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163 / INFECCIÓN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Infección causada por uno de dos retrovirus relacionados (VIH-1 y VIH-2), que origina una amplia gama de manifestaciones clínicas, desde estado de portador asintomático hasta procesos debilitantes y fatales, relacionados con defectos de la inmunidad mediada por células.

Algunos retrovirus son oncogénicos y otros tienen efectos patológicos que alteran la función o producen la muerte de las células. Entre los retrovirus capaces de infectar a las personas, los virus linfotrópicos para las células T humanas (HTLV) tipos I y II guardan relación con neoplasias linfoides y enfermedades neurológicas y, menos frecuentemente con inmunosupresión grave, mientras que el VIH causa inmunosupresión pero no parece provocar neoplasias directamente.

El HTLV-I y el HTLV-II son retrovirus tipo C linfotrópicos y oncogénicos, que causan leucemia de células T/linfomas en <5% de las personas infectadas. La expansión de linfocitos T CD4+ (colaboradores) en los tejidos y la circulación conduce a leucemia, linfadenopatía difusa, hepatoesplenomegalia y lesiones cutáneas. Muchos pacientes parecen ser inmunodeprimidos y algunos están expuestos a las mismas infecciones oportunistas que los infectados por el VIH. El HTLV-I es también neurotrópico y causa una mielopatía progresiva (paraparesia espástica tropical o mielopatía asociada con HTLV [MAH]) en <1% de los portadores. Se han descrito unos pocos casos de mielopatía en portadores de HTLV-II. Desde el punto de vista clínico, la MAH es una paraparesia espástica progresiva con debilidad, rigidez, entumecimiento y disestesias de las piernas, y polaquiuria e incontinencia urinaria, que aparece durante la primera década después del contagio. (V. también Paraparesia espástica tropical/mielopatía relacionada con HTLV-I, cap. 162.)

El HTLV-I se transmite por contacto sexual y a través de la sangre, pero la mayoría de las infecciones parecen ser transmitidas verticalmente de la madre al hijo por la alimentación al pecho. Los patrones de enfermedad y la seroprevalencia del HTLV-I sugieren una distribución amplia, pero no homogénea. Por ejemplo, existen niveles altos de HTLV-I en el sur del Japón y en el Caribe, así como entre los usuarios de drogas i.v. y las prostitutas de algunas ciudades de Estados Unidos.

El retrovirus humano que ha tenido mayor impacto social y médico es el VIH-1, identificado en 1984 como causa de una epidemia extensa de inmunosupresión grave, conocida como síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

El SIDA es un trastorno de la inmunidad mediada por células, caracterizado por infecciones oportunistas, neoplasias malignas, disfunción neurológica y una variedad de otros síndromes. El SIDA es la manifestación más grave de una gama de trastornos relacionados con el VIH (v.Síntomas y signos, más adelante). El riesgo de que un individuo infectado por el VIH y no tratado desarrolle SIDA, se estima en el 1-2%/año durante los primeros años después del contagio, y alrededor del 5%/año más adelante. El riesgo acumulativo oscila alrededor del 50% durante la primera década. Casi todas las personas VIH-positivas no tratadas acaban por desarrollar SIDA. Es posible que todavía no conozcamos algunas secuelas a largo plazo de la infección por VIH (p.ej., otras neoplasias malignas y enfermedades neurológicas crónicas).

El SIDA se definió originalmente por el desarrollo de infecciones oportunistas graves y/o ciertas neoplasias secundarias, como el sarcoma de Kaposi y el linfoma no Hodgkin, que se saben relacionadas con defectos de la inmunidad celular. La definición propuesta por los Centers for Disease Control and Prevention en 1993 clasifica a los pacientes adolescentes y adultos como asintomáticos (A), sintomáticos con procesos atribuibles al VIH (B) y con SIDA verdadero (C) (v. tablas 163-1 y 163-2). Los pacientes VIH-positivos se clasifican también por el recuento de linfocitos CD4+: >500 células/ml (1), 200 a 499 células/ml (2) y <200 células/ml (3). Muchos individuos no se dan cuenta de que están infectados por el VIH hasta que se les diagnostica una infección oportunista grave o una neoplasia, sin haber experimentado síntomas crónicos previos.

Transmisión

La transmisión del VIH requiere contacto con líquidos corporales que contengan células infectadas o plasma. El VIH puede estar presente en cualquier líquido o exudado que contenga plasma o linfocitos, de modo específico sangre, semen, secreciones vaginales, leche, saliva o exudados de heridas. Aunque en teoría posible, la transmisión por la saliva o núcleos guticulares producidos por la tos o el estornudo, es extremadamente rara o inexistente. El virus no se transmite por contacto casual, ni incluso por el contacto íntimo no sexual en el trabajo, el colegio o el hogar. El medio de transmisión más común es la transferencia directa de líquidos corporales al compartir agujas contaminadas o durante las relaciones sexuales.

Las prácticas sexuales que no conllevan exposición a líquidos corporales son seguras. Otras prácticas, como fellatio y cunnilingus, parecen ser relativa pero no totalmente seguras. El mayor riesgo corresponde al coito, en especial al anal receptivo. Las prácticas sexuales que producen traumatismo de las mucosas antes o durante el coito aumentan el riesgo. El empleo de preservativos de látex, pero no de membrana natural, o barreras vaginales, disminuye el riesgo, pero no lo elimina. Los lubricantes grasos disminuyen la protección proporcionada por los preservativos de látex, debido a un efecto disolvente.

Las células infectadas o los viriones libres pueden establecer contacto con células diana de un nuevo huésped mediante transfusión de sangre, inyección accidental o exposición de las mucosas. El papel de la inflamación de las mucosas es ilustrado por el efecto de otras enfermedades de transmisión sexual (ETS) sobre la susceptibilidad a la infección por VIH. La transmisión del VIH está claramente aumentada si existe chancro blando, y puede ser más probable en presencia de herpes, sífilis, tricomoniasis y quizá otras ETS.

La transmisión del VIH mediante punción con aguja, estimada en alrededor de 1/300 incidentes, es mucho menos frecuente que la de la hepatitis B, probablemente debido al número relativamente bajo de viriones VIH en la sangre de la mayoría de los pacientes infectados. El riesgo de transmisión del VIH parece aumentar en presencia de heridas profundas o inyección de sangre, por ejemplo cuando una aguja hueca con sangre penetra en la piel.

El riesgo de transmisión del VIH por personal médico infectado que aplique buenas técnicas, a pacientes no infectados, es muy pequeño, aunque no se ha definido con exactitud. Se ha documentado la transmisión desde un mismo dentista a por lo menos seis de sus pacientes. Sin embargo, amplias investigaciones de pacientes atendidos por médicos y cirujanos VIH-positivos no han descubierto otros casos. No se conoce el mecanismo de transmisión del VIH desde ese dentista a sus pacientes, y tal incidente se sigue considerando un episodio al parecer único, aunque preocupante. No se han definido con claridad las intervenciones o situaciones de las que deben ser excluidos los profesionales sanitarios VIH-positivos. La transmisión del VIH durante la atención médica es un problema potencial si no se hacen las pruebas necesarias en la sangre transfundida o si no se procede a una esterilización correcta de los instrumentos médicos.

El empleo del análisis de enzimoinmunoanálisis (ELISA) (v. más adelante) para detección selectiva de los donantes de sangre ha reducido mucho el riesgo de contagio por VIH mediante transfusión. Sin embargo, en las primeras fases de la infección por VIH, cuando todavía no se ha montado una respuesta de anticuerpos, pueden ser transitoriamente negativos los resultados del ELISA y del Westernblot, mientras que resulta positiva la determinación en plasma de antígeno p24 del VIH. Estos casos pueden explicar el riesgo muy bajo, pero persistente, de infección por VIH relacionada con transfusiones (estimado entre 1/10.000 y 1/100.000 unidades de sangre transfundidas). La detección selectiva, en la actualidad obligatoria, de anticuerpos y antígeno p24 puede disminuir aún más el riesgo.

Patogenia

Dos retrovirus íntimamente relacionados, el VIH-1 y el VIH-2, han sido identificados como causantes del SIDA en distintas regiones geográficas. El VIH-1 es responsable de la mayoría de los casos de SIDA en el hemisferio occidental, Europa, Asia y África Central, del Sur y Oriental; el VIH-2 es el principal agente del SIDA en África Occidental y parece ser menos virulento que el VIH-1. En ciertas áreas de África Occidental son prevalentes ambos microorganismos.

Todos los retrovirus contienen una enzima llamada transcriptasa inversa que convierte el ARN vírico en una copia de ADN provírico. Este ADN se integra en el ADN de la célula huésped. Los provirus integrados son duplicados por los genes celulares normales cada vez que se divide la célula. Así pues, toda la progenie de la célula infectada originalmente contendrá ADN del retrovirus. El ADN provírico es transcrito a ARN y traducido en proteínas para producir cientos de copias del virus infeccioso. Otra enzima, la proteasa VIH, es crítica para la fase final del ciclo del VIH. Esta enzima convierte el VIH inmaduro, no infeccioso, en la forma infecciosa, mediante división de proteínas cruciales, que se redistribuyen dentro del virus después de salir éste por gemación de una célula humana infectada.

El VIH infecta un subconjunto importante de linfocitos T, definidos desde el punto de vista fenotípico por la glucoproteína transmembrana T4 o CD4, y desde el punto de vista funcional por actuar como células colaboradoras/inductoras. El VIH infecta también células no linfoides, como macrófagos, células microgliales y diversas células endoteliales y epiteliales. Las células dendríticas de los ganglios linfáticos pueden unir el VIH a su superficie celular, pero no son invadidas. Como resultado de la infección por VIH, se alteran el número y las funciones de las células T, las células B, las células asesinas naturales y los monocitos-macrófagos. A pesar de las anomalías de células distintas de los linfocitos CD4+, gran parte de la disfunción inmunológica del SIDA se debe a pérdida de la función colaboradora de esos linfocitos, que es crítica para la inmunidad celular (v. cap. 146).

Los mejores predictores del comienzo de las infecciones oportunistas graves que definen el SIDA (v. tabla 163-1) son el número total de linfocitos CD4+ circulantes (recuento CD4) y el nivel de ARN del VIH en plasma (carga vírica). El recuento CD4 es el producto de la cifra de leucocitos, el porcentaje de linfocitos respecto a los leucocitos totales, y el porcentaje de linfocitos que poseen el marcador CD4. Los recuentos normales son de 750 ± 250 células/ml, pero los niveles suelen estar disminuidos en alrededor del 40-50% en la infección precoz por VIH. La vulnerabilidad a las infecciones oportunistas aumenta en forma marcada cuando los niveles de linfocitos CD4 caen a <200/ml. Otra evidencia de disminución de la inmunidad mediada por células es la pérdida de hipersensibilidad tardía frente a los antígenos inyectados por vía intradérmica, por ejemplo la prueba cutánea con PPD para la tuberculosis. La carga vírica (número de copias de ARN del VIH-1 en 1 ml de plasma) proporciona un predictor útil del futuro curso clínico y mide las respuestas al tratamiento antirretrovírico. Los niveles de ARN del VIH-1 aumentan con la inmunosupresión progresiva, pero los niveles altos predicen también la rapidez futura del descenso de los recuentos CD4, incluso en pacientes sin síntomas ni indicios de inmunosupresión grave (>500 células CD4/ml). El riesgo de progresión al SIDA o de muerte parece aumentar alrededor del 50% por cada elevación de tres veces del nivel plasmático de ARN vírico.

Los linfocitos CD8+ supresores/citotóxicos parecen ser funcionalmente normales y aumentar de número en la infección por VIH, lo que puede agravar la inmunosupresión y reducir la relación CD4:CD8 (normalmente ² 2:1) hasta <1. Puesto que otras infecciones víricas (p. ej., CMV, virus de Epstein-Barr, influenza, hepatitis) pueden provocar reducciones transitorias de la relación CD4:CD8, tal disminución no es específica.

Los conceptos sobre la forma en la que el VIH altera el sistema inmune han cambiado radicalmente con el descubrimiento de tasas altas tanto de producción como de eliminación de VIH, a juzgar por la reducción del ARN del VIH durante el tratamiento con potentes fármacos antirretrovíricos. Se estima que el tiempo medio de renovación del ARN del VIH en plasma (tiempo requerido para sustituir la mitad de los viriones VIH) es inferior a un día, lo que corresponde en caso de infección entre moderada e intensa a una renovación alrededor de 108 a 109 viriones/d. Esta rápida replicación vírica da muchas oportunidades para la mutación y, por tanto, para la emergencia rápida de mutantes víricos resistentes a los fármacos antirretrovíricos. En lo que respecta a las células CD4 infectadas, la semivida es más lenta (alrededor de 2 d). Parece que las células CD4 recién infectadas aportan >99% del ARN plasmático; esas células mueren al cabo de aproximadamente 2 d de replicación vírica. Así pues, incluso los pacientes asintomáticos están destruyendo constantemente sus células CD4, a una velocidad determinada por el nivel plasmático de ARN. Durante el tratamiento farmacológico eficaz, los niveles de ARN del VIH en plasma disminuyen en cuestión de días y alcanzan mesetas más bajas o se hacen indetectables al cabo de pocas semanas o meses. Estos conocimientos y la gama de nuevos fármacos antirretrovíricos potentes han cambiado de modo radical la estrategia para el tratamiento contra los retrovirus (v. más adelante).

La relación entre ARN en plasma y en ganglios linfáticos y encéfalo está siendo objeto de intensa investigación, debido a que no se conoce con exactitud el efecto del tratamiento sobre esos reservorios de VIH en el cuerpo. Incluso cuando el tratamiento combinado reduce el ARN del VIH en plasma hasta niveles indetectables, el virus sigue siendo detectable en los ganglios linfáticos durante varios años. Los niveles de ARN del VIH en el LCR de los pacientes bajo tratamiento eficaz con fármacos como los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (p. ej., zidovudina o estavudina) son habitualmente no medibles y pueden reflejar los niveles en el encéfalo, pero esto no se ha demostrado todavía. La actuación sobre el VIH en esos reservorios pudiera representar un paso crucial para eliminar la infección por VIH en algunos pacientes.

La pérdida de linfocitos CD4+ se produce, en tres fases, a velocidad variable en los distintos pacientes. En los primeros meses de infección disminuye con rapidez el número de células CD4+ circulantes. Un período largo de descenso más lento puede dar paso a otra caída más rápida durante el primero o los dos primeros años antes del desarrollo del SIDA. La variación de la rapidez del descenso del recuento de linfocitos a lo largodel tiempo y en los distintos pacientes, parece guardar relación con los niveles de ARN del VIH en plasma. Sin embargo, no se conocen bien los mecanismos subyacentes a la destrucción celular.

También se afecta la inmunidad celular. La hiperplasia de linfocitos B (productores de anticuerpos) en los ganglios linfáticos causa linfadenopatía y mayor secreción de anticuerpos, lo que conduce a hiperglobulinemia. Persiste la producción de anticuerpos contra antígenos encontrados previamente; pero, la respuesta a nuevos antígenos es defectuosa y a veces ausente. Así pues, los niveles de anticuerpos totales (en especial IgG e IgA) pueden estar elevados y los títulos de anticuerpos contra agentes específicos (p. ej., citomegalovirus) pueden ser inusualmente altos, pero la respuesta frente a las vacunaciones disminuye cada vez más, conforme decrecen los recuentos CD4.

Las anomalías inmunológicas medibles en el SIDA incluyen anergia (demostrada por falta de respuesta de hipersensibilidad tardía a la inyección intradérmica de antígenos comunes, como tétanos, parotiditis, Candida albicans), respuesta proliferativa pobre de las células T frente a mitógenos y antígenos, hipergammaglobulinemia policlonal, niveles plasmáticos elevados de inmunocomplejos, respuestas de anticuerpos disminuidas a antígenos nuevos y antiguos, función disminuida de las células asesinas naturales y niveles aumentados de marcadores de activación inmune, como a1-timosina, interferón acidolábil, neopterina y b2-microglobulina.

Infecciones oportunistas. Los patrones de infecciones oportunistas específicas varían geográficamente, entre los grupos de riesgo y como resultado de las actuaciones médicas. En Estados Unidos y Europa, >90% de los pacientes con SIDA y sarcoma de Kaposi son varones homosexuales o bisexuales, probablemente debido a que sufren coinfección por herpesvirus humano 8, un factor vírico recién identificado (con el VIH) para el sarcoma de Kaposi. La toxoplasmosis y la tuberculosis son más comunes en áreas tropicales, donde la prevalencia de infecciones latentes por Toxoplasma gondii y Mycobacterium tuberculosis es alta entre la población general. Incluso en países desarrollados, donde los niveles de fondo de tuberculosis son bajos, el VIH ha causado aumento de la incidencia y presentación atípica de la tuberculosis. El uso generalizado de profilaxis extensa contra agentes como Pneumocystis carinii y Mycobacterium avium ha reducido el riesgo de esas infecciones en los países avanzados.

Epidemiología

Desde que el SIDA se reconoció por primera vez en 1981, cuando se comunicaron casos de neumonía por Pneumocystis carinii y sarcoma de Kaposi en varones homosexuales de California y Nueva York, hasta diciembre de 1996, se habían declarado >581.000 casos y 357.000 muertes en Estados Unidos. Se estima que en el mundo existen más 30 millones de pacientes con infección por VIH y 10 millones de casos de SIDA.

Se conocen dos patrones epidemiológicos de transmisión del VIH. En Estados Unidos y Europa (tipo 1), la transmisión es primariamente homosexual o a través de la sangre. La mayoría de los pacientes son varones de 20 a 49 años pertenecientes a grupos de alto riesgo (p. ej., varones homosexuales o bisexuales, usuarios de drogas i.v. que comparten agujas y receptores de transfusiones de sangre o de productos hematológicos, que a veces transmiten el VIH a mujeres por contacto heterosexual). En Estados Unidos, las mujeres constituyen una proporción cada vez mayor (alrededor del 20%) de todos los casos de SIDA.

Entre las personas con hemofilia y otros trastornos hemorrágicos, el SIDA se ha convertido en la causa principal de muerte. Antes de 1985, el riesgo de infección por VIH entre los hemofílicos guardaba relación con los grandes requerimientos de concentrados de factor VIII y el origen de los productos hematológicos en Estados Unidos. La distribución amplia de productos comerciales del plasma condujo en Estados Unidos a una elevada tasa de infección por VIH, incluso en receptores de áreas no afectadas inicialmente por la epidemia. En la mayor parte de Europa, donde los factores de coagulación procedían de poblaciones con riesgo más bajo de infección por VIH, se infectaban menos hemofílicos. Sin embargo, el uso habitual de sangre sometida a detección selectiva y tratada con calor, o de productos obtenidos mediante técnicas de bioingeniería para la hemofilia, eliminó más adelante el riesgo de infección.

En África, Sudamérica y sur de Asia (tipo 2), la transmisión es primariamente heterosexual. En esas zonas, los hombres y las mujeres se afectan por igual. Se han encontrado mezclas de los dos patrones en países como Brasil y Tailandia. De modo típico, las enfermedades siguen las rutas del transporte y el comercio hasta las ciudades y después se extienden a las áreas rurales.

La extensión continuada del VIH en países subdesarrollados con recursos mínimos para controlar la epidemia, tiene implicaciones graves. La diseminación de dos serogrupos distintos de VIH-1 en Tailandia es ilustrativa. Hacia 1990, las epidemias paralelas de VIH transmitidas por vía heterosexual (genotipo A) y por agujas (genotipo B) infectaron con rapidez a las mujeres prostitutas y a sus clientes, y a los usuarios de opiáceos i.v. que compartían agujas.

La infección de gran número de mujeres en edad fértil ha conducido a un número sustancial de casos pediátricos de SIDA (v. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en los niños, en Infecciones víricas, cap. 265). El VIH se puede transmitir por vía transplacentaria o en el período perinatal. El virus se ha encontrado en la leche humana, y la alimentación al pecho ha sido implicada en la transmisión. Además, los recién nacidos y los niños han sido infectados por el uso repetido de agujas no esterilizadas correctamente.

Síntomas y signos

El VIH causa una amplia gama de problemas clínicos, que pueden imitar a otras enfermedades. Inmediatamente después de la infección y durante un período prolongado (más de varios meses en un pequeño número de personas), existe un estado portador con anticuerpos negativos. En esa época, el virus se reproduce con rapidez hasta que el sistema inmune comienza a reaccionar y/o se agotan las dianas. El ARN o el antígeno p24 del VIH (cápside) son detectables en plasma, incluso cuando todavía no se detectan anticuerpos contra el VIH. Entre 1 y 4 sem después de la infección, algunos pacientes desarrollan un síndrome retrovírico agudo o infección primaria por VIH, con fiebre, malestar general, exantema, artralgias y linfadenopatía generalizada, que suele durar de 3 a 14 d, seguido entre algunos días y 3 meses después por seroconversión con aparición de anticuerpos contra el VIH. El síndrome retrovírico agudo se diagnostica erróneamente con frecuencia como una enfermedad respiratoria alta febril («gripe») o como mononucleosis. Esas manifestaciones agudas desaparecen más adelante (aunque las adenopatías suelen persistir) y los pacientes se convierten en portadores asintomáticos del VIH con anticuerpos positivos. Algunas de estas personas desarrollan síntomas y signos leves remitentes que no cumplen la definición de SIDA (p. ej., muguet, zóster, diarrea, astenia, fiebre). La leucopenia es común y pueden existir también anemia y trombocitopenia por mecanismo inmune.

Síntomas neurológicos. Los síntomas neurológicos son habituales y pueden constituir la primera manifestación de SIDA. Tales síntomas se pueden deber a efectos directos del VIH, infecciones oportunistas, neoplasias o complicación vasculares. Comprenden meningitis aséptica aguda, varios tipos de neuropatía periférica, encefalopatía con convulsiones, defectos focales motores, sensoriales o de la marcha, y disfunción cognitiva que progresa a la demencia (v. Demencias no Alzheimer, cap. 171).

La neuropatía periférica puede producir disestesias dolorosas, pérdida sensorial distal moderada (con distribución en calcetín-guante), reflejos aquíleos deprimidos, paresia distal y atrofia, y puede ser de intensidad variable. El síndrome de Guillain-Barré o la polirradiculopatía por citomegalovirus (CMV) se pueden presentar con parálisis ascendente.

La miopatía similar a la polimiositis puede complicar el SIDA o el tratamiento por zidovudina.

La meningitis aséptica puede originar cefalea, fiebre y fotofobia, y a veces se asocia con pleocitosis mononuclear en LCR. La meningitis aséptica transitoria puede acompañar a la infección primaria por VIH.

La encefalitis subaguda puede estar causada por VIH, CMV o ambos. La neuropatología en la autopsia puede revelar acúmulos nodulares de células microgliales sin otros infiltrados inflamatorios en la sustancia gris. Las inclusiones intranucleares e intracitoplásmicas de CMV se asocian con nódulos en la encefalitis por CMV. Se encuentran focos pequeños y mal definidos de desmielinación perivenular en la sustancia blanca. Los hallazgos típicos comprenden cefalea, confusión, pérdida de memoria, retraso psicomotor, mioclonia, convulsiones y demencia grave con progresión al coma, que duran semanas o meses antes de la muerte. Puede existir atrofia cortical en la TC, pleocitosis y aumento de proteínas en LCR y anomalías difusas en el EEG, pero son datos inespecíficos. La demostración de ADN de CMV en LCR mediante reacción en cadena de la polimerasa, puede ser diagnóstica de encefalitis, ventriculitis o mielitis/polirradiculopatía por CMV.

Muchos pacientes con SIDA presentan anomalías cognitivas y motoras menos espectaculares, que con frecuencia no se reconocen por ser menos evidentes y causar menos incapacidad social. Las áreas del funcionamiento cognitivo afectadas con más frecuencia incluyen atención, rapidez de procesamiento de la información y aprendizaje. Estas anomalías cognitivas no son explicables por los trastornos del humor o el abuso de drogas o alcohol. Se asocian con atrofia encefálica en la RM, activación inmune (niveles elevados de b2-microglobulinemia), niveles medibles de ARN del VIH (>200 copias/ml) en LCR y otras anomalías neurológicas. Los trastornos cognitivos y motores leves no siempre progresan con rapidez a la demencia, pero muchos pacientes exhiben un deterioro progresivo lento. Se ha documentado respuesta al tratamiento para la encefalopatía por CMV o VIH, pero no es predecible.

Infecciones oportunistas del SNC. La encefalitis toxoplásmica produce cefalea, letargia, confusión, convulsiones y signos focales que evolucionan a lo largo de días o semanas. Los datos de la TC o la RM comprenden lesiones con intensificación anular, sobre todo en los ganglios basales. Las pruebas serológicas para anticuerpos IgG contra los toxoplasmas, indicadores de infección latente crónica previa, son casi siempre positivas, pero no demuestran necesariamente que la lesión se deba a microorganismos del género Toxoplasma. La negatividad de las pruebas serológicas reduce mucho la probabilidad de que una lesión esté causada por Toxoplasma gondii. El LCR muestra pleocitosis leve o moderada y aumento de proteínas. La biopsia encefálica puede ser diagnóstica; sin embargo, muchas veces se intenta un tratamiento de prueba con pirimetamina y sulfadiacina (o clindamicina si el paciente es alérgico a la sulfadiacina), con observación estricta de la respuesta a los 7-10 d en pacientes seropositivos. Con tratamiento, el pronóstico es bueno y las recidivas se pueden prevenir mediante profilaxis indefinida con trimetoprima/sulfametoxazol o clindamicina/pirimetamina.

En el SIDA se pueden producir también meningitis criptocócica, histoplásmica y tuberculosa (por Mycobacterium tuberculosis), con fiebre y cefalea, para las que se dispone de tratamiento. La leucoencefalopatía multifocal progresiva (v. cap. 162) y la encefalitis por papovavirus no han respondido al tratamiento y suelen tener carácter progresivo, hasta conducir a la muerte en pocos meses.

Neoplasias encefálicas. El linfoma primario de células B (no Hodgkin) del encéfalo produce signos focales dependientes de su localización anatómica. La TC suele mostrar una masa que a veces se intensifica con el contraste y que no se puede distinguir con seguridad de la encefalitis focal por Toxoplasma, Mycobacterium, Cryptococcus u otros microorganismos oportunistas. La RM puede proporcionar mejor discriminación en estos casos, aunque el diagnóstico definitivo requiere biopsia encefálica. Los linfomas sistémicos de pacientes con SIDA pueden afectar al SNC, pero el sarcoma de Kaposi rara vez lo hace (v. también cap. 145).

Síntomas hematológicos. Algunos pacientes presentan anemia o trombocitopenia de mecanismo inmunitario. La trombocitopenia relacionada con el VIH suele responder a los mismos tratamientos (corticosteroides, esplenectomía, inmunoglobulina i.v.) que la púrpura trombopénica idiopática y rara vez provoca hemorragias (v. también cap. 145).

Síntomas gastrointestinales. El dolor abdominal, las náuseas y los vómitos o la diarrea contribuyen al adelgazamiento, tan común en los pacientes con SIDA avanzado. Diversas infecciones oportunistas y varios tumores pueden afectar al tracto gastrointestinal. Las posibles localizaciones son la orofaringe (Candida, sarcoma de Kaposi, linfoma, herpes simple, estomatitis aftosa), el esófago (herpes simple, CMV, Candida), el estómago (sarcoma de Kaposi y linfoma), el intestino (Salmonella, Clostridium difficile, CMV, virus del herpes simple) y el tracto biliar (Cryptosporidium y CMV). Además, la pancreatitis por fármacos (p. ej., didanosina) o la hepatitis (p. ej., fluconazol) pueden complicar el tratamiento. La diarrea sin causa aparente puede persistir durante largos períodos o recidivar intermitentemente, incluso en pacientes sin inmunosupresión intensa ni otros síntomas.

Síntomas dermatológicos. Las manifestaciones cutáneas pueden complicar cada fase de la infección por VIH, desde el exantema y las úlceras genitales de la infección primaria, hasta el sarcoma de Kaposi generalizado en el SIDA (v. cap. 126). El zóster, frecuente a todo lo largo de la infección, es a menudo la primera manifestación. Las lesiones hematógenas de la criptococosis o la angiomatosis bacilar pueden constituir indicios importantes para el diagnóstico de estas infecciones oportunistas.

Síntomas orales. La candidiasis oral (muguet) es una de las manifestaciones más tempranas y comunes de la infección por VIH; suele ser indolora, quizá no sea apreciada por el paciente y puede proporcionar una pista útil en individuos no diagnosticados. La leucoplasia pilosa oral, diagnosticada por el hallazgo de placas agrandadas, blancas, filiformes y asintomáticas en los lados de la lengua, está causada probablemente por el virus de Epstein-Barr y se puede tratar con aciclovir. Las úlceras por herpes simple o de etiología desconocida (aftas) pueden ser grandes, dolorosas y persistentes, e interferir con la nutrición. La enfermedad periodontal puede llegar a ser grave, con hemorragia y tumefacción de las encías y pérdida de dientes. Tanto el sarcoma de Kaposi como los linfomas pueden asentar en la orofaringe, de modo habitual como masas indoloras.

Síntomas pulmonares. La infección pulmonar relacionada con el VIH más importante con mucho es la tuberculosis, que muchas veces representa la primera manifestación de la infección por VIH en lugares con endemia tuberculosa intensa. Las presentaciones atípicas (cavitación infrecuente, infiltrados de los lóbulos inferiores, enfermedad miliar y adenopatías), la anergia a las pruebas cutáneas con tuberculina y la confusión con otras infecciones oportunistas, o su coexistencia, pueden dificultar el diagnóstico. El pulmón constituye también una localización común de infecciones oportunistas causadas por hongos como Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Histoplasma neoformans, Coccidioides immitis y especies de Aspergillus. Las neumonías bacterianas producidas por neumococos, Haemophilus, Pseudomonas y Rhodococcus son particularmente frecuentes en los usuarios de drogas i.v. El sarcoma de Kaposi y los linfomas de células B pueden afectar a los ganglios mediastínicos y al pulmón.

Síntomas en las mujeres. La presentación y el curso de la infección por VIH en las mujeres recuerdan en general a los hallados en hombres, a excepción de la candidiasis vaginal refractaria crónica y el riesgo aumentado de neoplasia intraepitelial cervical. Algunas ETS, como la enfermedad inflamatoria pelviana, pueden ser atípicas, más agresivas y más resistentes al tratamiento en las mujeres infectadas por el VIH. Se recomiendan las pruebas para VIH en mujeres con ETS o candidiasis vaginal recurrentes, agresivas o inusualmente resistentes.

Las complicaciones cardiovasculares comprenden endocarditis marasmática (trombótica) o bacteriana (sobre todo en adictos a las drogas i.v.) y miocardiopatía con insuficiencia cardíaca congestiva.

La insuficiencia renal o el síndrome nefrótico complican rara vez el SIDA, pero pueden constituir una causa de invalidez grave (v. también cap. 224).

Diagnóstico de laboratorio

La detección de anticuerpos contra el VIH es sensible y específica en la mayoría de las fases de la infección, barata y ampliamente disponible. Las pruebas rápidas (10 min) en suero, los sistemas de recogida a domicilio y las pruebas para anticuerpos contra el VIH en las secreciones orales y la orina, son útiles en algunas situaciones, pero requieren confirmación mediante pruebas estándar en suero. La detección de ARN del VIH en sangre proporciona un diagnóstico sensible y específico de infección por VIH en fases muy tempranas, cuando quizá no sean detectables todavía los anticuerpos contra el virus.

Entre las pruebas para la detección de anticuerpos contra el VIH se incluye el ELISA, que permite demostrar anticuerpos contra proteínas del virus. El ELISA es muy sensible y específico, pero produce algunos resultados falsos positivos. Cuando es positivo, el ELISA se debe repetir en la misma muestra. Si es positivo por segunda vez, se debe realizar una prueba más específica, por ejemplo el Western blot, un procedimiento inmunoelectroforético para la identificación de anticuerpos contra proteínas víricas específicas separadas en función de sus pesos moleculares.

Las técnicas ELISA que miden directamente antígenos víricos (p24) en vez de anticuerpos, son relativamente insensibles. Las pruebas de niveles de antígenos han sido sustituidas por mediciones más sensibles de ARN en plasma.

Las pruebas más sensibles para detectar ARN del virus en plasma, como la reacción en cadena de la polimerasa para transcriptasa inversa (PCR-TI), que amplifica los ácidos nucleicos víricos, y para ADN ramificado (ADNb), que amplifica la señal, son sensibles y exactas dentro de una amplia gama de concentraciones de virus (hasta 1.000.000 de copias/ml de plasma). El límite inferior de detección es de unas 400 copias/ml para la PCR-TI, y de 5.000 copias/ml para ADNb, y se está mejorando la sensibilidad de estos métodos. Otras técnicas para amplificación de ácidos nucleicos, como la amplificación de ácidos nucleicos basada en la secuencia (AANBS) y la amplificación mediada por transcripción (AMT), están en fase de desarrollo para mejorar la sensibilidad de la cuantificación del ARN del VIH.

Pronóstico

El riesgo de desarrollo de SIDA o de muerte se puede estimar en una persona infectada por VIH, si se combinan los recuentos de linfocitos CD4+ y los niveles plasmáticos de ARN (v. Patogenia, más atrás). El recuento CD4+ da información sobre vulnerabilidad inmediata a las infecciones oportunistas, y el nivel plasmático de ARN del VIH predice los niveles futuros de células CD4+. La reducción de los niveles de ARN en plasma mediante tratamiento antirretrovírico reduce el riesgo de complicaciones y muerte, y muchas veces aumenta el recuento de linfocitos CD4+.

Las infecciones oportunistas siguen representando la causa inmediata de muerte en casi todos los pacientes con SIDA. Los avances en la profilaxis han disminuido la incidencia de infecciones por Pneumocystis, Toxoplasma, complejo Mycobacterium avium (CMA), Cryptococcus y otros gérmenes oportunistas, y en consecuencia su contribución a la morbilidad y la mortalidad. El mejor tratamiento farmacológico de esas infecciones y, en menor grado, del sarcoma de Kaposi, ha prolongado también la supervivencia.

La introducción de tratamientos antirretrovíricos combinados ha prolongado en forma espectacular la supervivencia de los pacientes con SIDA en períodos de 2 a 3 años, pero la duración del beneficio es variable y aún no ha sido definida por completo. Los nuevos fármacos antirretrovíricos, usados en combinaciones potentes y vigilados por los niveles de virus (ARN) en plasma, prometen prolongar la supervivencia de los pacientes en todas las etapas de la infección por VIH. Estos beneficios pueden verse comprometidos por la resistencia vírica, influenciada por el uso previo de fármacos y por el cumplimiento y la fase de infección del paciente (v. Tratamiento, más adelante).

Prevención de la transmisión del VIH

Se están perfeccionando múltiples estrategias para inducir inmunidad protectora en personas no infectadas por el VIH. Entre los posibles inmunógenos se incluyen virus muertos completos y vivos atenuados, proteínas y péptidos del VIH obtenidos con técnicas de ingeniería genética (p. ej., de la envoltura del virus) y otros virus modificados genéticamente para que expresen proteínas del VIH. Estos trabajos se ven dificultados por la falta de un marcador medible de inmunidad protectora, como los anticuerpos neutralizantes inducidos por la vacuna contra la poliomielitis, o de un modelo animal conveniente. A pesar de todo, se siguen produciendo vacunas para someterlas a pruebas de seguridad e inmunogenicidad.

El contacto sexual con un portador del VIH sigue siendo la causa más común de transmisión. La educación para evitar prácticas sexuales inseguras, mediante disminución del número y la frecuencia de contactos sexuales, evitación de las prácticas de alto riesgo (p. ej., el coito anal) y uso de protección de barrera, como los preservativos, representa el aspecto clave de la intervención. El empleo correcto y continuo de preservativos disminuye el riesgo de transmisión del VIH. El efecto de los fármacos antirretrovíricos sobre la transmisión es incierto, pero probablemente positivo. Con independencia de que presenten síntomas o reciban tratamiento, los portadores de VIH deben recibir consejo regular para evitar las prácticas sexuales inseguras con personas no infectadas.

La prueba de anticuerpos contra el VIH debe ser ofrecida a todas las mujeres embarazadas. Las mujeres infectadas deben retrasar la concepción por lo menos hasta que se estudie mejor el tratamiento de la infección durante el embarazo. Se estima que el riesgo de transmisión al feto en la gestación, el parto o el posparto es del 30 al 50%, pero la zidovudina (ZDV o AZT) disminuye por sí sola el riesgo de infección durante el parto en un 66%, y se considera posible que las combinaciones de fármacos sean aún más eficaces. Dado el riesgo bajo, aunque real, de transmisión incluso con tratamiento, y la incertidumbre sobre los efectos de los fármacos en el feto, la terminación del embarazo puede constituir una alternativa para muchas mujeres infectadas por el VIH.

Los usuarios de drogas parenterales deben conocer los riesgos de compartir las agujas. Desde un punto de vista ideal, esa instrucción se debe combinar con rehabilitación y tratamiento de la dependencia de drogas.

Se deben ofrecer pruebas confidenciales para anticuerpos contra el VIH a cualquier individuo que las solicite, pero sólo en conjunción con el consejo antes y después de las pruebas. Las personas con riesgo alto de contagio -incluso aquellas con resultados negativos de las pruebas de anticuerpos contra el VIH- no deben donar sangre ni órganos para trasplante, dado el pequeño riesgo de que hayan sido infectadas recientemente y de que la negatividad de los anticuerpos sea sólo transitoria.

El aislamiento de los pacientes hospitalizados con infección por VIH resulta innecesario, excepto cuando sus infecciones secundarias (como la tuberculosis demostrada o sospechada) son contagiosas. Las superficies contaminadas con sangre u otros líquidos corporales deben ser limpiadas y desinfectadas. El VIH es inactivado con facilidad por el calor y por muchos desinfectantes, entre ellos peróxido, alcoholes, fenólicos e hipoclorito. Los líquidos corporales y los tejidos de pacientes infectados por el VIH se deben manipular con cuidado extremo.

Los profesionales médicos y odontológicos deben usar guantes para examinar a todos los pacientes, si cabe la posibilidad de contacto con sus mucosas u otras superficies húmedas. Como los accidentes con objetos punzantes son frecuentes, los trabajadores sanitarios deben aprender a evitarlos.

Se cree que la profilaxis postexposición, con tratamiento antirretrovírico inmediato después de lesiones penetrantes relacionadas con sangre infectada por el VIH (punciones de agujas) o de contaminación intensa de mucosas (ojos o boca), reduce el peligro de transmisión. En la actualidad se recomiendan las combinaciones de un inhibidor de la proteasa con dos nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa, para la profilaxis después de exposiciones de alto riesgo. La zidovudina (ZDV o AZT) pareció reducir el riesgo de transmisión después de lesiones con objetos punzantes en un estudio, lo que constituye la única evidencia de eficacia de esa profilaxis. Dado el bajo riesgo de infección con la mayoría de las lesiones, los estudios prospectivos controlados sobre la efectividad de la profilaxis no son prácticos. No se han descrito cánceres ni defectos congénitos después de la administración breve de esos fármacos, entre el pequeño número de personas por lo demás sanas que han recibido profilaxis con ZDV. Puesto que la profilaxis postexposición se ofrecerá a algunas mujeres en fase precoz de gestación, antes de que el embarazo se sospeche o confirme, se debe tener precaución especial para el tratamiento de mujeres que puedan estar embarazadas. Se plantean problemas adicionales cuando se desconoce el origen de la sangre o no se sabe si el individuo del que procede está infectado, pero se debe hacer todo lo posible para identificar la fuente y hacer pruebas de infección por VIH en el individuo de origen.

Prevención de las infecciones oportunistas

La profilaxis primaria contra la neumonía por P. carinii se debe recomendar a los pacientes con recuentos de linfocitos CD4+ <200/ml. No se ha determinado el intervalo necesario entre dosis para obtener la máxima protección con el fármaco preferido, la combinación trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX). La administración a días alternos se tolera mejor que la diaria, y los regímenes con escalada de dosis al iniciar la profilaxis mejoran la tolerancia. Algunos pacientes que no pueden tolerar la TMP-SMX, sí toleran la dapsona. Puesto que tanto las sulfamidas como las sulfonas provocan efectos adversos (p. ej., fiebre, neutropenia, exantemas cutáneos) en una minoría de pacientes, la pentamidina en aerosol proporciona una alternativa útil.

Se ha propuesto la profilaxis primaria para las infecciones por micobacterias, toxoplasmas y hongos. La rifabutina, la claritromicina y la azitromicina pueden ayudar a prevenir las infecciones diseminadas por CMA en los pacientes con SIDA y recuentos CD4 <50 células/ml. Quizá resulte preferible la azitromicina, puesto que es posible administrarla una vez a la semana (2 tabletas de 600 mg), proporciona una protección similar (70%) a la claritromicina diaria y no interacciona con otros fármacos. Es importante prevenir la reactivación de la tuberculosis en pacientes con probable infección inactiva por Mycobacterium tuberculosis. Se recomienda el tratamiento diario con isoniazida durante un año.

El riesgo de reactivación de Toxoplasma gondii, sobre todo en el encéfalo, es advertido por la presencia de anticuerpos IgG séricos, que identifican las infecciones latentes por Toxoplasma. La encefalitis por toxoplasma es relativamente rara en Estados Unidos, debido a la escasa frecuencia de toxoplasmosis latente en ese país (alrededor del 15% de los adultos) comparado con Europa y la mayoría de los países subdesarrollados, y a que la profilaxis con TMP-SMX para la neumonía por Pneumocystis carinii proporciona protección excelente contra la toxoplasmosis.

La profilaxis primaria con fluconazol oral diario (100 mg) o semanal (400 mg) ha tenido éxito para prevenir algunas infecciones micóticas profundas (p. ej., candidiasis esofágica o meningitis y neumonía por criptococos). El costo de la prevención de esas enfermedades es elevado y quizá no esté justificado, puesto que en casi todos los casos es posible tratarlas una vez que aparecen.

La profilaxis secundaria con fluconazol está indicada en pacientes con candidiasis esofágica o meningitis o neumonía por criptococos; lo mismo se puede decir de la profilaxis secundaria con itraconazol para la histoplasmosis y quizá para algunas formas de aspergilosis (v. cap. 158). También está indicada la profilaxis secundaria para prevenir las recidivas de la neumonía por P. carinii, las infecciones criptocócicas, la encefalitis por toxoplasmas y el herpes simple (v. caps. 73, 158, 161 y 154, respectivamente).

Tratamiento

A mediado de los años 90 se establecieron nuevos principios básicos para el tratamiento de la infección por VIH. Los métodos actuales para medir con rapidez los efectos de los fármacos sobre el nivel de VIH en sangre (es decir, la supresión de los niveles plasmáticos de ARN del VIH), y un mejor conocimiento de la rápida producción de virus, incluso durante las fases de inactividad clínica, han cambiado las estrategias empleadas.

Ahora suelen utilizarse combinaciones de fármacos, en general dirigidos contra dos enzimas (transcriptasa inversa y proteasa) del VIH, y se desaconseja el empleo de fármacos aislados. El tratamiento con dos a cuatro fármacos puede detener con rapidez la multiplicación del virus, conservar la función inmunitaria y disminuir la probabilidad de aparición de mutantes víricos resistentes a los fármacos. La duración de la respuesta a diversas combinaciones de fármacos depende de su éxito para conseguir la supresión completade la replicación del virus, lo que suele requerir un cumplimiento regular por parte del paciente del tratamiento con tres fármacos potentes.

Los niveles plasmáticos de ARN del VIH proporcionan un medio para medir con rapidez y directamente los efectos de los fármacos antirretrovíricos. La vigilancia de los niveles de ARN valora el efecto inicial (a las 4 a 8 sem) y continuado (cada 3 o 4 meses) de los regímenes combinados. La disminución del ARN en plasma se ha convertido en el método aceptado para medir los efectos de los fármacos aislados o en combinación. El aumento de los niveles puede indicar falta de cumplimiento del tratamiento o la emergencia de variantes genéticas del VIH resistentes a los fármacos.

Algunos expertos recomiendan ahora el tratamiento de los pacientes con niveles plasmáticos medibles de ARN (>400 copia/ml), aunque los recuentos CD4 sean todavía relativamente altos (>500 células/ml). Las pruebas a favor de este tratamiento, intensivo y caro, para los pacientes con enfermedad menos avanzada (CD4 >500) siguen siendo circunstanciales. Tal estrategia está apoyada por la gran velocidad de replicación y la eliminación del virus en la mayoría de los pacientes durante cualquier fase de la infección por VIH.

Fármacos antirretrovíricos. Los medicamentos usados para tratar la infección por VIH se enumeran de acuerdo con su clase en la tabla163-3, que incluye los nombres genéricos y abreviados. También se muestra su estado de aprobación por la FDA a mediados de 1998. Tres de las cuatro clases de fármacos disponibles actúan por inhibición de la transcriptasa inversa del VIH; los inhibidores de la proteasa interfieren con la actividad de esa enzima vírica (v. Patogenia, más atrás).

La mayoría de los expertos recomiendan tratar a los pacientes en cualquier fase de infección por VIH con más de 5.000 copias de ARN vírico/ml de plasma, mediante combinaciones de fármacos, entre ellas dos nucleósidos (p. ej., ZDV y lamivudina [3TC]), dos nucleósidos y un inhibidor de la proteasa (p. ej., indinavir), o dos nucleósidos y un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa (p. ej, nevaripina). Aunque algunos fármacos interaccionan con otros e influyen en su eliminación, eso resulta útil en ciertos casos. Por ejemplo, cuando se combinan dos inhibidores de la proteasa, el saquinavir y el ritonavir, el ritonavir contribuye a elevar los niveles plasmáticos de saquinavir al disminuir su eliminación.

Otra interacción útil conlleva la prevención o compensación de la selección de mutantes genéticos de VIH resistentes a los fármacos. Por ejemplo, cuando se administra sola, la 3TC selecciona con rapidez una sola mutación que permite al VIH multiplicarse en presencia del fármaco. Al cabo de pocos meses de tratamiento con ZDV sola, el virus desarrolla en muchos pacientes una mutación que reduce el efecto del medicamento. Sin embargo, si se administran juntas 3TC y ZDV, la combinación proporciona una supresión impresionante del VIH, incluso en pacientes resistentes a la ZDV, debido a que la mutación responsable de la resistencia a la 3TC aumenta la susceptibilidad del virus a la ZDV.

Las combinaciones pueden ser peligrosas cuando aumentan o disminuyen la eliminación de uno de los componentes, conduciendo así a niveles del fármaco demasiado altos o bajos, o cuando provocan toxicidad combinada. Se está acumulando con rapidez información sobre las diversas combinaciones, lo que facilitará su elección en el futuro.

Los efectos adversos de los fármacos antirretrovíricos, que varían con el tipo de medicamento y con la dosis, siguen constituyendo un problema crucial tanto para los médicos como para los pacientes. Muchos efectos adversos (p. ej., la cefalea por ZDV) suelen disminuir de intensidad con el transcurso del tiempo, pero otros (p. ej., dolor de estómago por didanosina) pueden indicar complicaciones serias (p. ej., pancreatitis) que requieren intervención inmediata. Puesto que algunos efectos adversos (p. ej., anemia, pancreatitis, hepatitis, intolerancia a la glucosa) se pueden detectar mediante análisis de sangre antes de que provoquen síntomas, es fundamental la vigilancia regular de la hematología y la bioquímica sérica, así como de los síntomas. Por último, la duración del tratamiento es incierta: los fármacos se deben tomar sólo mientras los beneficios superen a los efectos adversos y los costos. Los efectos adversos graves de los fármacos antirretrovíricos se enumeran en la tabla 163-3.

La resistencia a los fármacos es más probable si se emplean un número o unas dosis inadecuados de medicamentos, o si el paciente no los toma del modo prescrito. Aunque las combinaciones de fármacos retrasan la selección de mutantes resistentes del VIH, no suelen evitarla a menos que se consiga la supresión completa de la replicación vírica. La cuidadosa atención al cumplimiento por parte del enfermo y la vigilancia de los niveles plasmáticos de ARN del VIH ayudan a limitar la selección de cepas resistentes.

Algunas complicaciones neurológicas de la infección por VIH, no tratables en la actualidad (p. ej., leucoencefalopatía multifocal progresiva), pueden responder al tratamiento retrovírico si se corrige el defecto inmunológico primario. Se han documentado respuestas a los fármacos antirretrovíricos de la disfunción cognitiva inducida por VIH. La medición de los niveles de ARN del VIH en LCR parece proporcionar un medio para evaluar la replicación del VIH y los efectos del tratamiento en el encéfalo, pero todavía no se ha demostrado la utilidad de las mediciones periódicas del ARN en LCR.

Cuidados terminales. A pesar de la terapia combinada, el SIDA sigue siendo una enfermedad terminal. En un determinado momento, el objetivo del tratamiento puede ser el de mitigar el dolor y el sufrimiento, y los pacientes pueden plantearse la opción de recibir asistencia en una unidad de cuidados paliativos.