resistencia a este medicamento. Se deben añadir dos o más fármacos a los que el microorganismo sea sensible, y la duración total del tratamiento se debe ampliar hasta por lo menos 6 meses después de negativizarse por completo los cultivos de esputos.

En los niños, cuando existen adenopatías hiliares suele ser aconsejable el tratamiento con tres fármacos, por ejemplo isoniazida, rifampicina y pirazinamida, durante 6 meses (v. tabla 157-6). Cuando no se detectan anomalías en las radiografías posteroanteriores ni laterales de tórax y el niño se encuentra clínicamente bien, es adecuado el tratamiento con isoniazida sola (10 a 20 mg/kg en una sola dosis diaria durante 6 meses), a menos que el caso índice sufra TB resistente a los fármacos.

La isoniazida es el fármaco con mayor probabilidad de perder eficacia, puesto que su gran efectividad puede dejar tras de sí algunos mutantes resistentes que se multiplicarán y se convertirán en dominantes. La estreptomicina i.m. suele ser efectiva a menos que el paciente la haya recibido antes, en cuyo caso se puede sustituir por capreomicina a la misma dosis. La pirazinamida oral es también bactericida y muy eficaz. La resistencia al etambutol resulta inhabitual, dado que no es suficientemente activo a la dosis usada habitualmente (15 mg/kg/d), y por tanto no favorece la supervivencia preferente de mutantes resistentes. Se necesita una dosis de 25 mg/kg/d durante los dos primeros meses para obtener un efecto bactericida. La dosificación se debe reducir después a 15mg/kg para prevenir la neuritis óptica.

Los especímenes de esputos se deben estudiar semanalmente al principio y después cada 15 d durante los 2 primeros meses de tratamiento, para llevar un registro de la respuesta a los fármacos empleados. El tratamiento efectivo disminuye con rapidez el número de microorganismos en el esputo, de modo que las extensiones y los cultivos se suelen negativizar antes de 2 meses. Cuando la extensión del esputo es muy positiva al principio, puede permanecer positiva (debido en parte a excreción de microorganismos muertos) durante 2 o 3 meses después de convertirse en negativos los cultivos. El retraso en la conversión de los esputos sugiere ineficacia del régimen terapéutico (es decir, resistencia de los gérmenes) o falta de cumplimiento. El cumplimiento estricto de la pauta con múltiples fármacos es tan importante que los fármacos se suelen administrar bajo observación directa de una persona responsable. El tratamiento se debe mantener hasta que resultan negativos al menos seis cultivos mensuales consecutivos.

Antibióticos. La isoniazida (INH) se administra v.o., es bactericida, penetra con facilidad en las células corporales y el LCR y resulta muy efectiva contra grandes poblaciones de bacilos extracelulares. Es el fármaco más útil y menos caro para tratar la TB. Cuando la INH se administra en combinación con rifampicina (RMP), un microorganismo susceptible tiene una probabilidad de 1 x 1012 de sobrevivir y multiplicarse.

La INH se puede utilizar sin peligro durante el embarazo. Las reacciones alérgicas al fármaco comprenden exantema, fiebre medicamentosa y, rara vez, anemia y agranulocitosis. Se puede producir lesión grave (pero reversible) del hígado en el 1 al 2% de las personas tratadas <65 años. El riesgo puede llegar al 4-5% en los pacientes >65 años, y también aumenta en los alcohólicos. Los posibles efectos secundarios incluyen anorexia, náuseas, vómitos e ictericia, que indica toxicidad hepática y requiere pruebas de función hepática. Si el paciente refiere vómitos, la INH se debe suspender inmediatamente hasta que se reciban los resultados de las pruebas de función hepática. Si las cifras de transaminasas son muy altas (³500 U/l), no se debe reiniciar la INH. Si el aumento es más ligero y los síntomas desaparecen, se puede hacer una prueba con la mitad de la dosis durante 2 o 3 d; si se tolera el medicamento, puede administrarse otra vez a dosis completa con estrecha vigilancia de los posibles síntomas. Alrededor de la mitad de los pacientes que han experimentado reacciones tóxicas toleran el fármaco si se reintroduce de ese modo. Si el paciente está recibiendo tanto INH como RMP, la prueba se debe realizar con ambos fármacos por separado. Esto permite identificar el fármaco responsable de la toxicidad y sustituirlo por otro. No se recomienda hacer rutinariamente pruebas de función hepática mensuales, puesto que las elevaciones transitorias inocuas de las transaminasas séricas son frecuentes y pueden originar confusión.

La neuropatía periférica debida a deficiencia de piridoxina (vitamina B6) inducida por la INH es más probable en mujeres embarazadas, en pacientes con desnutrición, alcoholismo, cáncer o uremia y en ancianos. Una dosis diaria de 25 a 50 mg de piridoxina puede prevenir esta complicación, aunque quizá no sea necesaria en los niños ni en los adultos jóvenes por lo demás sanos.

La INH retrasa la excreción de fenitoína, lo que obliga a disminuir la dosis de este fármaco.

La rifampicina (RMP) administrada v.o. es bactericida, se absorbe bien, penetra en las células y en el LCR y actúa rápidamente contra la gran población extracelular de bacilos tuberculosos. También tiene valor para eliminar los microorganismos latentes dentro de los macrófagos o de las lesiones caseosas, que pueden ser origen de recidivas. Así pues, la RMP se debe utilizar a lo largo de todo el ciclo de tratamiento. La dosis para los adultos es de 600 mg en una sola toma diaria; en los niños se emplea una sola dosis diaria de 10 a 20 mg/kg (máximo, 600 mg). Los efectos tóxicos comprenden ictericia colostásica (rara), fiebre, trombocitopenia e insuficiencia renal. La RMP aumenta poco la hepatotoxicidad de la INH. Con la dosis de 600 mg dos veces por semana son infrecuentes las reacciones alérgicas de tipo gripal. La RMP se puede utilizar sin peligro durante el embarazo. Acelera el metabolismo de los anticoagulantes, los anticonceptivos orales, los corticosteroides, los digitálicos, los hipoglucemiantes orales y la metadona. También tiende a reducir los niveles séricos de vitamina D, lo que puede resultar peligroso en pacientes graves con fiebre alta, sobre todo en los negros, que de modo habitual presentan cifras de vitamina D menores que los individuos de raza blanca. (La vitamina D es esencial para la función de los macrófagos, que proporcionan protección contra M. tuberculosis.) El suplemento de vitamina D se aconseja para los negros de edad avanzada con tuberculosis, que han permanecido dentro de casa durante una enfermedad prolongada y reciben poca o ninguna luz solar directa. La rifapentina, un derivado de la rifampicina, tiene una semivida mucho más larga que el fármaco original y se puede administrar una vez a la semana.

La estreptomicina (ET) es muy efectiva y todavía resulta infrecuente la resistencia a ella. Se administra por inyección i.m. 5 d/sem, a dosis de aproximadamente 15 mg/kg (en general 1 g para los adultos, que se reduce a 0,5 g en aquellos con >60 años de edad, <45 kg de peso o algún grado de insuficiencia renal). La dosis pediátrica se debe ajustar en función del peso corporal. La dosis se debe reducir a 0,25 g en pacientes >60 años con compromiso de la función renal. La penetración en LCR es escasa y no se debe utilizar la vía intratecal si se dispone de otros fármacos efectivos.

Los posibles efectos tóxicos comprenden daño tubular renal, lesión vestibular y ototoxicidad. Puesto que esos efectos guardan relación con la dosis, no se debe administrar más de 1 g/d y las inyecciones no deben ser diarias, sino 5 d/sem, si el tratamiento dura más de 2 meses. Si es necesario, la estreptomicina se puede administrar durante otros 2 meses con dos inyecciones por semana. Se realizarán pruebas de equilibrio y audición y se vigilará la creatinina sérica. Las reacciones alérgicas incluyen exantema cutáneo, fiebre medicamentosa, agranulocitosis y enfermedad del suero. El enrojecimiento y la sensación de hormigueo alrededor de la boca son comunes después de cada inyección, pero ceden con rapidez. La ET está contraindicada durante el embarazo, debido al riesgo de daño del VIII par craneal del feto.

La pirazinamida (PZA), un fármaco oral bactericida útil, sólo se utilizaba antes para la repetición del tratamiento y para los casos resistentes, pero ahora se emplea muchas veces con INH y RMP, con etambutol o con ET para prevenir el fracaso del tratamiento debido a resistencia a la INH y para acortar la duración del tratamiento a 6 meses. No es aconsejable su empleo habitual en pacientes >60 años no tratados antes. El principal efecto tóxico es la hiperuricemia, en general ligera y que sólo rara vez causa gota. La dosis habitual de 25 a 30 mg/kg en una sola toma diaria evita la hepatotoxicidad, frecuente cuando se empleaban dosis fraccionarias más altas. La dosis pediátrica se debe ajustar en función del peso corporal.

El etambutol (EMB) es un fármaco bacteriostático oral que retrasa la resistencia frente a los fármacos bactericidas usados para tratar la TB. Se debe emplear una sola dosis diaria de 25 mg/kg/d durante los dos primeros meses de tratamiento, seguidos por una dosis menos tóxica, de 15 mg/kg/d, una vez que ha disminuido el tamaño de la población bacteriana. Como alternativa se pueden emplear 50 mg/kg dos veces por semana para conseguir una concentración sanguínea bactericida con cada dosis. La toxicidad puede afectar al nervio óptico, produciendo incapacidad para distinguir entre el color azul y el verde; más adelante disminuye la agudeza visual. Puesto que ambas anomalías son reversibles si se detectan pronto, se debe instruir al paciente para que vigile su visión, observando un mismo objeto azul y leyendo un periódico cada día con las gafas habituales. Si nota cualquier cambio, debe notificarlo; en ese caso se procederá a examen oftalmológico, y el EMB se sustituirá por otro fármaco si se demuestra neuritis óptica. La toxicidad es rara con la dosis usada durante la fase de continuación (15 mg/kg/d). El EMB no se suele emplear en los niños pequeños incapaces de leer las gráficas oftalmológicas, y se utiliza a las dosis habituales para los que ya son capaces de leer esas gráficas. En los pacientes con insuficiencia renal, la dosis de EMB se debe reducir a 8-10 mg/kg/d. El fármaco se puede utilizar sin peligro durante el embarazo. En los pacientes sometidos a diálisis renal, las dosis se deben administrar después de cada sesión de diálisis.

La capreomicina es un excelente fármaco bactericida parenteral, cuyas dosis, efectividad y acciones adversas son prácticamente idénticas a las de la estreptomicina. La etionamida y la cicloserina son eficaces, pero se usan rara vez debido a los efectos secundarios indeseables (náuseas y depresión y psicosis, respectivamente). El levofloxacino, el ciprofloxacino y la amikacina parecen ser eficaces, aunque no están aprobados para uso en la tuberculosis. A pesar de todo, pueden tener valor cuando los microorganismos son resistentes a numerosos fármacos.

Pautas de tratamiento. Inicialmente se pueden administrar RMP e INH una vez al día durante 9 meses, o cada día durante 1 mes y después dos veces a la semana durante 8 meses (régimen de Arkansas). Para el tratamiento dos veces por semana se emplean dosis de 600 mg de RMP (como para tratamiento diario) y 900 mg de INH. Esta pauta es más fácil de usar con las cápsulas combinadas, que contienen la mitad de la dosis tanto de RMP como de INH (300 mg y 150 mg, respectivamente); se administran 2 cápsulas diarias durante un mes y después 2 cápsulas más 2 tabletas de 300 mg de INH 2 veces a la semana durante el resto del tratamiento. Así se elimina también la posibilidad de confundir los dos medicamentos: 3 cápsulas de RMP y 2 tabletas de INH. Y lo que es más importante, se evita el desarrollo de resistencia a los fármacos como consecuencia de tomar sólo uno de los medicamentos. (V. tabla 157-6 para pautas de tratamiento.)

Un régimen alternativo consiste en RMP, INH, EMB y PZA, administrados diariamente durante 2 sem bajo supervisión directa, y después 10 mg/ kg de RMP, 15 mg/kg de INH, 50 mg/kg de EMB y 50 mg/kg de PZA dos veces a la semana bajo supervisión (régimen de Denver). Esta pauta se puede completar en 6 meses con muy poco riesgo de fracaso o recidiva. Las dosis más altas administradas dos veces a la semana convierten al EMB en bactericida. El régimen es útil en pacientes que probablemente no cumplirían el tratamiento sin supervisión.

La American Thoracic Society y los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan una pauta con RMP e INH diarias durante 6 meses, y PZA, 30 mg/kg/d durante los 2 primeros meses. Los regímenes más intensivos son preferibles en zonas donde es alta la incidencia de resistencia a la INH. En general, puesto que en los ancianos la TB está causada por microorganismos sensibles a la RMP y la INH, esos dos fármacos son suficientes y suelen resultar bien tolerados. Además, los efectos tóxicos son menos comunes y más fáciles de controlar con dos fármacos que con tres.

Otras formas de tratamiento. En ocasiones es necesaria la resección quirúrgica de una caverna tuberculosa persistente, pero sólo debe ser realizada por un cirujano experto, con el fin de eliminar una gran población de bacterias que han comenzado a mostrar resistencia a los fármacos.

Los corticosteroides rara vez están indicados. Sin embargo, en pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto, fiebre muy alta o dificultad para respirar, la administración de corticosteroides en 2 o 3 sem puede ser salvadora. Tal tratamiento está indicado también cuando el edema cerebral acompaña a la meningitis tuberculosa, aunque no se ha demostrado su beneficio en la pleuresía ni la pericarditis tuberculosas. Las dosis fisiológicas de un mineralocorticoide son adecuadas para tratar la insuficiencia suprarrenal que acompaña a la enfermedad de Addison. Los corticosteroides necesarios para otras indicaciones no suponen un peligro en el paciente con TB activa que está recibiendo tratamiento antituberculoso eficaz.

Tuberculosis pulmonar

De forma típica, la enfermedad reactivada sucede a partir de los nódulos cicatriciales de uno o ambos vértices pulmonares (nódulos de Simon), y se puede extender por los bronquios hasta otras partes. La reactivación puede aparecer mientras un foco primario de TB está todavía curándose, pero con más frecuencia se retrasa hasta que otra enfermedad facilita la reactivación de una infección latente. En el individuo inmunocompetente con prueba de tuberculina positiva (³10 mm), la exposición a la TB rara vez conduce a nueva infección, puesto que la inmunidad mediada por linfocitos T controla los inóculos exógenos pequeDos en forma rápida y completa.

En el paciente inmunocompetente, incluso las cavidades grandes suelen curar con quimioterapia apropiada, aunque el tratamiento farmacológico debe ser intensivo y prolongado. La enfermedad se muestra mucho más agresiva en las personas inmunocomprometidas, y en ausencia de tratamiento correcto e intensivo puede conducir a la muerte tras un intervalo tan corto como 2 meses tras la aparición de los primeros síntomas.

Síntomas y signos

La tuberculosis pulmonar cursa con frecuencia con tan pocos síntomas, que el paciente quizá sólo se queje de que no se siente bien, incluso cuando la radiografía de tórax muestra ya anomalías claras.

La tos es el síntoma más común, pero quizá no se le dé importancia y sea atribuida al tabaco, a un resfriado o a un episodio reciente de gripe. Al principio se acompaña de poca expectoración, con algunos esputos amarillentos o verdosos, de modo habitual al levantarse por la mañana, pero la expectoración se hace más abundante conforme progresa la enfermedad. La disnea se puede deber a neumotórax espontáneo o al derrame pleural causado por reacción inflamatoria intensa frente a pequeñas cantidades de material caseoso procedente de un foco superficial. Aunque la pleuresía puede ocurrir en cualquier fase de la enfermedad, es más común en las infecciones recientes (TB primaria progresiva) de adultos jóvenes. La hemoptisis no suele aparecer hasta fases avanzadas de la TB.

Las adenopatías hiliares representan el hallazgo más común en los niños y se deben al drenaje linfático desde una lesión pequeña, localizada de modo habitual en las porciones mejor ventiladas del pulmón (lóbulos inferiores y medio), a las que son transportados la mayoría de los microorganismos inhalados. La TB suele causar pocos síntomas en los niños, excepto tos ronca, pero puede cursar con atelectasia segmentaria. Es frecuente que las adenopatías aumenten de tamaño, incluso después de iniciar el tratamiento, lo que puede producir atelectasia lobar, que en general cede sin complicaciones conforme el tratamiento ejerce su efecto. La infección no tratada puede progresar hasta la TB miliar o la meningitis tuberculosa, y si se descuida durante mucho tiempo, en raras ocasiones puede conducir a cavitación pulmonar.

La evolución de la TB es muy variable y depende de muchos factores, como tamaño del inóculo (número de microorganismos infecciosos inhalados), virulencia del germen, capacidad defensiva del huésped y presencia de otras enfermedades (p. ej., diabetes, infección por VIH) o de tratamiento inmunosupresor. La evolución suele ser más rápida en los negros y los nativos norteamericanos que en la raza blanca. Los blancos desarrollan con más frecuencia enfermedad fibrosa crónica sin síntomas obvios, y por tanto pueden permanecer sin diagnóstico durante meses hasta que se descartan todas las demás posibilidades. Los negros y los nativos norteamericanos son más contagiosos, pero suelen serlo durante menos tiempo antes de que se establezca el diagnóstico y se inicie el tratamiento. Los pacientes de raza blanca pueden seguir siendo contagiosos durante muchos meses, hasta que por último son diagnosticados. Muchas veces son necesarios el cultivo o la biopsia para establecer el diagnóstico en los pacientes blancos, mientras que el hallazgo de bacilos ácido alcohol-resistentes (BAAR) es más frecuente en el esputo de los negros y los nativos norteamericanos.

La TB en los ancianos plantea problemas especiales. La infección latente durante mucho tiempo se puede reactivar, sobre todo en el pulmón, pero a veces en el encéfalo, el riñón, los huesos largos, las vértebras, los ganglios linfáticos o en cualquier lugar afectado por los bacilos durante la infección primera ocurrida en épocas anteriores de la vida. La infección reactivada es con frecuencia crónica y provoca pocos cambios de la situación clínica. Tal reactivación puede no detectarse durante semanas o meses y quizá se retrasen los estudios apropiados. La TB puede aparecer cuando la infección de un antiguo ganglio calcificado se reactiva y provoca fuga de material caseoso hacia un bronquio lobar o segmentario, para causar una neumonía persistente a pesar del tratamiento con antibióticos de amplio espectro. Cuando la TB pulmonar ocurre en un anciano ingresado en un asilo, la infección se puede diseminar ampliamente. Así, entre estos pacientes se puede encontrar una mezcla de TB del adulto en los vértices pulmonares de individuos con prueba de tuberculina positiva desde mucho antes, junto con derrames pleurales e infiltrados neumónicos en las porciones medias e inferiores de los pulmones, debidos a TB primaria progresiva en sujetos hasta entonces con reacción negativa a la tuberculina. En Estados Unidos, la TB miliar y la meningitis tuberculosa, que de modo habitual se consideraban propias de niños pequeños, son ahora más comunes en los ancianos.

En los pacientes con infección por VIH, la progresión hasta la TB clínica es mucho más frecuente y rápida. En lugar de un porcentaje de enfermedad clínica del 5 al 10% después de 1 a 2 años, la cifra aumenta hasta el 50% en 60 d. Si la cepa causal se muestra resistente a los fármacos disponibles, el resultado es una mortalidad del 50% al cabo de una media de 60 d.

El VIH reduce también la respuesta inflamatoria y la cavitación de las lesiones pulmonares. En consecuencia, la radiografía de tórax puede ser normal aunque existan BAAR en número suficiente para aparecer en el esputo. Se puede sospechar TB reactivada cuando tal infección aparece mientras el recuento de linfocitos T CD4+ es ³200/ml. Por el contrario, la infección se suele deber a M. avium-intracellulare si el recuento de células CD4+ es <50. Esta última forma no es contagiosa para otras personas.

La TB pleural se debe a rotura de una pequeña lesión subpleural, que libera material caseoso en el espacio pleural. El tipo de líquido más común, el exudado seroso, se debe a rotura de una lesión muy pequeña de TB primaria y contiene muy pocos microorganismos. En general no se produce fuga de aire y el derrame puede ceder de forma espontánea al cabo de pocas semanas. Sin embargo, también puede progresar hacia la TB pulmonar e incluso producir siembra en otros órganos. El exudado pleural linfocitario en un individuo joven, incluso con prueba de tuberculina negativa, es con tanta frecuencia tuberculoso, que constituye una fuerte indicación para el tratamiento específico aunque no se haya probado el diagnóstico de tuberculosis. Se necesita un ciclo completo de quimioterapia para detener la infección en esta fase precoz.

El empiema tuberculoso con o sin fístula broncopleural está causado por una contaminación más masiva del espacio pleural, debida a rotura de una lesión tuberculosa grande. Tal rotura permite que el aire escape y colapse el pulmón. Ambos tipos requieren drenaje inmediato del pus e iniciación del tratamiento con múltiples fármacos (v. Tratamiento, más arriba).

Diagnóstico

La TB se sospecha muchas veces por las radiografías de tórax hechas para valorar síntomas inespecíficos o como parte del estudio de un cuadro inexplicado o de FOD. En los adultos, un infiltrado multinodular por encima o por debajo de la clavícula (localización más característica) sugiere reactivación de infección TB antigua. En las infecciones recientes (más comunes en personas jóvenes), el infiltrado se suele localizar en las regiones media e inferior del pulmón, mejor ventiladas, y puede acompañarse de un derrame pleural exudativo.

El hallazgo de BAAR en la extensión del esputo constituye una fuerte evidencia presuntiva de TB, pero el diagnóstico definitivo exige identificación de M. tuberculosis mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o cultivo del esputo, cuyos resultados pueden tardar en recibirse 3 sem o más. La PCR requiere mucho menos tiempo. La fibrobroncoscopia tiene utilidad en pacientes que no expectoran; los lavados bronquiales se deben enviar para extensión y cultivo. El esputo tomado después de la broncoscopia es especialmente probable que proporcione resultados positivos. La biopsia transbronquial se debe realizar en lesiones infiltrativas, y el espécimen se enviará para cultivo, valoración histológica y PCR. Los lavados gástricos han sido sustituidos en gran parte por la biopsia y los lavados bronquiales, y sobre todo por el esputo tomado después de la broncoscopia.

Cuando se sospecha TB pleural se deben realizar toracocentesis y biopsia pleural, con determinación de proteínas totales, glucosa, recuento y fórmula leucocitaria y pH del líquido, así como valoración histológica y cultivo. El diagnóstico se pasa por alto muchas veces debido a los resultados negativos de los cultivos y la prueba cutánea. Sin embargo, puesto que la probabilidad de desarrollo posterior de TB activa es de al menos el 50%, resulta imprescindible el tratamiento antituberculoso. Todos los casos deben ser declarados a los departamentos de sanidad estatal y local, de forma que se puedan identificar los contactos y el origen de las infecciones nuevas.

La prueba cutánea con tuberculina, aunque ni mucho menos definitiva, es un complemento esencial para el diagnóstico. La dosis estándar de 5 U de derivado proteínico purificado (purified protein derivative o PPD) de tuberculina en 0,1 ml de solución se inyecta por vía intradérmica, de modo habitual en la superficie volar del antebrazo. Una induración ³10 mm indica infección por M. tuberculosis, pero no indica actividad de tal infección. Los pacientes con mal estado general pueden mostrar negatividad de la prueba cutánea, a causa de anticuerpos neutralizantes o debido a que se movilizan tantas células T hacia la lesión, que quedan demasiado pocas para producir una reacción cutánea significativa. La prueba también puede ser negativa en pacientes con infección por VIH, sobre todo si el recuento de células CD4+ es <200/ml o existen manifestaciones de SIDA. Los dispositivos de punción múltiple no se recomiendan ya para uso general.

Todas las personas expuestas probablemente a la TB (p. ej., las que habitan o trabajan en un asilo u hospital, los vagabundos y los presos) deben ser valoradas inicialmente con la prueba de Mantoux en dos pasos. Entre el 3 y el 10% de los individuos sin reacción en la primera prueba presentan reacción significativa cuando se repite la prueba 1 a 3 sem más tarde (demasiado pronto para que la conversión se deba a una infección nueva). Esto se conoce como reacción positiva de refuerzo y tiene aproximadamente el mismo significado que la positividad de la primera prueba. El no usar la prueba en dos pasos puede hacer que la reacción positiva de refuerzo detectada un año después se atribuya erróneamente a conversión, lo que conducirá a la administración innecesaria de quimioterapia profiláctica.

Los resultados basales de la prueba cutánea son útiles cuando las personas ingresadas en asilos, previamente negativas, establecen contacto con un caso de TB contagiosa. El aumento ³15 mm del tamaño de la induración, comparada con la última prueba negativa, proporciona evidencia de infección nueva. Si no existen indicios clínicos o radiológicos de enfermedad activa, el paciente debe recibir tratamiento preventivo (v. Profilaxis y tratamiento, más arriba).

Tuberculosis extrapulmonar

Las lesiones tuberculosas distantes se pueden considerar metástasis procedentes del foco primario en el pulmón, comparables a las metástasis de una neoplasia primaria. La TB de amígdalas, ganglios linfáticos, órganos abdominales y articulaciones se debía antes con frecuencia a ingestión de leche infectada por M. bovis. Tal infección ha sido erradicada en gran parte en los países desarrollados mediante sacrificio de las vacas con prueba cutánea positiva y pasteurización de la leche y los derivados lácteos. Hoy día, los órganos distintos del pulmón pueden infectarse durante un período de bacilemia silente de una infección tuberculosa reciente. El hecho de que los microorganismos lleguen a establecerse en un lugar remoto depende de muchos factores; unos pocos microorganismos lo consiguen, pero la mayoría de ellos no lo logran. Entre los gérmenes que lo consiguen, muchos no pueden iniciar una lesión progresiva y permanecen latentes. Así pues, la «siembra» quizá no produzca lesiones activas hasta más adelante, cuando el individuo sufre otras enfermedades o experimenta compromiso inmune (debido, p. ej., a infección por VIH o vejez). La infección por VIH aumenta mucho el riesgo de bacilemia en lo que de otra forma sería una infección tuberculosa primaria autolimitada. En consecuencia, la proporción de lesiones tuberculosas extrapulmonares es mayor en los pacientes con infección por VIH.

La TB puede afectar a cualquier órgano. En raras ocasiones puede producirse TB de la piel sobre abrasiones en un paciente que sufre tuberculosis pulmonar cavitaria. La TB puede afectar a la pared de un vaso sanguíneo y se han producido incluso roturas de la aorta. La TB renal se puede extender a los epidídimos o la próstata. La afectación suprarrenal, que conduce a enfermedad de Addison, era antes común pero ahora resulta rara. El traumatismo de una vaina tendinosa puede causar tenosinovitis tuberculosa en un paciente con tuberculosis de cualquier órgano.

La reactivación de la infección antigua en cualquier lugar es frecuente en personas con diabetes dependiente de insulina, tratadas con corticosteroides o por enfermedad maligna, o inmunosuprimidas, sobre todo en la infección por VIH.

TUBERCULOSIS GENITOURINARIA

El riñón es una de las localizaciones más comunes de la TB extrapulmonar (metastásica). Muchas veces, después de décadas de latencia, un pequeño foco cortical puede aumentar de tamaño y destruir gran parte del parénquima renal. La pelvis renal puede desarrollar pielonefritis «estéril» (cultivos rutinarios negativos) crónica. La infección se extiende de modo habitual a la vejiga y, en los varones, a la próstata, las vesículas seminales y los epidídimos, con formación de una masa escrotal cada vez más grande. La infección se puede extender al espacio perirrenal, para causar disección de la infección hacia abajo del músculo psoas, y presentarse como un absceso en la región anterior del muslo. El diagnóstico se puede establecer de modo habitual por el cultivo de orina, sobre todo si la muestra se toma después del masaje prostático. La cavitación y la deformidad de la arquitectura renal son manifestaciones típicas en la pielografía. La técnica de la PCR ayuda a identificar el pequeño número de microorganismos existentes en tales lesiones.

La salpingo-ooforitis puede ser una complicación de la tuberculosis primaria después de la menarquia, cuando aumenta la vascularización de las trompas de Falopio. Puede aparecer pronto o después de una considerable latencia, y presentarse como un proceso inflamatorio pelviano crónico, o como esterilidad o embarazo ectópico por fibrosis tubárica. En las mujeres no se puede establecer el diagnóstico mediante cultivo de orina. En general es necesaria la laparotomía, pero el diagnóstico se obtiene en ocasiones mediante legrado uterino o laparoscopia.

MENINGITIS TUBERCULOSA

La siembra tuberculosa del espacio subaracnoideo puede ocurrir como parte de la diseminación generalizada a través del torrente sanguíneo o desde un tubérculo superficial en el encéfalo, comparable a la contaminación pleural desde una lesión pulmonar. La meningitis suele aparecer sin diseminación tuberculosa a otros lugares del cuerpo. La meningitis es actualmente más común en Estados Unidos entre los ancianos, como una manifestación de la reactivación de la infección adquirida muchos años antes. En las zonas donde es frecuente la TB infantil, la meningitis tuberculosa suele ocurrir entre el nacimiento y 5 años después de la exposición a uno de los padres, una niñera, un abuelo u otra persona infectada.

Los síntomas comprenden fiebre (aumento de la temperatura hasta 38,3 °C), cefalea persistente, náuseas y somnolencia, que puede progresar hasta el estupor y el coma. La rigidez del cuello (signo de Brudzinski) y el dolor con la elevación de la pierna recta son signos inconstantes pero útiles cuando existen. Las fases de la meningitis tuberculosa incluyen: 1) sensorio conservado con LCR anormal, 2) somnolencia o estupor con signos neurológicos focales y 3) coma. La probabilidad de defectos neurológicos permanentes aumenta con la fase. Los síntomas pueden progresar de modo súbito si la lesión causa trombosis de un vaso cerebral grande.

El diagnóstico se establece mediante examen del LCR. Sin embargo, los microorganismos son en general demasiado escasos para verlos en la extensión teñida, y muchas veces no se encuentran ni incluso en el cultivo del líquido. Las anomalías del LCR más útiles son una cifra de glucosa <1/2 de la glucemia, aumento de la concentración de proteínas y pleocitosis con predominio de linfocitos. La PCR en el LCR proporciona una prueba más fiable, rápida y muy específica.

En ocasiones, los bacilos tuberculosos establecidos dentro del encéfalo se manifiestan como una lesión de masa o un absceso. La curación puede conducir a formación de una masa conocida como tuberculoma. El tratamiento se debe administrar lo antes posible, en cuanto se sospecha el diagnóstico, para prevenir el daño encefálico grave y permanente. Es necesaria la consulta con neurocirugía para decidir si la lesión debe ser eliminada bajo protección con quimioterapia. Tales lesiones son más frecuentes y agresivas en pacientes con infección por VIH.

TUBERCULOSIS MILIAR

(Tuberculosis hematógena o linfohematógena diseminada)

Cuando una lesión tuberculosa se abre en un vaso puede producirse diseminación masiva de microorganismos, que causa millones de lesiones metastásicas con 1 a 3 mm de tamaño. Tal diseminación, conocida como miliar debido a que las lesiones recuerdan a granos de mijo, es más común en niños <4 años y en ancianos. La afectación de la médula ósea puede originar diversos patrones de anomalías en sangre periférica: anemia refractaria, trombocitopenia, reacción leucemoide y otras. La gravedad depende de la magnitud del inóculo. En caso de diseminación masiva, la radiografía de tórax muestra miles de nódulos intersticiales con 2 a 3 mm de tamaño, distribuidos de modo uniforme por los pulmones, lo que facilita el diagnóstico. Los síntomas comprenden fiebre (muchas veces con escalofríos), debilidad, malestar general y con frecuencia disnea progresiva. Sin embargo, la TB diseminada puede cursar sin un patrón miliar en la radiografía de tórax, lo que dificulta el diagnóstico. Cuando se sospecha TB diseminada en tales casos, la radiografía de tórax se debe repetir al cabo de pocos días, puesto que quizá se encuentren entonces los tubérculos miliares.

La diseminación intermitente de bacilos tuberculosos puede conducir a una enfermedad crónica confusa, que se manifiesta como FOD prolongada. La TB hematógena produce en pacientes con infección por VIH un cuadro grave, muchas veces desconcertante, con síntomas de ambas infecciones. La médula ósea o la biopsia hepática pueden mostrar granulomas poco formados con abundantes bacilos tuberculosos, cuya identidad se confirma más tarde mediante cultivo o PCR. Incluso es posible la positividad de los hemocultivos para bacilos tuberculosos. El tratamiento antituberculoso vigoroso suele mejorar los síntomas con rapidez. La infección por M. avium-
intracellulare
(MAIC) produce frecuentemente bacteriemia en pacientes con SIDA, lo que constituye un evento preterminal sin respuesta a ninguno de los fármacos disponibles.

El diagnóstico se puede establecer mediante lavados bronquiales, raspados con cepillo protegido o biopsia transbronquial. Si estas técnicas fracasan, se tomarán biopsias, primero de médula ósea y después de hígado. Aunque la prueba cutánea con tuberculina suele ser positiva, puede existir anergia, sobre todo en los pacientes con fiebre y en los ancianos. El diagnóstico se debe confirmar mediante PCR, pero la demostración de granulomas es suficiente para iniciar la quimioterapia mientras se esperan los resultados de otras pruebas. El diagnóstico diferencial incluye infección micótica diseminada y diseminación carcinomatosa linfangítica, procesos ambos que se distinguen con facilidad en los especímenes de biopsia con tinciones apropiadas.

PERITONITIS TUBERCULOSA

La TB se puede extender al peritoneo a partir de ganglios linfáticos abdominales afectos o desde una salpingo-ooforitis tuberculosa. La afectación peritoneal es particularmente común en alcohólicos con cirrosis. Los síntomas pueden ser leves, con astenia, dolor e hipersensibilidad abdominales, o suficientemente graves para imitar una peritonitis bacteriana aguda. El «abdomen con consistencia de masa», mencionado en textos antiguos, se encuentra rara vez. Los procedimientos diagnósticos más fiables son la paracentesis y la biopsia peritoneal con aguja. Tienen utilidad el examen del líquido o la histología de la biopsia y la identificación de M. tuberculosis mediante PCR. El hallazgo de granulomas en la biopsia, junto con una prueba cutánea positiva, establece el diagnóstico con casi tanta seguridad como la identificación de M. tuberculosis en los cultivos. Sin embargo, la prueba tuberculínica puede ser negativa cuando existe líquido abundante.

PERICARDITIS TUBERCULOSA

En ocasiones, la infección se extiende hasta el saco pericárdico por reactivación de la infección latente en un ganglio linfático mediastínico o desde una pleuritis tuberculosa. Se pueden encontrar signos de insuficiencia cardíaca o distensión de las venas del cuello, junto con fiebre y tonos cardíacos distantes, así como taponamiento cardíaco. Quizá existan pulso paradójico y roce pericárdico. La radiografía de tórax puede mostrar agrandamiento de la sombra cardíaca con forma de botella. El diagnóstico suele requerir obtención de una muestra de líquido pericárdico o biopsia quirúrgica del pericardio. Los diagnósticos diferenciales más habituales son los de pericarditis vírica y afectación por carcinoma de pulmón.

Si la prueba cutánea con tuberculina es positiva y los signos clínicos sugieren pericarditis tuberculosa, se debe instituir tratamiento antituberculoso incluso antes de confirmar el diagnóstico. Cuando existe líquido pericárdico abundante, la presión se puede disminuir mediante drenaje con aguja, aunque es preferible la intervención quirúrgica para crear una ventana pericárdica, que además permite tomar una biopsia con fines diagnósticos.

El rápido tratamiento con dos a cuatro fármacos antituberculosos es la medida más importante. No se ha demostrado la utilidad de los corticosteroides, y pueden resultar perjudiciales si no se administran junto a la quimioterapia adecuada.

LINFADENITIS TUBERCULOSA

La infección primaria por M. tuberculosis se extiende desde el foco inicial en el pulmón hasta los ganglios hiliares. Si el inóculo no es demasiado grande, en general no se afectan otros ganglios linfáticos. Sin embargo, si no se controla la infección pueden afectarse otros ganglios del mediastino superior. Si los microorganismos llegan al conducto torácico es posible la diseminación generalizada. Los ganglios de la cadena cervical anterior se pueden afectar desde el área supraclavicular, lo que provoca la linfadenitis tuberculosa en una época posterior. La mayoría de los ganglios infectados se curan, pero los microorganismos pueden permanecer latentes y viables durante años o décadas, para multiplicarse después y provocar enfermedad activa.

La presentación clínica de la linfadenitis comprende tumefacción algo dolorosa y lentamente progresiva de los ganglios afectos, que en general forman una masa irregular. Si se administra un tratamiento enérgico precoz, el proceso suele ceder, pero la recidiva resulta frecuente si el tratamiento no se mantiene durante 9 a 12 meses. En ausencia de tratamiento, la infección puede acabar penetrando la piel. No se deben incidir ni drenar los ganglios cervicales de un paciente con prueba de tuberculina positiva, puesto que esas intervenciones suelen conducir a una lesión activa crónica con drenaje difícil de curar. Cuando se considere necesaria la cirugía, se procederá a resección limpia de los ganglios afectos bajo cobertura de quimioterapia apropiada y sin contaminación de la herida.

La reactivación tardía de adenopatías hiliares o mediastínicas con infección latente puede conducir a diseminación hematógena, neumonía lobar tuberculosa, pericarditis o incluso tuberculosis vertebral (enfermedad de Pott).

TUBERCULOSIS DE LOS HUESOS Y ARTICULACIONES

Cuando la tuberculosis primaria ocurre en niños con epífisis todavía abiertas y vascularización abundante de los extremos óseos, es frecuente que los bacilos se diseminen hasta las vértebras y los extremos de los huesos largos. La enfermedad clínica puede aparecer en seguida o meses, años o incluso décadas más tarde. La infección se puede extender a la cápsula articular y producir artritis monoarticular. Las articulaciones con soporte de peso se afectan con mayor frecuencia, pero también pueden hacerlo los huesos de las muñecas, las manos y los codos, sobre todo después de un traumatismo.

La enfermedad de Pott comienza en el cuerpo vertebral cerca del espacio discal. De modo característico se afectan dos vértebras, y el espacio discal intermedio se estrecha por caseificación. (A diferencia del carcinoma metastásico, que afecta a las vértebras sin estrechar el espacio discal.) Si la enfermedad no se diagnostica ni se trata pronto, es posible el colapso vertebral con paraplejía. La infección puede detectarse antes mediante RM, puesto que la deformidad quizá no sea apreciable en las radiografías de columna hechas al principio de la enfermedad. Si no es posible establecer el diagnóstico y el dolor de espalda localizado persiste o empeora, se deben repetir los estudios. Una tumefacción paravertebral en la zona afecta puede representar un absceso que, en ausencia de tratamiento, puede disecar hacia abajo el músculo psoas y aflorar en la cara anterior del muslo.

El diagnóstico se puede sospechar por los síntomas, pero son esenciales la TC o la RM. El mejor método para confirmar el diagnóstico es la biopsia; en la columna se puede obtener una muestra de hueso mediante biopsia por punción. En otros lugares quizá sea necesaria una biopsia de tejido sinovial o de hueso. La muestra tisular se debe examinar histológicamente y teñir para M. tuberculosis, hongos y otros patógenos. También se debe estudiar mediante PCR y se harán cultivos para tuberculosis y otros gérmenes (p. ej., Staphylococcus, Brucella, Salmonella, Francisella tularensis).

El tratamiento farmacológico suele ser suficiente si la destrucción vertebral tiene carácter limitado y no existe compresión de la médula. Si la tumefacción alrededor de las vértebras cede con el tratamiento, probablemente representa un absceso y no necesitará desbridamiento. Sin embargo, el área afecta se debe inmovilizar con una ortesis bien ajustada durante la quimioterapia. Si la hinchazón no cede o persiste el dolor, puede ser necesario el desbridamiento quirúrgico. Sólo los casos más avanzados requieren fijación de la columna vertebral mediante injerto óseo anterior o posterior.

TUBERCULOSIS GASTROINTESTINAL

La mucosa de todo el tracto gastrointestinal es relativamente resistente a la invasión por bacilos tuberculosos. La invasión sólo ocurre en caso de exposición prolongada y cuando el inóculo es muy grande, por ejemplo en pacientes con tuberculosis pulmonar cavitaria. En los países donde es frecuente la tuberculosis bovina pueden aparecer úlceras en la boca y la orofaringe debidas a la ingestión de productos lácteos contaminados, y pueden producirse lesiones primarias en el intestino delgado. La afectación intestinal significativa es rara en los países desarrollados, pero sigue constituyendo un problema en los más atrasados. La invasión intestinal produce en general una lesión hiperplásica (síndrome intestinal inflamatorio), que se suele diagnosticar durante la laparotomía por sospecha de carcinoma. La resección simple seguida de tratamiento farmacológico proporciona en general resultados excelentes.

TUBERCULOSIS DEL HÍGADO

Es posible la formación de tubérculos en el hígado de pacientes con tuberculosis pulmonar avanzada, tuberculosis miliar o diseminación generalizada. Sin embargo, las lesiones hepáticas curan en general sin complicaciones cuando se trata el foco de infección principal. Las pruebas de función hepática pueden ser anormales en pacientes con enfermedad grave, fiebre y tuberculosis pulmonar. En estos casos, el tratamiento farmacológico debe incluir sólo un medicamento en potencia hepatotóxico, en vez de la combinación de rifampicina e isoniazida. Habitualmente, el tratamiento se debe iniciar con estreptomicina, isoniazida y etambutol, de forma que si empeora la función hepática, el médico sabrá que se debe a la isoniazida y podrá sustituirla por rifampicina. Una vez obtenida la mejoría clínica, el tratamiento se puede continuar con la combinación más eficaz y en general menos tóxica de rifampicina e isoniazida. El tratamiento farmacológico proporciona con frecuencia una normalización bastante rápida de la función hepática.

La infección tuberculosa del hígado se extiende en ocasiones a la vesícula biliar, con ictericia obstructiva cuya causa se puede aclarar mediante laparoscopia.

OTRAS INFECCIONES MICOBACTERIANAS QUE RECUERDAN A LA TUBERCULOSIS

Ciertas micobacterias distintas del bacilo tuberculoso pueden causar infecciones en los humanos. Estos microorganismos se encuentran con frecuencia en el medio ambiente (suelo y agua) y la exposición es mucho más común que el desarrollo de enfermedad clínica. Puesto que todos estos gérmenes son menos virulentos que M. tuberculosis, en general es necesaria la presencia de alguna anomalía de las defensas locales o sistémicas del huésped para que se produzca enfermedad. El complejo M.avium (CMA) -las especies íntimamente relacionadas M. avium y M. intracellulare- causa la mayoría de estos cuadros. Entre las demás especies con alguna importancia se incluyen M. kansasii, M. xenopi, M. marinum, M. ulcerans y el complejo M. fortuitum (M. fortuitum y M. chelonei).

Los pulmones constituyen la localización más común, aunque también se producen algunos casos en ganglios linfáticos, huesos, articulaciones, piel y heridas. Sin embargo, la enfermedad diseminada por CMA está adquiriendo importancia en pacientes con SIDA y la resistencia a los fármacos antituberculosos es la regla (excepto en M. kansasii y M. xenopi). La transmisión de persona a persona es rara, pero puede ocurrir en huéspedes inmunocomprometidos.

Enfermedad pulmonar

La mayoría de las infecciones pulmonares de este tipo se deben al CMA, aunque algunas están causadas por M. kansasii, M. xenopi o el complejo M. fortuitum. El paciente típico es un varón blanco de edad media con trastornos pulmonares previos, como bronquitis crónica, enfisema, TB cicatrizada, bronquiectasias o silicosis. Resultan frecuentes la tos y la expectoración y raros los síntomas sistémicos. El curso puede ser lentamente progresivo o permanecer estable durante largos períodos; la hemoptisis persistente y el desarrollo de insuficiencia respiratoria representan complicaciones importantes. Las manifestaciones radiológicas recuerdan a las de la tuberculosis pulmonar, pero las cavernas tienden a tener paredes finas y el derrame pleural es raro.

En los casos más leves puede ser suficiente la observación sola. En la enfermedad sintomática moderadamente avanzada, con positividad de las extensiones y los cultivos de esputos, se debe administrar una pauta de tres fármacos (claritromicina, rifampicina, etambutol). En los casos progresivos graves que no responden al tratamiento farmacológico estándar se pueden ensayar combinaciones de cuatro a seis fármacos, entre ellos rifabutina (experimental), ciprofloxacino (500 a 1.000 mg/d), clofazimina (100 a 200 mg/d) y amikacina (10 a 15 mg/kg/d). La resección quirúrgica se recomienda para el caso excepcional de enfermedad bien localizada en un paciente joven por lo demás sano. Las infecciones por M. kansasii y M. xenopi responden a las pautas estándar para la TB, pero se deben incluir la rifampicina y la claritromicina.

Puesto que los microorganismos suelen ser resistentes a cualquier fármaco aislado, las pruebas de sensibilidad tienen escaso valor. La determinación de la susceptibilidad a combinaciones farmacológicas puede ser útil, pero sólo se hace en laboratorios especializados.

Linfadenitis

En los niños de 1 a 5 años, la linfadenitis crónica submaxilar y cervical se suele deber al CMA o a M. kansasii. Es probable que la transmisión se produzca v.o. a través de la ingesta. El diagnóstico se establece en general mediante biopsia. Se debe administrar tratamiento con claritromicina, rifampicina y etambutol para evitar las fístulas y las cicatrices antiestéticas.

Enfermedad cutánea

El granuloma de las piscinas es una enfermedad ulcerosa granulomatosa superficial, prolongada pero autolimitada, causada por contagio de M. marinum al nadar en piscinas contaminadas o al limpiar acuarios caseros. En ocasiones participan M. ulcerans y M. kansasii. Es posible la curación espontánea, pero la tetraciclina (1-2 g/d) y combinaciones de claritromicina, rifampicina y etambutol administradas durante 3 a 6 meses han dado buenos resultados en infeciones por M. marinum.

Infecciones de heridas y cuerpos extraños

El complejo M. fortuitum ha sido incriminado como causa de infecciones graves en pacientes con heridas penetrantes de la piel (sobre todo de los pies) y los ojos o sometidos a implantación de materiales extraños (válvulas cardíacas porcinas, implantes mamarios, cera ósea). El tratamiento suele comprender desbridamiento extenso y eliminación del material extraño. Entre los fármacos útiles se han incluido la claritromicina, el sulfametoxazol (50 mg/kg/d), la doxiciclina (200 a 400 mg/d), lacefoxitina (200 mg/kg/d) y la amikacina (10 a 15 mg/kg/d), administrados durante 3 a 6 meses.

La enfermedad diseminada por CMA es frecuente en el SIDA avanzado y ocurre de modo ocasional en otros estados de inmunosupresión, por ejemplo después del trasplante de órganos o en la tricoleucemia. Entre los pacientes con SIDA, la enfermedad suele constituir una manifestación tardía que ocurre junto con otras infecciones oportunistas. Este patrón es distinto al de la TB en el SIDA, que representa muchas veces la manifestación inicial o la infección que define a este síndrome cuando la cifra de células CD4 es todavía >200/ml.

La enfermedad diseminada por CMA cursa en los casos típicos con fiebre, anemia, trombocitopenia, diarrea y dolor abdominal (un cuadro similar al de la enfermedad de Whipple). El diagnóstico se puede confirmar mediante cultivos de sangre, médula ósea o especímenes de biopsia de intestino delgado. Las muestras de heces y de secreciones respiratorias pueden mostrar también el microorganismo, pero su presencia en tales especímenes quizá se deba a colonización y no a verdadera infección. Las combinaciones de fármacos antimicobacterianos (v. Tuberculosis pulmonar, más arriba) han reducido la bacteriemia y mejorado temporalmente los síntomas, pero ninguna pauta ha proporcionado éxito completo y el pronóstico es desfavorable.

LEPRA

(Enfermedad de Hansen)

Enfermedad infecciosa crónica causada por el bacilo ácido alcohol-resistente Mycobacterium leprae, que posee un tropismo peculiar por los nervios periféricos, la piel y las mucosas

Etiología, epidemiología y patogenia

M. leprae es un parásito intracelular obligado que causa la lepra en más de 10 millones de personas de todo el mundo. Aunque la mayoría de los casos ocurren en Asia, la prevalencia más alta corresponde a África. También existen focos endémicos en México, América Central, Sudamérica y las islas del Pacífico. Los 5.000 casos estimados en Estados Unidos corresponden casi por completo a inmigrantes de países subdesarrollados que habitan en California, Hawaii y Texas. La forma lepromatosa grave es más común en los hombres que en las mujeres. La lepra puede aparecer a cualquier edad, aunque la edad de comienzo más frecuente corresponde a las décadas segunda y tercera de la vida.

Hasta hace poco tiempo, los humanos constituían el único reservorio natural conocido para M. leprae, pero ahora se sabe que el 15% de los armadillos salvajes de Louisiana y Texas sufren la enfermedad y que los primates subhumanos albergan el microorganismo en ocasiones. M. leprae se puede encontrar también en el suelo. No crece en medios artificiales, pero se multiplica tras su inyección en las patas de los ratones.

El mecanismo de transmisión de M. leprae es incierto. Sin embargo, alrededor del 50% de los pacientes tiene antecedentes de contacto íntimo con una persona infectada, de modo habitual un miembro del grupo familiar. Los pacientes con lepra lepromatosa no tratados albergan gran número de microorganismos en la mucosa y las secreciones nasales, y se cree que el germen es transmitido mediante gotitas nasales. La forma tuberculoide, más leve, se considera en general no contagiosa. Sin embargo, la contaminación del suelo y ciertos insectos vectores (p. ej., chinches de las camas, mosquitos) pueden quizá representar algún papel en la transmisión.

El período de incubación oscila entre 1 y 2años (media 5 a 7 años) y puede superar los 40 años. M. leprae crece lentamente, con un tiempo de duplicación de 2 sem. Antes de aparecer los síntomas y signos clínicos, los pacientes con lepra lepromatosa albergan un enorme número de microorganismos, mucho mayor que en cualquier otra enfermedad bacteriana.

Tipos clínicos

La mayoría de las personas expuestas a M. leprae no desarrollan enfermedad. Sin embargo, muchas de ellas presentan anticuerpos séricos y respuestas de inmunidad celular frente al microorganismo. Entre las que desarrollan enfermedad, las manifestaciones clínicas y la gravedad son muy variables.

La lepra tuberculoide se sitúa en un extremo del espectro. Los pacientes presentan una o pocas máculas hipopigmentadas e hipoestésicas con bordes bien definidos, pocos o ningún microorganismos M. leprae y linfocitos circulantes que reconocen el germen. El exantema, como en todas las formas de lepra, no es pruriginoso. La afectación de los nervios periféricos es en general asimétrica, contigua a las lesiones cutáneas y produce aumento de grosor.

La lepra lepromatosa ocupa el otro extremo del espectro. Estos pacientes presentan placas o nódulos cutáneos simétricos cargados de microorganismos, muchas veces con neuropatía periférica; carecen de inmunidad frente a M. leprae. Muchas veces pierden las pestañas y las cejas. En México y otros lugares de Latinoamérica, algunos pacientes exhiben infiltración dérmica difusa, con pérdida del vello corporal y de otros apéndices cutáneos, pero sin nódulos visibles en la piel, un cuadro conocido como lepromatosis difusa o lepra bonita. Los pacientes con lepra lepromatosa pueden desarrollar eritema nodoso leproso, y los que sufren lepromatosis difusa pueden exhibir el fenómeno de Lucio, una reacción grave caracterizada por formación de úlceras (sobre todo en las piernas) que muchas veces se infectan secundariamente y conducen a bacteriemia y a la muerte.

La lepra limítrofe (borderline) se encuentra en el centro del espectro. Este tipo es inestable y puede evolucionar hacia la lepra lepromatosa o experimentar retroceso para hacerse más similar a la forma tuberculoide.

Estados reactivos

Los estados reactivos son eventos mediados por mecanismos inmunológicos caracterizados por síntomas y signos de inflamación.

Reacciones leprosas tipo 1. Los pacientes con lepra limítrofe pueden presentar inflamación dentro de lesiones previas, áreas nuevas de inflamación cutánea y neuritis (dolor e hipersensibilidad de los nervios cubital y perineal) y a veces fiebre. Si la reacción ocurre antes del tratamiento, se conoce como reacción de degradación, y si lo hace durante el tratamiento recibe el nombre de reacción inversa. Se cree que ambas guardan relación con un cambio de la inmunidad celular y una evolución hacia la lepra lepromatosa o hacia la tuberculoide. En las reacciones inversas aumenta de modo significativo la infiltración de la dermis por células T colaboradoras, con aumento asociado de citocinas locales, en especial de interferón-g.

Si no se tratan pronto, las reacciones inversas que afectan a los nervios pueden causar déficit motor y sensorial irreversible. El único tratamiento efectivo consiste en añadir corticosteroides a los antimicrobianos que se estén utilizando. Inicialmente se puede emplear la prednisona, 40 a 60 mg/d seguidos por dosis bajas de mantenimiento (muchas veces tan bajas como de 10 a 15mg/d) durante pocos meses. Los corticosteroides no se deben emplear en general, salvo en casos con neuritis, inflamación cutánea que puede conducir a formación de úlceras o afectación de áreas importantes desde el punto de vista cosmético. La inflamación cutánea menor no requiere tratamiento específico.

Reacciones leprosas tipo 2. Alrededor de la mitad de los pacientes con lepra lepromatosa desarrollan eritema nodoso leproso (ENL) durante los primeros años de tratamiento antimicrobiano efectivo. Esta reacción puede aparecer de modo espontáneo antes del tratamiento, lo que conduce al diagnóstico, o hasta 10 años después del tratamiento, cuando las extensiones cutáneas son ya negativas. El ENL se caracteriza por pápulas eritematosas y dolorosas o nódulos subcutáneos que pueden evolucionar hacia la formación de pústulas y úlceras, junto con fiebre, neuritis, linfadenitis, orquitis, artritis (sobre todo en las articulaciones grandes, de modo habitual en las rodillas) y glomerulonefritis. Desde el punto de vista histológico, parece tratarse de una paniculitis o vasculitis polimorfonuclear y se atribuye a inmunocomplejos circulantes o a eventos relacionados con función aumentada de las células T colaboradoras. Los niveles circulantes de factor de necrosis tisular se encuentran elevados. Puede aparecer anemia por destrucción de los hematíes o por supresión de la médula ósea e inflamación del hígado con anomalías leves de las pruebas de función hepática.

Si son leves, el primero y el segundo episodios de ENL se pueden tratar con aspirina, y en los más intensos se pueden emplear ciclos breves (1sem) de prednisona, 40 a 60 mg/d, además de antimicrobianos. El fármaco de elección para los casos recurrentes es la talidomida, 100 a 400 mg/d v.o. Sin embargo, debido a su efecto teratogénico, la talidomida no se debe administrar a mujeres con posibilidad de embarazo. Los efectos adversos comprenden estreñimiento leve, ligera leucopenia y sedación.

Complicaciones

La mayoría de las complicaciones se deben a la afectación de nervios periféricos, causada por la infección y la respuesta consiguiente inflamatoria, o a neuritis relacionada con las reacciones. Se pueden afectar los troncos nerviosos y los nervios microscópicos de la dermis. Resulta frecuente la afectación del nervio cubital en el codo, que conduce a hipoestesia distal y deformidad en garra del cuarto y quinto dedos en los casos graves. También se pueden afectar los nervios perineal y mediano, la rama cigomática del facial y el auricular posterior. Las pequeñas fibras nerviosas que responden al calor y el frío, al tacto fino y al dolor se afectan especialmente, mientras que en general son respetadas las fibras nerviosas mayores encargadas del sentido de posición y la sensibilidad a las vibraciones.

Las transferencias de tendones pueden corregir los defectos funcionales de las extremidades y el lagoftalmos, pero no se deben realizar hasta 6 meses después de iniciar el tratamiento o si aparece una reacción importante, sobre todo en el territorio de cualquier nervio afecto.

Las úlceras plantares con infección secundaria constituyen una causa importante de morbilidad y se deben tratar con desbridamiento y antibióticos adecuados. El paciente debe usar un yeso de contacto total que permita la deambulación o evitar llevar peso. Para prevenir las recidivas hay que limar las callosidades y utilizar zapatos a medida o de alguna talla mayor (que no produzcan rozaduras en los pies).

Los ojos pueden sufrir afectación grave. En los pacientes con lepra lepromatosa, los microorganismos invaden la cámara anterior; el ENL puede causar iritis que conduce a glaucoma. La pérdida de sensibilidad de la córnea y la afectación de la rama cigomática del nervio facial (causante de lagoftalmos) pueden conducir a traumatismo corneal, formación de cicatrices y ceguera. Los pacientes con afectación corneal deben utilizar continuamente un colirio lubricante.

El cartílago y la mucosa nasales se afectan en los pacientes con lepra lepromatosa; en ausencia de tratamiento, muchas veces se quejan de congestión nasal crónica y en ocasiones presentan epistaxis. Aunque infrecuentes, se producen a veces perforación y colapso del cartílago nasal si la lepra evoluciona sin tratamiento.

Los varones con lepra lepromatosa pueden sufrir impotencia por disminución de los niveles séricos de testosterona y aumento de las hormonas estimulante del folículo y luteinizante, con hipospermia o aspermia e infertilidad. La impotencia se puede mejorar con inyecciones mensuales de enantato de testosterona, 200 mg i.m., o con aplicación en el escroto de crema de testosterona al 5% en una base hidrofílica dos veces al día. A veces se produce amiloidosis, con la consiguiente insuficiencia renal, en la lepra lepromatosa asociada con ENL grave recurrente.

Diagnóstico y datos de laboratorio

El diagnóstico es sugerido por el cuadro clínico, en especial las lesiones cutáneas crónicas y la neuropatía periférica, y se confirma mediante biopsia. Las muestras de biopsia se deben tomar en el borde de avance de las lesiones tuberculoides, puesto que la piel con aspecto normal muestra cambios patológicos. En los enfermos con lepra lepromatosa, los especímenes se deben tomar de los nódulos o las placas, aunque se pueden encontrar alteraciones patológicas incluso en la piel aparentemente normal. Las biopsias cutáneas de los pacientes con lepra lepromatosa contienen macrófagos muy vacuolados (células espumosas), pocos linfocitos y numerosos bacilos ácido alcohol-resistentes (BAAR), muchas veces en grumos o glóbulos. Esas células persisten incluso después del tratamiento durante años, cuando ya no se observan BAAR. En contraste, las biopsias de pacientes con la forma tuberculoide muestran sólo una inflamación crónica inespecífica, caracterizada por infiltración linfocítica diseminada de la dermis. La lesión de los nervios periféricos se puede encontrar también en la sarcoidosis con afectación cutánea, pero la invasión real de los nervios que provoca la degeneración de los axones, y en ocasiones la necrosis caseosa, es patognomónica de la lepra.

Los anticuerpos IgM séricos contra un antígeno glucolipídico fenólico de M. leprae son específicos para el bacilo. Los pacientes con lepra lepromatosa presentan casi siempre anticuerpos, pero tales anticuerpos sólo se detectan en las dos terceras partes de los pacientes con lepra tuberculoide. En áreas endémicas, las personas infectadas sin enfermedad clínica tienen también anticuerpos. Así pues, la utilidad de los anticuerpos séricos contra el glucolípido fenólico para el diagnóstico de la lepra es limitada. Sin embargo, tales anticuerpos pueden ser útiles para vigilar la actividad de la enfermedad, puesto que los títulos disminuyen con el tratamiento eficaz y pueden aumentar en caso de recidiva.

La lepromina (preparada con microorganismos M. leprae muertos mediante calor) se utiliza para la prueba cutánea. Sin embargo, puesto que la prueba es negativa en los pacientes con lepra lepromatosa y positiva en la forma tuberculoide y en algunas personas sin enfermedad, no tiene utilidad diagnóstica.

Profilaxis y tratamiento

La profilaxis con vacuna BCG o con dapsona ha proporcionado sólo eficacia marginal y no se recomienda.

Con tratamiento, las secuelas médicas son generalmente menores, pero las deformidades de la lepra pueden constituir un estigma social; los pacientes y sus familias sufren muchas veces aislamiento social. El tratamiento de la lepra lepromatosa requiere pautas más intensivas y ciclos más largos que la forma tuberculoide. Aunque el tratamiento antimicrobiano es eficaz, siguen sin definirse los regímenes óptimos.

La dapsona (4,4'-diaminodifenilsulfona [DDS]), 50 a 100 mg/d v.o. para los adultos, constituye la clave del tratamiento para ambas formas de lepra. Las dosis sugeridas para los niños son de 25 mg 3v/sem para los pacientes con 2 a 6 años de edad, 25 mg/d para los de 7 a 12 años y 50 mg/d para los de 13 a 18 años. Los efectos adversos comprenden hemólisis y anemia franca (en general leve), dermatosis alérgicas que pueden ser graves y, rara vez, un síndrome caracterizado por dermatitis exfoliativa, fiebre alta y fórmula leucocitaria similar a la de la mononucleosis (síndrome de la sulfona).

La rifampicina suele ser bactericida para M. leprae. Sin embargo, resulta demasiado cara en muchos países subdesarrollados si se administra a la dosis recomendada (600 mg/d v.o.). Los efectos secundarios comprenden hepatotoxicidad, síndromes de tipo gripal y, rara vez, trombocitopenia e insuficiencia renal cuando se administra de forma intermitente.

La clofazimina, un colorante fenacínico similar a la dapsona en cuanto a su actividad contra M. leprae, se administra v.o. a dosis de 50 mg/d o 100 mg 3v/sem. A dosis de 300 mg/d proporciona una moderada actividad contra las reacciones tipo 2 y quizá contra las tipo 1. Los efectos adversos incluyen intolerancia gastrointestinal y una coloración cutánea no uniforme de tono negro rojizo.

También es eficaz la etionamida a dosis de 250 a 500 mg/d. Sin embargo, puesto que origina molestias gastrointestinales en muchos pacientes y puede causar disfunción hepática, sobre todo cuando se combina con rifampicina, no se aconseja su uso a menos que sea posible vigilar la función hepática con regularidad.

Recientemente se ha demostrado que tres antimicrobianos, minociclina (100 mg/d v.o.), claritromicina (500 mg/d v.o.) y ofloxacino (400 mg/d v.o.), matan con rapidez los microorganismos de M. leprae, y esos fármacos también han resultado eficaces en ensayos clínicos para reducir la infiltración dérmica de la lepra lepromatosa. Su actividad bactericida contra M. leprae es mayor que la de la dapsona, la clofazimina y la etionamida, pero no superior a la de la rifampicina. Sólo la minociclina ha demostrado seguridad para la administración a largo plazo necesaria en la lepra.

Pautas recomendadas. Se han descrito casos de lepra resistente a la dapsona; la mayoría de los pacientes con resistencia primaria a la dapsona sólo muestran resistencia parcial y responden a las dosis habituales. A pesar de todo, la OMS recomienda regímenes con múltiples fármacos para todas las formas de lepra. En Estados Unidos, donde la resistencia primaria a la dapsona es rara, se recomiendan pruebas de sensibilidad a los fármacos en ratones, para todos los pacientes con diagnóstico reciente y con las formas lepromatosa o limítrofe (bacilos numerosos). Para la lepra con numerosos bacilos en los adultos, la OMS aconseja dapsona, 100 mg/d; clofazimina, 50 mg/d más 300 mg una vez al mes, y rifampicina, 600 mg una vez al mes. Esta pauta se debe mantener durante por lo menos 2 años o hasta que los resultados de las biopsias cutáneas sean negativos (de modo habitual, unos 5 años). Para la lepra con pocos bacilos (forma tuberculoide sin BAAR demostrables), la OMS recomienda dapsona, 100 mg/d, y rifampicina, 600 mg una vez al mes durante 6 meses. Muchos expertos recomiendan en India prolongar ese tratamiento hasta un año.

En Estados Unidos, la lepra lepromatosa se trata con dapsona, 100 mg/d durante toda la vida, junto con un ciclo inicial de rifampicina, 600 mg/d, durante los 2 o 3 primeros años. La lepra tuberculoide se trata con sólo dapsona, 100 mg/d durante 5 años. Se puede solicitar información sobre diagnóstico y tratamiento al Gillis W. Long Hansen's Disease Center, en Carville, LA (504-642-4755).