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171 / DELIRIO Y DEMENCIA

Se calcula que de 4 a 5 millones de estadounidenses (aproximadamente el 2% de la población general y el 15% de los mayores de 65 años) presentan algún tipo y grado de deterioro cognitivo. Las causas más frecuentes de deterioro cognitivo(disfunción o pérdida de funciones cognitivas: los procesos mediante los cuales se adquieren, retienen y utilizan los conocimientos) son el delirio (a veces denominado síndrome confusional agudo) y la demencia. También puede aparecer en relación con trastornos afectivos como la depresión (v. cap. 189).

Aunque el delirio y la demencia tienen características distintivas, inicialmente puede ser difícil diferenciarlos (v. tabla 171-1). Dado que no existen datos de laboratorio que puedan establecer la causa del deterioro cognitivo, su diagnóstico se basa fundamentalmente en la historia clínica y la exploración física. Es esencial conocer la función basal para reconocer la extensión y el grado del deterioro.

Tiene una gran importancia evitar el error clínico común de confundir el delirio con la demencia en el paciente de edad avanzada. La evaluación de una demencia puede ser lenta y prolongada, ya que su causa no suele ser inmediatamente vital. En cambio, el delirio suele ser debido a un proceso agudo de origen tóxico o metabólico y el paciente puede empeorar rápidamente, existiendo el riesgo de muerte si no se diagnostica y trata de forma urgente.

DELIRIO

(Estado o síndrome confusional agudo)

Estado clínico caracterizado por un estado fluctuante de la función intelectual, el ánimo, la atención, el nivel de alerta y el despertar, que aparece de forma aguda, tanto sin deterioro intelectual previo como sobreañadido a un déficit cognitivo crónico.

Algunos autores utilizan los términos delirio y estado confusional agudo como sinónimos; otros emplean el de «delirio» para referirse a un subgrupo de pacientes con síndrome confusional acompañado de hiperactividad. Aún otros usan «delirio» para referirse a la confusión como tal y «síndrome confusional» para la desorientación leve.

Una persona con disminución leve del nivel de conciencia (obnubilación) y dificultad para mantener la atención suele presentar también una dificultad para percibir e interpretar los datos del entorno y para adquirir o recordar nueva información; por ello, puede malinterpretar la información actual o presentar ilusiones. Como resultado, el paciente no reacciona de forma lógica, tiene dificultades para manejar datos simbólicos (p. ej., realizar cálculos aritméticos o explicar el significado de un refrán), presenta ansiedad y agitación o aislamiento del medio y puede tener pensamientos paranoides e ilusorios.

Etiología

El delirio puede aparecer en sujetos sin patología cerebral, pero es más frecuente en los que presentan un trastorno de base como la demencia. Es más común en ancianos, probablemente debido a alteraciones fisiológicas de los neurotransmisores cerebrales relacionadas con la edad, a la pérdida neuronal senil y a la presencia de enfermedades concomitantes. El delirio puede ser secundario a un trastorno cerebral primario o a enfermedad sistémica con repercusión en el SNC; las causas más frecuentes son metabólicas, tóxicas, estructurales e infecciosas. Independientemente de la etiología, existe una alteración en la fisiología de los hemisferios cerebrales o de los mecanismos de la vigilia del tálamo y del sistema reticular activador del TE. Una interrupción del sueño o un estrés grave sobreañadidos al trastorno agudo pueden empeorar los síntomas del delirio (como ocurre en la psicosis del paciente en la unidad de cuidados intensivos).

Causas tóxico-metabólicas. Virtualmente cualquier trastorno metabólico puede producir un delirio. Algunas de las causas más importantes se relacionan en la tabla 171-2. En personas ancianas, los efectos colaterales de los fármacos son la causa más común.

Causas estructurales. Las lesiones orgánicas que pueden desencadenar un delirio incluyen los accidentes vasculares cerebrales, la hemorragia subaracnoidea e intraparenquimatosa, los tumores cerebrales primarios o metastásicos, los hematomas subdurales y los abscesos cerebrales. La mayor parte de estas lesiones pueden diagnosticarse mediante TAC o RM y muchas de ellas producen además signos neurológicos detectables en la exploración física.

Causas infecciosas. El delirio también puede ser secundario a meningitis aguda, encefalitis o infecciones extracraneales; en éstas, probablemente a través de la elaboración de toxinas y la producción de fiebre. La neumonía (incluso sin hipoxemia secundaria), las infecciones del tracto urinario, la sepsis y las infecciones víricas febriles pueden producir confusión si existe un cerebro vulnerable. Los abscesos embólicos de desarrollo lento y las infecciones oportunistas pueden ser difíciles de diagnosticar clínicamente y en algunos casos pueden requerir una biopsia cerebral.

Síntomas y signos

Los síntomas de delirio suelen fluctuar de forma rápida, incluso en pocos minutos, y tienden a empeorar al avanzar el día (al anochecer). El síntoma más llamativo es un embotamiento de la conciencia acompañado de desorientación respecto al tiempo, al espacio o las personas. La atención está deteriorada y es frecuente la confusión acerca de los sucesos y hábitos cotidianos. Son también comunes los cambios de personalidad y los trastornos afectivos. Otros síntomas incluyen irritabilidad, conducta inapropiada, timidez, euforia o incluso rasgos psicóticos francos como ilusiones, alucinaciones (normalmente visuales) o paranoia. Algunos pacientes, en cambio, se encuentran tranquilos, apartados y apáticos, mientras que otros están agitados e hiperactivos. El paciente puede experimentar emociones contradictorias en un corto espacio de tiempo. El pensamiento se hace desorganizado y el habla suele estar afectada, con incorrecciones, rapidez, neologismos, errores afásicos o patrones caóticos. Los ciclos normales de sueño y alimentación suelen estar muy alterados y algunos pacientes presentan vértigo.

Diagnóstico

Es fundamental la evaluación rápida, ya que el delirio puede tener un pronóstico grave aunque su causa suele ser tratable. Según algunas evaluaciones, el 18% de los pacientes ancianos hospitalizados que presentan delirio fallecen y el tiempo de ingreso es dos veces mayor entre los que desarrollan un síndrome confusional que en los que no lo presentan.

El diagnóstico se basa casi exclusivamente en criterios clínicos. Los criterios diagnósticos se detallan en la tabla 171-3. Las pruebas de laboratorio deben incluir: bioquímica completa, hemograma con recuento leucocitario diferencial, pruebas serológicas para sífilis como el VDRL, análisis y cultivo de orina, hemocultivos, hormonas tiroideas, niveles de vitamina B12 y análisis toxicológicos. A menos que se sospeche encefalitis o status epiléptico (un hallazgo infrecuente en el anciano) no son útiles el EEG, la punción lumbar ni la PET o la SPECT (tomografía computadorizada simple por emisión de fotones). Un simple estudio con TAC (con contraste y sin él) puede detectar infartos o hematomas subdurales recientes o antiguos.

Cuando existe apatía, es fundamental el diagnóstico diferencial con la depresión, especialmente en el anciano, aunque es frecuente que coexistan. De forma similar, la agitación y las alucinaciones asociadas al delirio deben diferenciarse de una psicosis funcional: trastorno psiquiátrico en el que suelen faltar la desorientación, la pérdida de memoria y el deterioro cognitivo presentes en los pacientes con delirio (o intoxicación). Los antecedentes de trastorno maniaco-depresivo o esquizofreniforme sugieren el diagnóstico de enfermedad psiquiátrica.

Los trastornos médicos sistémicos pueden precipitar un delirio y han de tenerse en cuenta para guiar el tratamiento; un ejemplo es el síndrome de Wernicke-Korsakoff, en el que destacan la confusión, la desorientación y la pérdida de memoria. La presencia de hipotermia, taquicardia, hipotensión, temblor y oftalmoplejía sugieren un trastorno relacionado con el alcohol.

El status epiléptico de ausencias o de crisis parciales complejas puede producir un estado confusional difícil de distinguir de un delirio. Los estados convulsivos producen un patrón de confusión más uniforme, aunque menos intenso, y menor somnolencia que el delirio. A pesar del aspecto confuso, el paciente epiléptico suele tener un sentido de la dirección sorprendentemente bueno comparado con la mayoría de los pacientes con delirio. El status no convulsivo puede evidenciarse fácilmente mediante el EEG; el trazado con descargas punta-onda o con ondas agudas es diagnóstico. El delirio raramente desencadena un status epiléptico convulsivo, mientras que una crisis tónico-clónica generalizada a menudo da lugar a un estado de delirio de duración prolongada (hasta 1 d o más). En las encefalopatías el EEG muestra un ritmo lento difuso en ambos hemisferios; en la encefalopatía hepática o renal pueden aparecer las características ondas trifásicas.

Tratamiento

Generalmente, los síntomas son reversibles si se identifica rápidamente la causa y ésta se maneja de forma adecuada, particularmente en el caso de hipoglucemia, infección, origen yatrógeno, toxicidad por fármacos o alteración del balance hidroelectrolítico. Sin embargo, la recuperación puede ser lenta (días a semanas e incluso meses), sobre todo en el anciano.

Deben retirarse todos los fármacos innecesarios. Se tratará la causa cuando el trastorno se haya identificado y se aportarán líquidos y nutrientes. En el paciente sospechoso de abuso o deprivación de alcohol se administra tiamina, 100mg i.m. diariamente durante 5 d, para asegurar la absorción adecuada. Durante la hospitalización los pacientes deben ser monitorizados y controlados para detectar el síndrome de abstinencia, que puede manifestarse por trastornos autónomos y empeoramiento del síndrome confusional.

El paciente debe mantenerse en un ambiente lo más tranquilo posible, preferentemente con iluminación tenue pero no totalmente a oscuras. El personal sanitario y los familiares deben tranquilizar al paciente, reforzar la orientación y explicarle los procedimientos en todo momento. Deben evitarse los fármacos adicionales, a menos que se requieran para revertir la causa subyacente. No obstante, en ocasiones hay que tratar la agitación de forma sintomática, sobre todo si pone en peligro la integridad del paciente, de la persona que lo cuida o el personal sanitario. Los neurolépticos, usados adecuadamente, pueden ayudar a prevenir que el paciente agitado se retire la vía i.v. u otros sistemas. Deben ser administrados por alguien entrenado en su uso, al menos cada 2 h para prevenir las lesiones, y retirados en cuanto sea posible.

Existen pocos datos científicos disponibles relacionados con el tratamiento del delirio y los fármacos a elegir. Pueden ser útiles dosis bajas de haloperidol (incluso de 0,25 mg v.o., i.m. o i.v.) o de tioridazina (5 mg v.o.), pero en ocasiones se requieren dosis mayores (de 2 a 5 mg de haloperidol y 10 a 20 mg de tioridazina). En lugar del haloperidol, pueden utilizarse los nuevos neurolépticos orales, como la risperidona, no disponible para la administración parenteral. Las benzodiacepinas de vida media corta-intermedia (p. ej., alprazolam, triazolam) pueden controlar la agitación por un breve período de tiempo; estos fármacos pueden empeorar la confusión, por lo que si son precisos se utilizarán a las dosis mínimas efectivas. Han de reducirse todos los fármacos psicoactivos y retirar los empleados para la agitación lo antes posible.

DEMENCIA

Deterioro crónico de la función cognitiva lo suficientemente grave para interferir con la capacidad de realizar las actividades de la vida diaria.

En la tabla 171-4 se enumeran las principales causas conocidas de demencia. La demencia puede aparecer a cualquier edad y afectar a personas jóvenes debido a lesiones o hipoxia cerebral. Sin embargo, es fundamentalmente un trastorno de la edad avanzada, afectando a más del 15% de la población mayor de 65 años y al 40% de los mayores de 80 años. Supone más de la mitad de la demandade enfermeros domiciliarios y es la enfermedad más temida por los adultos de edad avanzada.

Aunque con la edad suele disminuir la memoria de fijación, el resto de las funciones cognitivas permanecen relativamente intactas. Más aún, la demencia supone un cambio importante de la función normal. Tradicionalmente se ha clasificado en demencia de tipo Alzheimer y tipo no-Alzheimer. También puede dividirse en reversible e irreversible en función de su etiología, aunque esta clasificación puede complicar el diagnóstico diferencial entre delirio y demencia.

En el paciente anciano, es fundamental la diferenciación entre la demencia y el deterioro de la memoria asociado a la edad. En este caso, los pacientes presentan un déficit relativo de la capacidad de recordar comparados con otras personas de su misma edad. Tienen tendencia a fijar nueva información lentamente, pero si se les da el tiempo suficiente para realizar determinadas tareas, se comprueba que la función intelectual es generalmente adecuada.

Demencia de la depresión (anteriormente denominada seudodemencia) es un término empleado para describir a los pacientes que inicialmente aparentan una demencia pero que padecen una depresión más que un trastorno psicopatológico. Por ello, cuando se trata la depresión demuestran su competencia mental. Lo más común es que depresión y demencia coexistan; en este caso también es importante tratar la depresión, aunque no se recupere totalmente la capacidad cognitiva.

El diagnóstico de demencia se basa en la historia clínica detallada y en la exploración del estado mental. Los criterios diagnósticos se exponen en la tabla 171-5. La identificación de drogas u otras sustancias tóxicas puede requerir la ayuda de los familiares del paciente. Los enfermos deprimidos pueden distinguirse por la anorexia, el estreñimiento, el insomnio y la mejoría de la conducta durante la noche. Responden de forma lenta pero adecuada y pueden presentar una seudomudez, aunque muy pocos presentan afasia. Raramente olvidan acontecimientos o asuntos de importancia personal. Los pacientes con depresión grave suelen referir su pérdida de memoria de forma desproporcionada en relación con la exploración. En cambio, los pacientes con demencia no suelen quejarse de ella. En contraste con ellos, los enfermos deprimidos presentan una exploración neurológica normal.

Pronóstico y tratamiento

El grado de progresión de la demencia varía ampliamente y depende de su causa. La demencia puede ser estática cuando es consecuencia de lesión cerebral grave debida a traumatismo o a asistolia transitoria. La abstención de alcohol en pacientes con demencia etílica puede producir una mejoría sustancial a largo plazo. El control de la hipertensión y la diabetes puede frenar o detener la progresión de la demencia vascular (multiinfarto) y unos pocos pacientes pueden incluso mejorar.

Aunque la función cognitiva no puede restaurarse y es difícil detener el deterioro, las medidas de soporte (p. ej., refuerzo frecuente de la orientación, ambiente familiar agradable, estimulación moderada y actividades regulares poco estresantes) pueden ayudar mucho. La orientación temporal puede favorecerse utilizando calendarios y relojes y realizando actividades diarias rutinarias; la orientación en persona se facilita haciendo que el personal sanitario lleve tarjetas de identificación y se presente al paciente en cada ocasión. Éste requiere un tiempo para familiarizarse con su nuevo entorno. Las explicaciones que se dan al paciente deben ser sencillas y concisas y se omitirán todas las técnicas diagnósticas que no sean estrictamente necesarias.

Deben evitarse las habitaciones privadas demasiado tranquilas u oscuras. Serán claras y contendrán estímulos sensoriales, como una luz nocturna y una radio o televisión, para ayudar al paciente a orientarse y a fijar la atención. El ambiente debe ser seguro y los sistemas de señales pueden derivarse a un monitor en los pacientes que pueden deambular. Se evitarán tanto la sobrestimulación como la infraestimulación. Los familiares y las visitas frecuentes del personal sanitario ayudan a mantener la socialización; debe evitarse el aislamiento. Los miembros del personal evitarán la confrontación con el paciente y su intimidación física. Los familiares, por su parte, intentarán incluir al paciente en todas las actividades posibles pero evitando las que puedan producirle ansiedad o confusión. El ejercicio disminuye la intranquilidad, mejora el equilibrio y mantiene el tono cardiovascular. La terapia musical y ocupacional ayuda a mantener el control motor fino y proporciona la estimulación no verbal necesaria. La terapia de grupo (terapia del recuerdo y actividades de socialización) puede ayudar en la conversación y las relaciones interpersonales del paciente. El consejo a la familia puede enseñar cómo prevenir las caídas y lesiones en las fases de agitación. El enfermo también puede mejorar si se simplifican las tareas rutinarias sin que él sienta una pérdida total de su autocontrol y dignidad personal.

También puede mejorarse la función eliminando o limitando estrictamente los fármacos con acción en el SNC. El uso óptimo de drogas psicoactivas para el control del comportamiento en los ancianos es controvertido. Sin embargo, los antidepresivos pueden mejorar la función temporalmente en los pacientes con depresión sintomática. La depresión se trata con antidepresivos sin efectos anticolinérgicos y la ansiedad y los trastornos del sueño con dosis bajas de benzodiacepinas de vida media corta o intermedia. Otras pautas son más problemáticas. Los antipsicóticos se usan con frecuencia. pero su efectividad sólo está establecida en los pacientes con psicosis. La toxicidad es frecuente y puede ser grave. Si se utilizan a pesar de todo, debe hacerse con dosis muy bajas y a corto plazo. No existen datos que confirmen el beneficio de los fármacos colinérgicos en los pacientes con demencia de tipo no-Alzheimer.

Una vez realizada la evaluación médica y establecido el tratamiento, la mayor parte de la responsabilidad recae en los familiares del paciente. Aunque la curación es imposible, el médico debe continuar ayudando a la familia, p. ej., explicándoles que aunque el trastorno es progresivo pueden controlarse ciertos factores que lo complican. Las tensiones y presiones que recaen sobre la persona que cuida a un paciente con demencia son a veces muy intensas y pueden afectar adversamente la salud física y emocional de los familiares, lo cual perjudica secundariamente la atención al enfermo. El médico puede reconocer los síntomas precoces de deterioro emocional de la persona que atiende al paciente y guiar a la familia respecto a las instituciones que puedan proporcionar un cuidado integral del paciente. Los miembros de los equipos de asistencia social (trabajador social, nutricionista, personal de enfermería, asistente clínico domiciliario y otros) pueden ayudar y aconsejar a los pacientes y a sus familiares.

La incapacidad puede llegar a ser tan absoluta que un tratamiento agresivo, o de cualquier tipo, de otras enfermedades no esté justificado (v. cap. 294), y una neumonía o cualquier otra enfermedad aguda pueden llevar a la muerte. Los deseos del paciente en cuanto a sus cuidados deben estar claros antes de que aparezca la incapacidad. Los asuntos financieros y legales deberían quedar resueltos en estadios precoces del trastorno.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Pérdida inexorable y progresiva de la función cognitiva asociada a la presencia de una cantidad excesiva de placas seniles en la corteza cerebral y la sustancia gris subcortical, la cual contiene además b-amiloide y ovillos neurofibrilares formados por proteína tau.

Epidemiología

Las formas de comienzo precoz suponen sólo de un 2 a un 7% de los casos y suelen ser debidas a una mutación genética hereditaria. La forma más frecuente es la que afecta a sujetos >60 años, cuya incidencia aumenta con la edad.

La enfermedad de Alzheimer es 2 veces más frecuente en las mujeres (quizás por la mayor esperanza de vida, pero el sexo femenino parece ser un factor de riesgo en sí) y supone más del 65% de las demencias en personas de edad avanzada. La demencia vascular y la enfermedad de Alzheimer coexisten aproximadamente en un 15% de los casos.

Etiología

La causa de la enfermedad de Alzheimer es desconocida. Es familiar en un 15 a un 20% de los casos y el resto son esporádicos, con algunos determinantes genéticos. Existen al menos cuatro genes diferentes, localizados en los cromosomas1, 14, 19 y 21, que influyen en el inicio y la progresión de la enfermedad. El gen del cromosoma 21 codifica el péptido precursor de la proteína amiloide que se acumula en el cerebro de los pacientes con enfermedad de Alzheimer (así como en otros trastornos). El cromosoma 19 interviene en la formación de la apolipoproteína E (apo E) a través de los alelos 1 a 4 (e1 a e4). La presencia del alelo e4 aumenta el riesgo de padecer la enfermedad en la raza blanca y los alelos e2 y e4 en la raza negra. La trisomía 21 produce enfermedad de Alzheimer precoz en sujetos con síndrome de Down. Estos hallazgos confirman las observaciones epidemiológicas acerca del patrón hereditario autosómico dominante en la mayor parte de las formas precoces y en algunos casos de comienzo tardío, aunque con penetrancia variable. Los factores ambientales constituyen el objetivo de la investigación actual. Algunas hipótesis no demostradas han implicado en su origen a los niveles hormonales bajos y la exposición a ciertos metales.

Patogenia

La pérdida neuronal afecta a la corteza cerebral, el hipocampo y las estructuras subcorticales (incluyendo la pérdida celular selectiva en el núcleo basal de Meynert), el locus ceruleus y elnúcleo dorsal del rafe. Existe una reducción en la utilización cerebral de glucosa y una disminución en la perfusión en algunas zonas del cerebro (la corteza de los lóbulos parietal y temporal en fases precoces y la corteza prefrontal enestadio tardío), como se demuestra mediante la TEP; lo que no se sabe es si estas alteraciones preceden o siguen a la muerte neuronal. También puede estar afectada la microcirculación cerebral, como demuestra el hallazgo de angiopatía congófila.

Las placas seniles o neuríticas (formadas por neuritas, astrocitos y células gliales alrededor de un núcleo central de amiloide) y los ovillos neurofibrilares (formados por filamentos helicoidales emparejados) intervienen en la patología de la enfermedad de Alzheimer. Ambos aparecen también con el envejecimiento normal, pero son mucho más prevalentes en este trastorno.

En la enfermedad de Alzheimer existen varias anomalías específicas de las proteínas cerebrales. La proteína b-amiloide se supone que interviene en su patogenia. Las investigaciones ya iniciadas intentan determinar si la amiloide es una causa tóxica de la alteración cognitiva o una reacción biológica secundaria. Las proteínas apo E, producidas en cerebro e hígado, influyen en varios procesos cerebrales incluyendo el depósito de amiloide, la integridad del citoesqueleto y la eficacia de la reparación neuronal. El papel de la apo E en la enfermedad de Alzheimer está en proceso de confirmación actualmente. La proteína tiene tres formas alélicas, denominadas e2, e3 y e4, que dan lugar a seis genotipos diferentes: e2/e2, e2/e3, e2/e4, e3/e3, e3/e4 y e4/e4. El riesgo de padecer Alzheimer es considerablemente mayor en personas con dos alelos e4 y suelen desarrollarla entre los 60 y 75 años. En cambio, la incidencia puede estar disminuida en cambio en aquellas que presentan el alelo e. Sin embargo, las pruebas genéticas son poco útiles para predecir si un sujeto desarrollará la enfermedad en épocas tardías de la vida, ya que hasta el 40% de las personas mayores de 85 años presentan algún tipo de demencia, independientemente de la forma de la apo E. Las pruebas genéticas ya están disponibles y se está estudiando su utilidad como técnicas complementarias de diagnóstico (más que como pruebas predictivas).

Existen varias proteínas anormalmente elevadas a nivel cerebral que se pueden detectar en el LCR, aunque aún no está claro si presentan relación etiológica o son marcadores de la enfermedad. La proteína tau (de origen neurofibrilar) tiene una elevada especificidad para el diagnóstico aunque su sensibilidad es baja; esto es debido a que también existe un acúmulo de una proteína tau ligeramente diferente en pacientes con parálisis supranuclear progresiva (PSP, v. cap. 179). La colinacetiltransferasa está muy disminuida, reduciendo la disponibilidad de acetilcolina cerebral. También existe una disminución significativa de la somatostatina, el factor liberador de corticotropina y otros neurotransmisores.

Síntomas y signos

La enfermedad de Alzheimer evoluciona en varias fases clínicas, sin embargo, varía mucho de unos pacientes a otros y la progresión puede no ajustarse a la siguiente descripción. La enfermedad evoluciona lentamente aunque a veces los síntomas se mantienen más o menos estacionarios durante un tiempo.

El estadio precoz se caracteriza por pérdida de memoria reciente, incapacidad para aprender y retener nueva información, problemas del lenguaje (especialmente para encontrar ciertas palabras), cambios de humor y alteraciones de personalidad. Los pacientes presentan una dificultad progresiva para llevar a cabo las actividades de la vida diaria (p. ej., hacer balance de sus cuentas, encontrar el camino para volver a un determinado lugar o recordar dónde ha puesto las cosas). El pensamiento abstracto y el razonamiento están deteriorados. Pueden presentar irritabilidad, hostilidad y agitación en respuesta a la pérdida de control y de memoria. Algunos pacientes tienen afasia o apraxia visuoespacial aisladas. Aunque en esta fase puede no estar afectada la sociabilidad, la familia puede referir un comportamiento extraño del paciente (p. ej., se pierde cuando va a comprar u olvida el nombre de un invitado a cenar recientemente) acompañado por el comienzo de la labilidad emocional.

En el estadio intermedio, el paciente es incapaz de fijar y recordar datos nuevos. Se afecta la memoria para hechos lejanos, pero no se pierde completamente. El enfermo suele necesitar ayuda para asearse, comer, vestirse y bañarse. La desorganización de la conducta se caracteriza por delirio, agitación, hostilidad, falta de cooperación y agresividad verbal o física. En esta fase los pacientes han perdido la orientación temporoespacial ya que las costumbres sociales y ambientales se utilizan de forma ineficaz. Se pierden con frecuencia, a veces hasta el punto de ser incapaces de encontrar su habitación o el cuarto de baño. Aunque los pacientes son asistidos generalmente de forma ambulatoria, ya existe el riesgo de sufrir caídas y otros accidentes.

En el estadio grave los pacientes son incapaces de caminar y de realizar cualquier actividad cotidiana y suelen ser incontinentes. La memoria reciente y remota se han perdido completamente. Los enfermos no pueden tragar y presentan riesgo de malnutrición, neumonía (especialmente por aspiración) y úlceras de decúbito. En ocasiones es necesario el ingreso en un institución que les proporcione cuidados a largo plazo, ya que son dependientes para todo. Además, con el tiempo los pacientes enmudecen y, como son incapaces de expresar sus síntomas y debido a que los ancianos a menudo no presentan fiebre o leucocitosis en respuesta a la infección, el médico debe basarse en su experiencia y perspicacia cuando el paciente parece enfermo.

Los déficit motores y otros signos neurológicos focales aparecen muy tardíamente, aunque la incidencia de convulsiones sí está aumentada en todas las fases. El estadio final de la enfermedad de Alzheimer conduce al coma y a la muerte, generalmente debido a alguna infección intercurrente.

Complicaciones

Las alteraciones de la conducta pueden producir agresividad, delirio y agitación. Las complicaciones psiquiátricas incluyen depresión, ansiedad y cuadros paranoides. Una verdadera psicosis (paranoia, ilusiones y alucinaciones) probablemente aparece en el 10% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer. Además, incluso hasta el 80% de los familiares o de las personas que cuidan a estos enfermos presentan depresión en algún momento. Las complicaciones metabólicas (p. ej., deshidratación, infección, intoxicación medicamentosa) pueden empeorar el déficit cognitivo y dificultar el tratamiento del paciente. Otras complicaciones incluyen los traumatismos, la incontinencia y el empeoramiento de la confusión al anochecer. Los fármacos más comúnmente usados para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (especialmente los antipsicóticos para las alteraciones de conducta) pueden causar transtornos del movimiento e hipotensión ortostática. Los antidepresivos tricíclicos con efecto anticolinérgico pueden causar estreñimiento, retención urinaria, glaucoma y convulsiones. Los antihistamínicos pueden empeorar la confusión. Estas complicaciones predisponen a la institucionalización prematura del paciente y deben prevenirse y tratarse rápidamente, ya que la mayoría pueden controlarse o revertirse.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la historia clínica, la exploración física, las pruebas de laboratorio y laexclusión de otras causas de demencia. Debe explorarse de forma reglada el estado mental; la prueba más utilizada es el mini-mental de Folstein (v.fig. 165-1). La escala de Barthel puede emplearse para evaluar las actividades de la vida diaria. Aproximadamente en el 85% de los pacientes puede diagnosticarse la enfermedad de Alzheimer basándose en la historia clínica y en el examen neurológico. La biopsia cerebral rara vez es útil y no suele efectuarse para el diagnóstico.

Las características fundamentales de la demencia son la afectación de la memoria a corto y largo plazo, del pensamiento abstracto y del juicio, otros transtornos de la función cortical y los cambios de personalidad. La progresión del deterioro cognitivo y la ausencia de mejoría confirman el diagnóstico. Los siguientes criterios ayudan a establecer el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer probable: 1) demencia clínicamente establecida y valorada con pruebas del estado mental; 2)déficit cognitivo en dos o más áreas; 3) empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas; 4) ausencia de deterioro del nivel de conciencia; 5) comienzo entre los 40 y los 90años, más frecuentemente después de los 65; y 6) ausencia de trastornos sistémicos y cerebrales que pudieran justificar el déficit progresivo de la memoria y la cognición. Otros métodos de valoración, como la escala de Hachinski, permiten diferenciar la demencia vascular de la enfermedad de Alzheimer (v. más adelante).

El examen básico incluirá un hemograma, la determinación de electrolitos, SMA (Sequential Multiple Analyzer), las pruebas de función tiroidea, los niveles de folato y de vitamina B12, VDRL y análisis de orina; el ECG y la radiografía de tórax pueden ser útiles en algunos pacientes. Si la historia clínica sugiere una masa, si existen signos neurológicos focales y si la demencia es de corta evolución, se realizarán TAC o RM para excluir tumores, infartos, hematoma subdural o hidrocefalia normotensiva. Aunque la TEP es principalmente una técnica de investigación, la SPECT proporciona una información similar sobre el patrón de perfusión cerebral y puede ayudar al diagnóstico diferencial en algunos casos. La punción lumbar rara vez es necesaria, pero debe considerarse siempre que se sospeche una infección crónica o una neurosífilis como causa del deterioro cognitivo.

La depresión, el problema psiquiátrico más frecuente en el anciano, puede emular la fase precoz de la enfermedad de Alzheimer, además de coexistir con ella en cerca de un 20% de los casos; por ello, debe tenerse en cuenta la posibilidad de un síndrome depresivo en los pacientes que presentan deterioro cognitivo.

Pronóstico y tratamiento

El deterioro cognitivo paulatino es inevitable en estos pacientes, pero la velocidad de progresión es imprevisible. La supervivencia varía entre 2 y 20 años con una media de 7 años.

Los principios generales del tratamiento son los mismos que en todas las demencias (v. Tratamiento en Demencia, más atrás).

Algunos de los fármacos que potencian la neurotransmisión colinérgica, como el donepezilo, pueden mejorar la memoria al menos transitoriamente, en las fases precoces de la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, no modifican la progresión uniforme de la patología de base. La tacrina produce un mayor número de efectos indeseables. Puede intentarse una prueba con donepezilo empezando con 5 mg una vez al día, dosis que puede aumentarse a 10 mg tras 4 a 6 sem si es preciso; para comprobar su efectividad, el tratamiento debe mantenerse durante varios meses. Otros tratamientos en estudio son los antioxidantes (p. ej., vitamina E), estrógenos y AINE.

Existe un gran número de fármacos que afectan al SNC de forma adversa y que pueden aumentar la confusión y la letargia. Los sedantes, como las benzodiacepinas, deben evitarse siempre que sea posible, así como los fármacos anticolinérgicos (antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, antipsicóticos y benztropina).

Un extracto de Ginkgo biloba denominado EGb puede disminuir o revertir ligeramente la pérdida de memoria y otros síntomas en los pacientes con enfermedad de Alzheimer y demenciavascular. Esta sustancia puede actuar como barrendero de los radicales libres. Las complicaciones del tratamiento parecen ser menores, pero aún se requieren más estudios.

DEMENCIAS NO-ALZHEIMER

La demencia de cuerpos de Lewy probablemente constituye la segunda demencia más frecuente después de la enfermedad de Alzheimer. Los cuerpos de Lewy son las lesiones marcador de las neuronas degeneradas de la enfermedad de Parkinson y aparecen en la demencia con características parkinsonianas o sin ellas. En este tipo de demencia los cuerpos de Lewy pueden ser muy predominantes o estar entremezclados con los cambios patológicos clásicos de la enfermedad de Alzheimer. Los síntomas, los signos y el curso dela demencia de cuerpos de Lewy recuerdan a los del Alzheimer, excepto porque las alucinaciones (principalmente visuales) son más frecuentes y porque los pacientes parecen tener una especial sensibilidad a los efectos extrapiramidales inducidos por antipsicóticos.

La siguiente causa más frecuente de demencia en el anciano es la demencia vascular que puede coexistir con la enfermedad de Alzheimer. Otras causas se relacionan en la tabla 171-4.

Un paciente con demencia no-Alzheimer en ocasiones se presenta de forma similar a los que padecen enfermedad de Alzheimer, con afectación específica de determinadas funciones superiores, incluyendo: el habla (afasia), la actividad motora (apraxia), la interpretación de las aferencias sensoriales (agnosia), el juicio, la memoria y, a corto plazo, la personalidad y la conducta.

En contraste con la enfermedad de Alzheimer, los cambios cognitivos y conductuales en otras formas de demencia pueden aparecer súbitamente y no son necesariamente progresivos. Los síntomas neurológicos focales (p. ej., alteraciones de la marcha, convulsiones), la incontinencia y los trastornos musculares pueden formar parte de las demencias no-Alzheimer y aparecer precozmente durante su evolución.

Demencia vascular

Los trastornos vasculares cerebrales pueden destruir una extensión de tejido cerebral suficiente para deteriorar su función. La demencia vascular es una afectación debida a infartos cerebrales únicos de localización estratégica o a pequeños infartos múltiples secundarios a enfermedad de los vasos de pequeño y mediano calibre. Es más frecuente en el sexo masculino a partir de los 70años de edad. Aparece sobre todo en pacientes con hipertensión arterial, diabetes mellitus o tabaquismo. La progresión de la demencia vascular puede evitarse en parte controlando la presión arterial y la glucemia (entre 90 y 150 mg/dl) y dejando el tabaco. En las autopsias de pacientes con demencia suele encontrarse algún grado de lesión vascular en más del 20% de los casos.

Puesto que el proceso patológico depende del infarto, la demencia vascular tiende a progresar en etapas y cada episodio se acompaña de un mayor deterioro intelectual y, generalmente, de signos neurológicos focales. El deterioro cognitivo puede ser focal. En fases precoces, la personalidad y la percepción suelen estar mejor preservadas que en la enfermedad de Alzheimer. A medida que la enfermedad progresa, se desarrollan alteraciones focales, especialmente hemiplejía, parálisis pseudobulbar con risa y llanto patológicos y signos de disfunción extrapiramidal.

En ocasiones, los síntomas de demencia vascular son similares a los de la enfermedad de Alzheimer, por lo que el diagnóstico diferencial entre ambas entidades puede ser difícil. Para ello puede ser útil un procedimiento de evaluación como la escala de Hachinski. Los criterios a favor de demencia vascular incluyen los siguientes: 1) inicio antes de los 75 años; 2) sexo masculino; 3) antecedentes de tabaquismo, ictus previos, diabetes, cardiopatía o hipertensión; y 4) presencia de déficit neurológicos focales o progresión con un curso clínico intermitente. Los resultados de las pruebas complementarias, incluyendo TAC e RM, pueden ayudar al diagnóstico pero no son definitivos. Incluso con la autopsia puede no llegarse a la confirmación del diagnóstico ya que los hallazgos neuropatológicos en ocasiones son similares a los de la enfermedad de Alzheimer.

La demencia de Binswanger (encefalopatía arteriosclerótica subcortical) es un trastorno poco común que implica la presencia de múltiples infartos profundos de la sustancia blanca hemisférica asociados a hipertensión arterial grave y enfermedad vascular sistémica. Aunque clínicamente es similar a la demencia vascular, la enfermedad de Binswanger se caracteriza por la presencia de un mayor número de síntomas neurológicos focales asociados a los episodios ictales agudos y por un deterioro más rápido. La RM y la TAC muestran áreas de leucoencefalopatía subcortical en los centros semiovales.

Otras causas de demencia

Más del 25% de los pacientes con enfermedad de Parkinson presentan demencia; según algunos autores tiene una incidencia de hasta el 80% (v.cap. 179). En la autopsia de pacientes con enfermedad de Parkinson pueden detectarse algunos hallazgos neuropatológicos cerebrales y muchas de las alteraciones bioquímicas presentes en la enfermedad de Alzheimer. También existe una demencia subcortical menos grave asociada a la enfermedad de Parkinson.

La demencia asociada a la parálisis supranuclear progresiva (PSP) suele estar precedida por otros síntomas neurológicos, p. ej., caídas frecuentes, rigidez axial distónica, retrocollis, oftalmoplejía supranuclear, disfagia y disartria.

Los pacientes con enfermedad de Huntington (corea) también pueden presentar síntomas de demencia, pero el diagnóstico suele confirmarse basándose en los antecedentes familiares, la edad de comienzo y las alteraciones motoras características (v. cap. 179). En caso de duda, el estudio genético puede ser diagnóstico.

La enfermedad de Pick es una forma de demencia menos común que afecta a la corteza cerebral frontal y temporal. Los pacientes presentan fundamentalmente apatía y trastornos de memoria; suelen requerir más cuidados y tener una escasa higiene personal y una disminución del mantenimiento de la atención. Aunque la presentación clínica y los hallazgos en la TAC pueden ser bastante característicos, el diagnóstico definitivo de la enfermedad de Pick sólo puede hacerse mediante la autopsia. El síndrome de Klüver-Bucy puede manifestarse precozmente en la enfermedad de Pick, con embotamiento afectivo, hipersexualidad, hiperoralidad (bulimia y automatismos de chupeteo o chasquido de los labios) y agnosia visual.

Los síndromes de demencia frontal son secundarios a patología intrínseca del lóbulo frontal, tumores primarios o metastásicos, manipulación quirúrgica, irradiación o traumatismo craneoencefálico grave. La demencia pugilística debida a traumatismos repetidos en los boxeadores profesionales parece estar genéticamente ligada al alelo e4 de la apo E.

La hidrocefalia normotensiva (hidrocefalia a presión normal) se caracteriza por la tríada de demencia progresiva, incontinencia y marcha inestable, lenta y con aumento de la base de sustentación. Suele presentar un comienzo insidioso y aparece a edad media tardía o avanzada. Es más frecuente en varones y ocasionalmente se relaciona con meningitis previa, hemorragia subaracnoidea, TCE o intervención quirúrgica. En la mayor parte de los casos no existe antecedente de lesión cerebral. La hidrocefalia normotensiva puede ser consecuencia de un proceso cicatricial de las vellosidades aracnoideas de la convexidad cerebral que da lugar a una disminución de la absorción del LCR, dilatación ventricular y alteraciones motoras por afectación de la corteza frontal. El diagnóstico se basa en el hallazgo de una presión del LCR normal o en el límite alto (150 a 200 mm Hg) y en la presencia de dilatación ventricular y estrechamiento de los surcos cerebrales apicales sin aumento del espacio subaracnoideo en la TAC. Los resultados del tratamiento derivativo del LCR son variables. La demencia en ocasiones es reversible y algunos autores recomiendan el tratamiento con punciones lumbares repetidas, extrayendo unos 30 ml de líquido cada vez. La mejoría de la marcha y el estado mental durante horas o días con esta terapia reafirma el valor de la derivación del LCR.

El hematoma subdural puede causar alteraciones del estado mental, ya sea coma, delirio o demencia. Los trastornos cognitivos pueden aparecer en cualquier momento después de la hemorragia y pueden progresar más o menos rápidamente en función de la velocidad de acúmulo del sangrado, su extensión y su localización. El hematoma subdural crónico puede parecerse clínicamente a la demencia vascular, con signos neurológicos y alteraciones cognitivas. La extirpación del hematoma puede restaurar la función o prevenir un deterioro intelectual mayor. Sin embargo, algunos autores piensan que, tras haber ejercido presión sobre el cerebro durante un largo período (tal vez un año o más), la eliminación del hematoma tiene poco valor para mejorar la función cognitiva.

La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es la causa infecciosa de demencia mejor conocida, en la que el déficit de memoria, los cambios en el EEG, las mioclonías y en ocasiones la ataxia son los hallazgos fundamentales (v. cap. 162). El agente causal es una proteína modificada denominada prión, que puede adquirirse genéticamente, por trasplante de tejidos, prácticas canibales y probablemente por la ingestión de productos de ganado infectado (en la enfermedad de las «vacas locas»). La mayor parte de los casos son esporádicos. Produce una encefalopatía espongiforme característica bastante diferente de los cambios propios de la enfermedad de Alzheimer. Su curso es más rápido que el de ésta y suele producir la muerte en 6 a 12 meses.

La enfermedad de Gerstmann-Sträussler-Scheinker también está producida por un prión; se presenta típicamente con ataxia, seguida posteriormente de deterioro cognitivo (v. cap. 162). Este síndrome afecta a sujetos más jóvenes que la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y su evolución es más prolongada.

La paresia generalizada es una forma clínicade neurosífilis que constituyó una causa común de demencia en la sociedad occidental y que aún es un trastorno prevalente en los países desarrollados. Junto con el deterioro intelectual pueden aparecer temblor y alteraciones pupilares. El LCR puede examinarse usando la prueba de anticuerpo treponémico fluorescente (FTA), ya que el VDRL es menos específico. Una prueba de FTA positiva para sífilis establece el diagnóstico.

La demencia del SIDA es una complicación propia del estadio tardío de la infección por VIH. La demencia puede ser causada por el propio VIH, por el virus JC (responsable de la leucoencefalopatía multifocal progresiva) o por otros agentes infecciosos oportunistas, incluyendo hongos, bacterias, virus y protozoos que pueden identificarse en las autopsias. Las manifestaciones precoces consisten en lentitud del pensamiento y la expresión, dificultades de concentración y apatía, con preservación del autocontrol y pocos síntomas depresivos. Los movimientos son lentos y la ataxia y la debilidad muscular suelen ser evidentes. Los reflejos, incluyendo una respuesta cutáneo-plantar extensora, son anormales. El tratamiento con zidovudina a veces induce cierta mejoría, en ocasiones espectacular.