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158 / ENFERMEDADES MICÓTICAS SISTÉMICAS

En este capítulo se estudian las micosis sistémicas principales. Las dermatofitosis y otras infecciones cutáneas se estudian en el capítulo 113; los trastornos pulmonares causados por hipersensibilidad a los hongos se exponen en el capítulo76 y los que cursan con afectación pleural se analizan en el capítulo 80; las enfermedades micóticas que afectan al sistema genitourinario se estudian en el capítulo 227.

Principios generales del diagnóstico

Muchos hongos tienen carácter oportunista y no se suelen comportar como patógenos a menos que penetren en un huésped comprometido (v. también cap. 151). Las infecciones micóticas oportunistas aparecen sobre todo durante el tratamiento con corticosteroides, inmunosupresores o antimetabolitos; tales infecciones tienden a ocurrir también en pacientes con SIDA, azoemia, diabetes mellitus, bronquiectasias, enfisema, tuberculosis, linfoma, leucemia o quemaduras. La candidiasis, la aspergilosis, la mucormicosis (ficomicosis), la nocardiosis y la criptococosis son infecciones oportunistas típicas. (La nocardiosis se estudia en el cap. 157.) Las micosis diseminadas, con neumonía y septicemia, son raras en huéspedes inmu-nocompetentes. Tales pacientes pueden desarrollar lesiones pulmonares con evolución lenta. Cuando las micosis sistémicas se producen en pacientes inmunocomprometidos, exhiben con frecuencia una presentación aguda o subaguda, con neumonía rápidamente progresiva, fungemia o manifestaciones de diseminación extrapulmonar.

Las enfermedades micóticas debidas a infecciones primarias pueden tener una distribución geográfica típica. Por ejemplo, en Estados Unidos, la coccidioidomicosis se limita casi por completo al sudoeste; la histoplasmosis ocurre sobre todo en el este y el medio oeste; la blastomicosis sólo se encuentra en Norteamérica y África; y la paracoccidioidomicosis, conocida a veces como blastomicosis sudamericana, sólo existe en América de Sur. Sin embargo, los viajeros pueden enfermar algún tiempo después del contagio, cuando ya han vuelto del área endémica.

El curso típico de las micosis es crónico en pacientes inmunocompetentes. Pueden transcurrir meses o incluso años antes de que el paciente solicite atención médica o se establezca el diagnóstico. Los síntomas rara vez son intensos en tales micosis crónicas, aunque pueden existir fiebre, escalofríos, sudación nocturna, anorexia, pérdida de peso, malestar general y depresión.

Cuando un hongo se disemina desde un foco primario en el pulmón, las manifestaciones pueden ser características. Por ejemplo, la criptococosis se suele presentar como meningitis crónica, la histoplasmosis diseminada progresiva como afectación del sistema reticuloendotelial (hígado, bazo, médula ósea) y la blastomicosis como lesiones cutáneas únicas o múltiples.

Se dispone de pruebas inmunoserológicas para muchas micosis sistémicas, pero pocas proporcionan diagnósticos definitivos por sí mismas. Entre los análisis más útiles se encuentran los que miden productos antigénicos específicos de los microorganismos, en especial de Cryptococcus neoformans y, más recientemente, de Histoplasma capsulatum. Algunas pruebas, como la fijación del complemento para anticuerpos contra la coccidios, son específicas y no requieren demostración de aumento de los títulos; así pues, proporcionan evidencia de confirmación, muy útil para el diagnóstico, así como una indicación del riesgo relativo de diseminación extrapulmonar. En la meningitis crónica, la positividad de la fijación del complemento para anticuerpos contra los coccidios en LCR, proporciona con frecuencia la única indicación diagnóstica definida de la necesidad de tratamiento antimicótico agresivo. La mayoría de las pruebas de anticuerpos antimicóticos, sin embargo, tienen utilidad limitada. Muchas poseen sensibilidad y/o especificidad bajas, y puesto que la demostración de títulos de anticuerpos altos o progresivos requiere mucho tiempo, no son útiles para guiar el tratamiento inicial.

El diagnóstico se suele confirmar mediante aislamiento del hongo causal en esputo, orina, sangre, médula ósea o muestras de tejidos infectados. El significado clínico de la positividad del cultivo de esputos puede ser difícil de interpretar en el caso de microorganismos comensales (p. ej., Candida albicans) o de hongos prevalentes en el medio ambiente (p. ej., especies de Aspergillus). Por tanto, el papel etiológico sólo se puede establecer con certeza mediante confirmación de la invasión tisular.

En contraste con las enfermedades víricas y bacterianas, las infecciones micóticas se pueden diagnosticar muchas veces por la histopatología con un alto grado de fiabilidad, sobre la base de las características morfológicas distintivas del hongo invasor, sin necesidad de demostrar anticuerpos específicos. Sin embargo, la identificación definitiva puede ser difícil, sobre todo si se observan pocos microorganismos, de modo que el diagnóstico histopatológico quizás se deba confirmar mediante cultivo, si es posible. La valoración de la actividad de la infección se basa en cultivos de muchos lugares diferentes, la presencia de fiebre, el recuento de leucocitos, los datos clínicos y analíticos relacionados con órganos afectos específicos (p. ej., pruebas de función hepática) y los análisis inmunoserológicos en ciertas micosis.

Principios generales del tratamiento

Los fármacos para tratamiento antimicótico sistémico comprenden anfotericina B, varios derivados de los azoles y fluocitosina. Además de la quimioterapia antimicótica y del cuidado médico general, puede ser necesaria la cirugía para eliminar ciertas infecciones localizadas. La tabla 158-1 enumera los fármacos de elección para infecciones micóticas sistémicas específicas.

Anfotericina B. A pesar de su gran toxicidad, la anfotericina B sigue siendo el fármaco estándar para la mayoría de las micosis sistémicas graves. El tratamiento de las micosis crónicas suele comenzar con ³0,3 mg i.v., seguidos de aumento diario gradual de ³0,1 mg/kg hasta alcanzar la dosis máxima deseada (de modo habitual 0,4 mg/kg a 1,0 mg/kg en una sola dosis, en general sin superar los 50 mg/d). Si los pacientes toleran los efectos tóxicos agudos de las infusiones más concentradas, las dosis i.v. diarias se pueden cambiar gradualmente a una pauta más conveniente a días alternos, utilizando el doble de la dosis máxima diaria. Los ciclos prolongados de tratamiento se pueden ajustar también a pautas de dosificación menos frecuentes y más convenientes (p. ej., tres veces por semana). Para las micosis agudas que ponen en peligro la vida del paciente, la anfotericina B se inicia con la dosis máxima deseada (0,6 a 1,0 mg/kg/d), si es tolerada. Para ciertas micosis oportunistas rápidamente progresivas (p. ej., la aspergilosis invasiva) se han utilizado a veces dosis máximas de hasta 1,5 mg/kg/d, de modo habitual divididas entre 2 o 3 infusiones i.v. separadas.

La fórmula estándar, el desoxicolato de anfotericina B coloidal, se debe administrar siempre en solución de dextrosa al 5%, puesto que las sales (incluyendo el NaCl y el KCl) pueden precipitar el fármaco. La solución se administra en general a lo largo de 2 o 3 h, aunque las infusiones más rápidas, en 20 a 60 minutos, no suelen originar daño en la mayoría de los pacientes. Las reacciones son de modo habitual leves, aunque algunos pacientes pueden experimentar escalofríos, fiebre, náuseas, vómitos, anorexia, cefalea y, en ocasiones, hipotensión. Muchas veces se usa la premedicación con paracetamol o aspirina. En la minoría de pacientes que experimentan fiebre alta, náuseas, vómitos o hipotensión, se puede utilizar la hidrocortisona, 25 a 50 mg en forma de bolo i.v.; la hidrocortisona se puede añadir a las infusiones i.v. subsiguientes para evitar o minimizar las reacciones. En muchos casos es posible disminuir gradualmente la dosis de hidrocortisona hasta suprimirla durante el tratamiento prolongado. Los escalofríos intensos se pueden aliviar o prevenir con meperidina, 50 a 75 mg i.v. También es posible la aparición de tromboflebitis química.

Las inyecciones intratecales de anfotericina B se utilizan a veces en el tratamiento de la meningitis crónica, de modo habitual por inyección intracisternal directa o con un reservorio subcutáneo tipo Ommaya conectado a un catéter intraventricular. Se pueden producir cefaleas, náuseas y vómitos, pero es posible aliviarlos mediante la adición de dexametasona a cada inyección intratecal. Las inyecciones intratecales por vía lumbar se emplean rara vez, debido a la penetración errática hasta las áreas afectas del encéfalo y los efectos inflamatorios locales potencialmente graves, que pueden provocar aracnoiditis adhesiva. En el momento de la inyección se extraen 10 ml o más de LCR con la jeringuilla que contiene la anfotericina B, diluida en solución de dextrosa al 5% hasta 0,2 mg/ml. Después se inyecta con lentitud, a lo largo de 2 min o más, la dosis de 0,05 a 0,5mg. La mayoría de las veces, la dosificación se aumenta gradualmente según tolerancia, hasta un máximo de 0,5 mg 3 d por sem.

El trastorno de la función renal constituye el principal efecto tóxico del tratamiento con anfotericina B. La creatinina sérica y el nitrógeno ureico en sangre se deben medir antes y a intervalos regulares durante el tratamiento. La anfotericina B es única entre los fármacos antimicrobianos nefrotóxicos, ya que no se elimina en forma apreciable a través de los riñones. Así pues, no se acumula de forma progresiva al aumentar la insuficiencia renal, y no es necesario reducir la dosificación en presencia de anomalías moderadas de la función renal. Sin embargo, en pacientes que comienzan el tratamiento con función renal normal, la dosis de anfotericina B se debe reducir si la creatinina sérica aumenta hasta más de 3,0 a 3,5 mg/dl (265 a 309 m mol/l) o el nitrógeno ureico en sangre sube a más de 50 mg/dl (18 mmol de urea/l). La nefrotoxicidad aguda se puede reducir mediante hidratación i.v. con solución salina antes de las infusiones de anfotericina B. Las anomalías leves o moderadas de la función renal inducidas por la anfotericina se resuelven en general de modo gradual después de completar el tratamiento. El daño permanente ocurre sobre todo en pacientes que reciben ciclos prolongados de terapia (p. ej., el 75% de los que reciben dosis totales de anfotericina B >4 g desarrollan anomalías permanentes de la función renal). En cualquier enfermo con compromiso importante de la función renal antes o durante el tratamiento con anfotericina B, las decisiones últimas sobre la dosificación del fármaco deben tener en cuenta la gravedad de la micosis sistémica, la eficacia potencial de fármacos antimicóticos alternativos y el riesgo de aumento del trastorno renal. Además de toxicidad renal, la anfotericina B causa con frecuencia supresión de la médula ósea, que se manifiesta sobre todo con anemia. La hepatotoxicidad y otros efectos indeseables son inusuales.

Recientemente se han estudiado varios vehículos lipídicos, en un intento de reducir las manifestaciones tóxicas de la anfotericina B sin perder eficacia terapéutica. Aunque esos fármacos difieren en composición, toxicidad aguda y aclaramiento sérico, todos ellos concentran el depósito de anfotericina en hígado, bazo y pulmones, y causan menos nefrotoxicidad que el desoxicolato de anfotericina B estándar. Así pues, se pueden administrar sin peligro dosis más altas de los preparados lipídicos. En Europa se dispone de tres de esos preparados, pero sólo uno de ellos ha sido aprobado en Estados Unidos. El uso de este último, el complejo lipídico de anfotericina B, se limita a la aspergilosis invasiva que no responde a la anfotericina B coloidal, o que no se puede tratar sin riesgos con dosis adecuadas del preparado estándar debido a la anomalía de la función renal. Se están realizando ensayos en pacientes con diversas micosis para definir la eficacia y la seguridad relativas de este complejo lipídico, así como las de la dispersión coloidal de anfotericina B, un preparado liposómico de anfotericina B y la nistatina encapsulada en liposomas (otro antimicótico polieno relacionado con la anfotericina B). Algunos investigadores han utilizado también mezclas de anfotericina B con Intralipid, pero al parecer son menos útiles. Los preparados no han sido todavía estandarizados, por lo que pueden variar, y no se ha observado reducción apreciable o consistente de la nefrotoxicidad.

Azoles antimicóticos. Estos fármacos no son nefrotóxicos y se pueden administrar v.o. Han convertido en más fácil el tratamiento de las micosis crónicas en régimen ambulatorio. El primero de estos fármacos orales, el ketoconazol, ha sido sustituido en gran parte por derivados triazoles más nuevos, más eficaces y menos tóxicos, como el fluconazol y el itraconazol.

El fluconazol es hidrosoluble y se absorbe casi por completo después de su administración oral. Se excreta en gran parte sin cambios por la orina y tiene una semivida >24 h, lo que permite la administración de una sola dosis diaria. Penetra bien en LCR (³70% de los niveles séricos) y ha resultado especialmente útil para tratar las meningitis criptocócica y coccidioidomicósica (v. más adelante). También proporciona una alternativa eficaz y menos tóxica que la anfotericina B para tratamiento de la candidemia en pacientes no neutropénicos. Aunque originalmente se aprobó para tratar las micosis sistémicas a dosis de 200-400 mg diarios, algunos pacientes graves con determinadas micosis (v. más adelante) pueden requerir dosis de hasta 800 mg/d, y en algunos ensayos se han empleado dosis ³1.000 mg, al parecer sin toxicidad excesiva.

Candida cruzii es en los casos típicos resistente al fluconazol, y Candida (Torulopsis) glabrata se muestra en general menos sensible que C. albicans. En los últimos tiempos se han descrito con frecuencia cada vez mayor otras especies de Candida resistentes al fluconazol, en relación con el uso extenso del fármaco para tratar y prevenir la candidiasis y otras micosis. Hasta ahora, la mayoría de los aislados de Candida resistentes parecen ser sensibles al itraconazol, pero algunos no lo son. Preocupa en especial el hallazgo de Candida resistente al fluconazol en pacientes sin SIDA no tratados antes con azoles. Se recomienda encarecidamente evitar el empleo indiscriminado del fluconazol cuando se disponga de otros fármacos efectivos para la candidiasis mucocutánea.

Las molestias gastrointestinales y el exantema cutáneo son los efectos secundarios más comunes. La toxicidad grave resulta inusual, pero el fluconazol ha sido relacionado con necrosis hepática, síndrome de Stevens-Johnson, anafilaxia, alopecia y anomalías congénitas (cuando se administra después del primer trimestre del embarazo). Las interacciones con otros fármacos son menos frecuentes con el fluconazol que con el ketoconazol o el itraconazol. Sin embargo, el fluconazol aumenta en ocasiones los niveles séricos de ciclosporina, rifabutina, fenitoína, anticoagulantes orales, sulfonilureas como la tolbutamida, o zidovudina. La rifampicina puede disminuir los niveles sanguíneos de fluconazol.

El itraconazol se ha convertido en el tratamiento estándar para la esporotricosis mucocutánea, así como para los casos leves o moderados de histoplasmosis, blastomicosis o paracoccidioidomicosis. También se ha mostrado eficaz en casos leves de aspergilosis invasiva, algunos casos de coccidioidomicosis y ciertos tipos de cromomicosis. Debido a su elevada solubilidad en los lípidos y la unión a proteínas, los niveles sanguíneos de itraconazol tienden a ser bajos, pero las concentraciones tisulares son en general elevadas. Los niveles del fármaco son mínimos en orina y LCR. El itraconazol se ha empleado con éxito para tratar ciertos tipos de meningitis micótica, aunque no es el fármaco de elección.

El itraconazol, como el ketoconazol, requiere un pH ácido para su absorción, de modo que los niveles sanguíneos pueden variar después de la administración oral. Los líquidos (p. ej., bebidas de cola, zumos de fruta) y los alimentos ácidos pueden mejorar la absorción. Sin embargo, la absorción del itraconazol puede disminuir si se toma con sustancias que disminuyen la acidez gástrica. Varios medicamentos pueden disminuir las concentraciones séricas de itraconazol, entre ellos rifampicina, rifabutina, didanosina, fenitoína y carbamazepina. El itraconazol inhibe la degradación metabólica de otros fármacos, lo que conduce a un aumento de las concentraciones séricas con posibles consecuencias graves. Se pueden producir arritmias cardíacas graves e incluso mortales si el itraconazol se administra junto con cisapride o ciertos antihistamínicos, como terfenadina, astemizol y quizá loratadina. Se ha descrito rabdomiólisis por aumento de los niveles sanguíneos, inducido por el itraconazol, de ciclosporina o hipolipemiantes como la lovastatina o la simvastatina. También es posible el aumento de los niveles sanguíneos de digoxina, tacrolimus, anticoagulantes orales e hipoglucemiantes orales cuando esos fármacos se administran junto con itraconazol.

A dosis de hasta 400 mg/d, los efectos secundarios principales guardan relación con el tracto gastrointestinal, pero algunos varones han comunicado impotencia, y las dosis más altas pueden causar hipopotasemia, hipertensión y edema. Entre los demás efectos secundarios descritos se incluyen exantema alérgico, hepatitis y alucinaciones.

Fluocitosina. La fluocitosina, un análogo de los ácidos nucleicos, es hidrosoluble y se absorbe bien v.o. Resulta común la resistencia al fármaco, previa o aparecida durante el tratamiento, por lo que casi siempre se utiliza con otro antimicótico, en general la anfotericina B. La combinación de fluocitosina y anfotericina B se emplea sobre todo para tratar la criptococosis, pero también se ha mostrado eficaz en algunos casos de candidiasis diseminada, otras infecciones por levaduras y aspergilosis invasiva grave. En ocasiones, la fluocitosina sola ha mejorado (pero probablemente no curado por completo) algunos casos de cromomicosis. La fluocitosina se ha empleado también junto con azoles antimicóticos en ensayos recientes. Esta última combinación ha proporcionado resultados iniciales prometedores en la cromomicosis y en algunos pacientes con otras micosis, pero se sigue considerando experimental.

La dosis habitual (150 mg/kg/d v.o. en 4 tomas fraccionarias) conduce a niveles elevados del fármaco en suero, orina y LCR. Puesto que la fluocitosina es eliminada sobre todo por los riñones, los niveles sanguíneos tienden a subir hasta el rango tóxico si aparece nefrotoxicidad durante el tratamiento simultáneo con anfotericina B, en particular si esta última se emplea a dosis >4 mg/kg/d. También puede observarse la disfunción hepática reversible. Las concentraciones séricas de fluocitosina se deben vigilar, y la dosificación se ajustará para mantenerlas entre 40 y 60 mg/ml, a fin de reducir el peligro de trombocitopenia y leucopenia. Las concentraciones de fluocitosina aumentan con frecuencia durante las fases precoces de la nefrotoxicidad por anfotericina B, cuando el aclaramiento de creatinina disminuye de modo significativo sin elevación importante de la creatinina sérica. Así pues, sobre todo si no se pueden medir los niveles sanguíneos en los momentos oportunos, es prudente comenzar el tratamiento con una dosis más baja (100 mg/kg/d), que después se puede ajustar utilizando el nomograma incluido en el prospecto del envase, de acuerdo con el descenso de la función renal.

HISTOPLASMOSIS

Enfermedad causada por Histoplasma capsulatum que cursa con lesiones pulmonares primarias y diseminación hematógena.

La histoplasmosis se encuentra en todo el mundo. Las áreas endémicas en Estados Unidos corresponden a la cuenca de los ríos Ohio-Mississippi, que se extiende por zonas del norte de Maryland, el sur de Pennsylvania, el centro de Nueva York y Texas, aunque se han descrito microfocos en otros estados, por ejemplo en Florida.

H. capsulatum crece como un moho en la naturaleza o cuando se cultiva a temperatura ambiente, pero se convierte en una levadura pequeña (1 a 5 mm de diámetro) a 37 °C y cuando invade las células del huésped. La infección es consecuencia de la inhalación de conidias (esporas) del moho, presentes en la tierra o el polvo contaminados con excrementos de aves o murciélagos. La enfermedad grave es más común después de la exposición intensa y prolongada, y ocurre con mayor frecuencia en los varones, los lactantes y las personas con alteración de la inmunidad mediada por células T.

Síntomas y signos

La enfermedad adopta tres formas principales. La histoplasmosis primaria aguda suele ser asintomática. Cuando aparecen síntomas, son en general inespecíficos, con fiebre, tos y malestar general de gravedad variable. A veces se aprecia neumonía aguda en la exploración física y la radiografía de tórax.

La histoplasmosis diseminada progresiva es consecuencia de la diseminación hematógena desde los pulmones, no controlada por los mecanismos normales de la inmunidad celular. En los casos típicos se produce afectación generalizada del sistema reticuloendotelial, con hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, invasión de la médula ósea y a veces úlceras orales o gastrointestinales, sobre todo en los casos crónicos. El curso suele ser subagudo o crónico, con sólo síntomas inespecíficos y muchas veces sutiles, como astenia, debilidad, malestar general o, en pacientes VIH-positivos, empeoramiento inexplicado de la situación clínica. La enfermedad de Addison es una manifestación infrecuente pero grave en potencia, y se debe diferenciar de otras causas de insuficiencia suprarrenal, como tuberculosis, sarcoidosis, linfoma o leucemia. Las manifestaciones graves son más frecuentes en los lactantes y los pacientes inmunocomprometidos.

La histoplasmosis diseminada progresiva es una de las infecciones oportunistas definidoras del SIDA. Los pacientes con SIDA pueden desarrollar neumonía aguda con hipoxia sugestiva de infección por Pneumocystis carinii, así como hipotensión, cambios del estado mental, coagulopatía o rabdomiólisis.

La histoplasmosis cavitaria crónica se caracteriza por lesiones pulmonares, a menudo apicales, y recuerda a la tuberculosis cavitaria. Las manifestaciones comprenden empeoramiento de la tos y la disnea, con evolución eventual hacia la insuficiencia respiratoria incapacitante. En esta forma no se produce diseminación.

La mediastinitis fibrosante, que en último término provoca compromiso circulatorio, es una forma rara de histoplasmosis crónica. La infección puede constituir una causa de ceguera en el síndrome de histoplasmosis ocular presuntiva (v. cap. 98); sin embargo, no existen microorganismos en las lesiones, la quimioterapia antimicótica carece de utilidad y no se ha demostrado de forma concluyente la relación con H. capsulatum.

Diagnóstico

El cultivo de H. capsulatum a partir del esputo, ganglios linfáticos, médula ósea, biopsia hepática, sangre, orina o material de las úlceras orales confirma el diagnóstico. La lisis-centrifugación o el cultivo de la capa leucocítica mejora la probabilidad de aislamiento en especímenes sanguíneos. El estudio histopatológico puede sugerir con fuerza el diagnóstico. Los especímenes tisulares sometidos a tinciones especiales (plata metenamina de Gomori, PAS, tinción argéntica de Gridley) pueden revelar grupos característicos de pequeñas levaduras ovales dentro de los macrófagos, de los monocitos sanguíneos o de los neutrófilos. En pacientes con SIDA e infección extensa se pueden ver levaduras intracelulares en muestras de la capa leucocítica o de sangre periférica teñidas con los colorantes de Wright o de Giemsa. Es posible detectar antígeno de H. capsulatum en suero, orina, LCR o líquido de lavado broncoalveolar por análisis enzimático o radioinmunoanálisis. Aunque la determinación de antígeno de H. capsulatum se considera sensible y específica, se ha descrito reactividad cruzada con otros hongos en raras ocasiones (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Penicillium marneffei). De cualquier modo, la prueba de antígeno de Histoplasma sólo se encuentra disponible por ahora en el Histoplasmosis Reference Laboratory de Indianápolis, y los resultados no han sido reproducidos todavía en otros laboratorios. Siempre se debe intentar la obtención de cultivos positivos, como confirmación definitiva del diagnóstico histopatológico o inmunoserológico.

Pronóstico y tratamiento

La forma primaria aguda es casi siempre autolimitada, aunque se han descrito casos muy raros de infección masiva fatal. La histoplasmosis cavitaria crónica puede producir la muerte por insuficiencia respiratoria. En ausencia de tratamiento, la histoplasmosis diseminada progresiva tiene una mortalidad >90%; el diagnóstico se pasa por alto con frecuencia debido a que las manifestaciones son inespecíficas, lo que representa un problema particular en pacientes con SIDA, que son los que sufren con más frecuencia infecciones rápidamente letales.

La histoplasmosis primaria aguda no requiere tratamiento antimicótico, excepto en casos raros de neumonía grave. En la forma crónica, el tratamiento puede negativizar los cultivos y detener o frenar la progresión, pero las lesiones fibrosas no mejoran. La anfotericina B o el itraconazol pueden resultar eficaces, pero es común la recidiva. La anfotericina B proporciona el tratamiento de elección para la histoplasmosis diseminada grave. El itraconazol se puede emplear para tratar los casos menos graves. En pacientes con SIDA se emplea el tratamiento por tiempo indefinido con itraconazol para prevenir las recidivas, puesto que no se conoce la duración óptima de la terapia. El fluconazol parece ser menos efectivo. Se pueden emplear dosis intermitentes de anfotericina B i.v. para la supresión crónica en pacientes con SIDA que no toleran los azoles.

COCCIDIOIDOMICOSIS

(Fiebre del valle, fiebre de San Joaquín)

Enfermedad causada por el hongo Coccidioides immitis. La forma primaria se presenta como una infección respiratoria aguda benigna, asintomática o autolimitada, aunque en ocasiones se disemina y provoca lesiones focales en piel, tejidos subcutáneos, ganglios linfáticos, huesos, hígado, riñones, meninges, encéfalo u otros tejidos.

La coccidioidomicosis es endémica en la región sudoeste de Estados Unidos, incluyendo el valle central de California, Arizona, algunas partes de Nuevo México y Texas al oeste de El Paso. El área se extiende por el norte de México, y existen focos en América Central y Argentina. La infección se adquiere mediante inhalación de polvo cargado de esporas. Debido al comienzo tardío de las manifestaciones clínicas, la enfermedad se manifiesta a veces en individuos que ya no residen en áreas endémicas.

Una vez inhaladas, las conidias (esporas) de C. immitis se convierten a 37 °C en grandes esférulas (alrededor de 30 a 100 mm de diámetro) capaces de invadir los tejidos. Cuando las esférulas aumentan de tamaño y después se rompen, liberan múltiples endosporas pequeñas que pueden formar nuevas esférulas. La anatomía patológica se caracteriza por una reacción granulomatosa aguda, subaguda o crónica, con grados variables de fibrosis. Las esférulas intactas están rodeadas de modo habitual por linfocitos, junto con células plasmáticas, epitelioides y gigantes, pero muchas veces se observan neutrófilos en los lugares con esférulas rotas, junto con eosinófilos. Las lesiones pulmonares pueden experimentar cavitación o transformarse en granulomas numulares.

Síntomas y signos

La coccidioidomicosis primaria suele ser asintomática, pero a veces origina síntomas respiratorios inespecíficos que recuerdan a la gripe, la bronquitis aguda o, con menos frecuencia, la neumonía o el derrame pleural. Los síntomas comprenden, por orden descendente de frecuencia, fiebre, tos, dolor torácico, escalofríos, expectoración, molestias faríngeas y hemoptisis. Los signos físicos pueden faltar o limitarse a estertores diseminados, con o sin áreas de matidez a la percusión sobre los campos pulmonares. En general existe leucocitosis y a veces se encuentra eosinofilia. Algunos pacientes desarrollan hipersensibilidad a la infección respiratoria localizada, que se manifiesta como síndrome de reumatismo, con artritis, conjuntivitis, eritema nodoso o eritema multiforme. A veces, las lesiones pulmonares primarias se resuelven y transforman en lesiones numulares nodulares, que deben diferenciarse de neoplasias, tuberculosis y otras enfermedades granulomatosas. En ocasiones quedan lesiones cavitarias residuales, que pueden variar de tamaño a lo largo del tiempo y muchas veces presentan paredes finas. Aunque no se produce diseminación desde esos focos residuales, un pequeño porcentaje de las cavidades no se cierran espontáneamente. La hemoptisis o el riesgo de rotura en el espacio pleural pueden requerir cirugía.

La coccidioidomicosis progresiva puede aparecer pocas semanas, meses o a veces años después de la infección primaria, en ocasiones mucho tiempo después de abandonar el área endémica. La coccidioidomicosis diseminada progresiva es más frecuente en los hombres que en las mujeres, y resulta más probable en asociación con infección por VIH, tratamiento inmunosupresor o edad avanzada, así como durante la segunda mitad del embarazo o después del parto y en ciertos grupos étnicos (filipinos, afroamericanos, nativos americanos, hispanoamericanos y orientales, por orden descendente de riesgo relativo).

Los síntomas son con frecuencia inespecíficos y pueden incluir febrícula, anorexia, pérdida de peso y debilidad. La afectación pulmonar extensa puede cursar con cianosis progresiva, disnea y expectoración mucopurulenta o hemoptoica. Las lesiones extrapulmonares son en general focales y afectan a uno o más lugares de los huesos, articulaciones, piel, tejido subcutáneo, vísceras, encéfalo o meninges. Los tractos fistulosos de drenaje conectan a veces las lesiones más profundas con la piel. Las lesiones extrapulmonares localizadas pueden convertirse en crónicas y tienden a recidivar, a veces mucho tiempo después de completar el tratamiento antimicótico en apariencia eficaz.

Diagnóstico

El diagnóstico se puede establecer mediante cultivo de líquidos corporales o especímenes tisulares infectados, por visualización de esférulas de C. immitis en esputos, líquido pleural, LCR o exudado de lesiones con drenaje, o mediante estudio de biopsias teñidas con PAS o plata. Las esférulas intactas suelen medir 20 a 80 mm de diámetro, tienen paredes gruesas y están llenas de pequeñas endosporas (alrededor de 2-4 mm dediámetro). Las endosporas liberadas en los tejidos por esférulas rotas se pueden confundir con levaduras no gemadas.

La prueba de fijación del complemento para anticuerpos IgG frente a Coccidioides sigue siendo el método diagnóstico más útil. Los títulos ³1:4 en suero indican infección actual o reciente, y los títulos más altos (³1:32) sugieren probabilidad aumentada de diseminación extrapulmonar. Sin embargo, los pacientes inmunosuprimidos pueden presentar títulos bajos. Los títulos deben disminuir durante el tratamiento eficaz. La presencia de anticuerpos fijadores del complemento en LCR es diagnóstica de meningitis coccidioidomicótica y tiene importancia vital, puesto que los cultivos sólo son positivos en pocos casos.

Otras pruebas de anticuerpos incluyen inmunoanálisis más modernos, sensibles y específicos, pero no se ha demostrado que reflejen el pronóstico y en la práctica son menos útiles. La hipersensibilidad cutánea tardía a la coccidioidina o la esferulina suele aparecer de 10 a 21 d después de la infección aguda en pacientes inmunocompetentes, pero es característica su ausencia en la enfermedad progresiva. Puesto que esta prueba resulta positiva en la mayoría de los habitantes de áreas endémicas, tiene más valor para los estudios epidemiológicos que para el diagnóstico de casos individuales.

Pronóstico y tratamiento

En ausencia de tratamiento, la coccidioidomicosis diseminada produce la muerte con frecuencia, y siempre cuando cursa con meningitis. La mortalidad de los pacientes VIH-positivos supera el 70% durante el mes siguiente al diagnóstico; no se sabe con certeza si el tratamiento cambia el pronóstico.

El tratamiento de la coccidioidomicosis primaria es innecesario en pacientes de bajo riesgo. Los títulos altos de fijación del complemento indican diseminación, que requiere tratamiento. La enfermedad extrapulmonar leve o moderada, sin afectación meníngea, se puede tratar con ³400 mg diarios de fluconazol o 400 mg/d de itraconazol. La anfotericina B i.v. es preferible para los pacientes graves, y el tratamiento se continúa hasta alcanzar una dosis total de 1 a 3 g, dependiendo de la gravedad de la infección. Al igual que en la histoplasmosis, los pacientes con coccidioidomicosis relacionada con el SIDA requieren tratamiento de mantenimiento para prevenir la recidiva; suelen ser suficientes 200 mg/d de un azol, y en los pacientes que no toleran los azoles se puede emplear una dosis semanal de anfotericina B i.v.

La anfotericina B se debe emplear por vía intratecal en los pacientes con meningitis, inyectándola en los ventrículos mediante un reservorio subcutáneo o dentro de las cisternas. Sin embargo, el fluconazol ha sustituido a la anfotericina B como fármaco de elección para la mayoría de los casos de meningitis coccidioidomicótica. Las dosis superiores a 400 mg/d pueden ser más eficaces, y experimentalmente se han ensayado dosis por encima de 800 a 1.200 mg/d, aunque todavía no se ha definido el régimen óptimo. El tratamiento de la coccidioidomicosis meníngea se debe mantener durante muchos meses, probablemente toda la vida. La curación de la osteomielitis puede exigir eliminación quirúrgica del hueso afecto.

BLASTOMICOSIS

(Blastomicosis norteamericana; enfermedad de Gilchrist)

Enfermedad causada por inhalación de conidias (esporas) de Blastomyces dermatitidis, que se convierten en levaduras e invaden los pulmones, a veces con diseminación hematógena hacia la piel u otros tejidos.

En Estados Unidos, el área con blastomicosis endémica comprende la distribución geográfica de H. capsulatum, pero se extiende más hacia la región atlántica media y el sudoeste, la parte norte del medio oeste, el estado de Nueva York y el sur de Canadá. También se han identificado casos en Oriente Medio y África. La incidencia y la gravedad de la blastomicosis parecen ser mayores en pacientes inmunocomprometidos, aunque constituye una infección oportunista menos frecuente que la histoplasmosis o la coccidioidomicosis.

Blastomyces dermatitidis crece como un moho a temperatura ambiente y en su medio natural de suelo enriquecido con excrementos de animales y material orgánico ácido en descomposición. En raras ocasiones, se ha aislado en el suelo cerca de diques de castores o en establos de animales de granja. Puede infectar a los perros, además de a los humanos. Las conidias de B. dermatitidis inhaladas se convierten dentro de los pulmones, a 37 °C, en grandes levaduras invasivas con 8 a 15 mm de diámetro (a veces hasta 30 mm) que forman yemas de base amplia. La histopatología se caracteriza por infiltrados de células mononucleares mezcladas con células gigantes alrededor de las grandes levaduras, con alguna formación de granulomas, necrosis, fibrosis y, sobre todo en las lesiones cutáneas, áreas focales de supuración infiltradas por neutrófilos.

Síntomas y signos

La blastomicosis autolimitada aguda rara vez se reconoce clínicamente. La blastomicosis pulmonar tiende a ocurrir en casos individuales de infección progresiva que requieren tratamiento. Pueden existir infiltrados focales o difusos, a veces como bronconeumonía focal que se abre en abanico desde el hilio y recuerda a una neoplasia. La mayoría de las veces, la infección tiene un comienzo insidioso y es crónica. Los síntomas son inespecíficos y pueden incluir tos seca o productiva, dolor torácico, disnea, fiebre, escalofríos y sudación profusa. Algunos pacientes sufren infecciones rápidamente progresivas y a veces se produce síndrome de distrés respiratorio del adulto.

En la blastomicosis diseminada extrapulmonar, la diseminación hematógena puede conducir a infección local de la piel, próstata, epidídimos, testículos, riñones, vértebras, extremos de los huesos largos, tejidos subcutáneos, encéfalo, mucosa oral o nasal, ganglios linfáticos, médula ósea y otros tejidos. En ocasiones, las áreas suprayacentes a lesiones óseas aparecen tumefactas, calientes y dolorosas. Algunas lesiones genitales se manifiestan como tumefacción epididimaria dolorosa, molestias perineales profundas o hipersensibilidad prostática en el tracto rectal. Las lesiones cutáneas son las más frecuentes con mucho, pueden tener carácter único o múltiple y se pueden asociar o no con afectación pulmonar clínicamente aparente. Es frecuente la aparición de pápulas o papulopústulas en las superficies expuestas, que se extienden con lentitud. En los bordes de avance se forman abscesos miliares indoloros, con tamaño variable entre puntiformes y hasta de 1 mm de diámetro. La superficie de las lesiones puede mostrar papilas verrucosas irregulares. Conforme aumentan las lesiones de tamaño, sus centros se aclaran y quedan cicatrices atróficas. Una lesión individual desarrollada por completo, aparece como una mancha verrucosa elevada, en general con ³2 cm de ancho y borde bien delimitado, de color rojo púrpura y tachonado de abscesos. En los casos con superinfección bacteriana se puede observar ulceración.

Diagnóstico

El cultivo es definitivo, pero el diagnóstico es casi igual de seguro si el examen directo del esputo, el pus o la orina revela levaduras características, de paredes gruesas y no capsuladas, con 8 a 15 mm o más de diámetro, que forman yemas de base ancha. La histopatología con tinción de plata metenamina de Gomori, de Gridley o PAS, también permite diferenciar esas levaduras de las células más pequeñas de C. neoformans, que forman yemas con base estrecha y que, a diferencia de B. dermatitidis, son capsuladas y se tiñen con mucicarmina de Mayer o con la técnica de Masson-Fontana para melanina. La blastomicosis puede producir reacción cruzada en las pruebas para antígeno de H. capsulatum, pero la sensibilidad de la prueba es incierta. No existen otras técnicas serológicas o pruebas cutáneas útiles para el diagnóstico.

La blastomicosis pulmonar se presta al diagnóstico diferencial con otras micosis, tuberculosis y neoplasias. Las lesiones cutáneas se pueden confundir con las de esporotricosis, tuberculosis, yodismo o carcinoma basocelular. La afectación genital puede imitar a la tuberculosis.

Pronóstico y tratamiento

La blastomicosis no tratada suele ser lentamente progresiva y en último término fatal. El itraconazol oral se emplea para la blastomicosis leve o moderada. El fluconazol parece ser menos efectivo. No se ha definido la dosis óptima, pero se pueden emplear 400 a 800 mg/d v.o. para los pacientes con blastomicosis leve que no toleran el itraconazol. La anfotericina B es el fármaco de elección para la infección grave que pone en peligro la vida del paciente, y suele resultar eficaz.

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

(Blastomicosis sudamericana)

Micosis progresiva de la piel, las mucosas, los ganglios linfáticos y los órganos internos, causada por Paracoccidioides brasiliensis.

La infección aparece sólo en zonas bien delimitadas de América del Sur y Centroamérica y es más frecuente en varones con 20 a 50 años de edad, sobre todo en cultivadores de café de Colombia, Venezuela y Brasil. Aunque relativamente infrecuente como infección oportunista, la paracoccidioidomicosis se encuentra a veces en pacientes inmunocomprometidos, incluyendo los que sufren SIDA.

No se ha definido el hábitat natural específico de P. brasiliensis, pero probablemente existe en el suelo como moho y las infecciones pueden seguir a la inhalación de conidias (esporas). Las conidias se convierten en levaduras con capacidad invasiva dentro de los pulmones a 37 °C, y podrían diseminarse hacia otros lugares por vía hematógena y a través de los linfáticos.

Síntomas y signos

La infección mucocutánea afecta la mayoría de las veces a la cara, en especial a las uniones mucocutáneas de la boca y la nariz. Suelen existir abundantes levaduras dentro de lesiones puntiformes en la base granular de las úlceras, que aumentan de tamaño con lentitud. Los ganglios linfáticos regionales se agrandan, desarrollan necrosis y descargan un material necrótico a través de la piel. Las infecciones linfáticas se caracterizan por agrandamiento indoloro de los ganglios, con más frecuencia de los cervicales, supraclaviculares o axilares. Las infecciones viscerales provocan lesiones focales sobre todo del hígado, el bazo y los ganglios linfáticos abdominales, acompañadas a veces de dolor en el abdomen. En las infecciones mixtas se encuentran mezclas diversas de los tres patrones.

Diagnóstico, pronóstico y tratamiento

El cultivo es diagnóstico, aunque la presencia en los especímenes de grandes levaduras (con frecuencia >15 mm) con gemación múltiple características proporciona una fuerte evidencia presuntiva.

Las infecciones clínicamente aparentes son en general crónicas y progresivas, pero de modo habitual no fatales. Los azoles resultan muy eficaces. El itraconazol oral se considera en general el fármaco de elección. La anfotericina B i.v. también puede eliminar la infección y se usa con frecuencia en los casos más graves. Las sulfamidas, ampliamente utilizadas en algunos países por su precio bajo, pueden suprimir el crecimiento del hongo y mejorar las lesiones, pero no son curativas.

ESPOROTRICOSIS

Infección causada por el moho saprofito Sporothrix schenckii, que suele comenzar en zonas de la piel que han sufrido un traumatismo y se extiende a través de los linfáticos para formar primero nódulos y después, si no se trata, abscesos y úlceras.

S. schenckii se encuentra en los arbustos de rosales y de agracejo, en el musgo y en el estiércol vegetal. La infección es más frecuente en horticultores, jardineros, campesinos y madereros.

Síntomas y signos

Las infecciones linfocutáneas son las más frecuentes. Pueden ocurrir en cualquier lugar del cuerpo, pero de forma característica afectan a la mano y el brazo, aunque las lesiones primarias pueden aparecer también en las superficies expuestas de los pies o la cara. De modo ocasional, sin lesiones linfocutáneas primarias, se afectan los pulmones o la diseminación hematógena provoca afectación de otros tejidos, en especial las articulaciones periféricas. La lesión primaria puede tener el aspecto de una pequeña pápula no dolorosa o, en ocasiones, de un nódulo subcutáneo con expansión lenta que acaba por experimentar necrosis y a veces se ulcera. En los casos típicos, pocos días o semanas más tarde, una cadena de ganglios linfáticos comienza a aumentar de tamaño lenta pero progresivamente, para formar nódulos subcutáneos movibles. En ausencia de tratamiento, la piel suprayacente se hace roja y más tarde puede necrosarse, a veces con formación de un absceso, ulceración y superinfección bacteriana. Resulta notable la ausencia de signos y síntomas sistémicos de infección. Las lesiones linfocutáneas rara vez o nunca conducen a diseminación hematógena hasta otros lugares. Sin embargo, se encuentran casos raros de diseminación, en general con infección indolente de múltiples articulaciones periféricas, a veces de huesos y, con menos frecuencia, de genitales, hígado, bazo, riñones o meninges. La inhalación de esporas puede causar en casos raros neumonía crónica, que se manifiesta con cavidades o infiltrados locales, sobre todo en pacientes con enfermedad pulmonar crónica previa.

Diagnóstico, pronóstico y tratamiento

La enfermedad se debe diferenciar de las infecciones locales causadas por Mycobacterium tuberculosis, micobacterias atípicas, Nocardia y otros microorganismos. El cultivo de muestras de zonas con infección activa proporciona el diagnóstico definitivo. Las levaduras de S. schenckii se pueden ver rara vez en especímenes tisulares fijados, sobre todo con tinciones especiales. Las pruebas serológicas no se encuentran disponibles con facilidad. Es frecuente el retraso del tratamiento, debido a que durante la fase temprana sin diseminación, la lesión primaria se confunde con una picadura de araña, sobre todo en regiones donde abundan especies de arañas capaces de producir aracnoidismo necrótico.

La esporotricosis linfocutánea es crónica e indolente, pero potencialmente letal sólo en casos con sepsis por superinfección bacteriana. El itraconazol oral constituye el fármaco de elección; ha sustituido a la administración prolongada de solución saturada de yoduro potásico, que es menos eficaz y causa efectos tóxicos con mucha más frecuencia. La anfotericina B i.v. cura la mayoría de los casos sistémicos, pero son frecuentes las recidivas. Es posible que el itraconazol resulte más eficaz, aunque sólo existe experiencia limitada.

CRIPTOCOCOSIS

(Torulosis; blastomicosis europea)

Infección adquirida por inhalación de tierra contaminada con la levadura capsulada Cryptococcus neoformans, que puede causar enfermedad pulmonar autolimitada o diseminarse, sobre todo a las meninges, pero en ocasiones a la piel, los huesos, las vísceras u otros órganos.

Etiología e incidencia

La distribución es mundial. La criptococosis es una infección oportunista definididora del SIDA, aunque los pacientes con enfermedad de Hodgkin, otros linfomas o sarcoidosis, y los que reciben tratamiento a largo plazo con corticosteroides, experimentan también riesgo aumentado de criptococosis. La enfermedad diseminada progresiva se puede encontrar también en personas sin inmunocompromiso obvio, con más frecuencia en varones >40 años. En estos casos es más frecuente la meningitis crónica, de modo habitual sin lesiones pulmonares clínicamente evidentes. De forma típica, la inflamación meníngea no es extensa y existen múltiples lesiones intracerebrales microscópicas. Pueden observarse granulomas meníngeos y lesiones encefálicas focales más grandes.

Síntomas y signos

Aunque la mayoría de las infecciones criptocócicas tienen un curso autolimitado, subagudo o crónico, en los pacientes con SIDA se pueden presentar con neumonía progresiva grave, disnea aguda y un patrón radiológico sugestivo de infección por Pneumocystis. La afectación cutánea diseminada es posible en cualquier persona afecta y causa lesiones pustulosas, papulares, nodulares o ulceradas, que a veces recuerdan al acné, el molluscum contagiosum o el carcinoma basocelular. También pueden aparecer focos de infección en los nódulos subcutáneos, los extremos de los huesos largos, las articulaciones, el hígado, el bazo, los riñones, la próstata u otros lugares. Los tejidos afectos contienen en los casos típicos masas quísticas de levaduras, con aspecto gelatinoso debido a la acumulación de polisacárido capsular criptocócico, pero con cambios inflamatorios mínimos o nulos, sobre todo en el encéfalo.

Las lesiones primarias de los pulmones suelen ser asintomáticas y autolimitadas. En individuos inmunocompetentes, las lesiones pulmonares aisladas cicatrizan a veces de forma espontánea sin producir diseminación, incluso sin tratamiento. La neumonía suele causar tos y otros síntomas respiratorios inespecíficos. Rara vez se produce pielonefritis con necrosis de las papilas renales. Además de las lesiones cutáneas, las lesiones focales en huesos, vísceras abdominales u otros tejidos suelen producir síntomas escasos o nulos.

La mayoría de los síntomas de la meningitis criptocócica son atribuibles a tumefacción encefálica y suelen tener carácter inespecífico, como cefalea, visión borrosa, confusión, depresión, agitación u otros cambios conductuales. Excepto la parálisis ocular o facial, los signos focales son raros hasta relativamente tarde en el curso de la infección. Es posible la ceguera por edema cerebral o por afectación directa de los tractos ópticos. La fiebre suele ser baja y falta muchas veces. Los pacientes con SIDA pueden desarrollar pocos síntomas o ninguno, con LCR normal excepto por la presencia de muchas levaduras. Sin embargo, lo habitual es que estén aumentadas las proteínas y exista pleocitosis mononuclear en el LCR, si bien en ocasiones predominan los neutrófilos. La glucosa está baja con frecuencia, y en la mayoría de los casos se observan levaduras capsuladas con yemas de base estrecha en las extensiones teñidas con tinta china. El antígeno polisacarídico capsular criptocócico se detecta en el LCR y/o el suero de >90% de los pacientes con meningitis.

Diagnóstico

El cultivo es definitivo. La mayoría de las veces el LCR, el esputo y la orina contienen microorganismos, y los hemocultivos pueden ser positivos en las infecciones intensas, sobre todo en las relacionadas con SIDA. El diagnóstico es sugerido con fuerza por la identificación de levaduras capsuladas y gemadas observadas por personal experimentado en las extensiones de líquidos corporales, secreciones, exudados u otras muestras. En los especímenes tisulares fijos también se pueden observar levaduras capsuladas, que se identifican como C. neoformans por la positividad de la tinción con mucicarmín o con el colorante de Masson-Fontana. La prueba de aglutinación de partículas de látex para antígeno capsular es positiva en las muestras de LCR y/o de sangre en más del 90% de los pacientes con meningitis, aunque se pueden encontrar resultados positivos falsos, de modo habitual con títulos £1:8, sobre todo en pacientes con factor reumatoide positivo. En los casos de criptococosis diseminada con meningitis, C. neoformans se cultiva frecuentemente en la orina, y los focos de infección prostáticos persisten en ocasiones a pesar de la eliminación de los microorganismos en el sistema nervioso central.

Tratamiento

Los pacientes sin inmunocompromiso quizá no requieran tratamiento si sólo presentan afectación pulmonar localizada, lo que puede confirmarse por la normalidad del análisis de LCR, cultivos negativos de LCR y orina y ausencia de indicios de lesiones cutáneas, óseas y de otros órganos extrapulmonares. En los casos sin meningitis, las lesiones localizadas de piel, huesos u otros órganos requieren tratamiento antimicótico sistémico, pero no se han definido las pautas óptimas en ensayos comparativos. La anfotericina B i.v., con o sin fluocitosina, se ha mostrado eficaz en la mayoría de los pacientes, pero más recientemente se han descrito éxitos con tratamiento oral.

Para la meningitis de pacientes sin SIDA, la pauta estándar usa anfotericina B, 0,3 mg/kg/d i.v., combinada con fluocitosina, 100 a 150 mg/d v.o. (25 a 37,5 mg cada 6 h) durante 6 sem. Se deben valorar las funciones renal y hematológica antes del tratamiento y de forma periódica a lo largo del ciclo de terapia. Lo ideal es vigilar los niveles sanguíneos de fluocitosina para evitar la acumulación tóxica. Resulta más difícil administrar fluocitosina sin riesgo a pacientes con insuficiencia renal o disfunción medular previas. Los enfermos que no toleran la fluocitosina suelen recibir dosis más altas de anfotericina B, de modo habitual 0,6 mg/kg/d. El fluconazol también es eficaz en pacientes con infecciones leves y sin factores de riesgo aparentes.

En los pacientes con SIDA la respuesta terapéutica es subóptima con más frecuencia. A pesar de todo, la anfotericina B y la fluocitosina se recomiendan para el tratamiento inicial de estos pacientes, al menos durante 2 sem. Después se puede usar el fluconazol oral (200 a 400 mg/d). En los enfermos con criptococosis y SIDA, el tratamiento inicial con fluconazol se asoció con una mortalidad precoz mayor que la obtenida con la terapia con anfotericina B. Es frecuente la recidiva al suspender el tratamiento, por lo que resulta necesaria la terapia supresora a largo plazo, preferiblemente con fluconazol, 200 a 400 mg/d v.o. También se pueden emplear dosis semanales de anfotericina B para prevenir las recidivas. Se están ensayando dosis más altas de fluconazol, que quizá aumenten la efectividad. En general, los cultivos deben ser negativos durante al menos 2sem antes de suspender el tratamiento en pacientes sin SIDA.

Todavía no se han definido la dosis óptima de fluconazol ni la duración del tratamiento para la meningitis criptocócica en pacientes sin SIDA. El itraconazol se ha empleado también con éxito para el tratamiento global o de mantenimiento en la meningitis criptocócica, aunque al parecer es menos eficaz que el fluconazol. En ausencia de SIDA, los títulos de antígeno deben disminuir progresivamente durante el tratamiento con éxito.

CANDIDIASIS SISTÉMICA

(Candidosis, moniliasis)

Infecciones sistémicas causadas por especies de Candida, sobre todo por C. albicans, que se manifiestan como fungemia, endocarditis, meningitis y/o lesiones focales en hígado, bazo, riñones, huesos, piel, tejido subcutáneo y otros tejidos.

La candidiasis mucocutánea se estudia en los capítulos 113 y 164, y la candidiasis mucocutánea crónica en el capítulo 147.

Etiología e incidencia

Las especies de Candida son comensales que colonizan el tracto gastrointestinal normal y a veces la piel. A diferencia de otras micosis sistémicas, la candidiasis tiene un origen endógeno y en general no se adquiere desde el medio ambiente próximo.

Las infecciones debidas a especies de Candida representan alrededor del 80% de todas las micosis sistémicas importantes. Candida es ahora el cuarto microorganismo encontrado con más frecuencia en las infecciones del torrente sanguíneo y la causa más común de infecciones micóticas en personas inmunocomprometidas. La frecuencia de candidiasis nosocomial aumentó al menos cinco veces durante la década de los 80, lo que la convierte en una de las infecciones más comunes adquiridas en el hospital. Aunque muchas veces constituye un problema relativamente leve, se puede asociar con un exceso de mortalidad ³40% (es decir, fallecimientos atribuibles a la candidiasis y no a la enfermedad subyacente) y con prolongación de la estancia hospitalaria.

La candidiasis invasiva suele ocurrir en pacientes inmunocomprometidos y la mayoría de las veces está causada por C. albicans o C. tropicalis. Sin embargo, está aumentando la frecuencia de infecciones producidas por C. glabrata (antes Torulopsis glabrata) y otras especies de Candida. La candidiasis oral (muguet) es frecuente en pacientes con SIDA o con otras causas de alteración de la inmunidad mediada por células T, y también puede aparecer en otros individuos. La candidiasis que afecta al esófago, la tráquea, los bronquios o los pulmones es una infección oportunista definidora del SIDA. La forma mucocutánea complica con frecuencia al SIDA, pero la diseminación hematógena es inusual hasta que el inmunocompromiso se hace profundo. La candidiasis vaginal es frecuente en las mujeres, incluso en aquellas con inmunidad normal, en especial después de la administración de antibióticos. Los pacientes neutropénicos que reciben quimioterapia antineoplásica experimentan un elevado riesgo de candidiasis diseminada en potencia letal. La candidemia y sobre todo la endoftalmitis hematógena son infecciones nosocomiales frecuentes en pacientes no neutropénicos sometidos a hospitalización prolongada; la infección guarda relación muchas veces con múltiples traumatismos o intervenciones quirúrgicas, ciclos repetidos de tratamiento antibacteriano de amplio espectro y/o hiperalimentación i.v. Las vías i.v. y el tracto gastrointestinal representan las puertas de entrada más habituales. La endocarditis está relacionada muchas veces con abuso de drogas i.v., válvulas protésicas o traumatismo intravascular. La fungemia puede provocar meningitis, así como infecciones focales en piel, tejido subcutáneo, huesos, articulaciones, hígado, bazo, riñones, ojos y otros tejidos.

Síntomas y signos

La esofagitis se manifiesta la mayoría de las veces por disfagia. Los síntomas de las infecciones respiratorias son inespecíficos, como la tos. Las infecciones vaginales causan prurito, ardor y exudado. La candidemia suele cursar con fiebre, pero los demás síntomas son inespecíficos. A veces aparece un síndrome que recuerda a la sepsis bacteriana, con curso fulminante que puede incluir shock, oliguria, insuficiencia renal y coagulación intravascular diseminada. La endoftalmitis hematógena comienza con placas blancas en la retina que pueden causar ceguera al progresar la inflamación destructiva y que avanzan hasta opacificar el vítreo y originar cicatrices en potencia irreversibles. La mayoría de las veces no hay síntomas durante las fases precoces de la endoftalmitis por Candida. Si no se inicia el tratamiento antes de comenzar los síntomas, es probable la pérdida de visión significativa o total en el ojo afecto. En pacientes neutropénicos, la afectación ocular se suele manifestar por hemorragias retinianas; también pueden aparecer lesiones cutáneas papulonodulares, eritematosas y vasculíticas.

Diagnóstico

Puesto que las especies de Candida son comensales, su aislamiento a partir del esputo, boca, vagina, orina, heces o piel no significa necesariamente una infección con invasión progresiva. También es necesario que exista alguna lesión clínica característica y datos histopatológicos de invasión tisular. La positividad de los cultivos de sangre, LCR, líquido pericárdico o biopsias tisulares proporciona evidencia definitiva de la necesidad de tratamiento sistémico. También es diagnóstico el aspecto histopatológico de la típica combinación de levaduras, seudohifas y/o hifas en especímenes de tejidos. A pesar de todo, el tratamiento antimicótico se inicia muchas veces sobre bases presuntivas. Se han introducido varios métodos serológicos para detectar anticuerpos o antígenos, pero ninguno de ellos posee especificidad y sensibilidad suficientes para confirmar o descartar el diagnóstico en pacientes graves.

Pronóstico y tratamiento

Todas las formas de candidiasis diseminada deben ser consideradas graves, progresivas y en potencia letales. Las anomalías predisponentes, como neutropenia, desnutrición o diabetes descompensada, deben ser corregidas o al menos controladas, si es posible. Para los pacientes más graves, en especial para los que sufren inmunocompromiso intenso, se recomienda la anfotericina B i.v., sola o combinada con fluocitosina. El fluconazol es tan eficaz como la anfotericina B para tratar la candidemia en pacientes sin neutropenia, y datos preliminares sugieren que puede ser efectivo también en presencia de neutropenia. Sin embargo, las infecciones causadas por C. cruzii no responden al fluconazol y se deben tratar con anfotericina B; algunas otras especies de Candida son menos sensibles al fluconazol que C. albicans, en particular C. glabrata. Para el tratamiento inicial se pueden utilizar dosis altas de fluconazol oral o, si es necesario, intravenoso (600 mg/d o más), a la espera de identificar la especie y de los resultados de las pruebas de susceptibilidad in vitro, excepto en hospitales con alta prevalencia de infecciones por C. cruzii u otros microorganismos resistentes al fluconazol. En esos casos se debe usar la anfotericina B para el tratamiento inicial. Sin embargo, no se han hecho ensayos comparativos completos y aún no se ha definido la dosis óptima de fluconazol para tratar la candidiasis sistémica. La mayoría de los expertos recomiendan 400 a 800 mg/d (v.o. o, si es necesario, i.v.), sobre todo si se tiene en cuenta que algunas especies de Candida son más resistentes al fluconazol que C. albicans. En particular, en los hospitales con frecuencia alta de infección por C. cruzii se debe utilizar la anfotericina B para el tratamiento inicial, hasta que se disponga de los resultados de las pruebas de sensibilidad in vitro. También pueden ser efectivos otros azoles, pero no hay datos comparativos sobre su eficacia. La endocarditis por Candida requiere casi siempre sustitución valvular, aunque se puede ensayar el tratamiento supresor a largo plazo con fluconazol.

No se dispone de estudios controlados para elegir el tratamiento óptimo contra otras formas de candidiasis diseminada. La mayoría de los expertos recomiendan la anfotericina B, pero es posible que las dosis altas de fluconazol proporcionen la misma efectividad. No se han determinado las pautas estándar para la meningitis por Candida. La anfotericina B i.v. ha tenido éxito en algunos pacientes, pero muchas veces fue necesario administrarla por vía intratecal. También se han publicado buenos resultados con fluconazol. En general se emplean 400 a 800 mg/d (v.o. o, si es necesario, i.v.). Algunos casos de meningitis por Candida se han resuelto espontáneamente, sin tratamiento antimicótico específico.

ASPERGILOSIS

Infecciones oportunistas causadas por especies de Aspergillus. La inhalación de conidias conduce a la proliferación de hifas, con invasión de los vasos sanguíneos, necrosis hemorrágica, infarto y posible diseminación a otros órganos en pacientes susceptibles.

Aspergillus es uno de los mohos ambientales más comunes, presente con frecuencia en vegetales descompuestos (estiércol), materiales aislantes (paredes o techos alrededor de vigas de acero), conductos de aire acondicionado o de calefacción, pabellones de quirófanos y habitaciones de enfermos, utensilios hospitalarios y polvo transportado por el aire. Las infecciones invasivas se suelen producir en pacientes susceptibles por inhalación de conidias o, en ocasiones, por invasión directa de la piel dañada. Algunos importantes factores de riesgo comprenden neutropenia, administración a largo plazo de dosis altas de corticosteroides, trasplante de órganos (en especial de médula ósea), trastornos hereditarios de la función de los neutrófilos, como la enfermedad granulomatosa crónica, y, en ocasiones, SIDA.

Síntomas y signos

Puede producirse colonización no invasiva o, rara vez, mínimamente invasiva de lesiones pulmonares cavitarias previas, con formación de una bola de hongos (aspergiloma) o aspergilosis progresiva crónica. El aspergiloma se caracteriza por crecimiento saprofítico, no invasivo, de masas enmarañadas de hifas, con exudado fibrinoso y pocas células inflamatorias, y en los casos típicos aparece encapsulado por tejido fibroso. El aspergiloma se suele formar y crecer gradualmente dentro de cavidades pulmonares debidas en principio a bronquiectasias, neoplasias, tuberculosis, otras infecciones pulmonares crónicas o incluso aspergilosis invasiva en fase de resolución. Rara vez se producen lesiones pulmonares invasivas necrotizantes crónicas, de modo habitual relacionadas con la administración de corticosteroides.

La aspergilosis invasiva superficial primaria es rara, pero puede ocurrir en quemaduras, debajo de apósitos oclusivos, después de traumatismos corneales (queratitis) o en los senos, la nariz o el conducto auditivo. La aspergilosis pulmonar invasiva suele progresar con rapidez, hasta provocar insuficiencia respiratoria progresiva, en último término fatal, a menos que se administre tratamiento pronto e intensivo. A. fumigatus es el agente causal más común. La aspergilosis diseminada puede afectar al hígado, los riñones, el encéfalo u otros tejidos y suele ser mortal. La aspergilosis invasiva primaria puede comenzar también como sinusitis invasiva, de modo habitual por A. flavus, con fiebre, rinitis y cefalea. Se pueden formar lesiones cutáneas necrosantes en la nariz o los senos, quizá existan ulceraciones en el paladar o las encías, son posibles los signos de trombosis del seno cavernoso y a veces aparecen lesiones pulmonares o diseminadas. Una forma alérgica de aspergilosis pulmonar conduce a infiltrados inflamatorios no relacionados con invasión micótica de los tejidos (v. Aspergilosis broncopulmonar alérgica, cap. 76).

Diagnóstico

Puesto que Aspergillus es común en el medio ambiente, la positividad de los cultivos de esputos se puede deber a contaminación ambiental por esporas transportadas por el aire o a colonización no invasiva en pacientes con enfermedad pulmonar crónica. Los esputos de pacientes con aspergilomas no suelen mostrar Aspergillus en los cultivos, puesto que las cavidades están con frecuencia aisladas de las vías aéreas. Una bola de hongos movible dentro de una lesión cavitaria representa el hallazgo característico en la radiografía o la TC, aunque también puede estar causada por otros mohos saprofíticos. Los cultivos de esputos son positivos con frecuencia todavía menor en pacientes con aspergilosis pulmonar invasiva, probablemente debido a que la enfermedad progresa sobre todo por invasión vascular e infarto tisular. Sin embargo, la positividad del cultivo de esputo o de líquido de lavado bronquial proporciona fuerte evidencia presuntiva de aspergilosis invasiva, si se obtiene en pacientes con susceptibilidad aumentada a causa de neutropenia, tratamiento corticosteroideo o SIDA. La mayoría de las lesiones son focales y sólidas, aunque la radiografía o la TC detectan a veces un signo del halo, una sombra aérea fina alrededor de un nódulo, que representa cavitación dentro de una lesión necrótica. En algunos pacientes se encuentran infiltrados difusos generalizados. La progresión suele ser extremadamente rápida. Sin embargo, puede observarse aspergilosis invasiva crónica, sobre todo en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica, un defecto hereditario de las células fagocíticas.

Muchos enfermos con alto riesgo de aspergilosis invasiva sufren trombocitopenia, y es común la insuficiencia respiratoria, por lo que puede resultar difícil obtener especímenes de biopsia. Además, tanto el cultivo como el estudio histopatológico pueden ser negativos en las biopsias tomadas de tejidos infectados, debido a que las muestras pueden no incluir focos pequeños de invasión vascular, y mostrar sólo necrosis inespecífica en áreas con infarto secundario. Por tanto, la mayoría de las decisiones sobre la necesidad de tratamiento se basan en datos clínicos presuntivos. La tinción con plata o PAS puede revelar en el estudio histopatológico invasión característica de los vasos sanguíneos por hifas tabicadas, con diámetros regulares y ramificación dicotómica (en forma de Y). A pesar de todo, otras micosis oportunistas menos comunes pueden mostrar histopatología similar.

La TC puede ser muy sugestiva en la sinusitis invasiva y es posible diagnosticarla por rinoscopia anterior; la confirmación del diagnóstico se basa en el cultivo y el estudio histopatológico de biopsias de las lesiones necróticas. Otras lesiones superficiales invasivas se pueden diagnosticar mediante cultivo e histopatología. Los hemocultivos son casi siempre negativos, incluso en los raros casos de endocarditis. Las grandes vegetaciones liberan con frecuencia émbolos de tamaño apreciable, que pueden ocluir los vasos sanguíneos y proporcionar especímenes para el diagnóstico.

Se han introducido diversas pruebas serológicas, pero tienen valor limitado para el diagnóstico rápido de la aspergilosis invasiva aguda, en potencia letal. La detección de antígenos, como los galactomananos, puede ser específica pero no tiene sensibilidad suficiente para identificar la mayoría de los casos en fases tempranas.

Pronóstico y tratamiento

Los aspergilomas no necesitan tratamiento antimicótico sistémico (ni responde a él), pero pueden requerir resección debido a los efectos locales, sobre todo por hemoptisis. Las infecciones invasivas exigen en general tratamiento intensivo con anfotericina B i.v., aunque el itraconazol oral (pero no el fluconazol) puede ser eficaz en algunos casos. La aspergilosis invasiva aguda con progresión rápida suele producir la muerte en poco tiempo, por lo que se debe iniciar lo antes posible el tratamiento con dosis altas de anfotericina B (en general 1,0 mg/kg/d, aunque se han empleado hasta 1,5 mg/kg/d, de modo habitual en dosis fraccionarias). La adición de fluocitosina puede resultar beneficiosa en algunos pacientes, pero la insuficiencia renal causada inevitablemente por las dosis altas de anfotericina B facilita la acumulación de la fluocitosina y aumenta la probabilidad de toxicidad. La dosis de fluocitosina se debe ajustar de acuerdo con la función renal.

Varios preparados modernos de anfotericina B con lípidos han sido aprobados para uso en la aspergilosis invasiva que no responde al preparado coloidal estándar. Si la insuficiencia renal progresiva exige disminuir la dosis de anfotericina B hasta niveles subóptimos, las nuevas fórmulas lipídicas son menos tóxicas que el deoxicolato de anfotericina B y se han mostrado eficaces. Sin embargo, aún no se han completado estudios comparativos directos con las diferentes presentaciones.

El itraconazol está siendo evaluado en ensayos comparativos y ya ha proporcionado éxitos en casos moderadamente graves. De modo habitual, la curación completa exige corrección de la inmunosupresión (p. ej., resolución de la neutropenia, interrupción del tratamiento con corticosteroides). Es frecuente la reactivación cuando vuelve a producirse neutropenia.

MUCORMICOSIS

(Zigomicosis, ficomicosis)

Infección con invasión tisular, producida por hifas anchas, no tabicadas y con forma irregular de diversas especies de hongos, entre ellas las pertenecientes a los géneros Rhizopus, Rhizomucor, Absidia y Basidiobolus.

Estas infecciones son más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos, con diabetes mal controlada o que reciben desferrioxamina, un fármaco quelante del hierro.

Síntomas y signos

La mucormicosis rinocerebral es la forma más común, pero a veces se encuentran lesiones primarias cutáneas, pulmonares o gastrointestinales, y también es posible la diseminación hematógena a otros lugares. Las infecciones rinocerebrales suelen ser fulminantes y con frecuencia son mortales. Las lesiones necróticas aparecen en la mucosa nasal y a veces en el paladar. La invasión vascular por hifas conduce a necrosis tisular progresiva, que puede afectar al tabique nasal, al paladar y a los huesos alrededor de las órbitas o los senos. Las manifestaciones pueden incluir dolor, fiebre, celulitis orbital, proptosis, exudado nasal purulento y necrosis de las mucosas. La extensión progresiva de la necrosis hasta afectar al encéfalo puede provocar signos de trombosis del seno cavernoso, convulsiones, afasia o hemiplejía. Los pacientes con cetoacidosis diabética se afectan más frecuentemente, pero las infecciones oportunistas pueden aparecer también en relación con la administración de desferrioxamina, así como en pacientes con insuficiencia renal crónica o inmunosupresión, sobre todo en casos de neutropenia o tratamiento con dosis altas de corticosteroides. Las infecciones pulmonares recuerdan a la aspergilosis invasiva. Se han descrito casos de infección cutánea por Rhizopus bajo apósitos oclusivos.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico exige un alto índice de sospecha y el examen concienzudo de muestras tisulares, en busca de hifas grandes no tabicadas con diámetros y patrones de ramificación variables, teniendo en cuenta que gran parte de los detritos necróticos no contienen microorganismos. Por razones no claras, los cultivos suelen ser negativos, incluso cuando se observan con claridad hifas en los tejidos. Es frecuente que la TC y las radiografías subestimen o no detecten la destrucción ósea significativa.

El tratamiento antimicótico eficaz requiere control de la diabetes o, si es posible, mejoría de la inmunosupresión o interrupción del tratamiento con desferrioxamina. Se debe utilizar la anfotericina B i.v., puesto que los azoles son ineficaces. Puede ser necesario el desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico, dado que la anfotericina B no penetra en esas zonas avasculares para eliminar los microorganismos restantes.

MICETOMA

(Maduromicosis, pie de Madura)

Infección local crónica y progresiva causada por hongos o bacterias, que afecta a los pies, las extremidades superiores o la espalda y se caracteriza por tumefacción y formación de múltiples tractos fistulosos.

Más de la mitad de los casos se deben a bacterias, sobre todo a especies de Nocardia y otros actinomicetos; los restantes están causados por alrededor de 20 especies de hongos diferentes. El micetoma está sobre todo en regiones tropicales y subtropicales, entre ellas el sudeste de Estados Unidos, y se debe a la entrada de microorganismos a través de puntos de traumatismos locales en la piel desnuda de los pies, así como en otras zonas de las extremidades o en la espalda de operarios que transportan vegetales u otros materiales contaminados. Los hombres con 20 a 40 años de edad son los que se afectan con más frecuencia, probablemente a causa de traumatismos durante el trabajo al aire libre. La infección se extiende por las áreas subcutáneas contiguas, provocando tumefacción y formación de múltiples fístulas de drenaje que exudan «granos» característicos, compuestos de pelotones de microorganismos. La reacción tisular primaria puede ser supurada o granulomatosa, dependiendo del agente causal específico.

Síntomas y signos

La primera lesión puede ser una pápula, un nódulo subcutáneo fijo, una vesícula con base indurada o un absceso subcutáneo que se rompe para formar una fístula hasta la superficie cutánea. Es frecuente la fibrosis en las lesiones primarias y a su alrededor. La hipersensibilidad local es escasa o nula en ausencia de superinfección bacteriana supurada aguda. La infección progresa con lentitud a lo largo de meses o incluso años, con extensión gradual y destrucción de los músculos, los tendones, las fascias y los huesos vecinos. No existe diseminación sistémica ni signos o síntomas que sugieran infección generalizada. En último término, la atrofia muscular, la deformidad y la destrucción tisular impiden el uso del miembro afecto. En los casos avanzados, la extremidad afectada muestra una enorme hinchazón, con formación de una masa de áreas quísticas con múltiples tractos sinuosos de drenaje interconectados, y fístulas que descargan un exudado espeso o serosanguinolento en el que se observan los granos característicos.

Diagnóstico, pronóstico y tratamiento

Es posible la identificación presuntiva de los agentes causales mediante examen macroscópico y microscópico de los granos contenidos en el exudado, que muestran forma irregular, color variable y tamaño entre 0,5 y 2 mm. El aplastamiento y cultivo de esos gránulos permite la identificación definitiva. Los especímenes pueden contener múltiples bacterias y hongos, algunos de ellos causas potenciales de superinfección.

La evolución se puede prolongar durante más de 10 años. La superinfección bacteriana y la sepsis pueden conducir a la muerte.

Las sulfamidas y algunos otros fármacos antibacterianos, a veces en combinación, se emplean para tratar las infecciones por Nocardia (v. Nocardiosis, cap. 157). Algunas de las infecciones causadas por hongos (eumicetomas) pueden responder, al menos en parte, a la anfotericina B, el itraconazol o el ketoconazol, pero muchas de ellas se muestran resistentes a todos los fármacos antimicóticos disponibles. En la mayoría de los casos se producen recidivas después del tratamiento antimicótico, y muchos pacientes no mejoran ni empeoran durante el ciclo de terapia. Es necesario el desbridamiento quirúrgico, y también puede ser necesaria la amputación del miembro para prevenir las graves infecciones bacterianas secundarias, en potencia fatales.

CROMOMICOSIS Y FEOHIFOMICOSIS

(Cromoblastomicosis, dermatitis verrucosa, hematomicosis)

Infecciones de los tejidos subcutáneos, los senos, el encéfalo y otros tejidos, causadas por hongos dematiáceos con pigmento melánico oscuro (incluyendo especies de los géneros Bipolaris, Cladophialophora, Cladosporium, Drechslera, Exophiala, Fonsecaea, Phialophora, Xylohypha, Ochroconis, Rhinocladiella, Scolecobasidium y Wangiella).

Síntomas y signos

La cromomicosis es una infección cutánea que afecta a personas inmunocompetentes normales, sobre todo en áreas tropicales y subtropicales, caracterizada por formación de nódulos papilomatosos con tendencia a la ulceración. La mayoría de estas infecciones comienzan en el pie o la pierna, pero se pueden infectar otras partes corporales expuestas, sobre todo cuando existen fisuras en la piel. Las pápulas precoces, pequeñas y pruriginosas, pueden recordar a la dermatofitosis (tiña). Estas pápulas se extienden para formar manchas bien delimitadas, de color rojo oscuro o violáceo, con bases induradas. Varias semanas o meses más tarde pueden aparecer nuevas lesiones, que se proyectan 1 a 2 mm por encima de la piel, a lo largo de las vías de drenaje linfático. Es posible el desarrollo de proyecciones nodulares con forma de coliflor, de color rojo oscuro o grisáceo, en el centro de las manchas, que se extienden poco a poco para cubrir las extremidades a lo largo de períodos tan prolongados como desde 4 a 15 años. Se puede producir obstrucción linfática, el prurito puede ser persistente y las superinfecciones bacterianas secundarias pueden causar úlceras y, en ocasiones, septicemia.

Los hongos dematiáceos pueden causar también otros tipos de infección en huéspedes normales, y se están describiendo cada vez con más frecuencia como oportunistas que infectan a pacientes inmunocomprometidos. Casi todos los textos de micología designan estas infecciones extracutáneas como feohifomicosis. Son posibles la sinusitis invasiva, a veces con necrosis ósea, los nódulos o abscesos subcutáneos, la queratitis, las masas pulmonares, la osteomielitis, la artritis micótica, los abscesos intramusculares, la endocarditis, los abscesos encefálicos y la meningitis crónica.

Diagnóstico, pronóstico y tratamiento

Las lesiones tardías de cromomicosis tienen un aspecto característico, pero las precoces se pueden confundir con dermatofitosis. La feohifomicosis se debe diferenciar mediante estudio histopatológico y cultivo de otras numerosas causas de lesiones infecciosas y no infecciosas extracutá-neas faciales. Los hongos dematiáceos se pueden apreciar con frecuencia en los especímenes tisulares teñidos con hematoxilina y eosina, y aparecen como cuerpos tabicados parduscos, lo que refleja su contenido de melanina. El colorante de Masson-Fontana para melanina confirma la presencia del pigmento. Es necesario el cultivo para identificar la especie causal.

Los hongos dematiáceos rara vez causan infecciones fatales cuando los mecanismos de defensa del huésped son normales; la enfermedad potencialmente letal es más frecuente en pacientes inmunocomprometidos. El itraconazol se considera el fármaco antimicótico más eficaz, aunque no todos los pacientes responden. La fluocitosina resulta útil a veces como tratamiento complementario, puesto que algunas lesiones responden con rapidez pero en general recidivan. El fluconazol proporciona rara vez regresión de las lesiones y la anfotericina B es ineficaz. La curación exige en muchos casos la excisión quirúrgica.

OTROS HONGOS OPORTUNISTAS

Muchos mohos y levaduras pueden causar infecciones oportunistas, a veces fatales, en pacientes inmunocomprometidos. Sólo rara vez afectan a personas con defensas intactas. Las levaduras tienden a causar fungemia, así como infección local de la piel y otros tejidos. Trichosporon beigelii y Blastoschizomyces capitatus afectan en particular a pacientes con neutropenia. Candida (Torulopsis) glabrata puede causar fungemia, infección del tracto urinario y, en ocasiones, neumonía y otras infecciones locales, y suele mostrarse más resistente a los azoles o la anfotericina B que C. albicans. Los lactantes y los adultos debilitados bajo hiperalimentación i.v. con infusiones a base de lípidos se muestran susceptibles a la fungemia por Malassezia furfur. Penicillium marneffei ha sido descrito como invasor oportunista en pacientes con SIDA del sudeste asiático, y se han diagnosticado algunos casos en Estados Unidos. Las lesiones cutáneas causadas por P. marneffei pueden recordar al molluscum contagiosum. Sobre todo en pacientes con neutropenia, varios mohos ambientales, entre ellos ciertas especies de los géneros Fusarium y Scedosporium, pueden causar lesiones vasculíticas focales que imitan a la aspergilosis invasiva. El diagnóstico específico exige cultivo y determinación de la especie, y tiene importancia vital debido a que no todos esos microorganismos responden a un solo fármaco antimicótico. Por ejemplo, las especies de Scedosporium se muestran típicamente resistentes a la anfotericina B. Todavía no se han definido las pautas óptimas de tratamiento antimicótico para cada uno de estos oportunistas micóticos.