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177 / NEOPLASIAS DEL SNC

(V. también caps. 89 y 142.)

NEOPLASIAS INTRACRANEALES

(Tumores cerebrales)

Una lesión intracraneal expansiva puede estar constituida por un granuloma, un quiste parasitario, una hemorragia (intracerebral, extradural o subdural), un aneurisma, un absceso o una neoplasia (metastásica o primaria).

Las neoplasias intracraneales primarias pueden clasificarse en función de su localización (v. tabla 177-1) y de su tipo histológico (p. ej., meningioma, linfoma primario del SNC, astrocitoma). Las neoplasias intracraneales primarias congénitas incluyen el craneofaringioma, cordoma, germinoma, teratoma, quiste dermoide, angioma y hemangioblastoma. Las metástasis pueden afectar al cráneo o a cualquier estructura intracraneal. Las neoplasias benignas son comunes, y con frecuencia no diagnosticadas, por lo que es fundamental el estudio neurorradiológico precoz.

Incidencia

Los tumores cerebrales se encuentran aproximadamente en el 2% de las autopsias de rutina. Son más frecuentes en la edad adulta temprana o intermedia, pero pueden aparecer a cualquier edad y parece que están aumentando en ancianos. Los principales tumores primarios en la infancia son los astrocitomas cerebelosos y meduloblastomas, ependimomas, gliomas del tronco del encéfalo y el nervio óptico, germinomas y tumores congénitos. Los tumores metastásicos más frecuentes en los niños son el neuroblastoma (generalmente epidural) y la leucemia (meníngea). Los tumores primarios en adultos incluyen meningiomas, schwannomas, linfomas primarios y gliomas de los hemisferios cerebrales (particularmente el glioblastoma multiforme y el astrocitoma anaplásico, así como otros más benignos: astrocitoma y oligodendroglioma). Los tumores metastásicos más comunes en los adultos proceden de carcinoma bronquial, adenocarcinoma pulmonar y melanoma maligno.

Los gliomas constituyen el 45% de los tumores intracraneales, los adenomas hipofisarios un 15%, los meningiomas otro 15%, los schwannomas el 7%, los tumores congénitos el 3% y los metastásicos y otros un 15% globalmente. En conjunto, la incidencia es aproximadamente igual en ambos sexos, pero el meduloblastoma y el glioblastoma multiforme predominan en varones y el meningioma y el schwannoma en mujeres. La incidencia de los linfomas primarios del SNC está en aumento en personas con SIDA y sin él.

Anatomía patológica

Los tumores invaden y destruyen el tejido normal, produciendo afectación de las funciones sensitivo-motora y cognitiva, elevación de la presión intracraneal, edema cerebral y compresión del tejido cerebral, los pares craneales y los vasos cerebrales. El aumento de la presión intracraneal (PIC) puede ser debido a la masa tumoral ocupante de espacio, al edema cerebral, a la obstrucción de la circulación del LCR (que aparece precozmente en los tumores del tercer ventrículo y la fosa posterior), a la obstrucción de los senos venosos (especialmente por tumores óseos o metastásicos extradurales) o por la obstrucción de los mecanismos de reabsorción del LCR (p. ej., en la afectación leucémica o carcinomatosa de las meninges). Más raramente, existe una afectación neurológica a distancia en forma de síndrome paraneoplásico (v. más adelante).

El tamaño, la localización, ritmo de crecimiento y el grado histológico de malignidad determinan la gravedad de los tumores cerebrales. Los tumores benignos crecen lentamente, presentan pocas mitosis y no tienen necrosis ni proliferación vascular. Pueden llegar a ser bastante grandes antes de producir síntomas, en parte debido a que no suele existir edema cerebral. Los tumores malignos tienen un crecimiento más rápido e invaden otros tejidos, aunque no suelen extenderse más allá del SNC; causan la muerte por crecimiento local. Los tumores benignos que no pueden ser totalmente extirpados por su tamaño o localización también pueden ser mortales por invasión local. Clínicamente, la distinción entre tumores benignos y malignos es menos importante en las neoplasias cerebrales que a otros niveles, aunque los tumores malignos están asociados con un pronóstico peor.

Los gliomas contienen células heterogéneas. Cariotípicamente, la constitución cromosómica de cada tipo de célula varía desde diploide (2n) hasta hipotetraploide o hipertetraploide (4n), y la distribución de los tipos celulares varía con cada tumor. En los gliomas se han identificado muchos oncogenes, pero sólo se encuentra amplificado en número, de forma apreciable, el oncogen erbB (que codifica el receptor del factor de crecimiento epidérmico: EGFR). En cambio, la pérdida de cualquiera de los cinco genes específicos de supresión tumoral identificados en varios autosomas puede relacionarse con la progresión del tumor. La anomalía más frecuente es la pérdida de información genética del cromosoma 17p. El gen supresor tumoral p53, localizado en el cromosoma 17, se asocia con frecuencia a la pérdida de un alelo, aunque muchos gliomas malignos carecen de mutaciones p53. Existe una proteína celular, la MDM2, que forma un complejo con el p53 y se encuentra amplificada en algunos gliomas con mutaciones p53. En algunos existe una pérdida de material genético del cromosoma 10, especialmente en el glioblastoma multiforme.

También se han asociado con el glioma varios factores de crecimiento y sus receptores. El EGFR, generalmente amplificado, se expresa de forma aberrante en muchos gliomas. El factor decrecimiento transformado a (TGF-a), homólogo al EGF en un 50%, es segregado por numerosos tumores, incluyendo los gliomas malignos de alto grado. El TGF-b inhibe ciertas reacciones inmunes, facilitando el crecimiento tumoral. La expresión aberrante de los ligandos o receptores del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) proporciona a las células una ventaja selectiva en el crecimiento. En los gliomas se ha encontrado una expresión aberrante de los ligandos y receptores del PDGF, tanto in vivo como in vitro.

Síntomas y signos

Las manifestaciones generales de las neoplasias cerebrales derivan de la elevación de la presión intracraneal. Aparecen cefalea, vómitos y cambios mentales. En un 25% de los pacientes con tumores malignos, los síntomas iniciales consisten en somnolencia, letargia o embotamiento de la conciencia, cambios de personalidad o trastornos de conducta y deterioro de las funciones cognitivas. En los niños pequeños, el aumento de la Pic puede producir una macrocefalia. El edema de papila aparece en el 25% de los pacientes con tumor cerebral; su ausencia no excluye un tumor o un aumento de la Pic. Los cambios de temperatura, presión arterial, pulso o frecuencia respiratoria son poco frecuentes, salvo en la fase terminal. Las convulsiones pueden ser parciales o generalizadas; son más frecuentes en los meningiomas y en los astrocitomas y oligodendrogliomas de crecimiento lento que en los gliomas malignos.

Las manifestaciones focales se deben a la destrucción o compresión localizada del tejido nervioso o a la alteración de las funciones endocrinas y dependen de la localización del tumor. El tipo de crisis focal puede ayudar a localizar el tumor.

Existen falsos signos localizadores que acompañan al aumento prolongado de la Pic. Entre ellos destacan la parálisis unilateral o bilateral del recto externo por afectación del VI par, la hemiplejía ipsilateral por compresión del pedúnculo cerebral contralateral contra el tentorio y los defectos del campo visual ipsilateral por compromiso de la arteria cerebral posterior contralateral.

Los síndromes de herniación se desarrollan a medida que la lesión aumenta de tamaño y desplaza el tejido cerebral contra las aperturas intracraneales rígidas; por ejemplo, la superficie interna del hemisferio puede ser impulsada hacia abajo y comprimida contra la hoz cerebral. La herniación transtentorial ocurre cuando el tejido cerebral es desplazado a través de la hendidura tentorial. En la herniación central, el tejido se desplaza más o menos simétricamente y de forma bilateral; en la herniación del lóbulo temporal, una porción del mismo resulta desplazada asimétricamente a través de la hendidura tentorial. En ambos tipos existe una compresión de estructuras vitales del TE. La herniación central conduce al coma con pupilas medias fijas, alteración respiratoria, pérdida de los reflejos oculocefálicos y oculovestibulares (los ojos no se mueven en respuesta a la rotación de la cabeza ni a la estimulación calórica, respectivamente) y parálisis motora bilateral con rigidez de descerebración o flaccidez. La herniación del lóbulo temporal puede producir precozmente parálisis del III par craneal (pupila dilatada y fija ipsilateral y parálisis extraocular), junto con signos de herniación central. Con menos frecuencia, una porción del cerebelo se desplaza a través del foramen magno produciendo parada cardiorrespiratoria brusca.

Tipos y localizaciones tumorales específicos

Los tumores de los hemisferios cerebrales, incluyendo los tumores del lóbulo frontal (sobre todo meningiomas y gliomas; menos frecuentemente, linfoma primario del SNC) que afectan a la convexidad, suelen producir hemiparesia progresiva, crisis focales o generalizadas y cambios mentales. Las crisis convulsivas pueden preceder a otros síntomas por un período de meses o incluso años. La afasia puede ser un síntoma en los tumores del hemisferio dominante. Un tumor de la base de los lóbulos frontales (fundamentalmente el meningioma del surco olfatorio) puede producir una anosmia ipsilateral y si se localiza en la superficie interna puede causar urgencia o incontinencia urinaria. Los cambios mentales, especialmente inatención y apatía, y la marcha atáxica son frecuentes en tumores que se extienden a través del cuerpo calloso entre ambos lóbulos frontales. El meningioma del tubérculo selar puede comprimir el quiasma óptico y producir un déficit visual similar al del adenoma hipofisario (v. más adelante). El meningioma del tercio medio de la cresta del esfenoides puede producir exoftalmos y ambliopía unilateral; si se localiza en el tercio externo puede invadir el lóbulo temporal (v. más adelante). La Pic generalmente es normal cuando el tumor tiene un tamaño reducido.

Los tumores del lóbulo parietal pueden producir crisis generalizadas o parciales sensitivas. La sensibilidad táctil cutánea, la dolorosa y la térmica suelen estar indemnes, pero la estereognosia y las modalidades sensitivas corticales (p. ej., sentido de posición, discriminación entre dos puntos) están afectadas en el hemicuerpo contralateral. También puede existir hemianopsia homónima contralateral, apraxia y anosognosia (ausencia de reconocimiento del déficit). Es característica la negación de la enfermedad. Cuando el tumor afecta al hemisferio dominante pueden aparecer agrafia, agnosia digital y alteración del habla.

Los tumores del lóbulo temporal, particularmente los del hemisferio no dominante, suelen producir pocos síntomas iniciales, excepto crisis convulsivas. Los tumores profundos pueden producir hemianopsia contralateral, crisis parciales complejas o crisis comiciales precedidas de un aura olfativa, alucinaciones visuales o imágenes complejas. Los tumores que afectan a la superficie del lóbulo temporal dominante producen afasia mixta, expresiva y receptiva, o disfasia, principalmente anomia.

Los tumores del lóbulo occipital suelen causar defectos de los campos visuales en forma de cuadrantanopsia o hemianopsia contralaterales con indemnidad funcional de la mácula. También pueden aparecer crisis, precedidas de un aura visual como destellos luminosos pero sin imágenes complejas.

Los tumores subcorticales afectan frecuentemente a la cápsula interna y producen hemiplejía contralateral. Pueden invadir cualquier lóbulo de un hemisferio, produciendo los síntomas correspondientes. La invasión talámica da lugar a afectación de la sensibilidad cutánea contralateral y la de los ganglios basales no suele producir síntomas parkinsonianos, pero ocasionalmente aparecen atetosis, temblores abigarrados o posturas distónicas. Los tumores hipotalámicos pueden originar trastornos de la alimentación y, en los niños, pubertad precoz.

Los tumores metastásicos craneales extradurales o subdurales pueden producir los mismos signos localizadores que los tumores primarios corticales por compresión o invasión de la corteza cerebral subyacente.

Los tumores de la región hipofisaria y supraselar son fundamentalmente adenomas hipofisarios que pueden ser intraselares secretores o no secretores, tumores con extensión extraselar o, más raramente, carcinomas hipofisarios. Los adenomas secretores producen hormonas que causan endocrinopatías específicas. Los adenomas con tinción histológica característica se asocian a síndromes endocrinos específicos; por ejemplo, los adenomas acidófilos producen hormona de crecimiento, dando lugar a gigantismo en edad prepuberal y acromegalia después de la pubertad; los adenomas basófilos secretan ACTH produciendo un síndrome de Cushing. Los adenomas cromófobos son los tumores hipofisarios que dan lugar a más endocrinopatías. La más común es la hipersecreción de prolactina, que produce amenorrea y galactorrea en mujeres (v. cap. 7) y, menos frecuentemente, impotencia y ginecomastia en varones. Muchos tumores secretores son microadenomas, y sólo se encuentran tras diagnosticar una endocrinopatía.

Por otra parte, los adenomas pueden causar cefalea al aumentar de tamaño, pero la presión intracraneal suele ser normal. A medida que el tumor crece hacia fuera de la silla turca, comprime el quiasma óptico, los pares craneales, las vías o el hipotálamo. El síntoma más común es la hemianopsia bitemporal, aunque también puede aparecer atrofia óptica unilateral, hemianopsia contralateral o cualquier combinación de las tres. La compresión hipotalámica suele causar diabetes insípida por lesión del núcleo supraóptico. El tumor puede destruir el tejido glandular funcionante y producir una deficiencia hipofisaria. Para el diagnóstico por imagen es preferible la RM a la TAC, ya que puede detectar los microadenomas y delimitar mejor la extensión de los macroadenomas. La TAC es más útil cuando el tumor se extiende por encima de la silla, y la TAC de alta resolución puede utilizarse para diagnosticar microadenomas cuando la RM está contraindicada.

Otros tumores de la región de la silla turca (p. ej., meningiomas, craneofaringiomas, metástasis, quistes dermoides) o aneurismas pueden comprimir el quiasma óptico o invadir la silla, produciendo síntomas similares.

Los tumores de la región pineal aparecen a cualquier edad, pero son más frecuentes en la infancia. Es habitual que produzcan pubertad precoz, especialmente en varones. El tumor puede comprimir el acueducto de Silvio y producir hidrocefalia, edema de papila y otros signos de incremento de la Pic. También pueden comprimir la región pretectal, anterior a los tubérculos cuadrigéminos superiores, dando lugar a parálisis de la mirada vertical hacia arriba, ptosis y pérdida de los reflejos pupilares a la luz y a la acomodación. Lo más frecuente es que estos tumores sean de células germinales (germinomas), por lo que la determinación de gonadotropina coriónica humana-b y a-fetoproteína en el LCR pueden dar una pista para el diagnóstico histológico. Más raramente, son tumores pineales primarios (pinealoma, pineocitoma).

Los tumores del tronco del encéfalo son sobre todo gliomas (generalmente astrocitomas). Los síntomas más frecuentes se deben a destrucción de masas nucleares y son las parálisis unilaterales o bilaterales de los pares craneales V, VI, VII y X y la parálisis de la mirada lateral. La lesión de las vías motoras o sensitivas produce hemiparesia, hemianestesia o trastornos cerebelosos (p. ej., ataxia, nistagmo, temblor intencional). La elevación de la Pic aparece tardíamente y sólo cuando el tumor obstruye el acueducto de Silvio.

Los tumores de la fosa posterior incluyen los del IV ventrículo y el cerebelo (generalmente meduloblastomas, gliomas, ependimomas o metástasis), que interfieren con la circulación del LCR y causan precozmente síntomas por aumento de la Pic. Además, producen marcha atáxica, temblor intencional y otros signos de disfunción cerebelosa.

Los tumores del ángulo pontocerebeloso, particularmente los neurinomas (neurinoma del acústico, schwannoma), se caracterizan por acufenos, pérdida auditiva unilateral y en ocasiones vértigo. Los tumores de gran tamaño pueden comprimir los pares craneales adyacentes, el TE y el cerebelo, produciendo pérdida del reflejo corneal, parálisis y anestesia facial, debilidad muscular del paladar, signos cerebelosos y raramente hemiplejía y hemianestesia contralaterales. La RM realizada precozmente permite detectar tumores relativamente pequeños antes de que compriman los tejidos y nervios adyacentes. Otros datos que sugieren el diagnóstico de neurinoma del acústico (v. también cap. 85) son la pérdida de la respuesta vestibular a la estimulación calórica, el aumento de tamaño del poro acústico en imágenes tomográficas y el aumento del contenido de proteínas del LCR.

Los meningiomas son tumores benignos que al parecer se originan en células aracnoideas y como consecuencia pueden crecer en cualquier lugar donde exista duramadre, aunque se asientan con más frecuencia en la convexidad, cerca de los senos venosos, en la base del cráneo y en la fosa posterior. Más raramente pueden aparecer en los ventrículos, posiblemente a partir de células aracnoideas que han migrado con los plexos coroideos. Los meningiomas de diámetro <2 cm son los tumores más comunes encontrados en autopsias. Son los únicos tumores más frecuentes en mujeres que en hombres. Suelen aparecer entre los 40 y 60 años de edad, aunque también pueden darse en niños. Pueden ser múltiples y transformarse en malignos, especialmente el hemangiopericitoma meníngeo. Se han descrito múltiples tipos histopatológicos, pero todos presentan un curso clínico similar.

Los meningiomas producen varios síntomas dependiendo de su localización (v. tabla 177-2). El meningioma es uno de los pocos tumores que producen cambios óseos característicos, en ocasiones visibles en las placas simples de cráneo. La mayoría de los meningiomas pueden observarse en la RM, pero la TAC permite detectar tanto el tumor como las alteraciones óseas subyacentes.

El linfoma primario del SNC está aumentando su incidencia, tanto en pacientes de riesgo -receptores de trasplantes, pacientes con SIDA e inmunodeficiencias congénitas- como en personas sin inmunosupresión, especialmente ancianos. El tumor aparece generalmente como una masa solitaria o como varias masas parenquimatosas multifocales, pero también existen los linfomas meníngeos y los que se observan como depósitos uveales o vítreos o como masas espinales intradurales localizadas. La mayor parte son linfomas de células B, generalmente inmunoblásticos. Al contrario que los linfomas primarios del SNC, los linfomas metastásicos suelen ser de localización espinal epidural o meníngea. Clínicamente, el linfoma primario del SNC tiende a desarrollarse en el parénquima cerebral, a menudo adyacente al sistema ventricular. La RM o TAC pueden sugerir el diagnóstico, aunque es necesaria la confirmación histológica. El análisis del LCR puede revelar la presencia de células de un linfoma leptomeníngeo. En los pacientes con SIDA, el primer diagnóstico diferencial es la toxoplasmosis cerebral.

Diagnóstico

En todo paciente con signos lentamente progresivos de disfunción focal, convulsiones de comienzo reciente, cefalea persistente de inicio reciente o evidencia de aumento de la Pic (como vómitos, edema de papila) debe plantearse la posibilidad de un tumor cerebral y realizar una consulta neurológica.

Debe realizarse una exploración neurológica completa, una RM o TAC y una radiografía de tórax (para excluir metástasis). Las pruebas especializadas, como campimetría, estudio de agudeza visual y audiometría, pueden ser útiles cuando están clínicamente indicadas. La RM suele detectar astrocitomas de bajo grado más precozmente que la TAC. La angiografía cerebral no suele requerirse para el diagnóstico, pero puede ser útil en el estudio preoperatorio.

La punción lumbar no es necesaria si el diagnóstico es obvio, pero puede servir si la naturaleza de la lesión no es clara después de los estudios preliminares. En cambio, el examen del LCR es esencial para diagnosticar la meningitis neoplásica crónica o subaguda y para identificar la hipertensión intracraneal benigna (seudotumor cerebral, v. más adelante). La punción lumbar está contraindicada si existe edema de papila o si existen otros síntomas o signos sugerentes de incremento de la Pic. No debe realizarse hasta que se haya excluido una lesión con efecto de masa mediante TAC o RM, ya que el cambio brusco de presión puede precipitar una herniación transtentorial o del agujero magno.

Tratamiento

El tratamiento del tumor cerebral depende de la anatomía patológica y de su localización y suele ser multimodal. El tratamiento quirúrgico se utiliza para confirmar el diagnóstico y para mejorar los síntomas; puede ser curativo en los tumores benignos. La radioterapia es útil en los gliomas infiltrantes y la quimioterapia parece beneficiosa en algunos pacientes con estos tumores.

Los meningiomas deben ser extirpados quirúrgicamente siempre que sea posible. Cuando son pequeños es preferible diferir la cirugía porque el riesgo quirúrgico puede ser mayor que el que tienen de causar una afectación grave. Generalmente, los meningiomas de tamaño medio a grande pueden ser extirpados de forma segura y completa, pero los que son muy extensos pueden englobar elementos vasculares, sobre todo las venas cercanas, haciendo especialmente difícil su excisión. La radioterapia puede ser útil en el meningioma residual o recurrente. La radiocirugía estereotáxica utilizando un bisturí gamma o un acelerador lineal puede utilizarse en los meningiomas que son inaccesibles quirúrgicamente o en tumores residuales tras la resección.

Los neurinomas acústicos (schwannomas) deben extirparse quirúrgicamente. La radiocirugía estereotáxica se está utilizando cada vez con más frecuencia, con resultados comparables a los de la resección quirúrgica y potencialmente con pocas complicaciones.

Los gliomas malignos suelen requerir varios tipos de tratamiento, incluyendo cirugía, radioterapia y quimioterapia, cuya finalidad es intentar reducir la masa tumoral. En primer lugar, debe extirparse tanta cantidad de tumor como sea posible y seguro neurológicamente. Durante el acto quirúrgico puede establecerse el diagnóstico anatomopatológico en vida. La biopsia estereotáxica generalmente proporciona material histológico suficiente para hacer el diagnóstico de glioma, pero no para determinar el grado del tumor. La reducción quirúrgica del tumor hasta cantidades residuales mínimas puede prolongar la supervivencia y permitir a los pacientes volver a sus actividades habituales. Tras la cirugía puede suministrarse radioterapia a dosis completas (60Gy). La quimioterapia consiste en la administración de una nitrosourea (p. ej., carmustina, 200 mg/m2 i.v. cada 6-8 sem; lomustina, 130 mg/m2 v.o. cada 6-8 sem). Es muy popular la quimioterapia combinada con lomustina (110 mg/m2 ) el 1.er día, procarbazina (75 mg/m2 /d) los días 8 a 21 y vincristina (1,4 mg/m2 ) los días 8 y 29 del ciclo, en ciclos de 6 sem. Los pacientes con estos tumores pueden ser remitidos a centros especializados en investigación de tratamientos (p. ej., implantes embrionarios radiactivos, radiocirugía estereotáxica, nuevos quimioterápicos). Cualquiera que sea su tratamiento, el pronóstico de estos pacientes es reservado. La supervivencia media tras la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia es aproximadamente de 1 año y sólo un 25% de los pacientes sobreviven 2 años. En cualquier caso, es fundamental la discusión con el paciente de las directrices y posibilidades futuras. Las variables para un pronóstico favorable incluyen la edad (<45 años), anatomía patológica de astrocitoma anaplásico más que la de glioblastoma multiforme y mejor estado clínico con residuo tumoral mínimo o ausente tras su resección inicial.

Los gliomas de bajo grado (astrocitoma, oligodendroglioma) deben resecarse siempre que sea posible, administrando a continuación radioterapia. La duración de la terapia de radiación es controvertida; si se aplica precozmente puede ser más terapéutica, pero el cerebro es expuesto a los daños de la radiación antes de lo necesario. El pronóstico global es mejor que el de los gliomas malignos, con una media de 3 a 5 años antes de la recurrencia del tumor.

El tratamiento del meduloblastoma es la irradiación cefálica total con unos 35 Gy, 15 Gy adicionales en la fosa posterior y unos 35 Gy en la médula espinal. La quimioterapia puede utilizarse como terapia adyuvante y en las recurrencias. Los antineoplásicos que podrían ser eficaces en el meduloblastoma recurrente incluyen las nitrosoureas, la procarbazina, la vincristina sola o en combinación, el metotrexato intratecal, el cisplatino, el carboplatino y la poliquimioterapia (p. ej., MOPP); sin embargo, ningún régimen quimioterápico adyuvante ha demostrado ser efectivo de forma consistente. Al menos el 50% de los pacientes sobreviven 5 años, y 10 años aproximadamente el 40%.

Los ependimomas generalmente se tratan quirúrgicamente para extirpar tanto tumor como sea seguro y para abrir las vías del LCR. A la cirugía le debe seguir la radioterapia. Debido a que los ependimomas son infrecuentes, es difícil establecer variables pronósticas. Varias revisiones han insistido en que el factor más importante para la supervivencia prolongada es la extensión de la resección quirúrgica. La tasa de supervivencia global a los 5 años es de un 50% aproximadamente; sin embargo, en los pacientes sin tumor residual en la neuroimagen postoperatoria, la tasa de supervivencia a los 5 años es >70%. La progresión es más común en la localización inicial del tumor, por lo que la irradiación debe limitarse a ella en los ependimomas de bajo grado, reservando la radiación cefálica total para los tumores más malignos con tumor residual postoperatorio y la irradiación craneoespinal para los ependimomas indiferenciados.

En los tumores metastásicos, la radioterapia presenta buenos resultados a corto plazo y también puede utilizarse la radiocirugía. Los pacientes con una metástasis solitaria pueden sobrevivir más tiempo y regresar a la normalidad neurológica más rápidamente si se extirpa el tumor antes de la radioterapia.

El tratamiento del linfoma primario del SNC incluye corticoides, quimioterapia y radioterapia. Varios regímenes quimioterápicos se han considerado eficaces. Los más probados son los que asocian metotrexato i.v. a altas dosis, intratecal o con modificación de la barrera hematoencefálica. La mayoría de los regímenes de tratamiento incluyen la radioterapia administrada después de 12 a 16 sem de la quimioterapia, aunque la radiación puede demorarse hasta que el tumor recurre tras la quimioterapia para reducir la radiotoxicidad. Los ciclos que contienen metotrexato mejoran el pronóstico; la supervivencia media puede alcanzar los 4 años.

El tratamiento de la presión intracraneal elevada y la prevención de la herniación puede requerir la administración i.v. de manitol, 25 a 100 g. Puede asociarse con un corticoide (como dexametasona, 16 mg/d v.o. o parenteral, o prednisona, 60-80 mg/d v.o. en varias dosis). La punción lumbar para reducir la Pic asociada a tumores está contraindicada.

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL BENIGNA

(Seudotumor cerebral)

Trastorno caracterizado por el incremento de la presión intracraneal sin evidencia de lesiones intracraneales ocupantes de espacio, obstrucción de los ventrículos o del espacio subaracnoideo, infección ni encefalopatía hipertensiva.

La etiología es desconocida en varios aspectos; el trastorno incluye indudablemente varias enfermedades con distintas causas. Es más frecuente en mujeres entre 20 y 50 años, especialmente cuando tienen sobrepeso. En niños puede seguir a la retirada de un tratamiento con corticoides o a una ingesta excesiva de vitamina A o tetraciclina. Generalmente se recupera espontáneamente.

Los síntomas y signos incluyen cefalea de diferente gravedad (generalmente leve) y edema de papila en un paciente que, por lo demás, parece sano. El único signo neurológico serio es la pérdida de visión monocular parcial o completa, que aparece aproximadamente en el 5% de los pacientes, y la mancha ciega normal suele estar aumentada. La TAC y la RM generalmente son normales o muestran un sistema ventricular pequeño. El EEG es normal. La presión del LCR está aumentada, pero su composición es normal.

Puede aparecer un cuadro clínico similar en la oclusión del tercio posterior del seno sagital o del seno transverso o sigmoideo, en el aumento de la Pic secundario a retención de CO2 e hipoxemia en los trastornos pulmonares y, ocasionalmente, en anomalías menos establecidas como la anemia ferropénica y el hipoparatiroidismo.

El tratamiento varía en función de la causa. El seudotumor cerebral no tiene, en general, consecuencias importantes, por lo que una vez establecido el diagnóstico su tratamiento es sintomático, con analgésicos suaves para la cefalea y tranquilizando al paciente. Aproximadamente del 10 al 20% de los pacientes presentan una o más recurrencias, en ocasiones con progresión inexorable a la pérdida de visión. Cuando los síntomas persisten puede iniciarse el tratamiento con acetazolamida (750 mg/d v.o. en varias dosis). Las punciones lumbares repetidas con drenaje de LCR pueden ser efectivas. Los corticoides no son útiles, fundamentalmente porque contribuyen a la ganancia de peso y muchos pacientes son ya obesos; en estos pacientes puede ser más beneficiosa la pérdida de peso. Los campos visuales deben explorarse y controlarse periódicamente; si aparecen defectos campimétricos diferentes del aumento de la mancha ciega o empeoramiento de la agudeza visual a pesar del tratamiento médico, debe considerarse la cirugía para disminuir la Pic. Existen dos procedimientos quirúrgicos eficaces, la derivación lumboperitoneal y la descompresión (fenestración) del nervio óptico. Una vez establecida, la pérdida visual puede ser permanente a pesar del tratamiento.

NEOPLASIAS DE LA MÉDULA ESPINAL

Tumores que comprimen la médula espinal o sus raíces y que se originan en el parénquima medular, las raíces espinales, las meninges o las vértebras.

Los tumores medulares primarios son mucho menos frecuentes que los tumores cerebrales. Aproximadamente 2/3 de los tumores espinales son meningiomas y neurofibromas; el resto suelen ser gliomas y sarcomas. Cerca del 10% son intramedulares. Las lesiones metastásicas extradurales derivan sobre todo de carcinomas pulmonares, de mama, riñón o tiroides y de linfomas (p. ej., enfermedad de Hodgkin, linfosarcoma, sarcoma de células reticulares).

Síntomas y signos

Los síntomas precoces de las neoplasias extramedulares suelen ser debidos a compresión de las raíces nerviosas: dolor y parestesias seguidos de pérdida sensitiva, debilidad muscular y atrofia a lo largo de la distribución de las raíces afectadas. El crecimiento del tumor produce compresión medular, dando lugar a debilidad espástica progresiva y afectación de la sensibilidad cutánea y propioceptiva por debajo del nivel de la lesión. La pérdida de control esfinteriano conduce a la retención o incontinencia urinaria o fecal. Dependiendo de la naturaleza y la localización del tumor, los síntomas medulares pueden ser leves o graves; generalmente son asimétricos. La oclusión de los vasos espinales por el tumor puede causar mielomalacia, con sintomatología de sección medular (v. Traumatismos de la médula espinal, cap. 182).

Los tumores extramedulares intradurales (p. ej., schwannomas, meningiomas) producen dolor localizado en un segmento con progresión hacia la debilidad segmentaria e incluso a la paraparesia.

Los tumores intramedulares (gliomas, ependimomas) con frecuencia se extienden en varios segmentos medulares y clínicamente pueden simular una siringomielia. Puede aparecer paraparesia progresiva, pérdida sensitiva y disfunción esfinteriana. Un tumor localizado en un segmento puede imitar clínicamente a un tumor extramedular, pero el dolor radicular suele ser menos prominente y las alteraciones esfinterianas aparecen más precozmente.

Diagnóstico y tratamiento

Los tumores espinales deben diferenciarse de otros trastornos de la médula espinal (p. ej., malformaciones vasculares, sífilis, esclerosis múltiple, siringomielia, anemia perniciosa, esclerosis lateral amiotrófica, anomalías de la columna cervical y la base del cráneo, espondilosis cervical y herniación del disco intervertebral).

La radiografía de la columna vertebral puede mostrar destrucción ósea, ensanchamiento de los pedículos vertebrales o distorsión de los tejidos paraespinales. Generalmente existe elevación de las proteínas en el LCR y la exploración manométrica puede mostrar un bloqueo del espacio subaracnoideo. La punción lumbar no carece de riesgos si existe bloqueo completo, por lo que previamente debe realizarse el estudio radiológico. La RM es la prueba diagnóstica definitiva para los tumores de la médula espinal, aunque ocasionalmente puede ser necesaria una mielografía-TAC, especialmente para identificar los tumores extradurales. La mielografía-TAC puede proporcionar la primera pista de que la lesión es una malformación arteriovenosa que debe confirmarse con arteriografía.

Los tumores primarios intramedulares y extramedulares en ocasiones pueden ser extirpados; el pronóstico depende del grado de lesión existente y la destreza del cirujano. El tratamiento quirúrgico revierte las alteraciones clínicas en cerca de la mitad de los pacientes. Los corticoides pueden reducir el edema medular y preservar la función. En los tumores no extirpables puede utilizarse la radioterapia, sola o después de descompresión quirúrgica. Los tumores metastásicos epidurales generalmente se tratan con radioterapia, aunque la resección quirúrgica puede ser necesaria si existe compresión ósea o no hay respuesta a la radiación.

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS DEL SNC

Efectos neurológicos a distancia de un tumor maligno en los que la disfunción neurológica se desarrolla sin evidencia de invasión directa del tumor, infección o complicaciones vasculares en los tejidos del sistema nervioso.

(V. también cap. 81 y Complicaciones, cap. 142.)

Los síndromes paraneoplásicos aparecen en <1% de los pacientes con cáncer, la mayoría de ellos con carcinoma pulmonar (generalmente de célula pequeña), de mama o de ovario. No se limitan al sistema nervioso pero lo afectan con frecuencia. La etiología es desconocida; para alguno de estos síndromes se ha propuesto un mecanismo autoinmune, ya que en ciertos pacientes se han encontrado anticuerpos circulantes contra el tejido del sistema nervioso. Los distintos síndromes se clasifican según su localización.

Los efectos a nivel del SNC incluyen demencia progresiva, alteraciones del ánimo, convulsiones y, menos comúnmente, signos focales motores o sensitivos. En algunos pacientes se desarrolla una encefalitis límbica (cúmulos linfocitarios en el lóbulo temporal medial). Los efectos periféricos fundamentales son la debilidad muscular (a veces con síndrome de Eaton-Lambert) y neuropatías periféricas. El diagnóstico habitualmente es por exclusión, salvo que se detecten autoanticuerpos en el suero o el LCR del paciente. El diagnóstico diferencial incluye trastornos metabólicos cerebrales, carcinomatosis meníngea y leucoencefalopatía multifocal progresiva. No existe tratamiento específico, aunque ocasionalmente los pacientes pueden mejorar con el tratamiento de la neoplasia primaria.

Síndromes específicos

La degeneración cerebelosa subaguda produce ataxia progresiva bilateral de miembros superiores e inferiores, disartria y, a veces, vértigo y diplopía. Los signos neurológicos asociados pueden incluir demencia con signos de disfunción del TE o sin ellos, oftalmoplejía, nistagmo y reflejos cutaneoplantares extensores, disartria y afectación predominante de los miembros superiores. El trastorno progresa en semanas o meses, causando con frecuencia una incapacidad importante. La degeneración cerebelosa puede preceder a la detección de la neoplasia en semanas o incluso años. En el suero o el LCR de algunos pacientes se encuentra el autoanticuerpo circulante anti-Yo, especialmente en mujeres con carcinoma de mama o de ovario. La TAC o la RM pueden mostrar una atrofia cerebelosa, generalmente en fases tardías del síndrome. Los cambios anatomopatológicos característicos incluyen una pérdida extensa de células de Purkinje e infiltración linfocitaria de los vasos sanguíneos profundos. El LCR puede presentar una pleocitosis linfocitaria ocasionalmente. El tratamiento es inespecífico, pero puede producirse cierta mejoría tras el tratamiento eficaz del cáncer.

La neuropatía sensitiva paraneoplásica, con encefalomielitis o sin ella, puede asociarse al carcinoma pulmonar de células pequeñas. Los síntomas incluyen los de una neuropatía dolorosa con pérdida de todas las modalidades sensitivas. Además puede combinarse con degeneración cerebelosa y alteraciones variables del TE. La encefalitis límbica comienza con ansiedad y depresión seguidas de pérdida de memoria, agitación, confusión, alucinaciones y trastornos de conducta. Algunos pacientes presentan el autoanticuerpo circulante anti-Hu en el suero y el LCR. No existe tratamiento, pero los pacientes pueden mejorar cuando se trata la neoplasia primaria.

El opsoclonus (movimientos oculares espontáneos caóticos) es un síndrome cerebeloso poco frecuente que suele asociarse al neuroblastoma infantil. Se acompaña de ataxia cerebelosa y mioclonías del tronco y las extremidades. Puede estar presente el autoanticuerpo circulante anti-Ri. El síndrome suele responder al tratamiento con corticoides y del neuroblastoma.

La neuropatía motora subaguda es un trastorno raro que produce debilidad muscular de la neurona motora inferior, no dolorosa, en extremidades superiores e inferiores, generalmente en pacientes con enfermedad de Hodgkin y otros linfomas. Es debida a una degeneración de las células del asta anterior medular. Es habitual que exista una mejoría espontánea del síndrome.

La mielopatía necrótica subaguda es rara y consiste en una pérdida motora y sensitiva rápidamente ascendente por lesión de la sustancia gris y blanca de la médula espinal, que origina una paraplejía. La RM permite excluir la compresión medular por un tumor metastásico epidural: una causa mucho más frecuente de disfunción rápidamente progresiva de la médula espinal en pacientes con cáncer. La RM también puede demostrar la presencia de la lesión necrótica medular.

La neuropatía periférica es el efecto neurológico a distancia más frecuente de las neoplasias malignas. Generalmente consiste en una neuropatía distal sensitivo-motora que produce una debilidad muscular leve, pérdida sensitiva y arreflexia distal. El síndrome es indistinguible del que acompaña a muchas enfermedades crónicas. Puede ser secundaria a déficit nutricionales, pero en cambio responde mal a la terapia de reposición de los mismos. La neuropatía sensitiva subaguda es más específica pero menos frecuente. En ella existe una degeneración de los ganglios de las raíces dorsales con pérdida sensitiva y ataxia progresivas y debilidad muscular mínima; puede ser un trastorno incapacitante. En algunos pacientes con neuropatía periférica secundaria a cáncer de pulmón puede detectarse el autoanticuerpo anti-Hu. No existe tratamiento. El síndrome de Guillain-Barré es más frecuente en pacientes con enfermedad de Hodgkin que en la población general.

El síndrome de Eaton-Lambert es un síndrome seudomiasténico, mediado inmunológicamente, consistente en debilidad muscular que afecta sobre todo a los miembros, con preservación de la musculatura ocular y bulbar. Es un trastorno neuromuscular presináptico secundario a una disminución de la liberación de acetilcolina de las terminaciones nerviosas, en el que está implicado un anticuerpo IgG. El síndrome precede, sigue o aparece junto con el diagnóstico del cáncer. Es más frecuente en varones con tumores intratorácicos (el 70% tienen un carcinoma pulmonar de células pequeñas o células en grano de avena). Los síntomas y signos incluyen fatigabilidad y debilidad muscular, a veces dolor en los músculos proximales de los miembros, parestesias periféricas, sequedad de boca, impotencia y ptosis. Los reflejos tendinosos profundos están disminuidos o ausentes. El diagnóstico se confirma con el hallazgo de un aumento de la respuesta a la estimulación nerviosa repetitiva: la amplitud de los potenciales de acción compuestos del músculo aumenta en >200% a una frecuencia de >10 Hz. El tratamiento debe dirigirse en primer lugar al tumor maligno, que a veces induce la remisión del síndrome. La guanidina (125 mg/6 h v.o. inicialmente con incrementos graduales hasta un máximo de 35 mg/kg) facilita la liberación de acetilcolina y disminuye la sintomatología, aunque puede deprimir la médula ósea y la función renal. Los corticoides y la plasmaféresis también pueden ser beneficiosos en algunos casos.

Se cree que la dermatomiositis y, en menor grado, la polimiositis (v. cap. 50) son más frecuentes en pacientes con cáncer, especialmente en los mayores de 50 años, que en la población general. Típicamente, existe una debilidad muscular proximal progresiva con cambios anatomopatológicos consistentes en inflamación y necrosis muscular. También puede aparecer un exantema eritematoso oscuro en forma de mariposa (eritema en heliotropo) en las mejillas y edema periorbitario. Pueden responder al tratamiento con corticoides.

LESIONES POR RADIACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

El sistema nervioso puede resultar lesionado por la radioterapia. Los síntomas agudos y subagudos transitorios se desarrollan precozmente, mientras que las lesiones permanentes y progresivas del sistema nervioso a menudo aparecen meses o años después. La probabilidad de lesión (v. también cap. 278) depende de la dosis total de radiación, la cantidad de dosis de cada fracción, la duración del tratamiento y el volumen de sistema nervioso irradiado. No obstante, las variaciones individuales de susceptibilidad dificultan la predicción de la seguridad de las dosis de radiación.

La encefalopatía aguda por radiación produce cefalea, náuseas y vómitos, somnolencia y empeoramiento de los signos neurológicos, y puede aparecer con la primera o segunda fracción de radiación, particularmente cuando la hipertensión intracraneal ha sido tratada con corticoides de forma no adecuada. La encefalopatía disminuye con las fracciones sucesivas y tras el tratamiento esteroideo.

La encefalopatía retardada precoz aparece en los primeros 2 a 4 meses tras el tratamiento. En niños se manifiesta por somnolencia tras la irradiación cerebral total profiláctica en la leucemia; mejora espontáneamente en varios días o semanas y puede disminuir más rápidamente con corticoides. En los adultos, el síndrome debe distinguirse del empeoramiento o recurrencia del tumor cerebral mediante TAC y RM. La mielopatía retardada precoz por radiación suele ser secundaria a la radioterapia del cuello o la parte superior del tórax y se caracteriza por el signo de Lhermitte (sensación similar a una descarga eléctrica que desciende por la espalda y las piernas al flexionar el cuello). El síndrome suele remitir espontáneamente.

Las lesiones cerebrales retardadas tardías por radiación pueden aparecer varios meses o años después de la radioterapia profiláctica en niños con leucemia y de la profilaxis o tratamiento de tumores cerebrales en adultos. Es característica la presencia de demencia progresiva sin signos neurológicos focales, aunque en adultos suele aparecer marcha inestable. En la TAC se observa la presencia de atrofia cerebral. Sin embargo, tras la irradiación de tumores extracraneales o la radioterapia con altas dosis de tumores intracraneales (p. ej., braquiterapia, radiocirugía), suelen aparecer más signos focales. La TAC o la RM pueden mostrar una masa que puede realzarse con el contraste, en ocasiones difícil de distinguir de una recurrencia del tumor primario. La biopsia por excisión de la masa suele disminuir los síntomas y permite diferenciar la lesión de una recidiva del tumor. La mielopatía retardada tardía por radiación aparece meses o años después del tratamiento de tumores extramedulares (p. ej., enfermedad de Hodgkin). Se caracteriza por debilidad muscular progresiva y alteraciones sensitivas, a menudo formando parte de un síndrome de Brown-Séquard (paresia y anestesia propioceptiva en un lado del cuerpo con anestesia termoalgésica en el otro lado). La velocidad de progresión es variable, pero la mayoría de los pacientes terminan con paraplejía. La neuropatía retardada tardía por radiación puede producir una neuropatía braquial, generalmente tras el tratamiento de un cáncer de mama o pulmón.

Más raramente, la radiación puede dar lugar a gliomas, meningiomas o tumores de la vaina de los nervios periféricos varios años después del tratamiento.