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162 / ENFERMEDADES VÍRICAS

Los virus son los parásitos más pequeños; dependen por completo de las células (bacterianas, vegetales o animales) para reproducirse. Los virus están compuestos por una cubierta externa de proteínas y a veces de lípidos, y un centro (core) de ácido nucleico ARN o ADN. En muchos casos, ese centro penetra en las células susceptibles e inicia la infección.

Los virus oscilan entre 0,02 y 0,3 m; son demasiado pequeños para la microscopia óptica, pero visibles con el microscopio electrónico. Los virus se pueden identificar por métodos biofísicos y bioquímicos. Como la mayoría de los demás parásitos, estimulan la producción de anticuerpos por el huésped.

Existen varios cientos de virus diferentes capaces de infectar a los humanos. Puesto que muchos de ellos se han descubierto hace poco tiempo, no se conocen bien sus efectos clínicos. Numerosos virus infectan a las personas sin producir síntomas; a pesar de todo, debido a su amplia prevalencia, a veces universal, crean importantes problemas médicos y de sanidad pública.

Los virus que infectan de modo primario a los humanos se contagian sobre todo a través de las excreciones respiratorias e intestinales. Estos virus (v. tabla 162-1) se encuentran en todo el mundo, pero su diseminación se ve limitada por la resistencia congénita, la inmunidad proporcionada por vacunas o infecciones previas, las medidas de control sanitario y el empleo profiláctico de fármacos antivíricos.

Los virus zoonósicos desarrollan sus ciclos biológicos principalmente en animales; los humanos son huéspedes secundarios o accidentales. Estos virus (v. tabla 162-2) se limitan a zonas y ambientes capaces de soportar sus ciclos de infección natural no humanos (vertebrados y/o artrópodos).

Algunos virus tienen propiedades oncogénicas. El virus linfotrópico de las células T humanas tipo 1 (un retrovirus) se asocia con leucemias y linfomas humanos. El virus de Epstein-Barr ha sido relacionado con enfermedades malignas como el carcinoma nasofaríngeo (v. cap. 87), el linfoma de Burkitt (v. cap. 139), la enfermedad de Hodgkin y los linfomas de receptores inmunodeprimidos de trasplantes de órganos (v. cap 149). El virus asociado con el sarcoma de Kaposi guarda relación con ese tipo de sarcoma (v. cap. 126), con ciertos linfomas primarios y con la enfermedad de Castleman (un trastorno linfoproliferativo).

Las enfermedades víricas lentas se caracterizan por un período de incubación prolongado y causan algunos procesos degenerativos crónicos, entre ellos la panencefalitis esclerosante subaguda (virus del sarampión), la panencefalitis rubeólica progresiva, la leucoencefalopatía multifocal progresiva (virus JC) y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (una enfermedad por priones). (V. Infecciones por virus lentos, más adelante, y Panencefalitis esclerodante subaguda y Panencefalitis rubeólica progresiva, cap. 265.)

La latencia -infección vírica quiescente- permite las infecciones recurrentes a pesar de las respuestas inmunitarias y facilita el contagio de persona a persona. Los virus del herpes exhiben esta característica.

Diagnóstico

Sólo unas pocas enfermedades víricas se pueden diagnosticar por la clínica o la epidemiología (p. ej., los síndromes víricos bien conocidos, v. Sarampión, Rubéola, Roseola infantum, Eritema infeccioso y Varicela en Infecciones víricas, cap. 265). El diagnóstico suele requerir pruebas complementarias. El examen serológico durante las fases aguda y de convalecencia es sensible y específico, pero lento; a veces se puede obtener un diagnóstico más rápido con pruebas de cultivo, reacción en cadena de la polimerasa o determinación de antígenos víricos. La histopatología puede ser útil en ocasiones. Los procedimientos de diagnóstico diferencial específicos se describen en otros lugares del libro. Muchos laboratorios de sanidad estatales y los Centers for Disease Control and Prevention ofrecen ayuda diagnóstica.

Profilaxis y tratamiento

Entre las vacunas efectivas de uso general se incluyen las dirigidas contra la gripe, el sarampión, la parotiditis, la poliomielitis, la rabia, la rubéola, la hepatitis A, la hepatitis B, la varicela y la fiebre amarilla. Se dispone de una vacuna eficaz contra los adenovirus, pero sólo se utiliza en grupos de alto riesgo, como los reclutas militares. También se dispone de inmunoglobulinas para la profilaxis pasiva (v. también cap. 152 y Vacunaciones infantiles, cap. 256).

Existen fármacos terapéuticos o profilácticos efectivos contra algunos virus: amantadina o rimantadina para la gripe A; aciclovir, valaciclovir y famciclovir para las infecciones por herpes simple o varicela-zóster; ganciclovir, foscarnet y cidofovir para las infecciones por citomegalovirus; e inhibidores de la transcriptasa inversa, inhibidores de la proteasa y otros fármacos para el VIH. Por ahora, el empleo del interferón se limita a las hepatitis B y C y a las infecciones por papilomavirus humanos (v. también cap. 154).

ENFERMEDADES VÍRICAS RESPIRATORIAS

Las infecciones víricas respiratorias causan cuadros agudos locales y sistémicos. Son frecuentes el resfriado común, la gripe, la faringitis, la laringitis (incluyendo el crup) y la traqueobronquitis. La neumonía vírica no se reconoce muchas veces, pero se ha convertido en más fácil de documentar con las modernas técnicas clínicas y de laboratorio. La faringitis se estudia en el capítulo87; la laringitis en el capítulo 88; el crup y la enfermedad por virus sincitial respiratorio en el capítulo 265. Las infecciones bacterianas del pulmón, los senos paranasales y el oído medio pueden complicar una infección originalmente vírica.

Los factores del huésped contribuyen de modo significativo a la gama de síntomas y a su intensidad. Todos los virus respiratorios pueden producir enfermedad grave, sobre todo en los ancianos y los niños pequeños, directamente o al exacerbar enfermedades subyacentes. Sin embargo, los virus de la gripe y el virus respiratorio sincitial son los más devastadores en potencia.

La demostración de la causa vírica específica no es necesaria ni da buena relación coste/eficacia en la mayoría de las infecciones, y se debe reservar para patógenos, como los virus de la gripe y el virus respiratorio sincitial, contra los que se dispone de tratamiento antivírico eficaz. El buen juicio clínico y la epidemiología siguen dando la base del diagnóstico presuntivo. Cuando es necesario un diagnóstico específico, los procedimientos bioquímicos y de biología molecular ofrecen sensibilidad y especificidad buenas, con resultados rápidos.

En la mayoría de las infecciones víricas respiratorias, la inmunidad frente a la reinfección es de corta duración, debido al carácter transitorio de las respuestas inmunológicas y a la diversidad o la variación antigénica de la mayoría de los virus.

Se dispone de vacunas contra los virus de la gripe y se están perfeccionando otras. El tratamiento inmediato es en gran parte sintomático. Los fármacos antibacterianos son ineficaces contra los patógenos víricos, y no se recomienda la profilaxis habitual contra las infecciones secundarias. Sin embargo, si se produce una infección bacteriana secundaria, el tratamiento antibiótico se debe elegir de acuerdo con la microflora esperada o identificada en el lugar de la infección.

RESFRIADO COMÚN

(Infección respiratoria superior; coriza agudo)

Infección vírica aguda, usualmente afebril, del tracto respiratorio, con inflamación de alguna o de todas las vías aéreas, incluyendo la nariz, los senos paranasales, la faringe, la laringe y a veces la tráquea y los bronquios.

Etiología y epidemiología

Los picornavirus, en particular los rinovirus y ciertos echovirus y virus coxsackie, causan el resfriado común. Entre el 30 y el 50% de todos los resfriados se deben a uno de los más de 100 serotipos de rinovirus. En cada momento determinado, sólo son prevalentes unos pocos virus. Muchas veces, un solo virus es responsable de los brotes epidémicos en poblaciones relativamente cerradas, como las de los colegios o los barracones militares. Los coronavirus provocan algunas epidemias, y las infecciones por virus influenza, parainfluenza y respiratorio sincitial se pueden manifestar también como resfriado común, sobre todo entre los adultos que experimentan una reinfección. Los adenovirus producen con más frecuencia faringitis, pero pueden causar síntomas difíciles de distinguir de los originados por otros virus respiratorios.

Las infecciones rinovíricas son raras durante los meses de invierno, en particular cuando aparecen los virus influenza o respiratorio sincitial. La estacionalidad puede guardar relación, al menos en parte, con los patrones de conducta social y los efectos del clima sobre la ecología vírica y los factores del huésped, incluyendo la presencia de sustancias inhibidoras (p. ej., interferón) en las secreciones respiratorias. Los rinovirus se diseminan de persona a persona mediante secreciones que contaminan los dedos y por aerosoles.

La exposición a temperaturas frías no causan por sí mismas resfriados, y la susceptibilidad de una persona no es afectada por su salud general, estado de nutrición o presencia de anomalías del tracto respiratorio alto (p. ej., hipertrofia de las amígdalas y adenoides). Las infecciones sintomáticas pueden verse facilitadas por la situación fisiológica del huésped. El cansancio excesivo, la sobrecarga emocional, los trastornos alérgicos nasofaríngeos y la parte media del ciclo menstrual han sido relacionados con expresión y reconocimiento aumentados de los síntomas. El determinante más importante para evitar la infección es la presencia de anticuerpos neutralizantes específicos en el suero y las secreciones, que indican exposición previa al mismo virus o a otro íntimamente relacionado, y ofrecen protección relativa.

Síntomas y signos

Los signos y síntomas clínicos son inespecíficos. Después de un período de incubación de 24 a 72 h, el comienzo es brusco, con sensación de ardor en la nariz o la garganta, seguida de estornudos, rinorrea y malestar general. De modo característico, no existe fiebre, sobre todo en las infecciones por rinovirus o coronavirus. La faringitis aparece pronto; la laringitis y la traqueobronquitis varían en las distintas personas y según el agente causal. Las secreciones nasales son acuosas y profusas durante los primeros días, pero después se hacen más mucosas y purulentas. Las secreciones mucopurulentas no indican necesariamente superinfección bacteriana. La tos suele ser ligera, pero con frecuencia dura hasta la segunda semana. La exacerbación de la bronquitis persistente es común después de un resfriado en pacientes con enfermedades crónicas del tracto respiratorio. El esputo purulento o los síntomas significativos del tracto respiratorio inferior sugieren virus distintos de los rinovirus, y pueden ser consecuencia de una infección bacteriana primaria o secundaria. Los pacientes con asma o bronquitis presentan muchas veces agravamiento de los síntomas respiratorios en caso de infección vírica. La sinusitis y la otitis media purulentas son complicaciones bacterianas, pero en ocasiones se deben a infección vírica primaria del epitelio mucoso. En ausencia de complicaciones, los síntomas se resuelven en 4 a 10 d.

Diagnóstico diferencial

Síntomas similares del tracto respiratorio alto pueden estar causados por infecciones bacterianas, rinorrea alérgica y otros trastornos. Los indicios para el diagnóstico diferencial comprenden la estación del año y el curso de los síntomas. La faringitis sin exudado o adenopatía indica con frecuencia una causa vírica, más que bacteriana o alérgica. El cultivo de muestras faríngeas es necesario para diferenciar entre faringitis vírica y estreptocócica, sobre todo en los niños. La fiebre y los síntomas más intensos son más probables en la gripe. La leucocitosis polimorfonuclear marcada sugiere enfermedades distintas del resfriado común no complicado.

La eosinofilia en el líquido o las secreciones pulmonares ayudan a diferenciar entre infección bacteriana y reacciones alérgicas. Aunque rara vez necesaria, la identificación del virus específico se puede obtener en un laboratorio universitario o de sanidad pública. El aumento de los anticuerpos séricos confirma la especificidad de la infección, pero se demuestra en menos de las dos terceras partes de las infecciones no gripales.

Profilaxis

La inmunidad es específica para cada serotipo o cepa de virus. Aunque se han preparado vacunas experimentales eficaces contra algunos rinovirus, adenovirus y paramixovirus, no se dispone de vacunas comercializadas.

Las vacunas bacterianas polivalentes, los álcalis, los frutos cítricos, las vitaminas, la luz ultravioleta y los aerosoles de glicol no previenen el resfriado común. En ensayos controlados, la vitamina C a dosis de hasta 2 g/d administrada como profilaxis, no modificó la frecuencia de resfriados comunes por rinovirus ni la cantidad de virus eliminados por las personas infectadas; algunos estudios han demostrado una reducción de la duración de los síntomas en los pacientes que tomaron hasta 8 g/d de vitamina C el primer día de la infección.

El uso profiláctico del interferón parece prometedor en pacientes con riesgo de morbilidad por resfriado común, al igual que aquellos con asma o bronquitis. Bajo condiciones controladas, el interferón-a por vía intranasal limita el contagio de infecciones por rinovirus o coronavirus y reduce la siembra de virus. Sin embargo, el costo y los aspectos logísticos plantean problemas, y el uso prolongado del fármaco puede inducir inflamación nasal con hemorragia.

El lavado de manos y el uso de desinfectantes de superficies en un medio ambiente contaminado reducen la diseminación de la infección. Los lavados nasales acidificados han inactivado los rinovirus en condiciones experimentales, pero no se ha demostrado que disminuyan el contagio y no suelen estar disponibles.

Tratamiento

Un medio ambiente cálido y húmedo mejora las molestias. El reposo está indicado para los pacientes con fiebre o síntomas más intensos. Los antipiréticos ayudan a reducir la fiebre, pero las dosis repetidas de aspirina pueden aumentar la siembra de virus y mejorar sólo ligeramente los síntomas. Si se sospecha gripe, sobre todo en los niños, se debe evitar la aspirina para reducir el riesgo de síndrome de Reye.

Los descongestionantes nasales pueden proporcionar alivio temporal, pero el efecto es insuficiente para justificar el uso repetido o prolongado, dada la posibilidad de congestión por rebote (v. tabla 162-3). La hidratación es importante para mantener la fluidez de las secreciones. El tratamiento de la tos, a veces intensa en el resfriado común, se describe en el capítulo 63. Sin embargo, la tos, a menos que sea ronca y dolorosa o produzca estridor, supone un mecanismo de defensa y no debe suprimirse.

Se han recomendado otros muchos tratamientos sintomáticos. Algunos pueden tener utilidad, pero no se ha demostrado un beneficio consistente. Los más comunes son la ingestión de diversas bebidas calientes, los antihistamínicos, que pueden disminuir la rinorrea en pacientes con tendencia al asma o la fiebre del heno, y las dosis elevadas de ácido ascórbico tomadas al principio de los síntomas, que pueden tener un efecto subjetivo pero que no han demostrado eficacia objetiva. No existe tratamiento específico contra los rinovirus, aunque varias sustancias (p. ej., interferón, inductores del interferón, tabletas de gluconato de cinc, tiosemicarbazonas e indoles de triacina) inhiben con efectividad los rinovirus in vitro. Ninguna de ellas se ha mostrado práctica para uso general. Los antibióticos no se recomiendan como profilaxis contra la infección bacteriana; si se producen infecciones bacterianas en la segunda semana o después, deben ser tratadas de modo específico.

GRIPE

Infección respiratoria aguda por virus influenza, que causa fiebre, coriza, tos, cefalea, malestar general e inflamación de las mucosas respiratorias.

Etiología

El término «gripe» es usado con frecuencia de forma incorrecta por el público general y por algunos profesionales sanitarios, para referirse a infecciones respiratorias no causadas por virus influenza. Los virus influenza, que son ortomixovirus, se clasifican en los tipos A, B o C mediante anticuerpos fijadores del complemento contra la nucleoproteína y las proteínas de la matriz. La infección por virus influenza C no causa gripe clásica y no se discute aquí.

Los virus influenza tienen dos glucoproteínas de superficie principales: hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA). Esas glucoproteínas permiten al virus adherirse a las células del huésped e infectarlas, y constituyen dianas de respuestas inmunológicas significativas por parte del huésped. La HA permite al virus unirse al ácido siálico celular y fundirse con la membrana de la célula huésped. La NA funciona como una enzima para eliminar el ácido siálico, con lo que previene la autoagregación y favorece la dispersión durante la gemación de nuevos viriones desde las células infectadas.

En la actualidad sólo se reconoce un tipo serológico de virus influenza B, aunque la variabilidad entre cepas se demuestra por la antigenicidad HA y NA. Sin embargo, los virus influenza A han sido categorizados en subtipos basados en la divergencia antigénica directa de las HA y las NA. Las mutaciones HA y NA dentro un tipo de virus influenza se conocen como deriva antigénica, un proceso continuo en los virus influenza tanto A como B. La deriva antigénica puede ser sustancial y ha conducido a epidemias extensas de enfermedad grave. El intercambio de segmentos de genes completos entre virus de origen humano y animal (en general de las aves) produce nuevos virus reordenados mediante un proceso conocido como variación antigénica. La variación antigénica sólo ha ocurrido en virus influenza A, y ha provocado pandemias. Una cepa aviar de influenza A (H5N1) produjo 18 casos documentados de gripe humana en Hong Kong durante 1997, pero no se produjo diseminación pandémica.

Epidemiología

La gripe origina enfermedad respiratoria esporádica durante el otoño y el invierno de cada año en climas templados. En Estados Unidos se producen epidemias, muchas veces con absentismo, morbilidad y mortalidad importantes, cada 2 o 3 años, la mayoría de las veces debidas a virus influenza A (H3N2). Los virus influenza B causan en los casos típicos enfermedad respiratoria leve, pero pueden originar morbilidad y mortalidad significativas durante las epidemias, que suelen ocurrir cada 3 a 5 años. Aunque la mayoría de las epidemias están producidas por un solo serotipo en cada estación determinada, han aparecido secuencial o simultáneamente distintos virus influenza en una misma localidad, con predominio de un virus en una zona y de otro en lugares diferentes.

La prevalencia de infección es más alta en los niños de edad escolar. Las epidemias estacionales muestran con frecuencia dos ondas, la primera en los niños escolares y sus contactos domésticos (en general personas jóvenes), y la segunda sobre todo en individuos residentes en instituciones semicerradas (de modo habitual con más edad).

La diseminación de los virus de la gripe se produce mediante gotitas transportadas por el aire, contacto directo entre personas o contacto con objetos contaminados. Los viajes en avión, que facilitan el contacto prolongado con personas infectadas en un ambiente relativamente cerrado, pueden diseminar nuevas cepas de virus y transportar cepas epidémicas a nuevas áreas.

Las personas con mayor riesgo de sufrir enfermedad grave son aquellas con trastornos pulmonares crónicos, valvulopatías (con o sin insuficiencia cardíaca) o insuficiencia cardíaca con edema pulmonar. Las mujeres embarazadas durante el tercer trimestre de gestación, los ancianos, los niños muy jóvenes y los pacientes encamados también experimentan riesgo aumentado de enfermedad grave, incluso mortal.

Síntomas y signos

Durante el período de incubación de 48 h después del contagio, el virus se multiplica en el tracto respiratorio y es posible la viremia transitoria asintomática. En los casos leves (huéspedes resistentes o parcialmente inmunes), los síntomas son similares a los del resfriado común. Los escalofríos y la fiebre de hasta 39-39,5 ºC comienzan súbitamente. Pronto aparecen prostración y dolores generalizados (más pronunciados en la espalda y las piernas). La cefalea es prominente y muchas veces se acompaña de fotofobia y dolor retroocular. Los síntomas del tracto respiratorio pueden ser leves al principio, con molestias faríngeas, sensación de ardor retroesternal, tos seca y a veces coriza. Más adelante, la afectación respiratoria baja se convierte en dominante; la tos puede ser persistente y productiva.

En los casos graves el esputo puede ser hemoptoico. La piel aparece caliente y enrojecida. El paladar blando, la parte posterior del paladar duro, los pilares amigdalares y la pared faríngea posterior pueden estar enrojecidos, pero sin exudado. Los ojos lagrimean con facilidad y las conjuntivas pueden mostrar una ligera inflamación. En los niños pueden producirse náuseas y vómitos. Después de 2 a 3 d, los síntomas agudos ceden con rapidez y desaparece la fiebre, aunque ésta puede durar hasta cinco días sin que eso indique complicaciones. Se pueden demostrar alteraciones de los mecanismos pulmonares de limpieza y del flujo de aire bronquiolar. La debilidad, la sudoración y la astenia pueden persistir durante varios días o, en ocasiones, durante semanas. Existe riesgo de bronquitis hemorrágica y neumonía con progresión rápida. La neumonía fulminante fatal puede ser vírica, bacteriana o mixta. Cuando aparecen, la disnea y la expectoración hemoptoica, junto con edema y congestión pulmonares, pueden conducir a la muerte en tan sólo 48 h desde el comienzo. Tal enfermedad grave es más probable durante las pandemias por nuevos serotipos influenza A, y en personas con factores de riesgo cardíacos o pulmonares.

La infección bacteriana secundaria de los bronquios y los pulmones, la mayoría de las veces neumocócica o estafilocócica, es sugerida por la persistencia o reaparición de la fiebre, la tos y otros síntomas respiratorios en la segunda semana. Cuando se produce neumonía, la tos empeora y el esputo se hace purulento o hemoptoico. Se pueden auscultar estertores crepitantes o subcrepitantes sobre los segmentos pulmonares afectos (v. también cap. 73).

La encefalitis, la miocarditis y la mioglobinuria son complicaciones infrecuentes de la gripe, y cuando aparecen suelen hacerlo durante la convalecencia. El virus se aísla rara vez en órganos fuera del tracto respiratorio, y no es posible establecer un papel específico en la patogenia de la enfermedad extrapulmonar. Sin embargo, la incidencia de tal enfermedad aumenta regularmente en las pandemias de gripe A. El síndrome de Reye (v. Infecciones diversas, cap. 265), caracterizado por encefalopatía, esteatosis hepática, hipoglucemia y lipidemia, ha mostrado relación prominente con las epidemias de gripe B, sobre todo en niños que habían recibido aspirina.

Diagnóstico

En la gripe no complicada, el recuento de leucocitos es normal. La fiebre y los síntomas generales intensos diferencian la gripe del resfriado común. En las fases tempranas de la infección o en casos sin complicaciones, la exploración del tórax permanece normal.

Durante las epidemias se pueden utilizar el aislamiento precoz y la identificación del tipo y los antígenos de los virus influenza, como base para recomendar la vacunación y los fármacos antivíricos. En Estados Unidos, los departamentos de sanidad locales o estatales, los Centers for Disease Control y los WHO Collaborating Influenza Centers contribuyen a la identificación de las cepas.

Aunque rara vez necesario, el diagnóstico específico se puede establecer mediante aislamiento del virus, demostración de células infectadas en las secreciones, detección de constituyentes del virus con técnicas inmunológicas o moleculares, o demostración de un aumento de anticuerpos específicos contra la HA o la NA utilizando pruebas serológicas. El virus se recupera con más facilidad en las secreciones respiratorias mediante replicación en cultivos tisulares. Se puede emplear una muestra de esputos, pero los lavados nasofaríngeos o los gargarismos con solución salina tamponada son más útiles. La máxima eficacia se obtiene durante la fase sintomática precoz, y la posibilidad de resultados positivos aumenta si se toman muestras más de un día. La adición de una pequeña cantidad de proteínas, por ejemplo albúmina o gelatina, a la muestra mejora la viabilidad del virus. La leche desnatada y diluida se ha empleado como medio de recogida y transporte.

Las pruebas serológicas utilizadas para demostrar la infección son la fijación del complemento (FC) y la inhibición de la hemaglutinación (IH), pero cada vez se emplean más las técnicas de enzimoinmunoanálisis. Cuando son necesarias, las muestras de suero seriadas se deben recoger al comienzo de la enfermedad y ³2 sem más tarde. Los dos especímenes son analizados al mismo tiempo para demostrar un aumento del título de anticuerpos específicos. Si sólo se dispone de una muestra tomada después de aparecer la enfermedad, un título alto puede indicar infección reciente. El título de IH guarda más relación con la neutralización del virus por el suero, y se puede usar como índice de protección contra la infección causada por cepas específicas.

La leucocitosis con desviación izquierda en sangre periférica, es un signo útil que sugiere complicación por neumonía bacteriana o mixta vírica-bacteriana. Se deben recoger muestras de esputos purulentos para extensión, tinción con Gram y examen de leucocitos y bacterias. Cuando ocurren complicaciones se deben realizar cultivos de esputos y sangre y otras pruebas diagnósticas para identificar las bacterias específicas y su susceptibilidad a los antimicrobianos.

El diagnóstico diferencial comprende otras causas víricas de enfermedad respiratoria similar a la gripe: virus parainfluenza, virus respiratorio sincitial y (rara vez) rinovirus y echovirus. Para distinguir entre gripe y otras infecciones del tracto respiratorio pueden ser importantes el carácter epidémico, la estación del año y la existencia conocida de gripe en la comunidad.

Pronóstico

Aunque incluso las personas normales muestran defectos del mecanismo de limpieza pulmonar y de la ventilación durante varias semanas tras la enfermedad aguda, la recuperación es la regla en la gripe no complicada. Las complicaciones graves relacionadas con el virus exigen hospitalización, y suponen peligro especial en los extremos de edad (niños <12 meses y adultos >65 años) y en pacientes con trastornos crónicos cardíacos y, sobre todo, pulmonares. La mortalidad relacionada con neumonía y gripe (una de las diez principales causas de muerte en Estados Unidos) ha superado los 20.000 casos anuales durante los últimos 20 años. El tratamiento antibacteriano correcto disminuye la mortalidad por neumonía bacteriana secundaria.

Profilaxis

La exposición al virus de la gripe por infección o vacunación conduce a resistencia temporal contra la reinfección por el mismo tipo de virus.

Vacunación. Las vacunas preparadas con las cepas prevalentes de virus influenza reducen la incidencia de infección entre los vacunados, cuando la HA y/o la NA son iguales en la cepa de la vacuna y en la que causa la infección. Se obtiene menos inmunidad cuando ha ocurrido deriva antigénica apreciable en las cepas emergentes del virus, y la vacunación no proporciona protección cuando se produce una mutación antigénica mayor, a menos que la vacuna incorpore la nueva cepa. La vacuna se prepara en líquido alantoideo de embriones de pollo infectados, utilizando virus completos o subviriones, y se estandariza para proporcionar una masa antigénica específica de HA. Sin embargo, se están explorando otros métodos de preparación, entre ellos el uso de HA y NA purificadas a partir de proteínas obtenidas con técnicas de ADN recombinante. Recientemente se ha demostrado que las vacunas de virus vivos atenuados administradas por vía intranasal proporcionan inmunidad de un modo fácil y aceptable. Provocan la síntesis de anticuerpos secretorios específicos en la puerta de entrada del virus, y pueden ofrecer protección adicional a través de respuestas inmunológicas (p. ej., linfocitos T citotóxicos) inducidas por proteínas internas del virus.

La vacunación anual se recomienda para personas con enfermedades cardíacas y pulmonares, ancianas, con otras muchas enfermedades crónicas o que cuidan a pacientes en sus hogares o en el hospital. Puesto que los neumococos son una causa frecuente de neumonía bacteriana secundaria, una estrategia prudente y recomendada consiste en inmunizar también a los pacientes con riesgo alto de complicaciones de la gripe mediante vacuna antineumocócica (sólo una vez). Las mujeres embarazadas incluidas en algún grupo de alto riesgo, o cuando el tercer trimestre de gestación coincide con los meses de invierno, también se deben considerar candidatas a la vacunación contra la gripe.

Se recomienda la vacunación anual para mantener el título de anticuerpos y acomodarse a los cambios en las cepas prevalentes. La vacunación i.m. se debe administrar durante el otoño, de modo que el título de anticuerpos sea alto en los meses con mayor incidencia de gripe (desde noviembre hasta marzo en Estados Unidos). En personas con experiencia inmunológica previa, cabe esperar que la respuesta máxima a la vacuna se obtenga al cabo de unas 2 sem.

Con las vacunas de subviriones disponibles en la actualidad, las reacciones locales o generales son infrecuentes o menores y de breve duración. Los niños <13 años deben recibir vacunas de subviriones, ya que tienen menos efectos secundarios. Puesto que los niños han tenido menos oportunidades de contacto con virus de la gripe, se recomiendan una dosis primaria y otra de refuerzo (0,5 ml en niños de 3 a 10 años, 0,25 ml en niños de 6 a 35 meses) separadas un mes, a menos que ya hayan sido vacunados en años anteriores. En los adultos se pueden emplear 0,5 ml de vacuna de virus completos o de subunidades.

Fármacos antivíricos. La amantadina y la rimantadina son eficaces para la profilaxis contra la gripe A, pero no contra la B. Ambos fármacos se emplean a dosis de 100 mg v.o. 2/d. Para evitar los efectos adversos por acumulación, la dosis se debe reducir en los niños (5 a 8 mg/kg/d hasta un máximo de 200 mg/d de amantadina; 5 mg/kg/d hasta un máximo de 150 mg/d de rimantadina), en los ancianos (no más de 100 mg/d) y en pacientes con insuficiencia renal. La dosis de rimantadina también se debe ajustar en caso de disfunción hepática. Si el individuo tratado con amantadina o rimantadina no ha sido vacunado, debe recibir la vacuna; los fármacos antivíricos se pueden suspender 2 a 3 sem más tarde. Si no es posible administrar la vacuna, el tratamiento farmacológico debe continuar mientras dure la epidemia, de modo habitual durante 6 a 8 sem.

La amantadina y la rimantadina producen nerviosismo, insomnio y otros efectos sobre el SNC en alrededor del 10% de los pacientes. Los efectos adversos guardan relación con la dosis y son más frecuentes con la amantadina que con la rimantadina; suelen tener más importancia en los ancianos y en personas con enfermedades del SNC o insuficiencia renal. Es frecuente la resistencia a estos fármacos.

Tratamiento

La mayoría de los pacientes sólo requieren tratamiento sintomático, con reposo en cama y buena hidratación. Si los síntomas de la gripe aguda no complicada son intensos, resultan útiles la quimioterapia antigripal, los antipiréticos y los analgésicos. La amantadina y la rimantadina son beneficiosas para la fiebre y los síntomas respiratorios si se administran pronto en la gripe A no complicada, y quizá en la neumonía vírica. La resistencia a cualquiera de los fármacos hace que ambos sean ineficaces. Las cepas resistentes no son prevalentes. La ribavirina (v. Infección por virus respiratorio sincitial en Infecciones víricas, cap. 265) administrada pronto a dosis altas, por vía oral en los adultos y en aerosol para los niños, puede acortar la duración de la fiebre y reducir la siembra de virus en la gripe A o B. También se ha dicho que controla la neumonía gripal primaria. En los adultos se pueden emplear la aspirina, 600 mg, o el paracetamol, 650 mg v.o. cada 4 h. Para los niños sólo se recomienda el paracetamol (10 a 15 mg/kg cada 4 a 6 h sin superar 5 dosis/24 h), puesto que la aspirina puede aumentar el riesgo de síndrome de Reye. Para aliviar la congestión nasal se puede usar un descongestionante (v. tabla 162-3) durante poco tiempo. La inhalación de vapor puede aliviar los síntomas respiratorios y prevenir las molestias debidas a sequedad de las mucosas y espesamiento de las secreciones. El tratamiento de los síntomas respiratorios suele ser innecesario en los casos menos graves. Las infecciones bacterianas secundarias requieren antibióticos apropiados.

VIRUS PARAINFLUENZA

Tres tipos de virus, íntimamente relacionados, causantes de muchas enfermedades respiratorias, desde resfriado común hasta neumonía similar a la gripal, aunque el crup febril es la manifestación grave más común.

Los virus parainfluenza son paramixovirus tipos 1, 2, 3 y 4. Estos tipos son similares estructural y biológicamente, pero tienden a causar enfermedades de diferente gravedad, aunque comparten antígenos comunes, como se evidencia por las respuestas de anticuerpos con reactividad cruzada. El tipo 4 presenta reactividad cruzada con el virus de la parotiditis.

Epidemiología

Las infecciones por virus parainfluenza (sobre todo las causadas por el tipo 3) ocurren a lo largo de todo el año. El crup o laringotraqueobronquitis (tipos 1 y 2) es epidémico entre los niños durante el otoño, y las reinfecciones causan cuadros más graves que las enfermedades respiratorias altas, en general leves. La inmunidad, casi universal en los adultos, explica la menor gravedad de la infección en ese grupo de edad y puede impedir la diseminación de los virus parainfluenza. Sin embargo, son posibles las segundas e incluso terceras infecciones por el mismo virus, en particular por los tipos 1 y 3.

Las primeras infecciones por virus parainfluenza tipos 1 y 3 son comunes durante la niñez temprana. Se producen epidemias localizadas en guarderías, salas de pediatría, colegios y otros ambientes con niños. La enfermedad tipo 3 es endémica, resulta muy contagiosa, ocurre en todas las estaciones del año e infecta a una alta proporción de los niños durante el primer año de vida. Las enfermedades epidémicas causadas por virus parainfluenza tipos 1 o 2 tienden a ocurrir anualmente, con predominio de cada tipo en años alternos. La enfermedad por el tipo 2 tiende a ser más esporádica. Los tipos 1, 2 y 3 pueden circular durante el mismo otoño. El tipo 4 causa enfermedad respiratoria leve.

Síntomas, signos y complicaciones

El cuadro más común producido en los niños es una enfermedad respiratoria febril aguda, clínicamente indistinguible de la gripe o de otras infecciones víricas respiratorias que ocurren en el mismo grupo de edad. El período de incubación varía algo y depende en parte del virus causal: de modo habitual 24 a 48 h para el virus parainfluenza tipo 3, y 4 a 5 d para el tipo 1. El comienzo se caracteriza por fiebre y coriza moderado. El grado de malestar general guarda relación directa con la intensidad de la fiebre. En muchos casos, la temperatura no supera los 38 ºC; en otros puede llegar a los 40 ºC. La fiebre puede ceder pronto o persistir durante 2 a 3 d. En algunos pacientes, sobre todo en los que desarrollan afectación de las vías respiratorias inferiores, la fiebre dura ³1 sem y puede recurrir una o varias veces.

Al principio de la enfermedad suelen aparecer faringitis moderada y tos seca. La afonía y el crup son prominentes en muchos casos; este crup (laringotraqueobronquitis aguda) es la manifestación más grave y peligrosa de la infección por virus parainfluenza en los niños, y muchas veces requiere hospitalización (v. cap. 265).

La bronquitis y la neumonía vírica «ambulatoria» son frecuentes durante o después del episodio agudo inicial en los niños, y a veces en los adultos, infectados por el tipo 3. La neumonía se puede detectar con la auscultación, que revela estertores húmedos en una o más zonas pulmonares, pero la radiografía de tórax es más fiable. Las complicaciones bacterianas son infrecuentes. Sin embargo, al igual que en otras infecciones víricas respiratorias, son posibles las exacerbaciones agudas del asma o la bronquitis crónica (v. Crup en Infecciones víricas, cap. 265).

Diagnóstico

El diagnóstico específico no se puede establecer por la clínica. Si se considera indicado, es posible proceder al aislamiento e identificación del virus mediante inoculación en cultivos tisulares; los antígenos víricos se pueden detectar en células infectadas del tracto respiratorio con métodos inmunológicos y moleculares. Las pruebas FC, IH y de neutralización con muestras de suero de la fase aguda y la convalecencia, permiten confirmar la infección por virus parainfluenza, pero las reacciones cruzadas serológicas difícultan la identificación del tipo de virus específico sin aislamiento.

Pronóstico, profilaxis y tratamiento

Excepto el crup infantil y la neumonía vírica, los cuadros causados por virus parainfluenza, aunque frecuentes, suelen ser leves, autolimitados y de corta duración. La bronquitis y la neumonía relacionadas con el tipo 3 rara vez causan incapacidad importante y los casos fatales son excepcionales.

No existe tratamiento específico. El reposo y un medio ambiente confortable son los mejores remedios. Si la fiebre sube mucho o los síntomas impiden el sueño, se puede administrar paracetamol. Cuando los niños requieren antipiréticos o analgésicos, el paracetamol es preferible a la aspirina para evitar el riesgo de síndrome de Reye relacionado con la gripe. Se pueden administrar antitusivos (p. ej., dextrometorfán, 1 a 1,5 mg/kg/d v.o. en 6 tomas fraccionarias) para suprimir la tos. Para tratamiento del crup, ver Crup en Infecciones víricas, capítulo 265.

ADENOVIRUS

Grupo formado por muchos virus, algunos de los cuales causan cuadros febriles agudos caracterizados por inflamación de las mucosas respiratorias y oculares, e hiperplasia del tejido linfoide submucoso y regional.

Los adenovirus son virus ADN con tres antígenos principales (hexona, pentona y fibra), directamente relacionados con estructuras de la cápside. Esos antígenos se pueden usar para identificar los virus y establecer su tipo. A veces, los adenovirus están acompañados por un virus ADN más pequeño, conocido como virus adeno-asociado, que es defectivo y debe ser complementado por un adenovirus para poder multiplicarse. Se desconoce la importancia de estos virus defectivos.

Epidemiología

Los adenovirus causan entre el 4 y el 5% de los cuadros respiratorios reconocidos clínicamente en poblaciones civiles. Sólo unos pocos de los más de 40 serotipos conocidos han sido objeto de estudio adecuado para determinar su papel en la producción de enfermedad humana (v. tabla 162-4). Los diferentes serotipos tienen características epidemiológicas distintas: los tipos 1, 2 y 5 causan epidemias bien delimitadas de enfermedad respiratoria o entérica en los primeros meses o años de vida; el tipo 2 es algo más común en ciertos episodios. El tipo 3 origina un síndrome característico de fiebre faringoconjuntival aguda en niños mayores y adultos, sobre todo en campamentos de verano y piscinas. La enfermedad respiratoria aguda (ERA) ocurre en reclutas militares y suele estar causada por los tipos 4, 7, 14 y 21. Las epidemias de ERA aparecen también en poblaciones civiles de algunos países, pero no se identifican a menudo en Estados Unidos. La queratoconjuntivitis epidémica se debe a varios serotipos y afecta sobre todo a personas que trabajan en plantas industriales y clínicas de oftalmología. Algunos tipos de adenovirus sólo infectan el tracto intestinal, muchas veces sin producir síntomas, aunque son posibles la enteritis, la adenitis mesentérica y la invaginación. La infección por los tipos 1, 2 y 5 conduce a latencia del virus en las amígdalas y las adenoides. Tales virus se encuentran en alrededor del 80% de las amígdalas extirpadas.

En el invierno, la infección por los tipos 4 o 7 causa enfermedad reconocible en reclutas militares, y alrededor del 25% de estos casos requieren hospitalización por fiebre y enfermedad del tracto respiratorio inferior. Durante el verano, una alta proporción de las infecciones por el tipo 3 cursan con fiebre faringoconjuntival aguda (FFCA). Los adenovirus se adquieren frecuentemente por contacto con objetos contaminados. La infección es transmitida por el aire o por el agua (al nadar).

Síntomas y signos

La enfermedad respiratoria febril aguda constituye la manifestación usual de la infección adenovírica sintomática en los niños. El período de incubación dura hasta 10 d. En las epidemias típicas limitadas a un grupo doméstico o una guardería, algunos de los niños afectados presenta sólo fiebre, sin signos de localización; otros sufren fiebre y faringitis; e incluso otros desarrollan fiebre con faringitis, traqueítis, bronquitis, tos seca algo persistente y, rara vez, neumonía. La tos de la neumonía adenovírica ha sido confundida con la tos ferina en niños. La hipertrofia linfoide faríngea persiste a veces, quizás con obstrucción de las trompas de Eustaquio y a veces con otitis media. Los ganglios linfáticos regionales aparecen con frecuencia agrandados y en ocasiones dolorosos, pero nunca supuran. Los datos de laboratorio suelen permanecer dentro de límites normales, aunque a veces se encuentra linfocitosis.

Un síndrome conocido como enfermedad respiratoria aguda (ERA) se ha observado en reclutas militares durante períodos de movilización de las tropas. La ERA se caracteriza por malestar general, fiebre, escalofríos y cefalea. Las manifestaciones respiratorias comprenden faringitis, afonía y tos seca. La enfermedad puede recordar a la faringitis estreptocócica o a la mononucleosis infecciosa. Existen adenopatías cervicales, pero los ganglios no son tan dolorosos como en la faringitis estreptocócica. Puede aparecer un exantema macular eritematoso fino en el cuerpo, y es posible demostrar viremia y viruria, pero esta viruria no produce síntomas como los de la cistitis hemorrágica epidémica, que representa una enfermedad primaria por adenovirus tipo 11. Los signos físicos son mínimos excepto en alrededor del 10% de los pacientes, que desarrollan estertores y datos radiológicos de neumonía. La fiebre suele ceder en 2 a 4 d; la convalecencia, aunque sin complicaciones, puede requerir otros 10 a 14d. En pacientes inmunodeprimidos puede producirse viremia y siembra crónica de virus.

La neumonía vírica de los lactantes es una entidad clinicopatológica rara pero específica. Se han producido pequeñas epidemias en Francia, África del Sur, Estados Unidos, China y Japón, con casos mortales debidos a neumonía extensa.

La fiebre faringoconjuntival aguda (FFCA) produce la triada clínica de fiebre, faringitis y conjuntivitis. La infección se adquiere a veces por contacto con agua contaminada. El período de incubación es de 5 a 10 d. En una epidemia típica, ³50% de los pacientes presentan los tres componentes del síndrome, mientras que el resto sólo exhiben uno o dos de los síntomas. La conjuntivitis es al principio unilateral y a veces dolorosa. La afectación del tracto respiratorio inferior, con tos, puede añadirse a la faringitis. La enfermedad suele ceder antes de una semana, pero la conjuntivitis folicular puede persistir durante varios días más.

La conjuntivitis sin signos constitucionales es una manifestación común de la infección por varios serotipos de adenovirus diferentes. Afecta con más frecuencia a los adultos jóvenes, sobre todo a los padres de niños con FFCA, y tiene carácter autolimitado y benigno. El comienzo es súbito y habitualmente unilateral. Los signos y síntomas comprenden sensación de cuerpo extraño en el ojo, lagrimeo y eritema focal de la conjuntiva palpebral y bulbar. El exudado es mucoide pero no purulento. En alrededor de la mitad de los pacientes se afecta después el otro ojo, de modo habitual con menos intensidad. La hipertrofia folicular persistente del tejido linfoide submucoso bajo la conjuntiva palpebral, que incluso puede recordar al tracoma precoz, puede aparecer unos 2 a 4 d después del comienzo. Es habitual la linfadenopatía preauricular y cervical posterior, más prominente en el lado del ojo más afectado. En ocasiones aparecen molestias faríngeas leves, con frecuencia en el mismo lado que el ojo afecto. El curso es leve, aunque pueden ocurrir hemorragias conjuntivales focales y edema periorbitario.

La queratoconjuntivitis epidémica (QCE) es una enfermedad específica, a veces grave, causada por adenovirus. Observada durante muchos años, adquirió carácter epidémico en Estados Unidos durante la segunda guerra mundial, sobre todo en los trabajadores de los astilleros de ambas costas. Desde entonces sólo se han descrito casos esporádicos en Estados Unidos, pero han ocurrido epidemias extensas en Europa y Asia. El comienzo es súbito; un ojo muestra enrojecimiento y quemosis, seguidas por tumefacción periorbitaria, linfadenopatía preauricular y opacidades corneales superficiales. A diferencia de la queratitis herpética, la enfermedad no conduce a ulceración de la córnea; sin embargo, es habitual el dolor local similar al producido por un cuerpo extraño. El otro ojo se puede afectar al cabo de una semana. Los signos y síntomas sistémicos son leves o faltan. La QCE se suele resolver en 3 o 4 sem, aunque las opacidades corneales pueden persistir mucho más, y es posible el trastorno permanente de la visión.

Las autopsias han descubierto por los exámenes microscópicos un tipo único de neumonitis extensa con cuerpos de inclusión; las inclusiones intranucleares parecen similares a las observadas en los cultivos tisulares. Las biopsias de lesiones superficiales causadas por adenovirus en la mucosa conjuntival y faríngea muestran dilatación capilar, a veces hemorragia submucosa, e infiltración por leucocitos mononucleares, pero sin inclusiones intranucleares. La conjuntivitis causada por tipos de adenovirus respiratorios comunes suele ser benigna, pero a veces cursa con queratoconjuntivitis (como la originada por el tipo 8) con opacidades corneales y alteración de la visión.

Diagnóstico

La identificación clínica de la infección adenovírica es sólo presuntiva, excepto durante las epidemias de FFCA, QCE o ERA; en estas situaciones, las características clínica y/o epidemiológicas son inconfundibles. Durante la fase aguda de la enfermedad adenovírica, el virus se puede aislar durante 7 a 10 d en las secreciones respiratorias y oculares, y muchas veces en heces y orina, aunque rara vez se hace excepto para fines epidemiológicos. Un aumento de cuatro veces en el título de anticuerpos séricos indica infección reciente por adenovirus.

Pronóstico y profilaxis

Las infecciones adenovíricas son en general benignas y de duración relativamente corta. Excepto los raros casos de neumonía primaria fulminante, observados sobre todo en lactantes y reclutas militares, incluso la neumonía adenovírica grave no suele ser mortal.

Las vacunas con adenovirus vivos tipos 4 y 7, administradas por vía oral como cápsulas con cubierta entérica, han reducido en forma marcada la frecuencia de ERA en poblaciones militares; sin embargo, no se recomiendan ni se encuentran disponibles para uso civil. La diseminación del virus a través de las vacunas es posible, pero no tiene consecuencias. Se han preparado vacunas contra otros pocos serotipos, pero no se han comercializado.

La limpieza tiene importancia crítica, puesto que, entre los civiles, los adenovirus causantes de conjuntivitis se diseminan por contacto con objetos contaminados (toallas, instrumentos diversos), por las secreciones o por los dedos. Las técnicas de esterilización correctas, el cambio de guantes y el lavado de manos antes y después de examinar a pacientes infectados y el evitar la exposición de múltiples pacientes a instrumentos oftalmológicos son medidas recomendadas para prevenir la transferencia del virus.

Tratamiento

El tratamiento es sintomático y de apoyo. El reposo en cama puede ser necesario durante el período febril agudo. No se recomienda la aspirina, a menos que la cefalea y el malestar general sean importantes; en los niños quizás sea preferible el paracetamol debido a la preocupación por el síndrome de Reye; rara vez son necesarios los analgésicos del tipo de la codeína. La neumonía grave en lactantes y la QCE exigen supervisión cuidadosa para prevenir la muerte en el primer caso y el trastorno permanente de la visión en el segundo. Los corticosteroides tópicos alivian los síntomas y acortan el curso de la QCE y la conjuntivitis adenovírica. Tal tratamiento es peligroso en los procesos ulcerativos corneales, y siempre debe ser supervisado por un oftalmólogo.

INFECCIONES POR VIRUS HERPES

HERPES SIMPLE

Infección por el virus del herpes simple, caracterizada por uno o muchos grupos de vesículas llenas de líquido claro, sobre una base inflamatoria ligeramente elevada.

Etiología

Existen dos tipos de virus del herpes simple (VHS) el VHS-1 y el VHS-2. El VHS-1 causa habitualmente herpes labial, estomatitis herpética y queratitis; el VHS-2 suele producir herpes genital, es transmitido sobre todo por contacto directo (habitualmente sexual), y conduce a lesiones cutáneas. (El herpes genital se describe en el cap. 164, la queratitis herpética en el cap. 96 y laestomatitis herpética tanto primaria como recurrente en el cap. 105.)

Muchas veces no se conoce el momento en el que se produjo la infección inicial por VHS. Después de la erupción inicial, el virus permanece latente en los ganglios nerviosos. Se pueden producir erupciones herpéticas recurrentes precipitadas por exposición excesiva a la luz solar, enfermedad febril, sobrecarga emocional o física, o inmunosupresión. Muchas veces, se desconoce el estímulo desencadenante. La enfermedad recurrente es en general menos intensa que la primaria.

Síntomas y signos

Las lesiones pueden aparecer en cualquier lugar de la piel o las mucosas, pero son más frecuentes alrededor de la boca, en los labios, en la conjuntiva y la córnea, y en los genitales. Tras un período prodrómico (generalmente <6 h en la infección recurrente por VHS-1) con hormigueo o prurito, aparecen pequeñas vesículas tensas sobre una base eritematosa. Los grupos de lesiones varían de tamaño entre 0,5 y 1,5 cm, pero pueden confluir. Las lesiones cutáneas en la nariz, las orejas o los dedos pueden ser especialmente dolorosas. Las vesículas persisten durante unos pocos días, después comienzan a secarse y por último forman una costra amarillenta fina. La curación se suele obtener en 8 a 12 d desde el comienzo. Las lesiones herpéticas individuales curan en general por completo, pero las lesiones recurrentes en la misma zona pueden causar atrofia y dejar cicatrices.

La infección primaria por VHS-1 causa de modo típico una gingivoestomatitis, más común en los lactantes y los niños pequeños. Los síntomas comprenden irritabilidad, anorexia, fiebre, inflamación gingival y úlceras dolorosas en la boca.

La infección primaria por VHS-2 se localiza típicamente en la vulva y la vagina o el pene de adultos jóvenes. Se acompaña de fiebre, malestar general y adenopatía inguinal dolorosa. La infección por VHS-2 puede ocurrir en recién nacidos y provocar enfermedad diseminada grave (v. Infección neonatal por virus del herpes simple en Infecciones neonatales, cap. 260).

El VHS produce en ocasiones encefalitis grave (v. Encefalitis vírica aguda y Meningitis aséptica, cap. 176). El VHS-2 ha sido relacionado también con meningitis aséptica autolimitada y mielorradiculitis lumbosacra, a veces con retención urinaria o estreñimiento.

Las infecciones herpéticas pueden ser especialmente graves en pacientes con SIDA. Las manifestaciones posibles comprenden esofagitis progresiva y persistente, colitis, úlceras perianales, neumonía y síndromes neurológicos.

La enfermedad por VHS puede ir seguida de eritema multiforme típico. El eccema herpético es una complicación de la infección por VHS y cursa con lesiones graves en zonas de la piel que presentaban eccema.

El panadizo herpético, una lesión tumefacta, dolorosa y eritematosa en la falange distal, se debe a inoculación de VHS a través de una abrasión o un corte de la piel, y es más frecuente en trabajadores sanitarios.

Diagnóstico

El diagnóstico se confirma mediante cultivo del virus, seroconversión y aumento progresivo de los anticuerpos séricos contra el serotipo causal (en las infecciones primarias), y por los hallazgos biópsicos. Una preparación de Tzanck de la base de una lesión revela con frecuencia células gigantes multinucleadas en la infección por VHS o virus de la varicela-zóster. Las técnicas más nuevas, como la reacción en cadena de la polimerasa en LCR, pueden permitir el diagnóstico no invasivo de la encefalitis por herpes simple.

El herpes simple se debe distinguir del herpes zóster, que rara vez recidiva y suele producir dolor más intenso y grupos mayores de lesiones a lo largo de un dermatoma. El diagnóstico diferencial comprende varicela, úlceras genitales o gingivoestomatitis por otras causas, y dermatosis vesiculares, en particular dermatitis herpetiforme y erupciones por fármacos.

Tratamiento

El tratamiento sistémico con aciclovir se usa en las infecciones herpéticas graves, como la enfermedad neonatal diseminada y la encefalitis por herpes simple, y en pacientes inmunodeprimidos. El aciclovir, el valaciclovir y el famciclovir se pueden emplear para suprimir las erupciones recurrentes. Bajo supervisión de un oftalmólogo, la trifluridina tópica se utiliza para tratar la queratitis herpética. El penciclovir tópico se puede usar contra el herpes simple orolabial recurrente, y el aciclovir tópico es eficaz en el herpes genital inicial. El foscarnet i.v. se emplea para las infecciones recurrentes por VHS resistentes al aciclovir en pacientes inmunosuprimidos. Las dosis de aciclovir, valaciclovir y famciclovir se discuten en el capítulo 154.

Las infecciones secundarias se tratan con antibióticos tópicos (p. ej., pomada de neomicina y bacitracina) o, si son graves, con antibióticos sistémicos.

HERPES ZÓSTER

(Herpes zona, ganglionitis posterior aguda)

Infección por el virus de la varicela-zóster que afecta primariamente a los ganglios radiculares dorsales y se caracteriza por erupción vesicular y dolor radicular en el dermatoma de los ganglios afectos.

Etiología, incidencia y anatomía patológica

El herpes zóster está producido por el mismo virus causante de la varicela (v. cap. 265). El herpes zóster ocurre cuando el virus es reactivado desde su estado latente en los ganglios radiculares posteriores y en la piel del dermatoma correspondiente. La inflamación afecta en ocasiones a las astas posteriores y anteriores de la sustancia gris, las meninges y las raíces dorsales y ventrales. El herpes zóster es frecuente en pacientes VIH-positivos y resulta más grave en enfermos inmunosuprimidos.

Síntomas y signos

El dolor a lo largo de la futura erupción suele preceder al exantema en 2 o 3 d. Después aparecen tandas de vesículas características sobre una base eritematosa, en la distribución cutánea de uno o más dermatomas adyacentes. La zona afecta suele presentar hiperestesia, y el dolor puede ser intenso. Las erupciones son más frecuentes en la región dorsal y en la lumbar, y tienen carácter unilateral. De modo habitual siguen apareciendo lesiones durante 3 a 5 d. El herpes zóster se puede extender a otras regiones de la piel y a las vísceras, sobre todo en pacientes inmunosuprimidos.

Menos del 4% de los pacientes con herpes zóster experimentan recidivas; la mayoría de los pacientes se recuperan, pero muchos, en particular los ancianos, desarrollan neuralgia postherpética que puede persistir durante meses o años. El dolor de esta neuralgia puede ser agudo y persistente o intermitente, y a veces origina incapacidad seria.

El herpes geniculado (síndrome de Ramsay Hunt) se debe a la afectación del ganglio geniculado. Aparecen dolor en el oído y parálisis facial en el lado afecto. Se produce una erupción vesicular en el conducto auditivo externo, y es posible la pérdida de gusto en los dos tercios anteriores de la lengua (v. también Herpes zóster ótico, cap. 85).

El herpes zóster oftálmico (v. también cap. 96) se debe a la afectación del ganglio de Gasser, con dolor y erupción vesicular en el territorio de la rama oftálmica del V par. Las vesículas en la punta de la nariz indican afectación de la rama nasociliar del V par y pueden predecir la aparición de lesiones corneales. Sin embargo, el ojo se puede afectar en ausencia de lesiones en la punta de la nariz. Se debe consultar con un oftalmólogo para evaluar y prevenir la enfermedad ocular invasiva.

Diagnóstico

El diagnóstico es difícil en la fase previa a la erupción, pero se establece con facilidad una vez que aparecen las vesículas. La preparación de Tzanck muestra múltiples células multinucleadas gigantes en las infecciones tanto por VVZ como por VHS. Puede resultar útil la detección de antígenos en una biopsia. El diagnóstico diferencial incluye pleuresía, neuralgia del trigémino, parálisis de Bell y varicela (en los niños). El VHS puede producir lesiones casi idénticas a las del zóster, pero a diferencia de éste, tiende a recidivar. Ambos tipos de virus se pueden diferenciar por pruebas serológicas y mediante cultivo.

Tratamiento

La aplicación de compresas húmedas alivia las molestias, pero suele ser necesario el uso de analgésicos.

Para pacientes inmunodeprimidos con herpes zóster se recomienda el aciclovir i.v. a dosis de 10mg/kg cada 8 h durante 7 d (adultos), 500 mg/m2 cada 8 h durante 7 d (niños ³1 año) o 30 mg/kg/d en 3 dosis fraccionarias (niños <1 año). El famciclovir, el valaciclovir o el aciclovir v.o. se utilizan para tratar el herpes zóster en pacientes inmunocompetentes, y los datos disponibles indican que pueden disminuir la incidencia de neuralgia herpética y acelerar la curación. El famciclovir y el valaciclovir ofrecen mejor biodisponibilidad por vía oral que el aciclovir.

Los corticosteroides se han empleado en un intento de prevenir la neuralgia posherpética, pero los datos son contradictorios y no se recomienda este tratamiento. El control de la neuralgia postherpética puede ser especialmente difícil y a veces se emplean los antidepresivos tricíclicos.

Para tratamiento del herpes zóster oftálmico, véase capítulo 96.

INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS

(Enfermedad de las inclusiones citomegálicas)

Diversas infecciones causadas por citomegalovirus, de tipo congénito, posnatal o aparecidas a cualquier edad, que pueden oscilar desde la infección asintomática sin consecuencias hasta cuadros de fiebre, hepatitis, neumonitis y, en los recién nacidos, lesión encefálica grave, parto de feto muerto o muerte perinatal.

(V. también Infecciones congénitas y perinatales por citomegalovirus en Infecciones neonatales, cap. 260).

Etiología y epidemiología

Los citomegalovirus (CMV) son transmitidos a través de la sangre, los líquidos corporales o los órganos trasplantados. La infección se puede adquirir por vía transplacentaria o durante el parto. El término «enfermedad de las inclusiones citomegálicas» hace referencia a las inclusiones intranucleares halladas en células infectadas agrandadas. La prevalencia en la población general aumenta poco a poco con la edad; entre el 60% y el 90% de los adultos han sufrido una infección por CMV. La prevalencia tiende a ser más alta en los grupos socioeconómicos de nivel más bajo.

Síntomas y signos

La infección congénita se puede manifestar sólo por presencia de citomegalovirus en un lactante por lo demás normal. En el otro extremo de la gama, la infección por CMV puede causar aborto, parto de feto muerto o muerte posnatal por hemorragia, anemia o lesiones extensas del hígado o el SNC (v. Infecciones congénitas y perinatales por citomegalovirus en Infecciones neonatales, cap. 260).

Las infecciones adquiridas son con frecuencia asintomáticas, tanto en el período posnatal como en épocas posteriores de la vida. Es posible un cuadro febril agudo, conocido como mononucleosis por citomegalovirus o hepatitis por citomegalovirus.

En los pacientes inmunodeprimidos, los CMV son una causa importante de morbilidad y mortalidad. La enfermedad se debe con frecuencia a reactivación de la infección vírica latente. Es posible la afectación pulmonar, gastrointestinal o del SNC. En la fase terminal del SIDA, la infección por CMV causa generalmente retinitis y enfermedad ulcerativa del colon o el esófago (v.cap. 163).

El síndrome posperfusión/postransfusión puede aparecer en un huésped normal 2 a 4 sem después de la transfusión de sangre fresca contaminada con CMV. Se caracteriza por fiebre que dura de 2 a 3 sem, hepatitis de gravedad variable, esplenomegalia y una linfocitosis atípica similar a la de la mononucleosis infecciosa. La enfermedad recuerda en general a la mononucleosis por CMV espontánea, aunque la esplenomegalia es más frecuente.

Diagnóstico

Sobre todo en el huésped inmunodeprimido, los CMV se pueden aislar a partir de la orina y de otros líquidos o tejidos corporales. Sin embargo, estos virus pueden ser excretados durante meses o años después de la infección original sin causar enfermedad activa, y la positividad del cultivo para CMV se debe interpretar en función del estado del paciente y las manifestaciones clínicas. La demostración en la biopsia de patología inducida por CMV es a menudo importante para demostrar enfermedad invasiva. Otras técnicas prometedoras para el diagnóstico rápido incluyen demostración de antígenos o ADN de CMV.

La infección congénita se debe diferenciar de cuadros debidos a bacterias, otros virus (p. ej., rubéola) y protozoos (p. ej., toxoplasmosis). En los lactantes, el diagnóstico se establece mejor mediante cultivo de orina.

La mononucleosis se debe diferenciar de la hepatitis vírica, la infección por virus de Epstein-Barr y otros síndromes similares a la mononucleosis infecciosa. La ausencia de faringitis y la negatividad de la prueba de anticuerpos heterófilos ayuda a distinguir entre mononucleosis por CMV primaria e infección por virus de Epstein-Barr, pero la fiebre y la linfocitosis atípica se encuentran en ambos síndromes. Es posible demostrar el desarrollo de anticuerpos contra los CMV.

Tratamiento

El ganciclovir i.v. se utiliza para tratar la retinitis por CMV y como profilaxis contra la enfermedad por CMV en receptores de trasplante. El ganciclovir oral se emplea para prevenir la enfermedad por CMV en pacientes VIH-positivos y como tratamiento de mantenimiento en ciertos pacientes con retinitis por CMV. Los implantes oculares de ganciclovir proporcionan tratamiento prolongado para la retinitis, pero no tienen efectividad sistémica. El foscarnet y el cidofovir se usan también para la retinitis por CMV en pacientes con SIDA. Las inyecciones intraoculares de ganciclovir o foscarnet han sido empleadas en ocasiones, sobre todo como tratamiento de salvamento. Estos fármacos se utilizan también para la enfermedad por CMV grave sin retinitis, pero la respuesta al tratamiento es algo menos consistente. La inmunoglobulina anti-CMV ha proporcionado algunos éxitos para reducir la enfermedad en ciertos receptores de trasplantes seronegativos (v. también cap. 154). La combinación de ganciclovir más inmunoglobulina se ha usado para tratar la neumonía por CMV en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea.

ENFERMEDADES VÍRICAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

RABIA

(Hidrofobia)

Enfermedad infecciosa aguda de los mamíferos, en especial de los carnívoros, caracterizada por patología del SNC que conduce a parálisis y muerte.

Etiología y epidemiología

La rabia está causada por un virus neurotrópico, presente con frecuencia en la saliva de los animales rabiosos. Los aislados de virus de la rabia procedentes de distintas especies de animales y de diversas partes del mundo son distintos.

Los animales con rabia transmiten la infección al morder a animales o a personas. La rabia se transmite rara vez por contacto de saliva infectada con las mucosas o con abrasiones cutáneas. Otros casos raros de infecciones respiratorias se han debido a contagio en el laboratorio o a partir de la atmósfera de cuevas infestadas de murciélagos.

En todo el mundo, los perros con rabia siguen constituyendo el mayor riesgo para los humanos. La rabia canina es prevalente en Hispanoamérica, África y Asia. Por lo que respecta a Estados Unidos, donde la vacunación ha eliminado en gran parte la rabia de los perros, las mordeduras de animales salvajes infectados, en especial de murciélagos, han causado la mayoría de los raros casos de rabia humana desde 1960.

Los perros con la enfermedad pueden presentar rabia furiosa, caracterizada por agitación y agresividad, seguidas de parálisis y muerte; o rabia muda, en la que predominan los síntomas paralíticos. Los animales salvajes rábicos pueden mostrar comportamiento «furioso», pero son más comunes los cambios menos obvios (actividad diurna de murciélagos, mofetas y zorros, normalmente nocturnos; falta del miedo normal a los humanos).

Anatomía patológica

El virus progresa desde el punto de entrada a través de los nervios periféricos hasta la médula espinal y el encéfalo, donde se multiplica; continúa por los nervios eferentes hasta las glándulas salivares y la saliva. El examen autópsico muestra ingurgitación de los vasos y hemorragias puntiformes asociadas en las meninges y el encéfalo; el estudio microscópico revela acúmulos perivasculares de linfocitos, pero con escasa destrucción de células nerviosas. Los cuerpos de inclusión intracitoplásmicos (cuerpos de Negri), de modo habitual en el asta de Ammon, son patognomónicos de la rabia, pero no siempre se encuentran.

Síntomas y signos

En los humanos, el período de incubación varía entre 10 d y más de 1 año, con una media de 30 a 50 d. El período de incubación puede ser más largo con cepas de rabia distintas a las de Estados Unidos, y más corto en pacientes con mordeduras extensas o localizadas en la cabeza o el tronco. La rabia comienza de modo habitual con un período corto de depresión, inquietud, malestar general y fiebre. La inquietud aumenta hasta la excitación incontrolable, con salivación excesiva y espasmos dolorosos de los músculos laríngeos y faríngeos. Los espasmos, que se deben a irritabilidad refleja de los centros de la deglución y la respiración, pueden ser precipitados por estímulos mínimos (p. ej., una corriente de aire ligera o el intento de beber agua). En consecuencia, el paciente es incapaz de beber a pesar de la sed intensa (de aquí el término hidrofobia). La histeria por miedo puede seguir a la mordedura de un animal y simular la rabia, pero cede pronto cuando se tranquiliza al paciente respecto a la falta de peligro inmediato y la disponibilidad de protección contra la rabia.

Diagnóstico

La prueba de anticuerpos fluorescentes y el aislamiento del virus han sustituido al examen del encéfalo del animal en busca de cuerpos de Negri, como método preferido de diagnóstico. Si es posible, el perro o el gato asintomático que muerde a un humano debe ser confinado y observado por un veterinario durante 10 d. Si el animal permanece sano, se puede concluir que no era contagioso en el momento de la mordedura. Si el animal padecía rabia o si se trata de un animal salvaje, debe ser sacrificado y el encéfalo se enviará inmediatamente a un laboratorio diagnóstico, puesto que se debe demostrar que el animal no estaba infectado para considerar innecesario el tratamiento de la persona mordida.

El diagnóstico se sospecha por el antecedente de mordedura de un animal susceptible de padecer la rabia (ausente con frecuencia) y se confirma mediante pruebas virológicas una vez que aparecen los síntomas característicos. La posibilidad de rabia se debe considerar en pacientes con encefalitis grave progresiva o parálisis ascendente con encefalitis. Esta última presentación ocurre con más frecuencia en casos de rabia humana debida a mordedura de murciélago.

Prevención

A fines de prevención y control, los perros deben permanecer sujetos y se encerrará a los perros vagabundos. La inmunización de ³70% de la población canina ha limitado con efectividad la transmisión de la enfermedad, incluso en áreas con rabia endémica entre los animales salvajes.

Es difícil controlar la rabia en los animales salvajes, pero los intentos de vacunar por vía oral a zorros y mapaches han proporcionado resultados esperanzadores.

Profilaxis

Después de la exposición. La rabia humana es rara si se aplican medidas profilácticas correctas, locales y sistémicas, inmediatamente después de la exposición. El tratamiento local de la herida quizá sea la medida preventiva más útil. El área contaminada se debe limpiar inmediatamente y a conciencia con agua y jabón o cloruro de benzalconio. Las heridas punzantes profundas se deben enjuagar con agua jabonosa, utilizando un catéter. No se aconseja cauterizar ni suturar la herida. Las profilaxis tras la exposición (v. tabla 162-5) deben comenzar inmediatamente si el animal presenta rabia o la desarrolla durante el período de confinación, o si un animal doméstico no disponible para observación o examen exhibía conducta atípica o la mordedura no fue provocada y existe rabia en la zona.

La administración de inmunoglobulina antirrábica (IGAR) para inmunización pasiva, seguida por vacuna antirrábica preparada en células diploides humanas (VCDH) o adsorbida (VARA) para inmunización activa, representa la mejor profilaxis posexposición. Los productos para inmunización activa y pasiva se emplean simultáneamente al principio de la profilaxis postexposición, pero nunca en la misma zona anatómica. La VCDH proporciona una respuesta inmune superior y menos reacciones adversas que las vacunas más antiguas. La VARA tiene ventajas similares y en general se administra del mismo modo y a las mismas dosis que la VCDH, pero no se debe inyectar por vía intradérmica.

La IGAR se administra una sola vez a la dosis recomendada de 20 UI/kg. La mayor parte posible de la dosis de IGAR se debe infiltrar alrededor de la zona de la mordedura; el resto se administra i.m. en un lugar distante al empleado para inyectar la vacuna. La VCDH o la VARA se administran como una serie de cinco inyecciones i.m. de 1 ml (se prefiere el área deltoidea), comenzando el día de la exposición y después los días 3, 7, 14 y 28. Puesto que la respuesta de anticuerpos ha sido satisfactoria con esta pauta, no se recomiendan pruebas serológicas rutinarias, a menos que se sospeche que el paciente sufre inmunosupresión por enfermedad o fármacos. La OMS recomienda también la administración de una sexta inyección 90 d después de la primera. Las reacciones locales en el punto de inyección suelen ser menores, y las reacciones sistémicas resultan raras con la inmunización primaria. La profilaxis no debe ser interrumpida a causa de reacciones adversas menores, que se puedan controlar con antihistamínicos, antiinflamatorios y antipiréticos; en caso de reacciones graves o neuroparalíticas, se debe valorar el riesgo de rabia antes de suspender la vacunación. En tales casos, determinar el título de anticuerpos contra la rabia puede proporcionar información esencial.

Entre los animales salvajes, son particularmente sospechosos los murciélagos, zorros, mofetas y otros carnívoros y, a menos que el examen histopatológico del encéfalo demuestre ausencia de infección, sus mordeduras requieren en general tratamiento. Los conejos y roedores (incluyendo ardillas, ratas y ratones) están infectados rara vez, y sus mordeduras no suelen justificar el tratamiento. Se puede solicitar ayuda para el tratamiento a los departamentos de sanidad o a los Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA 30333.

Preexposición. Dada la seguridad relativa de la VCDH y la VARA, está justificada la vacunación profiláctica de personas con alto riesgo de exposición a animales rábicos, entre ellas veterinarios, manipuladores de animales, espeleólogos, trabajadores de laboratorio que manipulan tejidos infectados por el virus de la rabia, e individuos que permanecen durante períodos prolongados (>30 d) en países subdesarrollados donde es prevalente la rabia canina. La VCDH se administra en el área deltoidea como una serie de tres inyecciones intradérmicas de 0,1 ml, con intervalos de 7 d y de 3 sem, respectivamente. Las personas que reciben VARA, o las que recibieron cloroquina para profilaxis contra el paludismo 30 d antes o durante la vacunación, requieren inyecciones i.m. de 1 ml. No es necesario medir el título de anticuerpos después de estos regímenes, pero sí deben medirse a intervalos de 2 años en las personas que siguen experimentando riesgo alto continuado; si el título es inadecuado, se administra una dosis de refuerzo. Se han producido reacciones de hipersensibilidad en alrededor del 5% de las personas que recibieron dosis de refuerzo. Un individuo inmunizado previamente (antes o después de la exposición) que es mordido por un animal rábico, debe recibir dos dosis de 1 ml i.m. de vacuna, una inmediatamente y otro tres días más tarde. En este caso no se administra inmunización pasiva. La inmunización antes de la exposición proporciona mayor protección y reduce el régimen postexposición, pero no elimina la necesidad de profilaxis pronta después de la exposición.

Pronóstico y tratamiento

La muerte por asfixia, extenuación o parálisis general suele ocurrir 3 a 10 d después del comienzo de los síntomas. Sin embargo, se ha publicado el caso de un paciente que se recuperó después del tratamiento de apoyo vigoroso y agresivo para controlar los síntomas respiratorios, circulatorios y del SNC. Si se desarrolla rabia, el tratamiento es sintomático. Se debe solicitar consulta para ayudar al tratamiento.

INFECCIONES POR VIRUS LENTOS

Infecciones víricas de larga incubación o un curso de la enfermedad prolongado.

(V. también Panencefalitis esclerosante subaguda y Panencefalitis rubeólica progresiva, cap. 265).

Las infecciones víricas lentas que conducen a enfermedad neurológica crónica están causadas por virus convencionales (retrovirus, papovavirus) y priones (agentes transmisibles no convencionales causantes de encefalopatía espongiforme). En estas enfermedades progresivas y de desarrollo lento, las manifestaciones clínicas comienzan meses o años después del contagio inicial.

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

Trastorno subagudo progresivo desmielinizante del SNC, que suele ocurrir como infección oportunista en pacientes con depresión subyacente de la inmunidad celular.

Etiología

Se cree que la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LEMP) está causada por reactivación del virus JC, un papovavirus humano. Se asocia con trastornos del sistema reticuloendotelial, como leucemia y linfoma, pero puede ocurrir en cualquier enfermedad que curse con depresión de la inmunidad celular (p. ej., SIDA, síndrome de Wiskott-Aldrich, trasplantes de órganos). Hoy en día, la LEMP se observa sobre todo como una complicación del SIDA (en la actualidad, el 4% de los pacientes con SIDA sufren este proceso). Se han descrito unos pocos casos en pacientes sin trastorno inmune detectable.

Síntomas, signos y diagnóstico

El comienzo puede ser subagudo o gradual, pero el curso es continuamente progresivo. El período entre el comienzo de los síntomas y la muerte suele durar entre 1 y 9 meses. Las anomalías neurológicas reflejan afectación tanto focal como difusa de los hemisferios cerebrales. La alteración del tracto piramidal manifestada por hemiparesia es el hallazgo más común. También son frecuentes la afasia, la disartria y la hemianopsia. Pueden existir alteraciones sensoriales y signos cerebelosos y troncoencefálicos. Conforme la afectación focal se convierte en multifocal, la enfermedad puede hacerse difusa, con trastorno intelectual progresivo de grado variable en las dos terceras partes de los pacientes. En ocasiones aparece mielitis transversa completa o incompleta. La cefalea y las crisis convulsivas son raras; sin embargo, esos síntomas se han descrito más frecuentemente en pacientes con SIDA.

La RM y la TC muestran lesiones únicas o múltiples, unilaterales o bilaterales, en la sustancia blanca. En la TC aparecen como lesiones de baja intensidad sin intensificación. La RM revela una mayor intensidad de la señal en las imágenes T2 e imágenes intensificadas T1 en el 10 al 15% de los casos. Los estudios del LCR suelen ser normales. El EEG muestra de modo habitual anomalías difusas y focales correspondientes a la patología asimétrica subyacente, pero esos datos no son patognomónicos. Los estudios serológicos no confirman el diagnóstico, debido a que las dos terceras partes de la población normal tienen ya anticuerpos contra el virus JC, y las anomalías inmunológicas subyacentes de la mayoría de los pacientes con LEMP convierten las pruebas serológicas en no fiables. Las técnicas más nuevas de reacción en cadena de la polimerasa permiten la detección de una sola copia de ADN del virus JC en 50 ml de LCR. Si es necesario, se puede establecer un diagnóstico definitivo mediante biopsia estereotáxica. Sin embargo, esto no se recomienda excepto cuando la RM o la TC indican un patrón de lesión inusual. El diagnóstico se confirma mediante identificación del virus JC en tejido cerebral, usando una tinción con anticuerpos inmunofluorescentes o aglutinación observada al microscopio electrónico.

Tratamiento

Comunicaciones anecdóticas han mostrado respuestas terapéuticas favorables a la citosina o el arabinósido de adenina, pero un ensayo controlado en pacientes con SIDA no encontró beneficio. Recientemente se han publicado al menos dos casos en pacientes con SIDA, que mostraron evolución favorable después de dosis altas de zidovudina. En estos casos, la esperanza de vida aumentó >2 años.

Paraparesia espástica tropical/mielopatía asociada con el HTLV-I

Enfermedad lentamente progresiva de mecanismo inmune que afecta a la médula espinal, guarda relación con el virus linfotrópico T humano tipo I (HTLV-I), un retrovirus, y se caracteriza por debilidad espástica de ambas piernas.

Etiología y patogenia

El retrovirus HTLV-I es trasmitido por contacto sexual, uso de drogas i.v., transfusión de sangre y de la madre al hijo con la alimentación al pecho. Existen algunos indicios de una forma familiar, según un estudio de casos en Brasil. El HTLV-I ha sido aislado en líneas de células T preparadas a partir de la sangre y del LCR. La enfermedad ocurre en áreas tropicales y subtropicales de todo el mundo, como el Caribe y el sur de Japón.

El proceso inflamatorio es crónico y progresivo, con afectación tanto de la sustancia gris como de la blanca de la médula espinal. El cuadro progresa durante varios años después de comenzar los síntomas neurológicos, y conduce a degeneración preferente de los tractos de sustancia blanca de los cordones laterales y posteriores. También existe alguna pérdida de mielina y axones en los cordones anteriores de la médula espinal. Se encuentra infiltración perivascular y parenquimatosa por células de memoria CD4+, células citotóxicas CD8+ y macrófagos, así como astrocitosis, en la médula espinal.

El HTLV-II puede ser el agente causal de una enfermedad similar a la paraparesia espástica tropical/mielopatía relacionada con el HTLV-I. Sin embargo, los casos por HTLV-II documentados (50.000 casos/año en todo el mundo) son tan escasos que la relación se considera incierta.

Síntomas y signos

El comienzo suele ser lento y crónicamente progresivo. La paresia espástica afecta a las dos piernas, con signos del tracto piramidal y pérdida simétrica bilateral de la sensibilidad vibratoria en los pies. Los reflejos aquíleos faltan con frecuencia. Muchas veces se comunican problemas urinarios (incontinencia, urgencia de la micción). El recuento de células en LCR es anormal en menos de la mitad de los casos, pero los niveles de proteínas e inmunoglobulinas están aumentados con más frecuencia; es frecuente la detección de bandas oligoclonales. Se han demostrado anticuerpos contra el virus en muestras de suero y LCR. Los leucocitos cultivados forman células gigantes multinucleadas y reaccionan con los anticuerpos contra el HTLV-I. El diagnóstico se puede confirmar mediante reacción en cadena de la polimerasa para el HTLV-I.

El tratamiento es sintomático. La toxina botulínica ha proporcionado éxito limitado para aliviar la espasticidad muscular. Los corticosteroides y el danazol pueden ser útiles, pero no se han publicado ensayos controlados.

ENFERMEDADES POR PRIONES

(Encefalopatías espongiformes transmisibles)

Enfermedades caracterizadas anatomopatológicamente por lesiones espongiformes (vacuolas en las neuronas y la glía) en el encéfalo.

Se reconocen cuatro encefalopatías espongiformes humanas: enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob, kuru, enfermedad de Gerstmann-Sträussler-Scheinker e insomnio familiar fatal. Conocidas antes como enfermedades por virus lentos, ahora se cree que las encefalopatías espongiformes están causadas por priones.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico precoz es difícil. La mayoría de los casos se presentan con manifestaciones similares a las de otras enfermedades (p. ej., enfermedad de Alzheimer), y las pruebas iniciales son más útiles para diferenciar esas otras enfermedades que para diagnosticar una encefalopatía espongiforme. Ciertas pruebas sirven para confirmar más el diagnóstico conforme progresa la enfermedad. Por ejemplo, el EEG puede ser normal al principio, pero más tarde muestra desorganización local o generalizada que progresa hasta un patrón característico con paroxismos de ondas agudas y puntas sobre un fondo lento o, en algunos casos, un patrón de actividad de brotes-supresión con voltaje bajo. La TC del encéfalo puede mostrar atrofia cerebral y cerebelosa, pero suele ser normal. La RM demuestra atrofia cortical sin alteraciones de la sustancia blanca.

La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob se debe considerar en pacientes con demencia rápidamente progresiva que se inicia en la época media de la vida adulta, sobre todo si se acompaña de convulsiones mioclónicas. La enfermedad de Gerstmann-Sträussler-Scheinker se debe tener en cuenta si existe historia familiar y el paciente tiene £40 años de edad. La posibilidad de insomnio familiar fatal se debe considerar si existen antecedentes familiares y un patrón de sueño alterado.

En las formas familiares (enfermedad de Gerstmann-Sträussler-Scheinker, insomnio familiar fatal), algunas pruebas complementarias pueden confirmar el diagnóstico. Se encuentran alteraciones anatomopatológicas en todas las encefalopatías espongiformes, pero la distribución de las áreas afectas en el encéfalo varía en las diferentes enfermedades. Los pacientes con kuru y enfermedad de Gerstmann-Sträussler-Scheinker exhiben más placas de kuru (amiloideas) y menos alteración espongiforme que aquellos con enfermedad de Creutzfeldt-Jakob e insomnio familiar fatal. Las placas de amiloide se pueden diferenciar de las observadas en la enfermedad de Alzheimer, ya que no se tiñen con anti-proteína b A4. Así pues, el diagnóstico se puede confirmar en la biopsia cerebral por el hallazgo de alteraciones vacuolares espongiformes típicas y proliferación astrocítica en el tejido encefálico.

El tratamiento es sintomático. Todas estas enfermedades son inevitablemente fatales.

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

Enfermedad lenta progresiva del SNC, esporádica o familiar, caracterizada por demencia progresiva y mioclonías.

Etiología y epidemiología

La enfermedad ocurre en todo el mundo, pero se sabe poco sobre su modo de transmisión. En general se encuentra en adultos de 40 a 65 años. La transmisión inadvertida entre humanos ha ocurrido como resultado de ciertos procedimientos médicos, como injertos de córnea y de duramadre de cadáver, quizás trasplante de hígado, transfusión de sangre, administración durante la niñez de hormona del crecimiento obtenida de hipófisis de cadáveres y uso de electrodos cerebrales contaminados. Se han descrito dos formas. La forma esporádica es la más común. La familiar representa un rasgo autosómico dominante y se caracteriza por edad de comienzo más temprana y evolución más larga. La enfermedad ocurre sobre todo en adultos, con incidencia máxima al final de la sexta década de la vida. El agente infeccioso se puede recuperar del tejido neural y del LCR. Es similar al agente que produce el scrapie en las ovejas. La enfermedad ha sido trasmitida experimentalmente.

Se cree que la reciente epidemia de encefalopatía espongiforme bovina (enfermedad de las vacas locas) en Gran Bretaña es resultado de la administración al ganado vacuno de partes de ovejas infectadas con scrapie. Algunos casos recientes de enfermedad similar a la de Creutzfeldt-Jakob en humanos, han sido relacionados con la ingestión o el contacto con carne de vacas infectadas por el agente de la encefalopatía espongiforme bovina. En estos casos la presentación era anormal, con edad de comienzo muy temprana, progresión lenta y curso más largo (media de años frente a meses). Las manifestaciones, el curso y la anatomía patológica de estos casos son muy similares a las del kuru. No se ha demostrado una relación definida entre carne de vaca contaminada y enfermedad humana.

Síntomas, signos y pronóstico

El comienzo usual de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es gradual, con pérdida de memoria que progresa lentamente a lo largo de semanas o meses. Sin embargo, en el 10 al 20% de los casos, el comienzo ocurre en cuestión de días, con fase prodrómica escasa o inexistente. En estos pacientes, el primer síntoma suele ser un episodio de vértigo, visión borrosa o diplopia, que se agrava con rapidez en unos pocos días. En ambos tipos de comienzo, el episodio inicial va seguido de déficit mental progresivo y conduce casi siempre a demencia global, de modo habitual evidenciada por descuido de sí mismo, apatía o irritabilidad. Algunos pacientes se quejan de cansancio fácil, somnolencia, insomnio u otros trastornos del sueño. Pueden existir otras anomalías de la función cortical superior (p. ej., afasia, apraxia, dislexia, disgrafia, agnosia, desorientación izquierda-derecha, pérdida unilateral del reconocimiento corporal).

La mioclonia, muchas veces provocada por estímulos sensoriales, suele aparecer dentro de los primeros 6 meses. También se producen anomalías cerebelosas. La afectación de tractos corticoespinales es común, a juzgar por la presencia de reflejos plantares en extensión, clonus e hiperreflexia. En ciertos casos destaca la afectación de las células del asta anterior, con atrofia y fasciculaciones musculares. Pueden aparecer signos de afectación de los ganglios basales, como hipocinesia, postura distónica, rigidez en rueda dentada, temblor y movimientos coreoatetósicos. En ocasiones se observa parálisis de pares craneales. Los trastornos visuales son frecuentes y comprenden defectos del campo visual, diplopia, visión borrosa y agnosia visual. La muerte se produce al cabo de 3 a 12 meses, muchas veces por complicación neumónica; la evolución dura ³2años en el 5 al 10% de los pacientes.

Prevención

Para prevenir la transmisión se debe tener cuidado al manipular líquidos y otros materiales procedentes de pacientes sospechosos de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Algunos métodos estándar de esterilización, como la exposición a la formalina, son ineficaces para inactivar el agente transmisible. Se recomiendan la esterilización en autoclave de vapor a 132 ºC durante 1 h, o la inmersión en hidróxido sódico al 4% o solución de hipoclorito sódico al 10% durante 1 h. La piel contaminada se puede desinfectar mediante exposición durante 5 a 10 min a hidróxido sódico al 4%, seguida por lavado con agua abundante.

Kuru

Trastorno neurológico progresivo que afecta sobre todo a nativos de la tribu Fore de las zonas montañosas de Nueva Guinea.

La enfermedad era prevalente hasta principios de los años 60, sobre todo en mujeres y niños, pero la incidencia ha disminuido mucho en tiempos recientes. Se cree que las infecciones iniciales se debían a prácticas canibalísticas rituales durante los funerales. Muchas de esas prácticas han sido abandonadas, y el kuru prácticamente ha desaparecido.

Los pacientes exhiben anomalías cerebelosas, rigidez de los miembros y clonus. En ocasiones existe atetosis grosera y movimientos coreiformes, y el paciente exhibe una respuesta de alerta exagerada. Se observa labilidad emocional, con episodios de risa patológica. En las fases avanzadas puede existir demencia. En el estadio terminal, el paciente se muestra de modo habitual por completo plácido, mudo y sin respuesta. La muerte se suele producir a los 3-12 meses, provocada por úlceras de decúbito graves o neumonía hipostática.

La enfermedad ha sido transmitida experimentalmente.

Enfermedad de Gerstmann-Sträussler-Scheinker

Enfermedad genética lentamente progresiva, transmitida con carácter autosómico dominante.

Similar a la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, el trastorno es transmisible a los animales de experimentación. Se encuentra en todo el mundo; sin embargo, la incidencia es unas 100 veces menor que la de la enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob. También en contraste con este último proceso, la enfermedad de Gerstmann-Sträussler-Scheinker tiene una edad de comienzo más temprana (40 frente a 60 años) y una duración media más prolongada (5 años frente a 9 meses).

Los pacientes parecen sufrir una degeneración espinocerebelosa u olivopontocerebelosa, con aparición de ataxia cerebelosa en primer lugar. La mioclonia es mucho menos común. El cuadro progresa hasta la ataxia de miembros, disartria, nistagmus, demencia, parkinsonismo, sordera, ceguera y parálisis de los músculos oculares. A veces acaba afectándose el tracto corticoespinal.

Insomnio familiar fatal

Enfermedad genética rápidamente progresiva, que se transmite como rasgo autosómico dominante.

Esta enfermedad, muy rara, se asocia con una proteína prion (PrP) y parece relacionada con las mismas mutaciones que la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob; sin embargo, el insomnio familiar fatal es difícil de transmitir a los animales de experimentación. Ocurre en determinadas familias que presentan la mutación GAC-AAC en el codón 178 del gen prion. La edad de comienzo varía mucho, desde finales de la cuarta década hasta principios de la séptima; la media es de 40 años. A diferencia de las demás encefalopatías espongiformes, las alteraciones de la sustancia gris se limitan a los núcleos talámicos y conducen a la alteración del ciclo de sueño/vigilia.

En fases precoces de la enfermedad, el paciente puede presentar dificultades leves para conciliar el sueño. Esta fase puede durar meses, pero acaba por progresar al insomnio, la mioclonia, la hiperactividad simpática y la demencia. La duración media de la enfermedad es de 13 meses.

ENFERMEDADES POR ARBOVIRUS Y ARENAVIRUS

Los arbovirus son mantenidos en la naturaleza por transmisión entre huéspedes vertebrados y artrópodos hematófagos; se multiplican en ambos. Los arenavirus pertenecen a la familia Arenaviridae y suelen ser transmitidos por roedores y en ocasiones de persona a persona.

La designación «arbovirus» es antigua y tiene una base ecológica; los cambios de la taxonomía, basados en la morfología, la estructura y la función de los virus, han distribuido los arbovirus en varias familias, sobre todo Togaviridae, Flaviviridae, Bunyaviridae y Reoviridae. Las enfermedades importantes se enumeran, de acuerdo con el síndrome clínico producido, en la tabla 162-6.

El número de arbovirus (virus transmitidos por artrópodos) supera los 250; al menos 80 arbovirus inmunológicamente distintos causan enfermedad en los humanos. Los arbovirus son transmitidos entre los vertebrados por insectos picadores, principalmente mosquitos y garrapatas. Las aves son fuentes frecuentes de infección para los mosquitos, que después la transmiten a caballos, a otros animales domésticos y a personas. Los humanos son huéspedes «sin salida» (es decir, incidentales al ciclo natural e ineficaces para la perpetuación del virus) para la mayoría de los agentes, pero constituyen huéspedes definitivos (es decir, partes del ciclo natural y necesarios para la propagación del virus) en la fiebre amarilla urbana, la fiebre por flebotomos, el chikungunya y el dengue. Los arbovirus se encuentran ampliamente distribuidos en todo el mundo, dependiendo de la disponibilidad de huéspedes y vectores apropiados.

La ribavirina i.v. (en Estados Unidos sólo está aprobada actualmente la forma en aerosol) (dosis de carga de 2 g seguida por 1 g cada 6 h durante 4d; después 0,5 g cada 8 h durante 6 d) es efectiva en la fiebre Lassa, la fiebre del Valle del Rift y la fiebre hemorrágica Crimea-Congo). Más adelante se indican las dosis para la fiebre hemorrágica con síndrome renal. El tratamiento para la mayoría de las infecciones por arbovirus es de apoyo, al igual que en otros encefalítides víricas (v. cap. 176).

Los arbovirus causan tres síndromes específicos (meningitis-encefalitis aséptica, artralgia-artritis y enfermedad hemorrágica), enfermedades febriles inespecíficas menores y, más frecuentemente, infección asintomática.

ENCEFALITIS POR ARBOVIRUS

Dentro de Estados Unidos, la encefalitis equina occidental ocurre en todo el país y en todos los grupos de edad, pero el número de casos es desproporcionadamente mayor en niños <1 año. La encefalitis equina oriental se encuentra en el este del país, sobre todo en niños pequeños y adultos >55 años, y tiene una mortalidad más alta que la occidental. Ambos tipos tienden a ser graves, con secuelas neurológicas permanentes, en niños <1 año. Las epidemias de los dos tipos guardan relación con epizootias en caballos.

Se han producido brotes epidémicos urbanos y rurales de encefalitis de St. Louis en Estados Unidos; la morbilidad y la mortalidad son mayores en los grupos de edad más avanzada. El grupo de virus de la encefalitis de California está distribuido sobre todo en la parte central de la región norte y en Nueva York, y afecta a muchos niños en zonas tanto rurales como suburbanas.

Excepto durante las epidemias, los hallazgos clínicos en los casos de meningitis y encefalitis rara vez permiten una identificación específica. La cefalea, la somnolencia, la fiebre, los vómitos y la rigidez de cuello son síntomas iniciales habituales. Es posible el desarrollo rápido de temblor, confusión mental, convulsiones y coma. En ocasiones se produce parálisis de las extremidades.

FIEBRE AMARILLA

Infección aguda por Flavivirus de gravedad variable, caracterizada por comienzo súbito, fiebre, pulso relativamente lento y cefalea.

Etiología y epidemiología

La fiebre amarilla puede adoptar dos formas. En la fiebre amarilla urbana, el virus es transmitido por la picadura de un mosquito Aedes aegypti infectado 2 sem antes al alimentarse en un paciente virémico. En la fiebre amarilla de la jungla (selvática), el virus es transmitido por mosquitos Haemagogus y otros mosquitos de zonas boscosas, que adquieren el virus desde primates salvajes. La fiebre amarilla es endémica en África Central y en áreas de América del Sur y América Central.

Síntomas y signos

Los casos se clasifican en inaparentes (fiebre y cefalea durante £48 h), leves, moderadamente graves y malignos. El período de incubación dura de 3 a 6 d. Suelen faltar los síntomas prodrómicos. El comienzo es súbito, con fiebre de 39 a 40ºC. El pulso, generalmente rápido al principio, se hace lento en relación con la fiebre hacia el segundo día (signo de Faget). La cara aparece enrojecida y los ojos inyectados; los márgenes de la lengua están rojos, con saburra en la parte central. Los síntomas habituales incluyen náuseas, vómitos, estreñimiento, cefalea, dolores musculares (sobre todo en cuello, espalda y piernas), postración intensa, inquietud e irritabilidad. En los casos leves la enfermedad termina con esta fase, al cabo de 1 a 3 d. En los casos moderadamente graves y malignos, la fiebre cae de forma súbita entre 2 y 5d después del comienzo, y sigue una remisión de varias horas o días. A continuación reaparece la fiebre, pero el pulso permanece lento. Se observa la tríada característica de ictericia, albuminuria intensa e hipersensibilidad epigástrica. Puede haber oliguria o anuria y resultan comunes las petequias y las hemorragias en las mucosas. El paciente aparece confuso y apático. En la fase terminal de los casos malignos se produce delirio, convulsiones y coma. La enfermedad moderadamente grave puede durar entre 3 d y más de 1sem; la convalecencia suele ser breve, excepto en los casos más graves. No se han descrito secuelas.

Diagnóstico

El 90% de los pacientes presentan albuminuria, de modo habitual al tercer día, que puede llegar a los 20 g/l en los casos graves. El recuento de leucocitos, usualmente bajo, disminuye hasta 1.500 a 2.500/ml hacia el quinto día; es posible la presencia de leucocitosis en la fase terminal. La hemorragia se debe a múltiples causas: disminución de la síntesis de factores de la coagulación dependientes de la vitamina K por afectación hepática, coagulación intravascular diseminada y alteración de la función plaquetaria. Son comunes la trombocitopenia y la prolongación de los tiempos de coagulación y de protrombina. En los casos menos agudos pueden faltar algunas de estas anomalías de laboratorio. Aumentan algo los niveles séricos de bilirrubina.

El diagnóstico se confirma por aislamiento del virus en sangre, aumento del título de anticuerpos o hallazgo en la autopsia de la característica necrosis hepatocelular de la zona central de los lobulillos. La biopsia hepática por punción está contraindicada durante la enfermedad, dado el riesgo de hemorragia.

Pronóstico y profilaxis

Hasta el 10% de los pacientes diagnosticados sólo por la clínica fallecen, pero la mortalidad global es en realidad más baja, puesto que muchas infecciones leves o inaparentes no se diagnostican.

La inmunización activa con vacuna de virus vivos atenuados de la cepa 17D (0,5 ml s.c. cada 10 años) previene con eficacia las epidemias y los casos esporádicos. En Estados Unidos, la vacuna sólo se suministra a los Yellow Fever Vaccination Centers autorizados por el U. S. Public Health Service. Las exigencias de vacunación varían en los distintos países; se pueden solicitar información actual y direcciones de centros de vacunación a los departamentos de sanidad locales.

Para prevenir la difusión por mosquitos, los pacientes deben ser aislados en habitaciones bien protegidas, en las que se pulverizarán insecticidas de acción persistente. Puesto que la infección se puede transmitir por accidentes de laboratorio, el personal del hospital y del laboratorio debe tener cuidado para evitar la autoinoculación de sangre de los pacientes.

La erradicación de la fiebre amarilla urbana exige control general de los mosquitos y vacunación masiva. Durante las epidemias de fiebre amarilla selvática, se deben suspender los trabajos en la zona hasta que se consiga la vacunación y el control de los mosquitos.

Tratamiento

El tratamiento de soporte se dirige al alivio de los síntomas principales. Tienen importancia el reposo completo en cama y la atención de enfermería. Es imprescindible la corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos (v. cap. 12).

La tendencia hemorrágica se debe tratar con gluconato cálcico, 1 g i.v. diario o dos veces al día, o con fitonadiona (v. Deficiencia de vitaminaK, cap. 3). Pueden ser necesarias transfusiones. La administración de heparina se debe considerar en casos con coagulación intravascular diseminada (v. Trastornos adquiridos de la coagulación, cap. 131).

Las náuseas y los vómitos se pueden aliviar con dimenhidrinato, 50 a 100 mg v.o. o 50 mg i.m. cada 4 a 6 h, o con proclorperacina, 5 a 10mg v.o., parenteral o rectal cada 4 a 6 h. La fiebre se puede disminuir con esponjas de agua templada. La aspirina está contraindicada debido a su efecto antiplaquetario.

DENGUE

Enfermedad febril aguda de comienzo súbito con cefalea, fiebre, postración, dolores articulares y musculares intensos, linfadenopatía y un exantema que aparece al subir de nuevo la temperatura después de un período sin fiebre.

Epidemiología

El dengue es endémico en los trópicos y subtrópicos; desde 1969 se han producido brotes epidémicos en el Caribe, incluyendo Puerto Rico y las Islas Vírgenes. También se han descrito casos en turistas que volvían de Tahití. El agente causal, un flavivirus del que existen cuatro serogrupos distintos, es transmitido por la picadura de mosquitos Aedes.

La fiebre hemorrágica dengue ocurre sobre todo en niños <10 años que habitan en áreas con dengue endémico (sobre todo en sudeste asiático, China y Cuba), y se caracteriza por comienzo agudo seguido, al cabo de varios días, por dolor abdominal, manifestaciones hemorrágicas y colapso circulatorio. También se conoce como fiebre hemorrágica de Filipinas, Thai, fiebre del sudeste asiático, o síndrome de shock por dengue.

Síntomas y signos

Después de un período de incubación de 3 a 15d (habitualmente 5 a 8), el comienzo es súbito, con escalofríos, cefalea, dolor retroocular al mover los ojos, dolor lumbar y prostración intensa. Durante las primeras horas de enfermedad existen algias intensas en las piernas y las articulaciones. La temperatura sube con rapidez hasta 40 ºC, con bradicardia relativa e hipotensión. Las conjuntivas bulbares y palpebrales aparecen inyectadas y de modo habitual aparece un exantema macular transitorio, rojo o rosa pálido (sobre todo en la cara). El bazo puede aumentar algo de tamaño, con una consistencia blanda. Suelen existir adenopatías cervicales, epitrocleares e inguinales.

La fiebre y los otros síntomas del dengue persisten durante 48 a 96 h, y después se observa defervescencia rápida con sudoración profusa. El período afebril con sensación de bienestar dura alrededor de 24 h. Sigue una segunda elevación rápida de la temperatura, lo que origina una curva térmica en silla de montar. Se han descrito casos sin el segundo período febril. Al mismo tiempo aparece un exantema maculopapular característico, que de modo habitual se extiende desde las extremidades hasta cubrir todo el cuerpo excepto la cara, o se distribuye en forma focal por el tronco y las extremidades. Las palmas de las manos y las plantas de los pies pueden aparecer rojas y edematosas. La tríada del dengue está constituida por fiebre, exantema y dolores. La mortalidad es nula en el dengue típico. La convalecencia dura con frecuencia varias semanas y cursa con astenia. Un episodio de enfermedad proporciona inmunidad durante ³1 año. Los casos atípicos y leves de dengue, en general sin adenopatías, ceden en <72 h.

En la fiebre hemorrágica dengue el comienzo también es súbito, con fiebre y cefalea. Sin embargo, en vez de mialgias, adenopatías y exantema, el niño desarrolla síntomas respiratorios y gastrointestinales. Se observa faringitis, tos, disnea, náuseas, vómitos y dolor abdominal. El shock (síndrome de shock del dengue) aparece entre 2 y 6 d después del comienzo, con colapso súbito o postración, extremidades frías y húmedas (el tronco permanece con frecuencia caliente), pulso débil filiforme y cianosis perioral. Se observa tendencia hemorrágica, que en general se manifiesta por púrpura, petequias o equímosis en los sitios de inyecciones; a veces se producen hematemesis, melenas o epistaxis, y más rara vez hemorragia subaracnoidea. La hepatomegalia es común, al igual que la bronconeumonía con o sin derrame pleural bilateral. Puede existir miocarditis. La mortalidad de la fiebre hemorrágica dengue oscila entre el 6 y el 30%. La mayoría de los fallecimientos corresponden a lactantes <1 año.

Diagnóstico

En el dengue se observa leucopenia hacia el segundo día con fiebre, y a los 4 o 5 d el recuento de leucocitos disminuye hasta 2.000-4.000/ml, con sólo un 20 a 40% de granulocitos. Se pueden encontrar albuminuria moderada y algunos cilindros. El dengue se puede confundir con la fiebre por garrapatas de Colorado, el tifus, la fiebre amarilla y otras fiebres hemorrágicas. El diagnóstico serológico puede establecerse mediante pruebas de inhibición de la hemaglutinación y fijación del complemento en parejas de sueros, pero se ve complicado por las reacciones cruzadas con anticuerpos contra otros flavivirus.

En la fiebre hemorrágica dengue existe hemoconcentración (hematocrito >50%) durante la fase de shock; la cifra de leucocitos está aumentada en la tercera parte de los pacientes. La trombocitopenia (<100.000/ml), la positividad de la prueba del torniquete y la prolongación del tiempo de protrombina son características y reflejan las anomalías de la coagulación. Puede existir proteinuria mínima. Los niveles de AST pueden estar algo aumentados. Las pruebas serológicas suelen mostrar títulos elevados de anticuerpos fijadores del complemento contra los flavivirus, lo que sugiere una respuesta inmune secundaria.

La OMS ha establecido criterios para el diagnóstico de la fiebre hemorrágica dengue, que constituye una emergencia médica: comienzo agudo de fiebre alta y continua, que dura de 2 a 7d; manifestaciones hemorrágicas, incluyendo al menos positividad de la prueba del torniquete y petequias, púrpura, equimosis, gingivorragia, hematemesis o melena; hepatomegalia; trombocitopenia (£100.000/ml); o hemoconcentración (aumento ³20% del hematocrito). Los pacientes con síndrome de shock del dengue presentan además pulso débil y rápido, con disminución de la presión diferencial del pulso (£20 mm Hg) o hipotensión, piel húmeda y fría e inquietud.

Pronóstico y tratamiento

La profilaxis del dengue requiere control o erradicación de los mosquitos vectores. Para prevenir la transmisión a los mosquitos, los pacientes de áreas endémicas deben ser mantenidos bajo mosquiteros hasta que haya cedido el segundo episodio de fiebre. El reposo completo en cama es importante. Se debe evitar la aspirina, pero se pueden administrar paracetamol y codeína para la cefalea y las mialgias intensas.

En la fiebre hemorrágica dengue se debe valorar inmediatamente el grado de hemoconcentración, deshidratación y desequilibrio electrolítico, y su intensidad se vigilará con frecuencia durante los primeros días, puesto que es posible la aparición o la recidiva rápida del shock. Los pacientes con cianosis deben recibir O2. El colapso vascular y la hemoconcentración requieren sustitución inmediata y vigorosa de líquidos, preferiblemente con una solución de cristaloides como la de Ringer lactato; se debe evitar la hidratación excesiva. También se deben administrar plasma o albúmina sérica humana si no se obtiene respuesta en la primera hora. Las transfusiones de sangre fresca o de plaquetas pueden controlar las hemorragias. La agitación se puede tratar con paraldehído, hidrato de cloral o diazepam. La hidrocortisona, las aminas vasopresoras, los bloqueantes a-adrenérgicos y las vitaminas C y K son de utilidad dudosa.

CORIOMENINGITIS LINFOCÍTICA

Infección aguda causada por un virus ARN clasificado ahora como arenavirus, que de modo habitual se manifiesta en forma de cuadro gripal o meningitis aséptica, a veces con exantema, artritis, orquitis o parotiditis.

La coriomeningitis linfocítica es endémica en los roedores. La infección humana se debe la mayoría de las veces a contacto con polvo o alimentos contaminados por el ratón gris doméstico o por el hámster, que albergan el virus durante toda la vida y lo excretan con la orina, las heces, el semen y las secreciones nasales. Cuando es transmitida por ratones, la enfermedad afecta sobre todo a los adultos durante los meses de invierno.

Síntomas y signos

El cuadro de tipo gripal aparece 5 a 10 d después de la exposición. Siempre existe fiebre, generalmente entre 38,5 y 40 ºC, con escalofríos. Entre los demás síntomas presentes en más del 50% de los pacientes se incluyen malestar general, debilidad, mialgia (sobre todo en el área lumbar), cefalea retroocular, fotofobia, anorexia, náuseas y sensación de inestabilidad. Las molestias faríngeas y las disestesias son menos comunes. Durante la primera semana existen pocos signos físicos; quizá se encuentre bradicardia relativa e inyección faríngea sin exudado. Después de entre 5 d y 3 sem, los pacientes pueden mejorar durante 1 o 2 d. En muchos de ellos se produce después una recidiva, con reaparición de la fiebre, cefalea, exantemas cutáneos, tumefacción de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, signos meníngeos, orquitis, parotiditis y caída del pelo. Los pacientes con meningitis aséptica se recuperan casi siempre sin secuelas. En caso de encefalitis, hasta el 33% de los enfermos muestran secuelas neurológicas permanentes.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico se puede establecer por medio del aislamiento del virus en sangre o LCR, o por pruebas de inmunofluorescencia indirecta en cultivos celulares inoculados. Las manifestaciones clínicas no permiten distinguir entre ésta y otras muchas meningitis víricas. La leucopenia (2.000 a 3.000/ml) y la trombocitopenia (50.000 a 100.000/ml) son casi constantes durante la primera semana de enfermedad. La radiografía de tórax puede revelar neumonitis basal. En los pacientes con signos meníngeos, el LCR suele contener varios cientos de células/ml, y en ocasiones >1.000/ml. Predominan los linfocitos (>80%), incluso al principio de la evolución. Se han descrito concentraciones de glucosa en LCR tan bajas como 15 mg/dl en hasta el 25% de los pacientes, pero la cifra permanece normal en la mayoría de los casos. El tratamiento es sintomático.

FIEBRE LASSA

Infección sistémica grave por arenavirus, que afecta a la mayoría de las vísceras, pero respeta al SNC.

Epidemiología

Tras la primera descripción de la enfermedad en Lassa, Nigeria, durante 1969, se han producido epidemias en Liberia y Sierra Leona. Se han descrito casos importados en Estados Unidos y Reino Unido. Mastomys natalensis, una rata pequeña que habita generalmente en las casas y resulta común en África, constituye el reservorio del virus. Es probable que la mayoría de los casos humanos se deban a contaminación de alimentos con orina del roedor, pero es posible la transmisión de persona a persona por contacto con orina, heces, saliva, vómitos o sangre. Los brotes epidémicos de Nigeria y Liberia guardaron relación inicialmente con hospitales, por diseminación desde un caso índice hasta los trabajadores sanitarios y otros pacientes. En Sierra Leona, donde la mayoría de los casos se han adquirido fuera de hospitales, el 6% de los residentes en el área endémica presentaban anticuerpos contra el virus Lassa, mientras que sólo el 0,2% habían padecido la enfermedad clínica. Alrededor de las dos terceras partes de los casos han correspondido a mujeres, una predilección que quizá guarde relación con el riesgo de exposición y no con diferencias de susceptibilidad.

Síntomas, signos y pronóstico

El período de incubación oscila entre 1 y 24 d (habitualmente 10 d). El comienzo de los síntomas graves es gradual; la mayoría de los pacientes presentan síntomas durante 4 o 5 d antes de ser hospitalizados. Los síntomas iniciales -faringitis, fiebre, escalofríos, cefalea, mialgia, malestar general- son seguidos de anorexia, vómitos y dolores en el tórax y el epigastrio. Las molestias faríngeas se hacen más intensas durante la primera semana; pueden aparecer placas de exudado blanco o amarillento en las amígdalas, que a veces confluyen para formar una seudomembrana. Al principio del cuadro es común la bradicardia relativa. Algunos pacientes desarrollan adenopatías generalizadas no dolorosas. Durante la segunda semana es frecuente la aparición de dolor intenso en la zona inferior del abdomen y de vómitos refractarios. Se observa tumefacción facial y cervical y edema conjuntival en el 10 al 30% de los pacientes. En ocasiones aparecen acúfenos, epistaxis, hemorragias en las encías y en los puntos de inyecciones, exantemas maculopapulares, tos y mareos. Durante la fase aguda, entre el 60 y el 80% de los pacientes presentan cifras de presión arterial sistólica <90 mm Hg con presión diferencial del pulso <20 mm Hg. Durante la segunda semana, la fiebre cede en los pacientes que van a recuperarse, mientras que la enfermedad fatal cursa muchas veces con shock, obnubilación, agitación, estertores, derrame pleural y, a veces, convulsiones tónico-clónicas generalizadas. La evolución dura entre 7 y 31 d (media 15 d) en los supervivientes, y entre 7 y 26 d (media 12 d) en los casos fatales.

La gravedad de la infección guarda relación con el nivel de viremia, el aumento de las transaminasas y la elevación de la fiebre. La mortalidad ha variado entre el 16 y el 45%; Sin embargo, la cifra fue del 50% entre las mujeres que estaban embarazadas o parieron antes de 1 mes. Las secuelas tardías en los supervivientes comprenden sordera (alrededor del 5% de los casos) y a veces alopecia, iridociclitis y ceguera transitoria.

Diagnóstico

El diagnóstico se puede establecer mediante demostración de un aumento de cuatro veces en el título de anticuerpos (prueba de anticuerpos fluorescentes indirectos), o hallazgo de anticuerpos IgM específicos. El hematocrito permanece normal. Al principio, el recuento de leucocitos disminuye hasta <4.000/ml en la tercera parte de los pacientes, con neutrofilia relativa. Las cifras de plaquetas no se alteran. El análisis de orina revela proteinuria, a menudo masiva. La radiografía de tórax puede mostrar neumonitis basal y derrame pleural. Las cifras de AST y ALT aumentan (diez veces por encima de las normales), y también los hacen los niveles de CK y LDH.

Pronóstico y tratamiento

Además de las precauciones universales, se recomiendan medidas para prevenir la transmisión por vía aérea, incluyendo gafas, mascarillas eficaces, habitación con presión negativa sin circulación de aire y respiradores con aire filtrado a presión positiva, así como vigilancia de los contactos.

La ribavirina puede reducir la mortalidad en diez veces si el tratamiento comienza antes de 6 d desde los primeros síntomas. Una dosis de carga i.v. de 30 mg/kg se sigue de 15 mg/kg cada 6 h durante 4 d, y después 7,5 mg/kg cada 8 h durante otros 6 d. El plasma con anticuerpos contra la fiebre Lassa se puede emplear como tratamiento complementario en pacientes muy graves. Las medidas de apoyo, entre ellas la corrección de los desequilibrios de líquidos y electrólitos, son imperativas.

INFECCIONES POR HANTAVIRUS

Infecciones agudas causadas por diversas especies de Hantavirus, trasmitidas a los humanos desde roedores y caracterizadas por insuficiencia renal aguda (nefritis) y hemorragias, o por un síndrome de edema pulmonar agudo no cardiogénico.

El género Hantavirus contiene al menos cuatro serogrupos, con nueve virus causantes de dos síndromes clínicos importantes, a veces superpuestos: fiebre hemorrágica con síndrome renal (FESR) y síndrome pulmonar por hantavirus (SPH). Los virus asociados con FESR se conocen como Hantaan, Seúl, Dobrava (Belgrado) y Puumala; los relacionados con SPH se denominan «Sin Nombre», Black Creek Canal, Bayou y Nueva York-1. Los hantavirus han sido aislados en roedores salvajes (ratones, ratas, topos) de todo el mundo. Cada vez se están comunicando más casos adquiridos de forma natural y en el laboratorio. El virus causa infección persistente y es eliminado con la orina, las heces y la saliva. La transmisión entre roedores ocurre sobre todo por vía respiratoria. La transmisión a los humanos se hace por inhalación de aerosoles contaminados con excretas de roedores; no participan insectos vectores. Recientemente se han publicado pruebas de transmisión de persona a persona en un grupo de casos.

Fiebre hemorrágica con síndrome renal

(Fiebre hemorrágica coreana, nefrosonefritis epidémica, nefropatía epidémica)

Síntomas, signos y diagnóstico

Los hantavirus pueden causar un síndrome peculiar con fiebre hemorrágica e insuficiencia renal aguda. Una forma más leve de FESR (nefropatía epidémica) causada por virus Puumala es común en Escandinavia. La enfermedad comienza de modo súbito, con fiebre alta, cefalea, dolores en la espalda y dolor abdominal. A los 3 o 4 d pueden aparecer hemorragias conjuntivales, petequias en el paladar y un exantema petequial en el tronco. Alrededor del 20% de los pacientes desarrollan un estado tóxico con obnubilación mental. En el 1% de los casos se observan manifestaciones neurológicas graves (convulsiones, parálisis vesical). La oliguria y la azotemia aparecen al mismo tiempo que las alteraciones hemorrágicas. El análisis de orina revela proteinuria, hematuria y piuria. El exantema cede en alrededor de 3 d; se produce poliuria y el paciente se recupera a lo largo de varias semanas. La mortalidad es baja (<1%) y la mayoría de los pacientes se curan sin secuelas.

En la forma más grave de FESR (fiebre hemorrágica coreana o de los Balcanes), el curso clínico comprende cinco fases: fiebre, hipotensión, oliguria, diuresis y convalecencia. El período de incubación oscila entre 7 y 36 d, de modo habitual entre 10 y 25 d. La gravedad de la enfermedad varía mucho; alrededor del 65% de los casos son leves, mientras que del 10 al 15% son graves. El comienzo suele tener carácter súbito (fase febril), con escalofríos, fiebre, dolor de espalda, dolor abdominal y mialgia. La fiebre es máxima a los 3 o 4 d. Existe bradicardia relativa. Uno de los signos precoces más típicos es el enrojecimiento difuso de la cara, que recuerda a una quemadura solar. Se puede demostrar dermografismo en >90% de los pacientes. Las petequias aparecen a los 3-5 d, al principio en el paladar y después en áreas sometidas a presión, como los pliegues axilares. Aproximadamente al mismo tiempo se observan hemorragias conjuntivales. Los datos de laboratorio son poco notables, excepto la albuminuria, que aparece entre el segundo y el quinto día. El sedimento urinario muestra hematuria y cilindros con hematíes y leucocitos.

Hacia el quinto día puede aparecer shock o hipotensión (fase de hipotensión); en los casos leves, el descenso de la presión arterial es sólo transitorio. Durante esta fase aumenta el hematocrito, con proteinuria, leucocitosis y trombocitopenia marcadas. Aproximadamente en el octavo día, la presión arterial se normaliza pero aparece oliguria (fase oligúrica). El nitrógeno ureico en sangre aumenta con rapidez y las manifestaciones hemorrágicas se hacen más intensas. La diuresis (fase diurética) ocurre hacia el día undécimo, y se pueden observar complicaciones neurológicas y pulmonares. La fase de convalecencia suele durar de 3 a 6 sem, pero a veces se prolonga hasta 6 meses.

Pronóstico y tratamiento

La mortalidad global de la FESR es del 6 al 15%. La disfunción renal residual resulta rara en Corea, pero es más frecuente en Europa.

Para el tratamiento se emplea la ribavirina i.v. (dosis de carga de 33 mg/kg; después 16 mg/kg cada 6 h durante 4 d; después 8 mg/kg cada 8 h durante 3 d). El único efecto adverso relacionado con la ribavirina ha sido la anemia reversible. Las medidas de soporte tienen importancia crítica; quizá sea necesaria la diálisis renal.

Síndrome pulmonar por hantavirus

Etiología y epidemiología

Un hantavirus (el virus Sin Nombre) puede causar enfermedad respiratoria aguda grave. El cuadro se reconoció por primera vez en el sudoeste de Estados Unidos durante 1993. Los roedores sigmodotinos (en especial el ratón ciervo) fueron identificados como huéspedes, y la transmisión a los humanos se produjo mediante inhalación de aerosoles con excrementos de los roedores. Los estudios retrospectivos demostraron que la enfermedad no era en realidad nueva, con algunos casos identificados ya en 1959. A principios de 1996 habían ocurrido 128 casos confirmados en 24 estados de Estados Unidos, la mayoría de ellos al oeste del río Mississippi. La incidencia máxima corresponde a los meses de primavera y verano. La edad de los pacientes ha oscilado entre 11 y 69 años. Es notable la práctica ausencia de infecciones en niños.

Síntomas, signos y diagnóstico

El síndrome pulmonar por hantavirus (SPH) se presenta como un cuadro de tipo gripal, con aparición súbita de fiebre, mialgias, cefalea y síntomas gastrointestinales. La exploración es típicamente normal en los primeros momentos, al igual que los datos generales de laboratorio (hemograma, análisis de orina). Entre 2 y 15 d más tarde (media 4 d), el paciente desarrolla edema pulmonar agudo no cardiogénico e hipotensión. En esta fase, las anomalías de laboratorio comprenden leucocitosis con neutrofilia (26.000 leucocitos/ml con 26% de cayados), hemoconcentración (hematocrito 56%), trombocitopenia (64.000 plaquetas/ml) e inmunoblastos en sangre periférica. El análisis de orina muestra pocas alteraciones. La radiografía de tórax puede revelar edema pulmonar precoz con aumento de los tractos vasculares o líneas B de Kerley; los infiltrados bilaterales aparecen con rapidez y se pueden asociar con derrame pleural. Son habituales modestos aumentos de LDH, AST y ALT, con disminución de la albúmina sérica. Los niveles elevados de lactato indican mal pronóstico. Varios pacientes han presentado una combinación de FESR y SPH. También se han descrito casos leves de SPH.

Pronóstico y tratamiento

El curso clínico es notable. Los pacientes que sobreviven mejoran con rapidez después de 5 a 7d de soporte ventilatorio (de modo análogo a la recuperación en la FESR), y muchos de ellos son dados de alta a las 2 o 3 sem sin secuelas pulmonares. Por desgracia, la mortalidad sigue siendo del 50 al 75%.

El tratamiento es de soporte. Resulta esencial el cuidado intensivo precoz para mantener la oxigenación y corregir el shock. Se recomienda el uso temprano de vasopresores. Se debe evitar la sobrecarga de líquidos para prevenir el empeoramiento del edema pulmonar. Se ha utilizado la ribavirina i.v., pero su eficacia sigue siendo dudosa.

INFECCIONES POR VIRUS MARBURG Y ÉBOLA

Infecciones agudas que producen una enfermedad grave con síntomas hemorrágicos.

Se sabe poco sobre el origen de estos virus. Las epidemias han sido raras y esporádicas. La mayoría de los casos primarios se han relacionado con el contacto con monos en África o Filipinas; sin embargo, no se han aclarado de forma concluyente el vector ni el reservorio.

La inoculación directa por accidentes de laboratorio transmite casi siempre la enfermedad y conduce a la mortalidad más alta. La transmisión de persona a persona se produce por contacto de la piel y las mucosas con un individuo infectado. También se ha postulado la transmisión por inhalación de aerosoles.

Síntomas, signos y diagnóstico

El período de incubación suele ser de 5 a 10 d. Primero aparecen fiebre y mialgias, muchas veces con síntomas abdominales (náuseas, vómitos, dolor, diarrea) y respiratorios (tos, dolor torácico, faringitis). También se observan fotofobia, inyección conjuntival, ictericia, pancreatitis y adenopatías. El delirio, el estupor y el coma indican afectación del SNC.

Los síntomas hemorrágicos comienzan a los pocos días y comprenden petequias, equimosis y hemorragias francas en los sitios de punciones yen las mucosas. Hacia el quinto día aparece un exantema maculopapular que afecta sobre todo al tronco.

Durante la segunda semana comienza la defervescencia y se inicia la recuperación, o aparece fracaso de múltiples órganos que conduce a la muerte. La recuperación es prolongada y puede complicarse con hepatitis recurrente, uveítis, mielitis transversa y orquitis. La mortalidad oscila entre el 25 y el 90%.

Los viajes a Filipinas o a África Subsahariana, o el contacto con primates subhumanos importados desde esas zonas representan el dato más importante de la historia clínica. La detección de viriones característicos por microscopia electrónica establece el diagnóstico. La técnica de enzimoinmunoanálisis es sensible en primates subhumanos y puede tener utilidad en las personas. Si se considera necesario, el examen con microscopio electrónico de tejidos (sobre todo hígado) obtenidos en la autopsia permite confirmar el diagnóstico.

Pronóstico y tratamiento

El uso de mascarilla-bata-guantes, la esterilización correcta del equipo, el cierre de hospitales y la instrucción del público han sido útiles para terminar las epidemias. En Estados Unidos se aplican procedimientos de cuarentena estrictos para prevenir la importación de monos infectados.

En la actualidad no se dispone de vacunas ni fármacos antivíricos eficaces. No se cree que el interferón sea efectivo, y puede producir por sí mismo fiebre y otros síntomas que complican el tratamiento. Así pues, el tratamiento es de soporte e incluye reducir al mínimo los procedimientos invasivos y sustituir los factores de coagulación agotados.