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17 / TUMORES CARCINOIDES

Los tumores carcinoides se originan a partir de células neuroendocrinas, especialmente en el tracto GI (90%), el páncreas y los bronquios (v. también caps. 34 y 81). Las localizaciones GI más frecuentes son el estómago, el íleon y el apéndice, donde pueden causar dolor, hemorragia luminal y obstrucción. Aunque suelen ser benignos y sólo invasivos localmente, los tumores carcinoides de íleon y bronquios son con frecuencia malignos. Los tumores carcinoides pueden ser inertes desde el punto de vista endocrinológico o producir diversas hormonas. El síndrome endocrinológico más frecuente es el síndrome carcinoide, descrito a continuación.

SÍNDROME CARCINOIDE

Síndrome constituido por sofocos cutáneos episódicos, cianosis, espasmos abdominales y diarrea en un Paciente con valvulopatía cardíaca (y, con menos frecuencia, asma y artropatía), causado generalmente por tumores carcinoides intestinales metastásicos que secretan cantidades excesivas de sustancias vasoactivas, como serotonina, bradicinina, histamina, prostaglandinas y hormonas polipeptídicas.

Etiología y fisiopatología

Los tumores funcionantes del sistema endocrino periférico difuso o paracrino producen diversas aminas y polipéptidos, con los signos y síntomas correspondientes, incluido el síndrome carcinoide. El síndrome carcinoide suele asociarse con tumores malignos funcionantes que producen serotonina y se origina a partir de células enteroendocrinas en el íleon, pero puede presentarse con tumores parecidos en otras localizaciones en el tracto GI, el páncreas, las gónadas y los bronquios. Excepcionalmente también pueden ser responsables ciertos tumores muy malignos, como el carcinoma pulmonar de células en grano de avena, el carcinoma de células de los islotes pancreáticos y el carcinoma medular de la glándula tiroides. El carcinoide intestinal no suele producir el síndrome, a no ser que se hayan producido metástasis hepáticas, puesto que los productos metabólicos liberados por el tumor son destruidos rápidamente por la sangre y las enzimas hepáticas en la circulación portal, por ejemplo, la serotonina por la monoaminooxidasa hepática. Las metástasis hepáticas, sin embargo, liberan productos metabólicos a través de las venas hepáticas directamente hacia la circulación sistémica. Los productos de los carcinoides pulmonar y ovárico primarios soslayan la vía portal y pueden inducir síntomas análogamente, como también pueden hacerlo los raros carcinoides intestinales con diseminación exclusiva en el intestino que drenan directamente en la circulación sistémica o en los vasos linfáticos.

La serotonina actúa sobre el músculo liso produciendo diarrea, dolores cólicos y malabsorción. La histamina y la bradicinina, a través de sus efectos vasodilatadores, causan sofocos. El papel de las prostaglandinas y las diversas hormonas polipeptídicas, que pueden ser producidas por las células paracrinas, precisan nuevas investigaciones; sin embargo, los niveles de gonadotropina coriónica humana y de polipéptido pancreático están a veces elevados en los tumores carcinoides.

Síntomas y signos

El signo más frecuente, y a menudo el más temprano, es un incómodo sofoco, típicamente en la cabeza y el cuello, que suele desencadenarse a menudo por emociones o la ingestión de alimentos, agua caliente o alcohol. Pueden producirse cambios llamativos del color de la piel, desde palidez o eritema a cianosis. Se producen espasmos abdominales con diarrea recurrente y a menudo son la principal queja del Paciente. Se ha confirmado un síndrome de malabsorción en algunos casos. Muchos Pacientes presentan una fibrosis endocárdica derecha, que conduce a estenosis pulmonar e insuficiencia tricuspídea. Las lesiones cardíacas izquierdas, que se han descrito en los carcinoides bronquiales, son raras porque la serotonina es destruida al atravesar el pulmón. Algunos Pacientes tienen respiración sibilante asmática y otros padecen disminución de la libido e impotencia; raras veces aparece pelagra.

Diagnóstico

Los carcinoides no funcionantes se pueden detectar de forma similar a otras lesiones que ocupan esPacio, por ejemplo, con TC o RMN, según la localización. Los carcinoides del intestino delgado pueden presentar defectos de llenado u otras anomalías en estudios radiográficos con bario. El diagnóstico definitivo se hace histológicamente.

Se sospecha la presencia de carcinoides funcionantes por los síntomas y signos, y el diagnóstico se confirma con la demostración de un aumento de excreción urinaria del metabolito de la serotonina, el ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA). La prueba colorimétrica se realiza después de que el Paciente se haya abstenido durante 3 d de alimentos que contienen serotonina (p. ej., plátanos, tomates, ciruelas, aguacates, piñas, berenjenas y nueces), para evitar los resultados falsos positivos. Ciertos fármacos, como la guaifenesina, el metocarbamol y las fenotiazinas, también interfieren en la prueba. Al tercer día se recoge una muestra de orina de 24 h para análisis. La excreción normal de 5-HIAA es <10 mg/d (<52 mmol/d); en Pacientes con el síndrome carcinoide suele ser >50 mg/d (>260 mmol/d).

Para inducir el sofoco se han empleado pruebas de provocación con gluconato cálcico, catecolaminas, pentagastrina o alcohol. Estas pruebas pueden ayudar en el diagnóstico en algunos Pacientes, pero es preciso realizarlas con precaución. La localización del tumor puede exigir una evaluación amplia, incluso una laparotomía. Una gammagrafía hepática puede bastar para demostrar las metástasis. Los raros tumores mencionados antes tienen que descartarse mediante las exploraciones adecuadas.

Tratamiento y pronóstico

Es posible la resección curativa de un carcinoide pulmonar primario. En los Pacientes con metástasis hepáticas, la cirugía sólo es diagnóstica o paliativa, y la radioterapia no tiene éxito, en parte por la mala tolerancia del tejido hepático normal. No se ha establecido una pauta quimioterápica eficaz, pero el fármaco más ampliamente utilizado es la estreptozocina con 5-fluorouracilo, a veces con doxorrubicina. Ciertos síntomas, incluidos los sofocos, se han aliviado con la somatostatina (que inhibe la liberación de la mayoría de las secreciones hormonales), con reducción del 5-HIAA urinario, o con gastrina. Algunos estudios señalan buenos resultados con octreótida, un análogo de la somatostatina con acción prolongada. La octreótida es el fármaco de elección para tratar la diarrea y los sofocos. Algunos casos aislados indican que el tamoxifeno raramente ha sido eficaz; el interferón leucocitario (IFN-a) ha producido beneficios sintomáticos temporales.

También se puede controlar la diarrea con fármacos administrados por vía oral, por ejemplo, fosfato de codeína en dosis de 15 mg cada 4 a 6 h; tintura de opio, 0,6 ml cada 6 h; difenoxilato, 2,5 mg 1 a 3 veces al día; o con antagonistas periféricos de la serotonina como la ciproheptadina, 4 a 8 mg cada 6 h, o metisergida, 1 a 2 mg 4/d.

Para prevenir la pelagra son imprescindibles la niacina y una ingesta proteica suficiente, porque el tumor desvía el triptófano de la dieta hacia la conversión a serotonina. Los inhibidores enzimáticos que evitan la conversión de 5-hidroxitriptófano en serotonina son, entre otros, la metildopa en dosis de 250 a 500 mg v.o. cada 6 h o la fenoxibenzamina, 10 mg/d.

Los sofocos pueden tratarse con fenotiazinas (p. ej., procloroperazina, 5 a 10 mg, o clorpromazina, 25 a 50 mg v.o. cada 6 h). También pueden utilizarse los bloqueantes 2, como la cimetidina o la ranitidina. Se ha comprobado que la fentolamina (un bloqueante a), a dosis de 5 a 15 mg v.o., previene los sofocos inducidos experimentalmente. Los corticosteroides (p. ej., prednisona, 5 mg v.o. cada 6 h) pueden ser útiles en los sofocos graves causados por los carcinoides bronquiales.

A pesar de la enfermedad metastásica, no es raro que el tiempo de supervivencia alcance los 10 o 15 años.