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176 / INFECCIONES DEL SNC

(V. también cap. 163 e Infección por citomegalovirus en Infecciones por herpesvirus y Enfermedades víricas del SNC, cap. 162.)

 

Las infecciones del SNC incluyen la meningitis (inflamación de las cubiertas meníngeas cerebrales o de la médula espinal), la cerebritis (manifestaciones cerebrales de invasión bacteriana del SNC), las encefalitis (manifestaciones cerebrales de invasión vírica del SNC), los abscesos y las infecciones helmínticas.

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

(V. también Meningitis neonatal en Infecciones neonatales, cap. 260.)

Muchas bacterias pueden causar meningitis, pero las más frecuentes son Neisseria meningitidis (meningococo) y Streptococcus pneumoniae (neumococo). Algunos factores, como la edad, los antecedentes de traumatismo craneal con fístulas de LCR y el estado de inmunidad, pueden servir de base para predecir cuál es el agente causal.

Los meningococos se encuentran en la nasofaringe del 5% de la población aproximadamente y se diseminan a través de las gotitas respiratorias yel contacto cercano. Por razones desconocidas, sólo una pequeña fracción de los portadores desarrolla meningitis. La meningitis meningocócica aparece con más frecuencia durante el primer año de vida. También suele presentarse en epidemias en poblaciones cerradas (p. ej., en cuarteles o internados). En el adulto, el neumococo es la causa más común de meningitis. Son pacientes de riesgo los alcohólicos y los sujetos con otitis, sinusitis o mastoiditis crónicas, traumatismos craneales cerrados con fístulas de LCR, meningitis recurrente, neumonía neumocócica, anemia falciforme y esplenectomizados.

Hasta hace poco tiempo, el Haemophilus influenzae tipo B era la causa más común de meningitis en niños >1 mes, pero la vacunación ha reducido la incidencia de forma espectacular. En adultos, el H. influenzae tipo B es una causa poco frecuente a menos que exista un factor predisponente (p. ej., TCE, alteraciones inmunitarias).

La meningitis por gramnegativos (generalmente debida a Escherichia coli o especies de Klebsiella o Enterobacter) puede aparecer en pacientes inmunodeprimidos, tras cirugía o traumatismo del SNC, o con bacteriemia (p. ej., manipulación genitourinaria en los ancianos) o infecciones nosocomiales. La meningitis estafilocócica puede ser secundaria a una herida craneal penetrante (generalmente formando parte de una infección mixta), bacteriemia (p. ej., por endocarditis) o procedimientos neuroquirúrgicos. La meningitis por Listeria puede darse a cualquier edad, particularmente en pacientes con insuficiencia renal crónica, enfermedades hepáticas, trasplantados y en los que reciben tratamiento con corticoides o inmunosupresores. La incidencia de meningitis por E. Coli o estreptococo del grupo B es elevada durante los 2 primeros años de vida, sobre todo en el primer mes.

Fisiopatología

Los microorganismos alcanzan las meninges por vía hematógena, por extensión desde focos infecciosos próximos (p. ej., sinusitis, absceso epidural) o por comunicación del LCR con el exterior (p. ej., mielomeningocele, fístula dérmica espinal, heridas penetrantes o neurocirugía). La superficie bacteriana es fundamental para la colonización y siembra del LCR por meningococos, H. influenzae tipo B y neumococos; por ejemplo, los pili especializados permiten al meningococo unirse a las células de la nasofaringe para su transporte a través de la mucosa.

En el torrente sanguíneo, la cápsula bacteriana resiste el ataque de los neutrófilos, de las células del sistema reticuloendotelial y de la vía clásica del complemento. Los receptores de los pili y otros componentes de la superficie bacteriana en los plexos coroideos (un lugar de inflamación precoz en el SNC) facilitan la penetración en el espacio subaracnoideo. La infección se desarrolla debido a los niveles relativamente bajos de anticuerpos, complemento y leucocitos en el LCR. Los componentes de la superficie bacteriana, el complemento (p. ej., C5a) y las citoquinas inflamatorias (p. ej., factor de necrosis tumoral, interleucina-1) atraen a los neutrófilos hacia el espacio subaracnoideo y se produce el exudado inflamatorio (especialmente denso en las cisternas basales) que, al crecer, lesiona los pares craneales, oblitera las vías de circulación del LCR (causando hidrocefalia) e induce una vasculitis y tromboflebitis (produciendo isquemia). Los metabolitos del ácido araquidónico y las citocinas generados por la lesión de las membranas celulares y la rotura de la barrera hematoencefálica inducen edema cerebral, agravado posteriormente por la isquemia cerebral y el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). La presión intracraneal aumenta, la presión arterial baja (causando shock séptico) y el paciente puede fallecer a causa de las complicaciones sistémicas o de la isquemia cerebral masiva.

Síntomas y signos

Generalmente, una infección respiratoria o una inflamación faringo-amigdalar preceden a la aparición de fiebre, cefalea, rigidez de nuca y vómitos, que caracterizan a la meningitis aguda. Los adultos pueden estar muy afectados en 24 h y los niños incluso antes. En niños mayores y adultos, aparecen alteraciones de la conciencia que progresan hasta la irritabilidad o la confusión, somnolencia, estupor y coma. Pueden aparecer convulsiones y parálisis de pares craneales. Es frecuente que el paciente esté deshidratado y el colapso vascular puede conducir al shock o a un síndrome de Waterhouse-Friderichsen, especialmente en la bacteriemia meningocócica. La hemiparesia y otros déficit focales pueden ser secundarios a infarto cerebral, pero su aparición precoz es infrecuente y suelen deberse a abscesos, isquemia focal por émbolos sépticos secundarios a endocarditis bacteriana o parálisis de Todd.

En los niños de 3 meses a 2 años, los síntomas y signos son menos predecibles. Son frecuentes la fiebre, los vómitos, la irritabilidad, las convulsiones, un llanto muy agudo y la tensión o abombamiento de la fontanela; la rigidez de nuca puede estar ausente. En lactantes y niños pequeños puede haber extensión al espacio subdural, desarrollándose un empiema en varios días; los signos típicos son fiebre persistente, convulsiones y macrocefalia. La punción subdural a través de las suturas coronales permite detectar un elevado contenido proteico en el líquido subdural.

Diagnóstico

Dado que la meningitis bacteriana aguda, especialmente la meningocócica, puede ser mortal en horas, es necesario realizar un diagnóstico y tratamiento urgentes. Cuando se sospecha una meningitis bacteriana deben administrarse antibióticos inmediatamente, sin esperar los resultados de las pruebas complementarias.

Deben inspeccionarse la cabeza, los oídos y la piel para detectar el origen de la infección. En la septicemia generalizada puede aparecer una erupción rash petequial o purpúrica, pero si se asocia a cefalea reciente, confusión o signos meníngeos indica meningitis meningocócica, mientras no se demuestre lo contrario. Debe inspeccionarse la piel situada sobre la columna vertebral para excluir la existencia de hoyuelos, fístulas dérmicas, nevos o mechones de pelo, que pueden indicar una comunicación anómala congénita con el espacio subaracnoideo. Las articulaciones, el pulmón y los senos paranasales pueden estar afectados en las infecciones meningocócicas y por H. influenzae.

La flexión brusca del cuello en el paciente en decúbito supino produce una flexión involuntaria de las caderas y las rodillas (signo de Brudzinski). Al intentar extender las rodillas cuando las piernas están flexionadas aparece una fuerte resistencia pasiva (signo de Kernig). Ambos signos parecen ser debidos a la irritación de las raíces nerviosas motoras que atraviesan las meninges inflamadas al ser estiradas. También puede estar presente un signo de Babinski unilateral o bilateral. Las alteraciones de los pares craneales (p. ej., parálisis oculomotora o del nervio facial; ocasionalmente hipoacusia) también son posibles.

La punción lumbar debe realizarse precozmente, pero sólo tras realizar TAC y excluir una masa intracraneal; la punción puede precipitar un empeoramiento neurológico grave si existe un absceso u otra masa cerebral. El LCR debe examinarse y cultivarse. Cualquier síndrome febril en un niño de 3 meses a 2 años exige que se realize una punción lumbar si el niño presenta irritabilidad o letargia progresivas, vómitos y anorexia o tiene convulsiones o signos de irritación meníngea. Si el agente infeccioso no se detecta en la tinción del LCR, en ocasiones puede hacerse un diagnóstico rápido mediante pruebas serológicas de aglutinación en látex para antígenos bacterianos, disponibles para meningococo, H. influenzae tipo B y neumococo. Estas pruebas pueden ser especialmente útiles en las meningitis parcialmente tratadas, en las que los cultivos suelen ser negativos. Su sensibilidad y especificidad varían según los laboratorios y un resultado negativo no excluye la meningitis bacteriana. Las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa pueden ser válidas para el diagnóstico rápido de la meningitis meningocócica y cuando los cultivos son negativos.

Otras pruebas necesarias son los hemocultivos, urocultivos, cultivos de secreciones respiratorias y nasofaríngeas y de lesiones cutáneas. La coagulación intravascular diseminada (CID) es una complicación frecuente caracterizada por aumento de los tiempos de protrombina y tromboplastina parcial, trombocitopenia, hipofibrinogenemia y aumento de los productos de degradación de la fibrina (PDF). También hay que controlar el sodio en suero y orina y la osmolaridad para detectar un posible SIADH.

La TAC puede ser normal o mostrar la existencia de ventrículos pequeños, borramiento de los surcos y realce de la convexidad con el contraste. La RM con gadolinio puede detectar mejor la inflamación subaracnoidea. Sus indicaciones son fundamentalmente la exclusión de abscesos cerebrales, sinusitis o mastoiditis, fracturas craneales y anomalías congénitas. Los infartos venosos y la hidrocefalia comunicante son complicaciones que pueden detectarse posteriormente.

Diagnóstico diferencial

La meningitis bacteriana debe diferenciarse de la meningitis aséptica (especialmente vírica) y la encefalitis. El diagnóstico depende fundamentalmente de los hallazgos en el LCR (v. tabla 165-3 y Encefalitis vírica aguda y meningitis aséptica, más adelante). El amplio uso de antibióticos (p. ej., para tratar infecciones respiratorias leves) ha hecho de la meningitis bacteriana parcialmente tratada un problema diagnóstico, ya que la infección puede persistir aunque ya no existan signos meníngeos, el LCR haya vuelto a su estado normal y los cultivos del líquido sean negativos. El diagnóstico diferencial con la meningitis subaguda se basa en los síntomas lentamente progresivos y las características del LCR.

La fiebre manchada de las Montañas Rocosas y otras infecciones por rickettsias (p. ej., tifus) pueden causar fiebre, cefalea, exantema macular y petequial y delirio que progresa hasta el coma (v. cap. 159). Sin embargo, el exantema, al contrario que el de la meningococemia, comienza en las muñecas y los tobillos y el LCR es normal o presenta solamente una leve pleocitosis linfocitaria.

La leptospirosis produce meningitis aséptica con fiebre, mialgias, cefalea y meningismo, seguidos de exantema y lesiones renales y hepáticas. Un dato clave para el diagnóstico es la exposición a agua o tierra contaminadas por orina de perros, ratas, cerdos o ganado (v. Leptospirosis, cap. 157).

Las amebas de vida libre (especies de Naegleria) pueden producir infecciones en los nadadores en lagos de aguas cálidas, causando una meningoencefalitis purulenta muchas veces mortal. El movimiento ameboide puede detectarse mediante la técnica de gota húmeda del LCR y la ameba puede cultivarse. El tratamiento combinado i.v. e intratecal con anfotericina B (para las dosis, v. Tratamiento en Meningitis subaguda y crónica, más adelante) puede salvar la vida del paciente en ocasiones.

La endocarditis bacteriana subaguda (v. cap. 208) puede producir fiebre, lesiones cutáneas moderadas, infartos embólicos y pleocitosis del LCR. El comienzo brusco de los síntomas neurológicos sugiere un embolismo más que un infarto venoso, el cual no suele progresar de forma tan abrupta.

Las inflamaciones o infecciones parameníngeas (p. ej., mastoiditis, absceso epidural) pueden producir fiebre, pleocitosis y en ocasiones aumento de la presión del LCR (p. ej., en la trombosis del seno lateral secundaria a flebitis). Aunque la tinción y los cultivos del líquido son negativos, el tratamiento debe incluir tanto antibióticos como drenaje quirúrgico de la zona infectada.

El meningismo sin alteraciones del LCR es común en niños pequeños con neumonía o infecciones por Shigella. Las infecciones inespecíficas en los niños causan síntomas también inespecíficos (p. ej., letargia o irritabilidad) con o sin fiebre, por lo que suele ser necesaria una punción lumbar para excluir meningitis.

La encefalopatía por plomo puede producir un cuadro similar a la meningitis bacteriana, pero el inicio suele ser menos explosivo, la fiebre es infrecuente y la glucosa en LCR generalmente es normal (v. Intoxicación por plomo, cap. 263).

La meningitis química puede aparecer de forma episódica cuando el contenido queratináceo de un tumor epidermoide o un craneofaringioma se abre hacia el LCR; no suele existir fiebre. La quimioterapia intratecal, la anestesia espinal y los medios de contraste para mielografía también pueden irritar las meninges. Siempre debe excluirse una infección.

La meningitis de Mollaret es una enfermedad rara, autolimitada y recurrente que se distingue por la presencia de grandes células endoteliales en el LCR. Puede existir pleocitosis, inicialmente de PMN que después son sustituidos por linfocitos. Algunos casos pueden ser debidos al virus del herpes simple tipo 1.

La hemorragia y el infarto cerebeloso agudos pueden producir una herniación de amígdalas con la consecuente rigidez de nuca, seguida de hidrocefalia obstructiva, estupor, coma y muerte. Cuando se acompaña de fiebre, este cuadro puede confundirse con una meningitis. La punción lumbar puede resultar catastrófica. Los déficit neurológicos referidos a la fosa posterior son la clave para el diagnóstico y la TAC o RM lo confirman (v. Lesiones estructurales del cerebelo, cap. 179).

Pronóstico y profilaxis

Los antibióticos y las medidas de soporte iniciados precozmente han reducido la tasa de mortalidad de la meningitis bacteriana aguda a <10%. Sin embargo, la meningitis tratada tardíamente y la neonatal o del anciano suelen ser mortales. El recuento leucocitario periférico bajo es un signo de mal pronóstico. La leucopenia persistente, el tratamiento retardado y el desarrollo del síndrome de Waterhouse-Friderichsen reducen las posibilidades de supervivencia. Los pacientes que sobreviven pueden presentar signos de lesión de los pares craneales o de infarto cerebral, convulsiones recurrentes o deterioro cognitivo.

La vacunación meningocócica se utiliza fundamentalmente durante las epidemias y en las poblaciones cerradas cuando se sospecha una extensión epidémica. Los miembros de la familia, el personal sanitario y otros contactos cercanos con un paciente infectado deben recibir quimioprofilaxis con rifampicina durante 48 h (en adultos 600 mg/ 12 h, en niños 10 mg/kg/12 h y en lactantes <1 mes, 5 mg/kg/12 h). La minociclina es menos aconsejable para la quimioprofilaxis por sus efectos vestibulares adversos. La vacuna contra el H. influenzae tipo B protege a los niños menores de 2 meses. Los niños y adultos en contacto próximo con pacientes con meningitis por H. influenzae tipo B deben recibir rifampicina, 20 mg/kg/d (sin pasar de 600 mg/d) v.o. durante 4 d.

Tratamiento

Tratamiento inicial. Si el paciente presenta aspecto de afectación aguda importante, debe iniciarse inmediatamente el tratamiento empírico con varios antibióticos tras establecer una vía i.v. y tomar muestras para hemocultivos. La punción lumbar puede efectuarse posteriormente. En el tratamiento debe incluirse una cefalosporina de 3.ª generación (p. ej., ceftriaxona o cefotaxima) dado que son muy activas contra los patógenos comunes en la meningitis bacteriana a cualquier edad. Sin embargo, como las cepas de neumococos resistentes a la ceftriaxona y cefotaxima se están haciendo cada vez más prevalentes, suele añadirse vancomicina con rifampicina o sin ella. La ampicilina se asocia para cubrir las especies de Listeria. En los recién nacidos debe añadirse gentamicina para aumentar el espectro contra los gramnegativos. Estas recomendaciones probablemente cambiarán a medida que aparezcan nuevas resistencias microbianas y se desarrollen nuevos antibióticos. Cuando la punción lumbar puede realizarse, es posible ajustar el tratamiento antibiótico en función del germen causante.

Si el paciente no está muy afectado, puede efectuarse rápidamente la punción lumbar antes de iniciar el tratamiento, pero sólo después de excluir una masa con TAC. La tinción de Gram del sedimento del LCR puede diferenciar entre meningococos, neumococos, estafilococos o H. influenzae y los gramnegativos. Los antibióticos deben iniciarse inmediatamente después de enviar las muestras de LCR, sangre, secreciones nasofaríngeas u otros fluidos pertinentes para cultivo. Si el microorganismo no puede identificarse en la extensión, se establece el tratamiento empírico como se ha especificado anteriormente, en función de los resultados serológicos y de los cultivos del LCR (v. tabla 176-1).

 

 

La terapia adyuvante con corticoides puede ser útil. El uso precoz de dexametasona (0,15 mg/kg i.v. cada 6 h durante 2 d) u otros antiinflamatorios puede evitar secuelas neurológicas importantes, incluyendo la pérdida auditiva en niños con meningitis por H. influenzae. La dexametasona administrada 10 a 15 min antes o junto con la primera dosis de antibiótico, se supone que inhibe la liberación de citocinas proinflamatorias promovida por los fragmentos bacterianos resultantes de la acción antibiótica. Algunos especialistas recomiendan los corticoides en adultos con inflamación meníngea lo suficientemente grave para afectar al estado mental, producir parálisis de pares craneales, causar edema cerebral demostrado en TAC, aumentar la presión del LCR por encima de 200 mm de H2O o dar lugar a la presencia de gran cantidad de neutrófilos y microorganismos (observados en la extensión del LCR). Si no se identifica el patógeno en la extensión de LCR, debe sospecharse una meningitis tuberculosa (tbc) o fúngica y añadir otros antibióticos, así como suspender los corticoides. Si en los cultivos no crece ninguna bacteria o ésta se identifica después de 24 a 48 h de tratamiento empírico, los corticoides deben suspenderse y hay que reajustar el tratamiento antibiótico en función de los mismos. Los corticoides administrados durante un día no suelen ser perjudiciales, incluso aunque la causa sea un virus, un hongo o la tbc. Sin embargo, su uso continuado sin una cobertura antibiótica adecuada puede empeorar gravemente la infección, por lo que deben suspenderse siempre que siga sin detectarse el patógeno. Otra contraindicación relativa de los corticoides son los estados de inmunodeficiencia, dado el elevado riesgo de infecciones atípicas. Además, pueden impedir la penetración de la vancomicina en el LCR.

Cuando se sospecha una meningitis aséptica y el paciente no presenta gran afectación general, los antibióticos deben evitarse y repetir la punción lumbar a las 8 a 12 h (o antes si existe deterioro). Si se presenta un cambio del predominio de PMN a mononucleares, la glucosa se mantiene normal y el paciente mantiene un estado general aceptable, no es probable que la infección sea bacteriana, por lo que se debe evitar la administración de antibióticos hasta que se reciba el resultado de los cultivos. En cambio, si la situación del paciente es mala y especialmente si se ha iniciado la antibioterapia (que evita el crecimiento en los cultivos), debe asumirse la posibilidad de una meningitis bacteriana y proporcionar una cobertura antibiótica empírica.

Elección del antibiótico. Para la dosificación, véase la tabla 176-2. Si en la extensión del LCR seidentifican microorganismos grampositivos, se administra cefotaxima o ceftriaxona con vancomicina hasta disponer del antibiograma. Si son de aspecto pleomórfico, debe asociarse ampicilina para cubrir la Listeria. La penicilina G debe sustituirse por ampicilina si en los cultivos se identifican meningococos, neumococos o estafilococos sensibles y estreptococo b-hemolítico. En las infecciones sospechosas de etiología estafilocócica, se utiliza la vancomicina hasta recibir el antibiograma.

 

 

Si se detectan bacilos gramnegativos, el tratamiento debe comenzar con ceftazidima y un aminoglucósido, asociación que cubre muchos microorganismos gramnegativos (incluidas sp. Pseudomonas). La cefotaxima y otras cefalosporinas de 3.ª generación parecen tan activas como los aminoglucósidos pero menos tóxicas, aunque no cubren Pseudomonas. La mejor combinación contra Pseudomonas es la que asocia ticarcilina o ceftazidima con un aminoglucósido. La amikacina debe usarse en los hospitales donde los microorganismos entéricos resistentes a gentamicina son comunes.

El LCR debe reexaminarse (a las 24-48 h del comienzo de los antibióticos) para confirmar su esterilidad y la conversión celular a un predominio linfocitario. Generalmente, los antibióticos deben mantenerse al menos hasta 1 sem después de la desaparición de la fiebre y la normalización del LCR (la vuelta a la normalidad del LCR, en cambio, se correlaciona poco con el éxito del tratamiento y puede llevar varias semanas). Las dosis no deben reducirse aunque exista mejoría clínica, ya que la penetración del antibiótico suele decrecer a medida que la inflamación de las meninges disminuye.

Tratamiento de soporte. La fiebre, la deshidratación y los trastornos electrolíticos requieren corrección (v. caps. 12 y 259). Los pacientes con edema cerebral no deben sobrehidratarse. Las convulsiones y el status epiléptico precisan tratamiento específico (v. cap. 172 y Trastornos convulsivos neonatales, cap. 260).

El colapso vascular y el shock pueden deberse a insuficiencia suprarrenal (en el síndrome de Waterhouse-Friderichsen), pero en su génesis también es importante la pérdida de líquidos. No existe acuerdo respecto al valor de la ACTH y los corticoides.

Para el edema cerebral grave capaz de producir herniación central o transtentorial pueden utilizarse la hiperventilación controlada (PaCO2 entre 25 y 30 mm Hg), manitol (0,25 a 0,50 g/kg i.v.) y dexametasona (4 mg i.v./4 h). Si se emplean estas medidas, se debe plantear la monitorización de la presión intracraneal. Cuando existe evidencia de aumento de tamaño de los ventrículos, la presión intracraneal puede controlarse mediante el drenaje del LCR, aunque en estos casos el pronóstico suele ser desfavorable.

En los niños con empiema subdural, pueden ser beneficiosas las punciones subdurales diarias repetidas a través de las suturas. No deben extraerse más de 20 ml/d de LCR de un lado para prevenir desplazamientos súbitos del contenido intracraneal. Si la colección persiste después de 3 a 4 sem con este tratamiento, está indicada la exploración quirúrgica para la posible escisión de la membrana subdural.

Todos los pacientes con una supuesta meningitis bacteriana deben permanecer aislados durante las primeras 24 h del tratamiento.

ENCEFALITIS VÍRICA AGUDA Y MENINGITIS ASÉPTICA

Encefalitis: trastorno inflamatorio agudo del cerebro debido a invasión vírica directa o a un mecanismo de hipersensibilidad iniciado por un virus u otra proteína extraña. Meningitis aséptica: inflamación meníngea febril caracterizada por pleocitosis mononuclear en el LCR, glucosa normal, elevación moderada de las proteínas y ausencia de bacterias en la extensión y el cultivo del líquido. Encefalomielitis: trastorno inflamatorio del cerebro y la médula espinal.

(V. también Trastornos víricos del SNC, cap. 162.)

La encefalitis se distingue de la meningitis aséptica por la extensión y gravedad de la disfunción cerebral, independientemente de los signos de inflamación meníngea.

Etiología y anatomía patológica

La encefalitis puede ser una manifestación primaria o una complicación secundaria de una infección vírica. Los virus causantes de encefalitis primaria pueden ser epidémicos (arbovirus, poliovirus, virus echo y virus coxsackie) o esporádicos (virus del herpes simple, varicela-zóster y de la parotiditis; v. cap. 162). Las encefalitis por arbovirus transmitidas por mosquitos (encefalitis de San Luis, equina oriental y occidental, de California) sólo se dan en el hombre durante las estaciones cálidas.

La encefalitis secundaria, generalmente una complicación de una infección vírica, se considera debida a un mecanismo inmunológico. Entre ellas se encuentran la encefalitis secundaria a sarampión, varicela, rubéola, vacunación contra la viruela, vacuna y otras muchas infecciones virales menos definidas. Estas encefalitis parainfecciosas o postinfecciosas (a veces denominadas encefalomielitis aguda diseminada; v. cap. 180) se desarrollan característicamente de 5 a 10 d después del comienzo de la enfermedad y se caracterizan por una desmielinización perivascular detectada en estudios necrópsicos; el virus raramente se aísla del cerebro. La afectación del SNC en la parotiditis puede ser tanto primaria como postinfecciosa.

La meningitis aséptica puede ser debida a infección por virus (v. también Enfermedades enterovirales, cap. 265) u otros organismos y enfermedades no infecciosas.

Más raramente, la encefalitis y otras encefalopatías aparecen como consecuencia tardía de infecciones víricas. La mejor conocida es la panencefalitis esclerosante subaguda (v. cap. 265), asociada con el virus del sarampión.

Los hallazgos histopatológicos consisten en edema cerebral y múltiples hemorragias petequiales diseminadas en los hemisferios, el tronco del encéfalo, el cerebelo y, en ocasiones, en la médula espinal. La invasión vírica directa del cerebro suele producir necrosis neuronal con frecuentes cuerpos de inclusión visibles. En la encefalomielitis parainfecciosa y postinfecciosa son características las lesiones desmielinizantes perivenosas.

Síntomas, signos y diagnóstico

La encefalitis puede producir fiebre y malestar general sin signos meníngeos o bien un síndrome meníngeo (fiebre, cefalea, vómitos, malestar y rigidez de nuca) con disfunción cerebral (alteración de la conciencia, cambios de personalidad, convulsiones y paresias) y alteraciones de los pares craneales.

Las infecciones víricas deben diferenciarse de otras infecciones (bacterianas, por rickettsias, por espiroquetas y parasitarias) y de trastornos no infecciosos (v. tabla 176-3). El mayor problema consiste en diferenciar la encefalitis vírica de la meningitis bacteriana aguda parcialmente tratada (v. más atrás y tabla 165-3). El diagnóstico se basa fundamentalmente en las características del LCR, incluyendo una glucosa normal y la ausencia de bacterias en el cultivo. Los virus (p. ej., enterovirus) se aíslan ocasionalmente en el LCR y otros tejidos, pero únicamente en la mitad de los casos. Pueden identificarse de forma específica mediante las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa, que identifican el ADN vírico en el LCR. Como alternativa, puede detectarse un aumento de los anticuerpos específicos en el suero durante la fase aguda y la de convalecencia, pero no es una técnica práctica para un diagnóstico rápido. Los cultivos (p. ej., nasofaringe o heces) y la atención a los agentes epidémicos en la población pueden ayudar en el diagnóstico. Debido a las implicaciones en la salud pública, el suero debe ser recogido y preservado aun cuando se sospeche como primera posibilidad una meningitis aséptica o una encefalitis de etiología incierta. La información sobre el diagnóstico vírico más preciso puede obtenerse de los departamentos de salud locales.

 

 

Encefalitis por herpes simple. Es clínicamente similar a otras encefalitis víricas, pero debe ser sospechada ante la presencia de convulsiones repetidas de aparición precoz en su evolución y de signos de afectación del lóbulo frontal o temporal. La RM puede detectar la inflamación inferior en el lóbulo frontal y medial en el lóbulo temporal más precozmente que el EEG, la TAC o la gammagrafía cerebral, permitiendo el inicio del tratamiento antiviral antes de que aparezca el deterioro neurológico. La presencia de hematíes en el LCR tras una punción lumbar no traumática también sugiere infección por herpes simple. La reacción en cadena de la polimerasa puede detectar el ADN vírico en el LCR. El virus del herpes simple rara vez se aísla en el LCR y, aunque puede detectarse un aumento de IgM contra el virus en dos muestras de suero separadas 10 o 12 d, los resultados son demasiado tardíos para ser útiles. La RM puede excluir otras patologías que pueden remedar una encefalitis, como absceso cerebral, empiema subdural, hematoma subdural, tumor o trombosis del seno sagital. La biopsia rara vez está indicada y debe reservarse para los pacientes que empeoran, que presentan una lesión no diagnosticada con la TAC o la RM o que no responden al tratamiento con aciclovir.

Pronóstico y tratamiento

La tasa de mortalidad varía en función de la etiología de la encefalitis, aunque las epidemias debidas a un mismo virus pueden variar en gravedad cada año. Las secuelas neurológicas permanentes son más frecuentes en los niños, aunque los niños muy pequeños suelen mejorar durante un tiempo mayor que los adultos con infecciones similares.

Si no se puede excluir una encefalitis por herpes simple debe iniciarse un tratamiento precoz (antes de que el paciente entre en coma) con aciclovir, 10 mg/kg i.v. cada 8 h, y mantenerlo al menos durante 10 d para obtener un beneficio terapéutico máximo. El aciclovir es relativamente poco tóxico, pero puede producir alteración de la función hepática, supresión de la médula ósea e insuficiencia renal transitoria. La administración i.v. lenta en 1 h aproximadamente previene la nefrotoxicidad. A veces la punción lumbar inicial no muestra pleocitosis, por lo que el tratamiento con aciclovir no debe demorarse si el cuadro clínico es compatible con encefalitis por herpes simple. La fiebre manchada de las Montañas Rocosas también debe tenerse presente en el diagnóstico diferencial y su tratamiento empírico es con doxiciclina (v. cap. 159). La punción lumbar debe repetirse a las 24 h.

El tratamiento de soporte es el mismo que para la meningitis bacteriana aguda (v. más atrás). El balance hídrico debe mantenerse evitando la sobrehidratación.

MENINGITIS SUBAGUDA Y CRÓNICA

Inflamación meníngea que persiste más de 2 sem (subaguda) o más de 1 mes (crónica).

La encefalopatía multifocal progresiva y otras infecciones por virus lentos se comentan en el capítulo 162.

Etiología

La meningitis subaguda y crónica puede ser secundaria a infecciones micóticas, tbc, enfermedad de Lyme, SIDA, sífilis y también a trastornos no infecciosos como sarcoidosis, síndrome de Behçet y neoplasias: por ejemplo, leucemia, linfomas, melanomas, carcinoma cerebral metastásico y gliomas (particularmente glioblastoma, ependimoma y meduloblastoma). La meningitis subaguda también deberse a una reacción química a ciertas sustancias intratecales. La meningitis crónica debe distinguirse de la encefalitis o meningitis agudas, en las que la recuperación es prolongada, y de la meningitis recurrente (p. ej., secundaria a fuga del contenido de un craneofaringioma o a un traumatismo).

Los fármacos inmunosupresores y el SIDA epidémico han incrementado la incidencia de infecciones micóticas del SNC, tanto meníngeas como cerebrales. Las especies de Cryptococcus son la causa más común en pacientes con SIDA, enfermedad de Hodgkin, linfosarcoma y en los tratados con altas dosis de corticoides a largo plazo. Menos habituales son las especies de Coccidioides, Mucor, Candida, Actinomyces, Histoplasma y Aspergillus (v. cap. 158).

La meningitis carcinomatosa con afectación leptomeníngea difusa es un problema frecuente en la leucemia linfoblástica aguda, especialmente en niños tratados con antineoplásicos que no atraviesan la barrera hematoencefálica. Es raro que la inflamación meníngea subaguda sea el primer signo de una neoplasia maligna.

Síntomas, signos y diagnóstico

Las manifestaciones son similares a las de la meningitis aguda, pero con evolución más lenta: semanas más probablemente que días. La fiebre puede ser mínima. En la meningitis carcinomatosa son frecuentes la cefalea, la demencia, el dolor de espalda y la parálisis de pares craneales y nervios periféricos. La hidrocefalia comunicante crónica puede ser una complicación. El curso puede ser progresivo y mortal en varias semanas o pocos meses.

Dado que los síntomas progresan lentamente, el diagnóstico diferencial incluye las lesiones estructurales (p. ej., tumores cerebrales, abscesos, colecciones subdurales). La tbc activa en cualquier parte del organismo o una neoplasia maligna sugieren el origen, pero el LCR debe examinarse para establecer un diagnóstico, a menos que la punción lumbar esté contraindicada. El recuento celular en LCR suele ser <1.000/ml con predominio linfocitario; la glucosa suele ser baja y las proteínas altas (v. tabla 165-3). En la meningitis carcinomatosa, los hallazgos del LCR incluyen pleocitosis linfocitaria, hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia leve y, con frecuencia, aumento de la presión de apertura. En la sífilis, las características del LCR son similares a los de otras meningitis subagudas, excepto porque la glucosa suele ser normal; el VDRL en sangre y LCR y el TSS suelen ser positivos.

El examen microscópico y el cultivo del LCR son necesarios para identificar células malignas o el microorganismo causal. Puesto que la mayoría de las infecciones deben tratarse durante largo tiempo con fármacos muy específicos, la identificación del microorganismo es esencial antes de iniciar el tratamiento. Los hongos pueden identificarse en el sedimento centrifugado; la tbc por tinción ácido-resistente o inmunofluorescencia. La identificación de células tumorales, tbc y algunos hongos (p. ej., Aspergillus) depende del volumen de LCR examinado o cultivado. Pueden requerirse hasta 30 a 50 cc de LCR (mediante punciones lumbares seriadas).

Tratamiento

El tratamiento de la meningitis tuberculosa se comenta en el capítulo 157; la meningitis luética en el capítulo 164; la enfermedad de Lyme en el capítulo 157 y la meningitis leucémica en Leucemia linfoblástica aguda, capítulo 138.

En la meningitis de la sarcoidosis se emplea prednisona, 80 mg/d v.o. durante 3 sem, que posteriormente se reduce en 5 mg/d cada 3 d.

En la meningitis por Actinomyces, el tratamiento de elección es la penicilina G, 20 millones de U/d i.m. o i.v. (en los niños 200.000 U/kg/d en dosis divididas cada 4 h) al menos durante 6 sem. El tratamiento puede continuarse con penicilina V adicional durante 2 o 3 meses, a dosis de 100 mg/kg/d v.o. fraccionados cada 6 h.

El tratamiento de elección en la meningitis fúngica es la anfotericina B, para todos los hongos y levaduras. En adultos, se comienza con una dosis de prueba de 1 mg administrada por vía i.v. lenta, que se incrementa gradualmente según la tolerancia hasta una dosis máxima de 1 mg/kg/d (v. Principios generales de tratamiento, cap. 158). Aunque no se conoce con certeza la dosis óptima, suele administrarse un total de 2 a 6 g. En niños, la dosis de prueba de anfotericina B es de 0,25 mg/kg i.v. en perfusión continua durante 6 h, a razón de 0,1 mg/ ml en suero glucosado al 5%. La dosis diaria se incrementa en 0,25 mg/kg hasta un máximo de 1 mg/kg. No es preciso seguir administrando la anfotericina B durante más de 10 sem si sus niveles sanguíneos pueden mantenerse a una concentración mínima de dos veces la necesaria para inhibir el crecimiento micótico en cultivos. Aunque puede ser peligroso, la anfotericina B intraventricular (a través de un reservorio de Ommaya) puede ser necesaria para erradicar la infección (p. ej., en la meningitis por Coccidioides).

En la meningitis criptocócica, el tratamiento de elección es la anfotericina B, a dosis de 0,3 mg/kg, más flucitosina, 150 mg/kg/d en dosis divididas cada 6 h durante 6 sem. El fluconazol también es eficaz; es menos tóxico y la administración oral produce concentraciones pico plasmáticas comparables a las obtenidas por vía i.v. Cuando el LCR se mantiene estéril después de 2 sem de tratamiento con anfotericina y flucitosina, puede pasarse a fluconazol, 400 a 800 mg/d v.o. (si la función renal es normal), que se mantiene durante 8 sem más. Una dosis de mantenimiento de 200 mg/d v.o. puede prevenir las recaídas (p. ej., en pacientes con SIDA). Un pequeño porcentaje de los niños >3 años se ha tratado de forma segura con dosis de 3 a 6 mg/kg/d, pero su eficacia no ha sido establecida. En la meningitis criptocócica leve (con función mental intacta, presión del LCR normal y antígeno criptocócico <1:1.024) puede administrarse fluconazol en monoterapia, 400 mg/d v.o. durante 10 a 12 sem.

ABSCESO CEREBRAL

Colección encapsulada de pus intracerebral.

(V. también Absceso y hematoma subdural o epidural, cap. 182.)

Un absceso cerebral puede ser secundario a la extensión directa de una infección craneal (p. ej., osteomielitis, mastoiditis, sinusitis, empiema subdural), a traumatismos craneales penetrantes o a extensión hematógena (p. ej., endocarditis bacteriana, bronquiectasias, cardiopatía congénita con cortocircuito derecha-izquierda o abuso de drogas i.v.).

En el parénquima cerebral, una inflamación poco localizada (cerebritis) puede hacerse necrótica y ser encapsulada por células gliales y fibroblastos. Días o semanas después, el edema que rodea al absceso conduce a un aumento de la presión intracraneal, produciendo síntomas y signos similares a los de una tumoración cerebral. Las bacterias que se aíslan en los abscesos suelen ser anaerobias (por lo que el material supurativo debe cultivarse en condiciones anaerobias) y a veces mixtas, incluyendo frecuentemente estreptococos y bacteroides anaerobios. Los hongos (p. ej., Aspergillus), protozoos (p. ej., Toxoplasma gondii) y parásitos (p. ej., cisticercos) también pueden producir infecciones localizadas intracraneales.

Síntomas, signos y diagnóstico

Clínicamente, existen cefalea, náuseas y vómitos, papiledema, letargia, convulsiones, cambios de personalidad y déficit neurológicos focales que se desarrollan en varios días o semanas. Antes de la encapsulación de la infección puede existir fiebre, escalofríos y leucocitosis, que suelen remitir una vez delimitado el absceso. Éste debe sospecharse siempre que existan antecedentes de infección o factores de riesgo.

La TAC o RM suelen ser diagnósticas, por lo que la mayoría de los pacientes pueden tratarse antes de disponer del diagnóstico microbiológico. La punción lumbar está contraindicada ya que puede precipitar una herniación transtentorial, además de que los hallazgos en el LCR (con el absceso íntegro) no suelen ser diagnósticos (v. tabla 165-3). Las bacterias se aíslan del LCR en <10% de los casos antes de la rotura del absceso y sólo en el 20% tras la misma. Debe realizarse un diagnóstico diferencial con los tumores cerebrales primarios o metastásicos, las colecciones subdurales, los trastornos cerebrovasculares, la meningitis subaguda y crónica y los trastornos degenerativos.

Tratamiento

El absceso cerebral generalmente es mortal sin tratamiento. La penicilina G a dosis de 4 millones de U/4 h i.v. o de 6 millones de U/6 h i.v. es eficaz contra los estreptococos y la mayor parte de los anaerobios, excepto Bacteroides fragilis, que requiere la asociación del metronidazol (750 mg/6 h i.v.). Si se sospecha la presencia de Staphylococcus aureus (p. ej., después de traumatismo craneal, neurocirugía o endocarditis) debe iniciarse el tratamiento empírico con vancomicina a dosis de 1 g/12 h i.v. hasta que se determine la sensibilidad a la nafcilina (3 g/6 h i.v.) por el antibiograma. Las Enterobacteriaceae se aíslan con frecuencia en los abscesos cerebrales de origen ótico, por lo que en este caso debe añadirse al régimen antibiótico una cefalosporina de 3.ª generación (p. ej., ceftizoxima 1,5 g/6 h). La respuesta a los antibióticos (mantenidos un mínimo de 4 a 8 sem) se controla mejor mediante TAC o RM seriadas. En muchos casos es necesario realizar la aspiración y el drenaje del absceso, estereotáxico o abierto, en función de su localización, del grado de efecto masa que produce, de la presencia de edema y de la falta de respuesta clínica rápida al tratamiento médico. Sin embargo, la cirugía no es adecuada en los estadios precoces de cerebritis. Cuando la presión intracraneal elevada produce síntomas debe tratarse enérgicamente con hiperventilación controlada (Pa CO2 entre 25 y 30 mm Hg), manitol (0,25 a 0,50 g/kg i.v.) y dexametasona (4 mg/4 h i.v.).

EMPIEMA SUBDURAL

Colección purulenta intracraneal situada entre la duramadre y la aracnoides.

La mayor parte de los casos constituyen una complicación de una sinusitis (especialmente frontal o etmoidal), pero otros pueden ser secundarios a infecciones óticas, traumatismo o cirugía craneal y bacteriemia. Los microorganismos responsables son similares a los que causan los abscesos cerebrales. En los niños <5 años el empiema subdural suele ser secundario a meningitis bacteriana (p. ej., por H. influenzae o, en neonatos, por bacilos gramnegativos).

Síntomas, signos y diagnóstico

El cuadro clínico se caracteriza por cefalea, letargia, déficit neurológicos focales y convulsiones, que se desarrollan en varios días y que, sin tratamiento, evolucionan rápidamente hasta el coma y la muerte.

La punción lumbar proporciona una información poco valiosa y además puede desencadenar una herniación transtentorial. La TAC y la RM son diagnósticas. En los niños puede ser útil la punción subdural. Los cultivos de sangre y muestras quirúrgicas en medio anaerobio mejoran el rendimiento diagnóstico y, por tanto, el tratamiento antibiótico específico.

Tratamiento

El empiema subdural constituye una emergencia médica. El drenaje quirúrgico inmediato del empiema y el seno subyacente infectado es fundamental para evitar la recurrencia. Las medidas para disminuir la presión intracraneal (v. Absceso cerebral, más atrás) pueden ser necesarias incluso tras el drenaje quirúrgico. La elección del antibiótico depende de los resultados de los cultivos y, empíricamente, es el mismo que para el absceso cerebral, excepto en niños pequeños que requieren antibióticos para la meningitis concomitante (v. tabla 176-1).

INFECCIONES HELMÍNTICAS

En los países menos desarrollados es frecuente la infestación del SNC por gusanos, produciendo un trastorno inflamatorio quístico. La etiología más frecuente en el hemisferio occidental es la cisticercosis (v. Infección por la tenia del cerdo en Cestodos [tenias], cap. 161). Las pequeñas larvas enquistadas en el cerebro producen pocos síntomas hasta que mueren, momento en que desencadenan una inflamación local con edema, gliosis y disfunción neurológica focal, convulsiones o hidrocefalia obstructiva. La rotura del quiste hacia el LCR induce una meningitis eosinofílica aguda. Las convulsiones, que son la manifestación más frecuente, se controlan con antiepilépticos. La necesidad de tratamiento anticonvulsivante a largo plazo depende de la forma de persistencia del parásito y de la formación de granulomas cerebrales. La destrucción de los parásitos a través de la respuesta inmunitaria o los fármacos disminuye de forma importante la frecuencia de convulsiones. El albendazol (15 mg/kg divididos en dosis cada 12 h durante 8 a 30 d; dosis máxima diaria, 800 mg) es el tratamiento de elección. Como tratamiento alternativo, puede administrarse praziquantel, 50 mg/kg/d en 3 dosis durante 15 d. La dexametasona (8 mg/d i.v. o v.o.) durante los primeros 2 a 4 d puede disminuir la respuesta inflamatoria aguda a la muerte del cisticerco.

En la esquistosomiasis (v. Infecciones por trematodos [duelas], cap. 161) existen granulomas necrotizantes eosinófilos en el cerebro que producen convulsiones, aumento de la presión intracraneal y síntomas neurológicos focales y difusos. Los quistes hidatídicos (v. Hidatidosis en Cestodos [tenias], cap. 161) suelen ser grandes y solitarios, produciendo síntomas focales y, ocasionalmente, convulsiones. La coenurosis, causada por la larva de una tenia, generalmente produce quistes en forma de racimo de uvas que pueden obstruir el flujo del LCR en el IV ventrículo.