(Rickettsiosis)

Enfermedades diversas causadas por rickettsias y manifestadas por comienzo súbito, fiebre durante una o varias semanas, cefalea, malestar general, postración, vasculitis periférica y, en casi todos los casos, un exantema característico.

Las rickettsiosis se dividen en cuatro grupos: tifus (tifus epidémico, enfermedad de Brill-Zinsser, tifus murino [endémico] y tifus de los matorrales); fiebres manchadas (fiebre manchada de las Montañas Rocosas, rickettsiosis oriental transmitida por garrapatas y rickettsiosis pustulosa); fiebre Q; fiebre de las trincheras. La ehrlichiosis está causada por Ehrlichia, una bacteria similar a las rickettsias transmitida a los humanos por garrapatas.

La mayoría de los miembros del orden Rickettsiales son cocobacilos pleomórficos intracelulares obligados. Se trata de bacterias verdaderas, ya que poseen enzimas metabólicas y paredes celulares, utilizan el O₂ y se muestran susceptibles a los antibióticos, aunque requieren células vivas para multiplicarse. La mayoría de las rickettsias son mantenidas en la naturaleza mediante un ciclo en el que participan un reservorio animal y un insecto vector (de modo habitual un artrópodo) que infecta a los humanos. Puesto que muchas rickettsias se localizan en determinadas áreas geográficas, el lugar de residencia del paciente y los viajes recientes pueden facilitar el diagnóstico.

Algunas rickettsias se multiplican en el punto de adherencia del artrópodo y producen una lesión local (escara). Penetran la piel o las mucosas y se multiplican en las células endoteliales de los pequeños vasos sanguíneos, produciendo vasculitis con proliferación endotelial, infiltración perivascular y trombosis. La endovasculitis es responsable del exantema, los signos encefalíticos y la gangrena de la piel y otros tejidos.

La diferenciación entre rickettsiosis y otras enfermedades infecciosas agudas es difícil durante los primeros días, antes de aparecer el exantema. El antecedente de infestación por piojos o pulgas, o de picadura de garrapata en un área con rickettsiosis endémica, es útil. En cualquier paciente con enfermedad grave que viva en un área boscosa y presente fiebre inexplicada, cefalea y postración, se debe considerar la posibilidad de fiebre manchada de las Montañas Rocosas (FMMR).

En la meningococemia, el exantema puede ser rosado, macular, maculopapular o petequial en la forma subaguda, y petequial confluente o equimótico en la forma fulminante; recuerda al de la FMMR o al del tifus epidémico. El exantema meningocócico aparece con rapidez en la fase aguda y, cuando tiene carácter equimótico, suele ser doloroso a la palpación; el exantema rickettsiósico suele aparecer hacia el cuarto día de la fiebre, y se convierte poco a poco en petequial a lo largo de varios días.

El exantema de la rubéola comienza en la cara, se extiende al tronco y las extremidades y se convierte pronto en confluente; así pues, se puede confundir con el de la FMMR. El exantema rubeólico suele permanecer bien delimitado. Las adenopatías retroauriculares y la falta de toxicidad sugieren rubéola.

En el tifus murino, más leve que la FMMR o el tifus epidémico, el exantema no es purpúrico ni confluente, y es menos extenso; son raras las complicaciones renales y vasculares. Sin embargo, el diagnóstico diferencial entre FMMR y tifus murino puede resultar difícil, y quizá exija pruebas serológicas específicas. El tratamiento no debe esperar hasta que se establezca la distinción.

El tifus epidémico transmitido por piojos produce todas las intensas anomalías fisiológicas y anatomopatológicas de la FMMR, entre ellas colapso vascular, shock, cianosis, necrosis cutánea equimótica, gangrena de los dedos, azoemia, insuficiencia renal, delirio y coma. El exantema del tifus epidémico suele comenzar en los pliegues axilares y el tronco; más tarde se extiende hacia la periferia, y es raro que afecte a las palmas de las manos, las plantas de los pies y la cara.

Las escaras locales se encuentran en pacientes con tifus de los matorrales, rickettsiosis pustulosa y, a veces, fiebre manchada. La historia epidemiológica ayuda con frecuencia al diagnóstico diferencial. El exantema de la rickettsiosis pustulosa es vesicular, mientras que el del tifus transmitido por garrapatas tiene con frecuencia carácter maculopapular. El exantema es inusual en la fiebre Q y suele ser escaso en la fiebre de las trincheras. La tularemia ulceroglandular (asociada con una escara) y otras formas de tularemia cursan sin exantema. También se debe tener en cuenta la enfermedad de Lyme, en la que es frecuente el característico eritema crónico migratorio.

La rickettsiosis pustulosa es una enfermedad leve; suele formarse una escara en el punto de adherencia del ácaro, y el exantema, en forma de vesículas rodeadas de eritema, es escaso. Puesto que la varicela cursa con lesiones orales similares, se debe descartar.

Los pacientes con tifus de los matorrales presentan todas las manifestaciones clínicas y anatomopatológicas de la FMMR y del tifus epidémico; sin embargo, el tifus de los matorrales ocurre en regiones geográficas diferentes, sobre todo en Malasia y el norte de Tailandia. Muchas veces se observa una escara con adenopatía satélite.

Pruebas de laboratorio. Las pruebas serológicas, el aislamiento y la identificación de Rickettsia rickettsii en la sangre o los tejidos, y su identificación mediante inmunofluorescencia en la piel u otros tejidos, confirman el diagnóstico, sobre todo en la FMMR. Para tener utilidad, las pruebas serológicas requieren tres muestras de sueros extraídas durante las semanas primera, segunda y cuarta a sexta de la enfermedad. La reacción en cadena de la polimerasa es útil para la identificación precoz de ácidos nucleicos específicos de las rickettsias.

Reacción de fijación del complemento. Los patrones serológicos de la FMMR y el tifus son distintivos para antígenos rickettsiósicos específicos. Las rickettsias de los grupos fiebre manchada y tifus poseen dos tipos de antígenos fijadores del complemento; la fracción soluble es común para todos los miembros del grupo, mientras que las fracciones purificadas son más específicas para rickettsias individuales. Varias fiebres manchadas (p. ej., FMMR, rickettsiosis pustulosa, fiebre botonosa, rickettsiosis del norte de Asia transmitidapor garrapatas, tifus de Queensland transmitido por garrapatas) se pueden distinguir por el antígeno somático lavado, específico de tipo, del microorganismo. Los anticuerpos producidos en respuesta a la infección primaria por FMMR y por tifus suelen ser de tipo IgM. Los anticuerpos fijadores del complemento aparecen en los pacientes en las semanas segunda y tercera de esas enfermedades e incluso más tarde, si se administra tratamiento antibiótico dentro de los 3 a 5 primeros días de evolución. En esos casos se debe tomar una muestra posterior durante la convalecencia, a las 4-6 sem. En la enfermedad de Brill-Zinsser aparecen anticuerpos tipo 7S tras varios días de evolución. Los antígenos de la fiebre Q tienen especificidad diagnóstica. En las infecciones agudas aparecen anticuerpos contra los antígenos fase 2, y los anticuerpos fase 1 indican infección crónica (p. ej., hepatitis, endocarditis).

Otras pruebas serológicas. Gracias al uso de antígenos más purificados, otras pruebas serológicas para rickettsiosis no sólo distinguen entre infecciones específicas, sino que ayudan a determinar el tipo de inmunoglobulinas en las enfermedades agudas (IgM) y tardías o recurrentes (IgG), como la enfermedad de Brill-Zinsser. Las pruebas de fijación del complemento son útiles para el diagnóstico habitual; la microaglutinación, los anticuerpos fluorescentes indirectos (AFI) y las reacciones de hemaglutinación tienen valor para la identificación y se están convirtiendo en estándar. Las pruebas IFA y FC contribuyen a confirmar la fiebre de las trincheras. R. akari comparte un antígeno común con otros miembros del grupo de las fiebres manchadas, pero se puede diferenciar mediante demostración de un aumento del título de anticuerpos FC específicos. R. conorii, R. sibirica y R. australis comparten un antígeno común con R. rickettsii y R. akari, pero se diferencian mediante pruebas de neutralización de la toxina en conejos, así como por pruebas de inmunidad cruzada en cobayas.

Las técnicas de inmunofluorescencia se han usado para detectar R. rickettsii y R. prowazekii en tejidos de embrión de pollo, cobayas y garrapatas vectoras. Se han observados rickettsias identificables en lesiones cutáneas de pacientes con FMMR ya al cuarto día de enfermedad, o tan tarde como el décimo día. Las rickettsias se pueden teñir mediante técnicas de IFA en tejidos fijados con formalina.

Aislamiento e identificación. El aislamiento del microorganismo rara vez es necesario, excepto para fines epidemiológicos; cuando se intenta, la sangre se debe tomar pronto en pacientes febriles con fiebre manchada o tifus, antes de iniciar el tratamiento antibiótico. El aislamiento de rickettsias causales mediante inoculación en cobayas, ratones o sacos vitelinos embrionarios ha sido sustituido en general por diversas técnicas de cultivo en tejidos.

Todas las rickettsiosis requieren quimioterapia específica y cuidados generales. Aquí describiremos las medidas aconsejables para todas estas infecciones; más adelante se comentan las variaciones específicas para los pacientes con ehrlichiosis, rickettsiosis pustulosa, fiebre Q y fiebre de las trincheras.

Los síntomas y signos mejoran en poco tiempo si el tratamiento comienza pronto, al aparecer el exantema. Puesto que los pacientes con FMMR no tratados pueden fallecer cuando todavía no se dispone de datos serológicos definitivos, el tratamiento debe comenzar en cuanto se establece el diagnóstico presuntivo. En general se aprecia mejoría clínica obvia antes de 36 a 48 h, con defervescencia a los 2 o 3 d. La respuesta es aún más espectacular en el tifus de los matorrales.

Las tetraciclinas y el cloranfenicol son específicamente eficaces; tienen acción rickettsióstásica, no rickettsicida. Los regímenes óptimos incluyen una dosis inicial oral de 25 mg/kg de tetraciclina o 50 mg/kg de cloranfenicol. Las dosis diarias subsiguientes de la misma cuantía se dividen en tomas fraccionarias iguales a intervalos de 6 a 8 h, hasta que el enfermo mejora y permanece afebril durante 24 h. Los preparados i.v. se utilizan en pacientes demasiado graves para tomar medicación oral.

Cuando el tratamiento se inicia en fases más tardías, la mejoría es más lenta y la fiebre dura más. Los pacientes con cuadros graves de tifus y fiebres manchadas presentan muchas veces colapso circulatorio, oliguria, anuria, azoemia, anemia, hiponatremia, hipocloremia, edema y coma. En casos de enfermedad leve o moderada faltan esas anomalías, lo que convierte el tratamiento en menos complicado. Los pacientes en situación crítica atendidos por primera vez en fases avanzadas del curso de una enfermedad grave deben recibir dosis altas de corticosteroides, en combinación con antibióticos específicos, durante alrededor de 3 d.

Los enfermos muy graves con FMMR y tifus epidémico pueden mostrar un marcado aumento de la permeabilidad capilar en fases avanzadas; los líquidos i.v. se deben administrar con precaución para no empeorar el edema pulmonar y cerebral. No se recomienda la heparina en pacientescon coagulación intravascular diseminada. (V.también caps. 131 y 156.)

(Tifus europeo, clásico o transmitido por piojos; fiebre de las cárceles)

Enfermedad transmitida por piojos, aguda, grave y febril, causada por Rickettsia prowazekii y caracterizada por fiebre alta prolongada, cefalea refractaria y exantema maculopapular.

R. prowazekii se encuentra en todo el mundo y es transmitido a los humanos con las heces del piojo del cuerpo Pediculus humanus, cuando la picadura se contamina mediante rascado. Las heces secas del piojo también pueden transferir el microbio a las mucosas de los ojos o la boca. Los humanos son el reservorio natural de la infección. En Estados Unidos, las personas pueden contraer en ocasiones una forma de tifus epidémico generalmente más leve que el tifus clásico, por contacto con ardillas voladoras, sus ectoparásitos o las heces aerosolizadas del piojo; esta enfermedad se identifica mediante pruebas serológicas.

Tras un período de incubación entre 7 y 14 d, aparecen de modo súbito fiebre, cefalea y postración. La temperatura alcanza los 40 °C al cabo de varios días y permanece alta, con ligeras remisiones matinales, durante alrededor de 2 sem. La cefalea es generalizada e intensa. A los 4-6 d aparecen pequeñas máculas rosadas, de modo habitual en las axilas y la parte superior del tronco; cubren con rapidez todo el cuerpo excepto, en general, la cara, las plantas de los pies y las palmas de las manos. Más adelante el exantema se convierte en oscuro y maculopapular, y en los casos graves puede hacerse petequial y hemorrágico. Algunos pacientes presentan esplenomegalia. Los casos más graves desarrollan hipotensión; el colapso vascular, la insuficiencia renal, los signos encefalíticos, las equimosis con gangrena y la neumonía son signos de mal pronóstico. Los casos fatales son raros en niños <10 años, pero la mortalidad aumenta con la edad y puede alcanzar el 60% en personas >50 años no tratadas.

La vacunación y el control de los piojos son muy eficaces; sin embargo, las vacunas no se encuentran disponibles con facilidad. Los piojos son resistentes al DDT, pero se pueden eliminar mediante pulverización de las personas infestadas con malatión o lindano.

Para diagnóstico y tratamiento, ver Diagnóstico diferencial y tratamiento de las enfermedades rickettsiósicas, más arriba.

Esta enfermedad es una reactivación del tifus epidémico que ocurre años después del episodio inicial en pacientes que sufrieron tifus epidémico o vivieron en un área endémica. Al parecer, cuando las defensas del huésped disminuyen, se activan microorganismos viables retenidos en el cuerpo y causan el tifus recurrente. Los piojos que se alimentan de estos pacientes pueden transmitir la infección. R. prowazekii se puede aislar también a partir de la sangre mediante inoculación a animales. La enfermedad tiene carácter esporádico, ocurre en cualquier estación del año y no requiere la presencia de piojos. Los síntomas ysignos son casi siempre leves y recuerdan a los del tifus epidémico, con anomalías circulatorias similares y quizá alteraciones hepáticas, renales y del SNC. El curso febril remitente dura alrededor de 7 a 10 d; el exantema es con frecuencia evanescente o falta. No se produce fallecimiento. Para diagnóstico y tratamiento, ver Diagnóstico diferencial y tratamiento de las enfermedades rickettsiósicas, más arriba.

(Tifus por pulgas de la rata, tifus urbano de Malasia)

Enfermedad febril aguda, clínicamente similar al tifus epidémico pero más leve, causada por Rickettsia typhi (R. mooseri) y transmitida a los humanos por pulgas de las ratas.

El agente causal, R. typhi (R. mooseri), recuerda a otras rickettsias en cuanto a morfología y parasitismo intracelular. El reservorio animal comprende ratas, ratones y otros roedores; las pulgas de las ratas (Xenopsylla cheopis) y probablemente las de los gatos (Ctenocephalides felis) transmiten el microorganismo a las personas. La distribución es esporádica y mundial, pero con incidencia baja, algo mayor en regiones infestadas por ratas.

Tras un período de incubación de 6 a 18 d (media 10 d), aparecen escalofríos intensos con cefalea y fiebre. La fiebre dura alrededor de 12 d y después cede poco a poco. El exantema y otras manifestaciones son similares a los del tifus epidémico, pero mucho menos graves. El exantema precoz es escaso y bien delimitado. Aunque la mortalidad resulta baja, el fallecimiento es más probable en pacientes ancianos.

La incidencia ha disminuido al reducir las poblaciones de ratas y de sus pulgas, lo que se consigue impidiendo el acceso de los roedores a depósitos de alimentos, graneros y residencias humanas, con el uso de ratoneras y raticidas y mediante pulverización de carborilo o permetrina para controlar las pulgas. No existen vacunas eficaces.

Para diagnóstico y tratamiento, ver Diagnóstico diferencial y tratamiento de las enfermedades rickettsiósicas, más arriba.

(Tsutsugamushi, tifus transmitido por ácaros, tifus tropical)

Enfermedad transmitida por ácaros, causada por Rickettsia tsutsugamushi y caracterizada por fiebre, una lesión primaria, exantema macular y linfadenopatía.

R. tsutsugamushi se transmite en la naturaleza por ácaros trombicúlidos, que se alimentan en roedores del campo y de los bosques, entre ellos ratas, topos y ratones. La infección humana es consecuencia de la picadura de una nigua (larva del ácaro). El tifus de los matorrales ocurre en la zona de Asia y el Pacífico limitada por Japón, India y Australia. Se han producido casos esporádicos en americanos, sobre todo en visitantes del norte de Tailandia o India.

La eliminación de los matorrales y la pulverización de las áreas infestadas con insecticidas eliminan o disminuyen las poblaciones de ácaros. Se deben emplear repelentes de los ácaros (como dimetil ftalato o benzoato de bencilo) cuando la exposición sea probable.

Para diagnóstico y tratamiento, ver Diagnóstico diferencial y tratamiento de las enfermedades rickettsiósicas, más arriba.

(Fiebre manchada, fiebre por garrapatas, tifus por garrapatas)

Enfermedad febril aguda causada por Rickettsia rickettsii y transmitida por garrapatas Ixodes, que cursa con fiebre alta, tos y exantema.

La fiebre manchada de las Montañas Rocosas (FMMR) está limitada al hemisferio occidental. Descrita originalmente en la región de las Montañas Rocosas, ocurre en prácticamente todos los estados de Estados Unidos, excepto en Maine, Hawaii y Alaska, sobre todo en la zona atlántica. Las infecciones humanas son más frecuentes entre mayo y septiembre, cuando las garrapatas adultas se muestran activas y es más probable que las personas permanezcan en áreas infestadas. En los estados del sur se producen casos durante todo el año. La incidencia es alta entre los niños <15 años y en individuos de cualquier edad que frecuentan zonas infestadas por motivos de trabajo o recreo.

Las garrapatas duras (familia Ixodiadae) albergan los microorganismos de R. rickettsii, y las hembras infectadas los transmiten a la progenie. Estas garrapatas y algunos mamíferos son los reservorios naturales; los animales superiores proporcionan sangre para la nutrición de las garrapatas. Dermacentor andersoni (garrapata de los bosques) es el principal vector en la zona oeste de Estados Unidos; D. variabilis (garrapata del perro) actúa como vector en los estados del este y el sur. El microorganismo es mantenido también por conejos y otros mamíferos pequeños. Al parecer, la FMMR no se transmite directamente de persona a persona, ni incluso mediante partículas infecciosas producidas con la tos.

Alrededor del 70% de los pacientes presenta antecedentes de picaduras de garrapatas. El período de incubación medio es de 7 d, pero puede variar entre 3 y 12 d; cuanto más breve el período de incubación, más grave la infección. El comienzo es brusco, con cefalea intensa, escalofríos, postración y dolores musculares. La fiebre llega a 39,5 o 40 °C al cabo de varios días y permanece elevada (durante 15 a 20 d en los casos graves), aunque quizá con remisiones matinales. Aparece tos seca muy molesta. Entre el primero y el sexto días con fiebre, la mayoría de los pacientes presentan un exantema en muñecas, tobillos, palmas de las manos, plantas de los pies y antebrazos, que se extiende con rapidez a cuello, cara, axilas, nalgas y tronco. Muchas veces, el exantema aparece después de aplicar compresas con agua templada o alcohol. Al principio macular y rosado, se convierte en maculopapular y más oscuro. Al cabo de unos 4 días, las lesiones se hacen petequiales y pueden confluir para formar áreas hemorrágicas mayores, que más adelante se ulceran. Los síntomas neurológicos comprenden cefalea, inquietud, insomnio, delirio y coma, y todos ellos indican encefalitis. Los casos graves cursan con hipotensión. Puede existir hepatomegalia, pero la ictericia resulta infrecuente. Puede haber neumonitis localizada. Los pacientes no tratados pueden desarrollar neumonía, necrosis tisular y fracaso circulatorio, con secuelas como lesiones encefálicas y cardíacas. En los casos fulminantes se produce a veces parada cardíaca con muerte repentina.

La administración precoz de antibióticos ha hecho disminuir la mortalidad en forma significativa, desde alrededor del 20 hasta el 7%. El tratamiento precoz previene la mayoría de las complicaciones.

No se dispone de vacunas eficaces. Tampoco existen medios prácticos para impedir la entrada en zonas con garrapatas, pero las poblaciones de garrapatas se pueden reducir en las áreas endémicas por control de las poblaciones de animales pequeños. Las medidas para evitar el acceso de las garrapatas a la piel incluyen el uso de pantalones gruesos con botas o calcetines, camisas de mangas largas y aplicación de repelentes con un 25 a 40% de dietiltoluamida (deet) en las superficies cutáneas. La aplicación de permetrina a las prendas de vestir da un efecto repelente eficaz contra las garrapatas, aunque se han descrito reacciones tóxicas en niños. Se deben usar medidas de higiene personal, con búsqueda frecuente de garrapatas adheridas, sobre todo en los niños. Las garrapatas ingurgitadas se deben desprender con cuidado, sin aplastarlas entre los dedos para evitar el peligro de contagio. La tracción gradual de la cabeza con unas pinzas pequeñas desaloja la garrapata. El punto de fijación se debe limpiar con alcohol.

No se deben administrar inmediatamente antibióticos cuando se produce una picadura de garrapata en áreas con endemia conocida, si no existen signos clínicos. Se instruirá al paciente o al padre sobre los signos clínicos. Si aparecen fiebre, cefalea y malestar general, con o sin exantema, se debe iniciar inmediatamente el tratamiento antibiótico.

Para diagnóstico y tratamiento, véase Diagnóstico diferencial y tratamiento de las enfermedades rickettsiósicas, más arriba.

Los microorganismos del género Ehrlichia son bacterias intracelulares obligadas que aparecen como pequeñas inclusiones citoplásmicas en los linfocitos y los neutrófilos. La infección es transmitida a los humanos por picaduras de garrapatas, en ocasiones a través del contacto con perros portadores de la garrapata parda. La mayoría de los casos han sido identificados en las zonas sudeste y sur-central de Estados Unidos. Dos especies de Ehrlichia son patógenas para los humanos en Estados Unidos: E. chaffeenis, que causa la ehrlichiosis monocítica humana, y E. phagocytophilia o un microorganismo relacionado, que provoca la ehrlichiosis granulocítica humana. Ahora se considera que E. canis produce también ehrlichiosis monocítica humana.

Los síntomas y signos son similares, con independencia de la especie causante de la infección. Aunque algunas infecciones cursan sin síntomas, la mayoría provocan un cuadro de comienzo súbito, con fiebre, escalofríos, cefalea y malestar general, que en general comienza unos 12 d después de la picadura de garrapata. Algunos pacientes desarrollan un exantema maculopapular o petequial que afecta al tronco y las extremidades, aunque el exantema es raro en las infecciones por E. canis. Pueden aparecer dolor abdominal, vómitos y diarrea, coagulación intravascular diseminada, convulsiones y coma.

Entre las posibles anomalías hematológicas y hepáticas se incluyen leucopenia, trombocitopenia y alteraciones de las pruebas de función hepática, sobre todo aumento de las transaminasas. Se dispone de pruebas serológicas diagnósticas y la reacción en cadena de la polimerasa puede facilitar el diagnóstico precoz.

Es preferible iniciar el tratamiento sin esperar a que los resultados de laboratorio confirmen el diagnóstico. Cuando el tratamiento se inicia con prontitud, los pacientes responden en general con rapidez. Si se retrasa el tratamiento pueden producirse complicaciones graves, entre ellas superinfecciones víricas y micóticas y muerte.

Se puede administrar tetraciclina (500 mg 4/d) o doxiciclina (100 mg 2/d o 4 mg/kg/d en 2 dosis fraccionarias para los niños), v.o. o i.v. También se puede utilizar el cloranfenicol (v. Tratamiento de las enfermedades rickettsiósicas, más arriba). El tratamiento se debe mantener durante por lo menos 7 d.

Las rickettsiosis orientales transmitidas por garrapatas comprenden las enfermedades conocidas como rickettsiosis del norte de Asia transmitida por garrapatas, tifus de Queensland por garrapatas, tifus africano por garrapatas y fiebre manchada mediterránea (fiebre botonosa). Los agentes causales pertenecen al grupo de rickettsias causantes de las fiebres manchadas. La rickettsiosis del norte de Asia transmitida por garrapatas, causada por R. sibirica, ocurre en Armenia, Asia Central, Siberia y Mongolia; el tifus de Queensland por garrapatas, causado por R. australis, se produce en Australia. La fiebre botonosa, prototipo del grupo, causada por R. conorii, se encuentra en el continente africano, India y ciertas zonas de Europa y Oriente Medio adyacentes a los mares Mediterráneo, Negro y Caspio. Se suele denominar por el área donde ocurre (p. ej., tifus indio por garrapatas, fiebre botonosa mediterránea, fiebre marsellesa).

La epidemiología de estas rickettsiosis transmitidas por garrapatas recuerda a la de la fiebre manchada del hemisferio occidental. Las garrapatas Ixodes y los animales salvajes mantienen las rickettsias en la naturaleza; si los humanos entran accidentalmente en el ciclo, adquieren la infección. En ciertas áreas, el ciclo de la fiebre botonosa implica ciertos ambientes domiciliarios, con la garrapata del perro parda, Rhipicephalus sanguineus, como vector dominante. En varias garrapatas se produce transmisión transovárica de las rickettsias.

Los síntomas y signos son similares en todas estas enfermedades, más leves que en la fiebre manchada. Después de un período de incubación entre 5 y 7 d aparecen fiebre, malestar general, cefalea e inyección conjuntival. Al comenzar la fiebre se observa una pequeña úlcera, similar a un botón, con 2 a 5 mm de diámetro (una escara o, en la fiebre botonosa, tache noire). Suelen aumentar de tamaño los ganglios linfáticos regionales o los ganglios satélites. Hacia el cuarto día de fiebre aparece un exantema maculopapular rojizo en los antebrazos, que se extiende a la mayor parte del cuerpo, incluyendo las palmas de las manos y las plantas de los pies. La fiebre persiste hasta la segunda semana. Las complicaciones son raras y la muerte es muy poco frecuente, excepto en pacientes ancianos o debilitados. Sin embargo, la enfermedad no se debe ignorar; puede aparecer una forma de vasculitis fulminante.

Para diagnóstico y tratamiento, ver Diagnóstico diferencial y tratamiento de las enfermedades rickettsiósicas, más arriba.

(Rickettsiosis vesicular)

Enfermedad febril leve, autolimitada, causada por Rickettsia akari, con una lesión local inicial y exantema papulovesicular generalizado.

Descrita por primera vez en la ciudad de Nueva York, la rickettsiosis pustulosa ha ocurrido también en otras áreas de Estados Unidos, así como en Rusia, Corea y África. El vector -un pequeño ácaro incoloro (Allodermanyssus sanguineus)- está ampliamente distribuido. Infecta al ratón doméstico (Mus musculus) y a ciertas especies de ratones salvajes, y puede transmitir R. akari por vía transovárica. Los humanos pueden ser infectados por picaduras de la nigua (larva) o del ácaro adulto.

La escara, que aparece alrededor de una semana antes de comenzar la fiebre como una pequeña pápula, de 1 a 1,5 cm de diámetro, se transforma en una úlcera pequeña con costra oscura, que deja una cicatriz al curar; existe linfadenopatía regional. La fiebre intermitente dura alrededor de una semana, con escalofríos, sudación profusa, cefalea, fotofobia y dolores musculares. Al principio de la fiebre aparece un exantema maculopapular generalizado con vesículas intraepidérmicas, que respeta las palmas de las manos y las plantas de los pies. La enfermedad es leve y no se han descrito muertes.

La profilaxis requiere destrucción de las madrigueras de los ratones y control del vector mediante insecticidas de acción persistente.

Para diagnóstico y tratamiento, ver Diagnóstico diferencial y tratamiento de las enfermedades rickettsiósicas, más arriba. No suele estar indicado ningún tratamiento.

La fiebre Q tiene una distribución mundial y se mantiene como infección inaparente en animales domésticos y de granja. Ovejas, vacas y cabras son los reservorios principales para la infección humana. C. burnetii persiste en heces, orina, leche y tejidos (sobre todo en la placenta), por lo que es fácil la formación de fómites y aerosoles infecciosos. C. burnetii se mantiene también en la naturaleza a través de un ciclo animal superior-garrapata. Varios artrópodos, roedores, otros mamíferos y aves sufren infección natural y pueden desempeñar un cierto papel en la infección humana.

Se producen casos en personas cuyos trabajos requieren contacto íntimo con animales de granja o de sus productos. La transmisión se suele producir por inhalación de aerosoles infectados, aunque la enfermedad se puede contraer también por ingestión de leche cruda infectada.

El período de incubación varía entre 9 y 28 d, con una media de 18 a 21 d. El comienzo es brusco, con fiebre, cefalea intensa, escalofríos, intenso malestar general, mialgia y, muchas veces, dolor torácico. La fiebre puede llegar a 40 °C y persiste entre 1 y >3 sem. A diferencia de otras enfermedades rickettsiósicas, la fiebre Q no cursa con exantema cutáneo. La tos seca y los datos radiológicos de neumonitis son frecuentes durante la segunda semana de enfermedad.

En los casos graves se suele producir consolidación lobar, y el aspecto macroscópico de los pulmones puede recordar al de la neumonía bacteriana. Sin embargo, las alteraciones histológicas de la neumonía de la fiebre Q recuerdan a las de la psittacosis y las de algunas neumonías víricas: intenso infiltrado intersticial alrededor de los bronquiolos y los vasos sanguíneos, que se extiende a las paredes alveolares adyacentes, y numerosas células plasmáticas. La luz de los bronquiolos puede contener leucocitos polimorfonucleares. Las células que tapizan los alvéolos aparecen tumefactas, y los alvéolos contienen células descamadas y grandes células mononucleares.

Alrededor de la tercera parte de los pacientes con fiebre Q prolongada desarrolla hepatitis, caracterizada por fiebre, malestar general, hepatomegalia con dolor en hipocondrio derecho y quizá ictericia. Los especímenes de biopsia hepática muestran lesiones granulomatosas difusas y es posible identificar C. burnetii mediante inmunofluorescencia. Con frecuencia están ausentes la cefalea y los signos respiratorios. Sin embargo, la neumonía lobar puede ser especialmente grave en pacientes ancianos o debilitados.

También existen varias formas crónicas de fiebre Q, que cursan con hepatitis crónica y endocarditis. La hepatitis de la fiebre Q crónica se debe diferenciar de otros granulomas hepáticos (p. ej., por tuberculosis, sarcoidosis, histoplasmosis, brucelosis, tularemia y sífilis). La endocarditis por C. burnetii es grave pero infrecuente. Desde el punto de vista clínico recuerda a la endocarditis bacteriana subaguda, con afectación frecuente de la válvula aórtica. Los hemocultivos rutinarios son persistentemente negativos. La fiebre Q rara vez es mortal (mortalidad del 1% en pacientes no tratados y aún más baja en los tratados).

El diagnóstico se establece por la sospecha clínica y por la demostración de anticuerpos de fase 1 en el suero del paciente. La fiebre Q recuerda inicialmente a otras muchas infecciones (p. ej., gripe, otras infecciones víricas, salmonelosis, paludismo, hepatitis, brucelosis); más adelante recuerda a muchas formas de neumonía bacteriana, vírica y por micoplasmas. El contacto con animales, productos animales o garrapatas es un indicio importante de sospecha.

C. burnetii se puede aislar en la sangre. Los anticuerpos específicos fijadores del complemento (FC) y aglutinantes aparecen en la convalecencia. Las pruebas de aglutinación son más sensibles que las de fijación del complemento; también tienen utilidad las pruebas de anticuerpos fluorescentes. Los anticuerpos contra microorganismos en fase 1 se encuentran rara vez en la infección aguda, pero cuando existen indican fiebre Q crónica.

La transmisión a las personas desde los animales se previene mediante pasteurización de la leche, control del polvo en las industrias pertinentes e incineración de las placentas, las heces y la orina de los animales. Los utensilios contaminados con esputos o heces se pueden esterilizar al autoclave y los pacientes deben ser aislados. Las vacunas son efectivas y se deben emplear para proteger a los trabajadores de mataderos, industrias lácteas y plantas de procesamiento de alimentos, así como a ganaderos, manipuladores de la lana, granjeros y otras personas con riesgo elevado. Estas vacunas no se encuentran disponibles en el comercio, pero se pueden solicitar a laboratorios especializados (p. ej., en Estados Unidos, el U.S. Army Medical Research Institute of Infectious Diseases, en Frederick, Maryland).

Son eficaces la tetraciclina (250 mg v.o. cada 6 h), la doxiciclina y el cloranfenicol (50 mg/kg/d en 4dosis fraccionarias administradas cada 6 h). En la enfermedad aguda, el tratamiento se debe continuar hasta 5 d después de ceder la fiebre. A diferencia de las tetraciclinas, el cloranfenicol se puede utilizar en niños pequeños.

El tratamiento de la endocarditis debe ser prolongado, preferentemente con tetraciclina. Cuando el tratamiento antibiótico proporciona efectividad sólo parcial, se deben sustituir quirúrgicamente las válvulas dañadas, aunque se han descrito algunas curaciones sin cirugía. No se han determinado los regímenes óptimos para la hepatitis crónica. (V. también Tratamiento de las enfermedades rickettsiósicas, más arriba.)

El género Bartonella, un grupo de pequeñas bacterias gramnegativas que se tienen débilmente, comprende tres especies importantes en medicina humana. El género ha sido ampliado recientemente por reclasificación de algunos microorganismos incluidos antes en el género Rochalimaea. Las características de los microorganismos de este género, B. quintana, B. henselae y B. bacilliformis, se resumen en la tabla 159-1.

B. henselae (antes Rochalimaea henselae) causa dos síndromes distintos: enfermedad por arañazo de gato (o fiebre por arañazo de gato) en adultos y niños con inmunidad normal e infecciones diseminadas en pacientes inmunocomprometidos (v. más adelante).

B. bacilliformis es transmitido de persona a persona por moscas de la arena del género Phlebotomus. Los casos esporádicos y las epidemias ocurren a ciertas alturas en los Andes (Colombia, Ecuador y Perú), donde se encuentra el vector. En personas no inmunizadas, Bartonella invade el torrente sanguíneo y se adhiere a la superficie de los hematíes produciendo anemia. También invade las células endoteliales de los capilares y produce obstrucción vascular. Esta fase de la enfermedad se complica muchas veces con bacteriemia debida a Salmonella y otros coliformes. Conforme aparece la inmunidad, disminuye mucho el número de bacterias en la sangre y en las células endoteliales. Tras un período de latencia, los microorganismos reaparecen en la piel y el tejido subcutáneo, donde al parecer causan nódulos hemangiomatosos.

La fiebre de Oroya se caracteriza por comienzo súbito de fiebre, debilidad, palidez, dolores musculares y articulares, cefalea intensa y, en muchos casos, delirio y coma. La mortalidad puede ser superior al 50% en ausencia de tratamiento. La verruga peruana puede ocurrir en pacientes con o sin síntomas previos de fiebre de Oroya. Las lesiones cutáneas, con diámetros variables entre 0,2 y 4 cm, pueden ser nodulares o erosionadas. Aparecen por tandas, de modo habitual en los miembros y la cara, pueden persistir durante meses o años y a veces se acompañan de dolor y fiebre. Aunque las lesiones pueden recordar a las del sarcoma de Kaposi, se distinguen por estudio histológico de la biopsia.

En la fase aguda, los microorganismos pueden afectar al 90% de los hematíes para causar anemia intensa, y se ven con facilidad en las extensiones teñidas de sangre periférica. En la fase cutánea es posible demostrar los microorganismos en las lesiones cutáneas. Aunque la extensión sanguínea suele resultar negativa en esta fase, es posible recuperar los microorganismos de la sangre por cultivo. La salmonelosis, el paludismo y la amebiasis son importantes infecciones intercurrentes.

El flebotomo vector se puede controlar con repelentes contra los insectos e insecticidas de acción persistente. El tratamiento antimicrobiano controla con rapidez la enfermedad febril aguda y acelera la involución de las lesiones cutáneas. La bartonelosis responde a la tetraciclina y el cloranfenicol, pero dado que muchas veces se complica con bacteriemia por Salmonella, el fármaco de elección es el cloranfenicol, 2 a 4 g/d v.o. en tomas fraccionarias durante 7 d.

(Fiebre de Wolhynia; fiebre de las espinillas; fiebre quintana)

Enfermedad febril rara transmitida por piojos, causada por Bartonella quintana y observada principalmente en soldados durante la primera y la segunda guerras mundiales.

El agente causal, Bartonella (antes Rickettsia, Rochalimaea) quintana, crece fuera de las células, a diferencia de otras rickettsias, y se multiplica en la luz intestinal del piojo del cuerpo. B. quintana es transmitido a los humanos al frotar las heces de piojos infectados sobre la piel con abrasiones o sobre la conjuntiva. Los humanos constituyen el reservorio, puesto que B. quintana persiste en la sangre durante meses después de la enfermedad clínica. La infección es endémica en México, Túnez, Eritrea, Polonia y la antigua Unión Soviética.

Tras un período de incubación de 14 a 30 d, comienza de forma súbita un cuadro de fiebre, debilidad, mareos, cefalea y dolores intensos en espalda y piernas. La fiebre puede llegar a 40,5 °C y persiste durante 5 a 6 d. En alrededor de la mitad de los casos, la fiebre recidiva entre 1 y 8 veces con intervalos de 5 o 6 d. Se observa un exantema transitorio macular o papular y, en ocasiones, hepatomegalia y esplenomegalia.

La enfermedad se caracteriza por rickettsemia persistente durante el episodio inicial, durante las recidivas (que son frecuentes) y a lo largo de los períodos entre las recidivas. La rickettsemia puede persistir durante mucho tiempo, y se ha descrito la recidiva clínica 10 años después del episodio original. Aunque la recuperación suele ser completa al cabo de 1 a 2 meses y la mortalidad es casi nula, la enfermedad puede resultar larga y debilitante.

La fiebre de las trincheras se puede sospechar en ambientes con infestación intensa por piojos. Se deben descartar otras enfermedades, como leptospirosis, tifus, fiebre recurrente y paludismo. El microorganismo se puede identificar mediante examen en el ectoparásito: los piojos del cuerpo normales excretan B. quintana alrededor de una semana después de ingerir la sangre de un paciente infectado. Es posible demostrar anticuerpos durante la convalecencia, por pruebas de fluorescencia o fijación del complemento.

El piojo del cuerpo debe ser controlado (v. Tifus epidémico, más arriba). B. quintana se muestra muy sensible in vitro al cloranfenicol y las tetraciclinas, pero no existen datos fiables sobre eficacia clínica. La aspirina y la codeína se utilizan para aliviar los síntomas.

Las infecciones diseminadas por B. henselae y B. quintana pueden causar varios cuadros diferentes en pacientes inmunocomprometidos, sobre todo en aquellos con SIDA. Estas infecciones suelen ocurrir en enfermos con recuentos de linfocitos CD4 <100/ml. La posesión de un gato constituye un factor de riesgo para infección por Bartonella en pacientes con SIDA.

El cuadro más común es el de la angiomatosis bacilar, caracterizada por lesiones cutáneas rojizas protuberantes, similares a bayas, rodeadas por un collar de escamas; estas lesiones sangran profusamente en caso de traumatismo. En general se pueden distinguir de las lesiones del sarcoma de Kaposi, generalmente más planas y de color púrpura o negro-púrpura. Aunque no se plantee la diferenciación con el sarcoma de Kaposi, las lesiones de la angiomatosis bacilar se deben biopsiar para confirmar el diagnóstico. La tinción de Warthin-Starry puede demostrar bacterias en las lesiones cutáneas.

B. henselae y B. quintana pueden causar también fiebre prolongada y bacteriemia en pacientes con SIDA. El diagnóstico se establece en estos casos por hemocultivo. Los microorganismos pueden crecer en medios comerciales de hemocultivo, pero el cultivo se debe prolongar hasta 21d. Puesto que los bacilos no se tiñen bien con el colorante de Gram, deben emplearse tinciones especiales, por ejemplo con naranja de acridina.

En los pacientes con SIDA pueden ocurrir varios tipos de infecciones profundas por B. henselae o B. quintana, como osteomielitis, una infección bacteriana del hígado conocida como peliosis hepática, abscesos cerebrales y endocarditis.

En general se obtienen buenos resultados con eritromicina oral, 500 mg cada 6 h, o doxiciclina, 100mg cada 12 h, pero el tratamiento se debe mantener durante al menos 3 meses. Para la endocarditis, la peliosis hepática y otros cuadros graves quizá deban emplearse al principio la eritromicina o la doxiciclina v.i. (para cambiar después a la v.o.), muchas veces en combinación con un segundo antibiótico como la rifampicina, 300 mg 2/d v.o., o la gentamicina, 1,5 mg/kg i.v. cada 8 a 12 h; el tratamiento se debe mantener en estos casos durante al menos 4 meses.

(Fiebre por arañazo de gato)

Infección causada por Bartonella henselae y caracterizada por linfadenitis regional y formación de una pápula en la zona del arañazo de gato.

Los bacilos pequeños, gramnegativos y pleomorfos, identificados ahora como B. henselae mediante reacción en cadena de la polimerasa, se pueden cultivar en muestras de los ganglios linfáticos. La bacteria se puede identificar al microscopio en cortes de ganglios linfáticos y en las pápulas primarias. Se han demostrado anticuerpos contra B. henselae en el 84% de un grupo de pacientes que cumplían los criterios clínicos de enfermedad por arañazo de gato.

El gato doméstico es el reservorio principal de B. henselae. La prevalencia de anticuerpos contra B. henselae en los gatos de Estados Unidos oscila entre el 14 y el 50%. En un estudio, el 41% de los gatos de compañía presentaban bacteriemia, aunque todos ellos permanecían asintomáticos. Alrededor del 99% de los pacientes comunican contacto con felinos (y quizá arañazos), y el 78% especifican exposición a cachorros de gato. La mayoría de los felinos implicados permanecen sanos. Se considera posible que la pulga del gato sea un vector adicional.

Típicos. A los 3-10 d de un arañazo menor aparece una lesión cutánea local en el 60 al 90% de los pacientes. La lesión primaria típica es una pápula (rara vez una pústula) eritematosa con costras de 2 a 6 mm de diámetro. La linfadenopatía regional aparece durante la segunda semana; generalmente es unilateral y guarda relación con el sitio del arañazo (la mayoría de las veces afecta a los ganglios linfáticos axilares, epitrocleares, submandibulares, cervicales o inguinales). Los ganglios son al principio firmes y dolorosos, más tarde pueden hacerse fluctuantes y quizá se formen fístulas con drenaje. La fiebre (32 a 60% de los pacientes), el malestar general (29%), la cefalea (13%) y la anorexia (14%) pueden acompañar a la linfadenopatía (100%).

Atípicos. En el 5 al 14% de los pacientes se producen manifestaciones inusuales: síndrome oculoglandular de Parinaud (conjuntivitis y ganglios preauriculares palpables) en el 6% de los casos; anomalías neurológicas (encefalopatía, convulsiones, neurorretinitis, mielitis, paraplejía, arteritis cerebral) en el 2%, y enfermedad granulomatosa hepática. Entre otras manifestaciones raras se incluyen eritema nodoso, lesiones osteolíticas y púrpura trombocitopénica. Se ha descrito una forma grave en varios pacientes con SIDA. La lesión cutánea y la linfadenopatía ceden de forma espontánea al cabo de 2-5 meses.

El diagnóstico se puede confirmar por la presencia de anticuerpos contra B. henselae. El pronóstico es excelente, excepto en los casos con enfermedad neurológica o hepatoesplénica grave, en los que existe riesgo de muerte o de anomalías residuales. La recuperación completa es la regla.