Make your own free website on Tripod.com

179 / TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

Existen tres componentes principales del sistema motor implicados en la producción del movimiento voluntario: las vías corticospinales (piramidales) que pasan a través de las pirámides bulbares y conectan la corteza cerebral con los centros motores inferiores del tronco del encéfalo y la médula espinal; los ganglios basales (núcleo caudado, putamen, globo pálido y sustancia negra, que forman el sistema extrapiramidal), un grupo de estructuras interrelacionadas y situadas profundamente en el cerebro anterior, cuyas eferencias son dirigidas sobre todo proximalmente a través del tálamo a la corteza cerebral; y el cerebelo que constituye el centro de la coordinación motora.

Las lesiones de las vías corticospinales dan lugar a debilidad muscular o parálisis completa del movimiento voluntario predominantemente distal, signo de Babinski y, a menudo, espasticidad (incremento del tono muscular y reflejos tendinosos profundos exaltados). El aumento del tono muscular es proporcional al grado de estiramiento aplicado a un músculo hasta que la resistencia desaparece bruscamente, produciendo el «fenómeno de la navaja de muelle». La espasticidad refractaria resultante de trastornos como un traumatismo medular o la esclerosis múltiple puede reducirse con baclofeno, de 30 a 120 mg/d v.o., o diazepam, 6 a 20 mg/d v.o. Sin embargo, el tratamiento no mejora la potencia muscular voluntaria.

Los trastornos de los ganglios basales (trastornos extrapiramidales) no producen debilidad muscular ni alteración de los reflejos. Se caracterizan por movimientos involuntarios (discinesias), que causan un aumento del movimiento (hipercinesia), una disminución del mismo (hipocinesia) y cambios del tono muscular y la postura.

Los trastornos cerebelosos producen anomalías en la amplitud, rapidez y potencia del movimiento. La fuerza está mínimamente afectada.

TEMBLOR

Movimiento rítmico, alternante y oscilatorio producido por un patrón repetitivo de contracción y relajación muscular.

El temblor se clasifica de acuerdo con su frecuencia (lento entre 3 y 5 Hz, rápido entre 6 y 12 Hz), amplitud, ritmo, distribución y momento de aparición: en reposo (temblor de reposo) o durante la actividad muscular (temblor de intención y temblor de actitud).

Clasificación y etiología

Temblor fisiológico. En determinadas circunstancias, muchas personas presentan un temblor fino y rápido de las manos extendidas. El temblor fisiológico se intensifica con la ansiedad, el estrés, la fatiga, las alteraciones metabólicas (p. ej., deprivación de alcohol, tirotoxicosis) o por algunos fármacos (p. ej., cafeína y otros inhibidores de la fosfodiesterasa, agonistas b-adrenérgicos, corticoides).

Temblor esencial (temblor hereditario benigno). Es un temblor lento, que puede ser fino o grosero y suele afectar a las manos, la cabeza y la voz. El patrón hereditario parece ser autosómico dominante en el 50% de los casos. El temblor suele ser unilateral. Es mínimo o está ausente en reposo, se desencadena al llevar a cabo movimientos finos y puede intensificarse por cualquier factor de los que aumentan el temblor fisiológico. Tiende a aumentar con la edad y en ocasiones se denomina, incorrectamente, temblor senil.

Temblor de reposo de la enfermedad de Parkinson. Véase más adelante.

Temblor de los trastornos cerebelosos. Existe un temblor de intención (como el que aparece en la esclerosis múltiple y otros trastornos de las vías cerebelosas) que resulta de la oscilación de un miembro al aproximarse a un objeto. El temblor de actitud, que es un temblor rotatorio amplio de la musculatura proximal, es más intenso al intentar mantener una postura fija o al soportar un peso. El titubeo, un temblor grosero de la cabeza y el cuerpo, es una forma de temblor de actitud que se hace evidente al adoptar la posición erecta y desaparece en decúbito. La asterixis («aleteo hepático») es un movimiento amplio, lento y no rítmico que aparece con las manos extendidas en pacientes con encefalopatía hepática y otras encefalopatías metabólicas graves. La asterixis se debe a un silencio electromiográfico episódico de los músculos antigravitatorios al intentar mantener la postura, es decir, es un fenómeno mioclónico (mioclonías negativas) y no un verdadero temblor.

El temblor de intención y de reposo (parkinsoniano) puede aparecer también en la enfermedad de Wilson (degeneración hepatolenticular, v.cap. 4). El temblor más característico es el aleteo rítmico distal o proximal de los miembros.

Tratamiento

El tratamiento del temblor fisiológico depende de los factores que lo intensifican. El temblor de la tirotoxicosis y de la deprivación etílica responden al tratamiento de la patología subyacente. En el temblor asociado a estados de ansiedad crónica pueden ser útiles las benzodiacepinas orales en 3o 4 dosis diarias (p. ej., 2 a 10 mg de diazepam, 1 a 2,5 mg de lorazepam o 10 a 30 mg de oxazepam), evitando la habituación. El propranolol (20a 80 mg v.o. 4/d) puede ser efectivo en el tratamiento del temblor esencial benigno, pero aumenta el temblor fisiológico debido a fármacos o a síndromes de ansiedad agudos (p. ej., crisis de pánico). Cuando el propranolol es inefectivo o mal tolerado puede intentarse la primidona a dosis de 50 a 250 mg v.o. 3/d. En algunos pacientes con temblor fisiológico es efectivo el etanol en pequeñas cantidades. El tratamiento de la encefalopatía portosistémica se trata en el capítulo 38. En el temblor cerebeloso no existe ningún fármaco efectivo; en ocasiones son útiles las medidas fisioterápicas (p. ej., ejercicios con pesas con los miembros afectados o enseñar al paciente a fijar la musculatura proximal durante la actividad).

DISCINESIAS

Movimientos involuntarios, no repetitivos y en ocasiones estereotipados que afectan a la musculatura distal, proximal y axial en diferentes combinaciones.

La mayor parte de las discinesias son secundarias a trastornos de los ganglios basales, aunque en ocasiones no puede encontrarse una correlación anatómica precisa. Las diferentes discinesias forman un continuo desde los paroxismos en relámpago de las mioclonías hasta el patrón lento de distorsión de las distonías.

MIOCLONÍAS

Contracciones breves y bruscas (en relámpago) de un músculo o un grupo de músculos.

Las mioclonías pueden aparecer normalmente al iniciar el sueño (mioclonías nocturnas). El hipo común es una forma de mioclonos que afecta a los músculos diafragmáticos (v. cap. 21).

La etiología de las mioclonías patológicas incluye alteraciones metabólicas (p. ej., uremia), trastornos degenerativos (p. ej., enfermedad de Alzheimer, epilepsia mioclónica progresiva) e infecciones por virus lentos (p. ej., enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, panencefalitis esclerosante subaguda). Las mioclonías secundarias a traumatismos craneales cerrados graves o lesión cerebral hipóxico-isquémica pueden aumentar con los movimientos voluntarios, por lo que se denominan mioclonías de acción. Las mioclonías palatinas (contracción continua y rítmica de los músculos faríngeos posteriores) son una forma de temblor secundario a lesión de las vías dentado-olivocerebelosas.

El tratamiento debe comenzar con la corrección de las alteraciones metabólicas subyacentes. Entre los fármacos efectivos se encuentran el clonazepam (0,5 a 2 mg v.o. 3/d) y el valproato; raramente responden a otros antiepilépticos. Muchas formas de mioclonías responden al tratamiento con el precursor de la serotonina, el 5-hidroxitriptófano, que puede usarse con un inhibidor de la descarboxilasa como la carbidopa.

TICS

Movimientos breves, rápidos, simples o complejos e involuntarios que son estereotipados y repetitivos pero no rítmicos.

Los tics simples (p. ej., el parpadeo) a menudo comienzan como hábitos nerviosos en la infancia o más tarde y desaparecen espontáneamente. Los tics complejos generalmente son similares a ciertos aspectos de la conducta normal.

Síndrome de Tourette

(Síndrome de Gilles de la Tourette)

Trastorno hereditario caracterizado por tics múltiples de comienzo en la infancia.

Es un síndrome autosómico dominante con penetrancia variable y mayor prevalencia en el sexo masculino, con relación hombres-mujeres de 3:1.

Síntomas

El trastorno del movimiento puede comenzar con tics simples que evolucionan hacia tics múltiples y complejos, incluyendo algunos respiratorios y vocales. Los tics vocales pueden iniciarse en forma de sonidos como gruñidos o una especie de ladridos emitidos de forma compulsiva. En el 50% de los pacientes existe también coprolalia (pronunciación involuntaria de términos escatológicos). Los tics graves asociados a coprolalia pueden ser incapacitantes física y socialmente. Los tics suelen ser más complejos que las mioclonías, pero menos fluidos que los movimientos coreicos, de los que deben diferenciarse. El paciente puede suprimir los tics voluntariamente durante segundos o algunos minutos.

Tratamiento

Los tics simples responden a las benzodiacepinas. Tanto en los tics simples como complejos puede ser efectivo el tratamiento con clonidina, 0,1 a 0,6 mg/d v.o. Su utilización crónica no produce discinesias tardías pero tiene efectos adversos limitantes, sobre todo la hipotensión. Las benzodiacepinas de acción intermedia (p. ej., lorazepam, 0,5 a 2,5 mg v.o. 3 o 4/d) pueden ser útiles como tratamiento adyuvante. En los casos más graves pueden ser necesarios los antipsicóticos, como haloperidol, 0,5 a 40 mg/d v.o., o pimocida, 1 a 10 mg/d v.o. Los efectos adversos de disforia, parkinsonismo, acatisia y discinesia tardía pueden limitar su utilización. Los antipsicóticos deben administrarse comenzando a dosis bajas y aumentándolas con precaución, advirtiendo al paciente de sus potenciales consecuencias adversas.

COREA Y ATETOSIS

El corea consiste en movimientos involuntarios breves y sin finalidad aparente, de la parte distal de las extremidades y la cara, que pueden aparecer de forma imperceptible en el seno de actos con propósito que enmascaran el movimiento involuntario. La atetosis consiste en movimientos de contorsión, generalmente con posturas alternantes, de la zona proximal de los miembros que se entremezclan continuamente en una cascada de movimientos.

(V. también Corea de Sydenham, cap. 271.)

Generalmente el corea y la atetosis aparecen asociados (coreoatetosis). La causa más importante de corea es la enfermedad de Huntington (v. más adelante). Otras causas son la tirotoxicosis, el LES con afectación del SNC y los fármacos (p. ej., antipsicóticos). Ambos tipos de movimiento involuntario son manifestaciones de una hiperactividad dopaminérgica en los ganglios basales, el mecanismo opuesto a la enfermedad de Parkinson. El papel del sistema colinérgico y otros en la fisiopatología de las discinesias es menos claro que en la enfermedad de Parkinson.

El corea de la gestación (corea gravidarum) consiste en movimientos coreiformes que aparecen durante el embarazo, generalmente en pacientes con antecedentes de fiebre reumática. Habitualmente comienza durante el primer trimestre y se resuelve espontáneamente alrededor del momento del parto o poco después. Existe un trastorno similar, más raro, que aparece en mujeres en tratamiento con anticonceptivos orales. El tratamiento consiste en sedación con barbitúricos, ya que otros fármacos pueden ser teratógenos.

El hemibalismo consiste en movimientos continuos y violentos de los miembros, similares a la acción de lanzar algo, limitados a un lado del cuerpo y con afectación del miembro superior más que del inferior. Es secundario a lesiones, generalmente un infarto, en la región contralateral del núcleo subtalámico de Luys. El diagnóstico diferencial debe efectuarse con el hemicorea agudo, generalmente debido a un tumor o infarto del núcleo caudado, y con las convulsiones focales. Aunque es un trastorno incapacitante, el hemibalismo suele ser autolimitado y durar de 6 a 8 sem. El tratamiento con antipsicóticos puede ser efectivo.

Enfermedad de Huntington

(Corea de Huntington, corea crónico progresivo, corea hereditario)

Trastorno autosómico dominante caracterizado por movimientos coreiformes y deterioro intelectual progresivo, con inicio en edades medias (entre 35 y 50 años).

Afecta por igual a ambos sexos. Se caracteriza por atrofia del núcleo caudado, degeneración de la población de células pequeñas y disminución de los niveles de los neurotransmisores ácido g-aminobutírico (GABA) y sustancia P. Esta degeneración da lugar a los característicos «ventrículos en vagón» en la TC.

El gen para la enfermedad de Huntington (IT-15) está al final del brazo corto del cromosoma 4. La mutación genética tiene lugar en la región de codificación y produce una repetición inestable de un trinucleótido expandido (citosina-adenosina-guanosina), que origina una proteína con una secuencia expandida de glutamato. Las funciones normales y anómalas de esta proteína (llamada hungtintina) son desconocidas. La proteína hungtintina anómala parece acumularse en el núcleo neuronal de ratones transgénicos, pero la relación causal entre este cúmulo y la muerte neuronal es dudosa.

Los síntomas y signos se desarrollan de forma insidiosa. El trastorno del movimiento puede estar precedido o aparecer durante el curso de la demencia y las alteraciones psiquiátricas, que pueden ir desde la apatía e irritabilidad hasta un trastorno bipolar o esquizofreniforme. La primera manifestación del trastorno de la conducta puede ser una anhedonia o comportamiento antisocial. Los síntomas motores consisten en movimientos de las extremidades en forma de golpes rápidos, marcha pendulante, impersistencia motora (incapacidad para mantener un acto motor, como la protrusión de la lengua), muecas faciales, ataxia y distonía.

El trastorno progresa de forma inexorable. En fases avanzadas, los pacientes pierden la capacidad física y mental para el cuidado personal. La marcha llega a hacerse imposible, tragar es dificultoso y la demencia llega a ser profunda. En el estadio final de la enfermedad, la mayor parte de los pacientes requiere institucionalización por lo que es importante valorar precozmente los cuidados terminales (v. cap. 294).

No existe ningún tratamiento disponible. Los movimientos coreicos y la agitación pueden tratarse parcialmente con antipsicóticos (p. ej., clorpromazina 100 a 900 mg/d v.o., o haloperidol 10 a 90 mg/d v.o.) o con reserpina, comenzando con 0,1 mg/d v.o. e incrementando gradualmente la dosis hasta que aparezcan efectos adversos, como letargia, hipotensión o parkinsonismo. Las estrategias terapéuticas para reemplazar el almacenamiento de GABA cerebral han sido inefectivas. Las terapias experimentales intentan disminuir la neurotransmisión glutamatérgica a través del receptor de N-metil-d-aspartato (NMDA) y reforzar la producción de energía mitocondrial. Aún son necesarios ensayos clínicos a largo plazo para confirmar estos tratamientos.

Son muy importantes las pruebas y el consejo genéticos, ya que la mitad de los descendientes de un sujeto afectado tienen riesgo de presentar la enfermedad y ésta no se manifiesta clínicamente hasta después de la adolescencia. Las personas asintomáticas con riesgo de desarrollar la enfermedad deben someterse a las pruebas genéticas. Sin embargo, debido a las cuestiones éticas y psicológicas complejas relacionadas con ellas, los sujetos interesados con riesgo deben ser referidos a centros especializados con expertos y recursos psicosociales.

DISTONÍA

Posturas anómalas mantenidas, con interrupción de los actos motores, como consecuencia de una alteración del tono muscular.

Las distonías se clasifican en generalizadas, focales o segmentarias.

La distonía generalizada (distonía musculorum deformans) es un síndrome progresivo, poco frecuente, caracterizado por movimientos que dan lugar a posturas mantenidas y a veces abigarradas. Los síntomas suelen comenzar en la infancia con inversión y fijación plantar del pie al caminar. La distonía generalizada suele ser hereditaria. El patrón de herencia predominante parece ser autosómico dominante con penetrancia parcial, y las personas «no afectadas» en una familia con un miembro enfermo a menudo presentan una forma frustrada del trastorno. En varias familias se ha identificado el gen responsable en el cromosoma 9q. Su base anatomopatológica es desconocida. En la mayoría de las formas graves, la enfermedad es inexorablemente progresiva. Los pacientes con afectación grave pueden llegar a presentar posturas fijas grotescas. La función mental suele estar preservada.

La distonía focal afecta a una región simple del cuerpo. Más raramente, los movimientos distónicos se extienden a una zona adyacente (distonía segmentaria) y es aún menos frecuente que el proceso se generalice. Se han descrito varios síndromes distónicos (v. tabla 179-1).

Tratamiento

Es muchas veces insatisfactorio. En la distonía generalizada los fármacos más usados son los anticolinérgicos a dosis altas (trihexifenidilo, 6 a 30 mg/d v.o.; benztropina, 3 a 15 mg/d v.o.) y/o la reserpina, un fármaco deplecionante de dopamina, 0,1 a 0,6 mg/d v.o. La levodopa y la carbamazepina pueden ser eficaces en algunos pacientes.

En las distonías focales y segmentarias y en la distonía generalizada que afecta gravemente a determinadas regiones, el tratamiento de elección es la infiltración local de toxina botulínica A purificada en los grupos musculares afectados. La toxina debilita las contracciones musculares involuntarias, pero no afecta a los mecanismos neurológicos básicos que producen los movimientos distónicos. La toxina botulínica es muy eficaz en pacientes con blefarospasmo y distonías espásticas. La dosificación es individual. El tratamiento debe repetirse a intervalos de 3 a 6 meses y ser administrado por especialistas con experiencia en el procedimiento.

TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO INDUCIDOS POR FÁRMACOS

El uso generalizado de los antipsicóticos y antieméticos fenotiazínicos y del grupo del tioxanteno y la butirofenona, que bloquean los receptores de dopamina en el SNC, ha dado lugar a varios síndromes relacionados con fármacos que imitan los trastornos primarios de los ganglios basales. Entre ellos están el parkinsonismo (v. más adelante), la distonía aguda, la discinesia tardía y el síndrome neuroléptico maligno (v. cap. 194). Los efectos extrapiramidales de los nuevos antipsicóticos (p. ej., risperidona, clozapina, donepezilo) son mucho menos frecuentes, pero también pueden aparecer.

ENFERMEDAD DE PARKINSON

(Parálisis agitante)

Trastorno degenerativo, idiopático y lentamente progresivo del SNC caracterizado por disminución y lentitud de los movimientos, rigidez muscular, temblor de reposo e inestabilidad postural.

La enfermedad de Parkinson es el cuarto trastorno degenerativo más frecuente en personas de edad avanzada. Afecta aproximadamente al 1% de los sujetos ³65 años y al 0,4% de los >40 años. La edad media de comienzo se sitúa alrededor de los 57 años. Puede iniciarse en la infancia o la adolescencia (parkinsonismo juvenil).

Etiología y fisiopatología

En la enfermedad de Parkinson primaria existe una pérdida de neuronas pigmentadas de la sustancia negra, el locus coeruleus y otros grupos celulares dopaminérgicos del tronco del encéfalo. No se conoce la causa. La pérdida de las neuronas de la sustancia negra, que se proyectan al núcleo caudado y al putamen, da lugar a una depleción del neurotransmisor dopamina en estas estructuras. El comienzo suele tener lugar después de los 40 años, con un aumento de la incidencia en grupos de edad más avanzada.

El parkinsonismo secundario se debe a una pérdida o interferencia con la acción de dopamina en los ganglios basales, cuya causa puede ser otro trastorno degenerativo idiopático, los fármacos o las toxinas exógenas. La etiología más frecuente del parkinsonismo secundario es el tratamiento con antipsicóticos o reserpina, que producen extrapiramidalismo por bloqueo de los receptores de dopamina. La administración concomitante de un fármaco anticolinérgico (p. ej., benztropina, 0,2 a 2 mg v.o. 3/d) o amantadina (100 mg v.o. 2/d) puede reducir los síntomas parkinsonianos. Otras causas menos comunes son la intoxicación por monóxido de carbono o por manganeso, la hidrocefalia, las lesiones estructurales (tumores, infartos mesencefálicos o de los ganglios basales), el hematoma subdural y los trastornos degenerativos como la degeneración nigroestriada y la atrofia de múltiples sistemas (v. Degeneraciones espinocerebelosas, más adelante). La N-MPTP (N-metil-1,2,3,4-tetrahidropiridina), una droga ilegal que se sintetiza a partir de la meperidina, puede producir un parkinsonismo grave, súbito e irreversible en adictos a drogas i.v. El parkinsonismo postencefalítico, infrecuente en la actualidad (apareció tras la epidemia de encefalitis de Von Economo entre 1918 y 1924), se debe a un proceso inflamatorio cerebral que destruye la región mesencefálica que contiene la sustancia negra.

Síntomas y signos

En un 50 a un 80% de los pacientes, el trastorno comienza de forma insidiosa con temblor de reposo de 4 a 8 Hz de frecuencia, generalmente en una mano y «en forma de rodar píldoras». El temblor es máximo en reposo, disminuye con el movimiento y desaparece con el sueño; se intensifica con la tensión emocional o la fatiga. Generalmente, afecta más a las manos, los brazos y las piernas, en este orden. También pueden estar afectadas la mandíbula, la lengua, la frente y los párpados, pero nunca la voz. En muchos pacientes sólo existe rigidez y el temblor está ausente. La rigidez es progresiva y los movimientos se hacen lentos (bradicinesia), disminuyen (hipocinesia) y se inician con dificultad (acinesia). La rigidez y la hipocinesia pueden contribuir a los dolores musculares y la sensación de fatiga. La cara se hace inexpresiva (facies en máscara) con la boca abierta y disminución del parpadeo, por lo que puede confundirse con la depresión. La postura se vuelve inclinada. Los pacientes presentan dificultad para empezar a caminar; la marcha se hace con pasos cortos y arrastrando los pies, y los brazos se mantienen flexionados a la altura de la cintura y no se balancean con cada paso. Los pasos pueden hacerse rápidos de forma repentina y el paciente puede empezar una «carrera» para evitar caerse (festinación). La tendencia a caer hacia delante (propulsión) o hacia atrás (retropulsión) cuando se desplaza el centro de gravedad resulta de la pérdida de los reflejos posturales. El habla se hace hipofónica, con una disartria característica, monótona y dificultosa. La hipocinesia y la alteración del control postural de la musculatura distal dan lugar a micrografía y dificultad progresiva en las actividades de la vida diaria. La demencia afecta aproximadamente al 50% de los pacientes y la depresión es común.

En la exploración se detecta rigidez plástica mantenida «en tubería de plomo» con el movimiento pasivo de los miembros; el temblor sobreañadido puede dar a la rigidez un carácter «en rueda dentada». La exploración sensitiva en general es normal. También pueden existir signos de disfunción del sistema nervioso autónomo (p. ej., seborrea, estreñimiento, dificultad para la micción, hipotensión ortostática). La fuerza muscular suele ser normal aunque la capacidad para realizar movimientos rápidos sucesivos suele estar afectada. Los reflejos se mantienen normales, pero puede ser difícil obtenerlos si hay temblor o rigidez marcados.

El parkinsonismo postencefalítico se caracteriza además por crisis oculógiras (desviación forzada y sostenida de la cabeza y los ojos) y otras distonías, inestabilidad autónoma y cambios de personalidad.

Diagnóstico

Generalmente, los signos precoces -como parpadeo infrecuente e inexpresividad facial, disminución del movimiento, alteración de los reflejos posturales y las anomalías características de la marcha- sugieren el trastorno. El temblor aparece inicialmente en el 70% de los pacientes aproximadamente, pero a menudo se hace menos evidente a medida que la enfermedad progresa. Aunque en ocasiones la rigidez es mínima o nula, el temblor sin las alteraciones citadas anteriormente sugiere un diagnóstico alternativo o la necesidad de una nueva evaluación del paciente, ya que si éste padece una enfermedad de Parkinson se desarrollarán los signos adicionales. Los pacientes con temblor esencial (v. Temblor, más atrás) -el trastorno más frecuentemente confundido con enfermedad de Parkinson- tienen una facies y un patrón de movimiento normal y no presentan alteraciones de la marcha. Además, el temblor esencial es de acción más que de reposo, siendo éste más común en la enfermedad de Parkinson. Los pacientes de edad avanzada con disminución de la espontaneidad del movimiento, marcha con pasos cortos (reumática) y depresión o demencia leves pueden ser más difíciles de diferenciar de los pacientes parkinsonianos. Las causas del trastorno deben deducirse a partir de la historia clínica.

Tratamiento

Farmacoterapia (v. tabla 179-2). La levodopa, el precursor metabólico de la dopamina, atraviesa la barrera hematoencefálica y penetra en los ganglios basales, donde es decarboxilada para formar dopamina y reemplazar al neurotransmisor deficitario. Los síntomas que más mejoran son la bradicinesia y la rigidez, aunque a menudo también mejora el temblor sustancialmente. Los pacientes con afectación leve pueden recuperar casi completamente el estado normal y los pacientes encamados pueden llegar a ser ambulatorios. La administración simultánea de un inhibidor de la descarboxilasa periférica, como la carbidopa, reduce las dosis requeridas de levodopa mediante la disminución de su catabolismo, aminora sus efectos colaterales (náuseas, palpitaciones, rubefacción) y permite una liberación más eficiente de levodopa en el cerebro. La carbidopa/levodopa se encuentra disponible en preparados con proporciones fijas de 10/100, 25/100, 25/250 y en comprimidos de liberación controlada con 50/200 mg.

El tratamiento se inicia con 1 comprimido de 25/100 mg 3/d. La dosis se incrementa gradualmente cada 4 a 7 d en función de la tolerancia del paciente hasta que se alcanza un beneficio máximo. Los posibles efectos colaterales pueden disminuirse aumentando las dosis gradualmente y bajo observación, y administrando el fármaco con las comidas o después de ellas (aunque grandes cantidades de proteínas pueden interferir con la absorción de la levodopa). La mayor parte de los pacientes requieren entre 400 y 1.000 mg de levodopa al día en varias dosis, cada 2 a 5 h, y un mínimo de 100 mg/d de carbidopa para disminuir los efectos colaterales periféricos. Algunos pacientes pueden necesitar hasta 2.000 mg/d de levodopa con 200 mg de carbidopa.

Los movimientos involuntarios (discinesias) en forma de corea o distonía orofacial o de los miembros son un efecto secundario de la levodopa que con frecuencia limita el aumento de las dosis. Suelen aparecer a dosis cada vez más bajas a medida que se continúa el tratamiento. En algunos pacientes la levodopa no puede reducir el parkinsonismo sin producir algún grado de discinesia. Después de 2 a 5 años de tratamiento, >50% comienzan a presentar fluctuaciones de la respuesta a la levodopa (efecto on-off). La duración de la mejoría después de cada dosis se va acortando y la superposición de movimientos discinéticos da lugar a oscilaciones bruscas entre una acinesia grave y la aparición de una hiperactividad incontrolable. Tradicionalmente, estas oscilaciones del movimiento se controlaban manteniendo las dosis individuales de levodopa lo más bajas posible y usando intervalos de dosis cortos, de 1 a 2 h. El tratamiento adicional con agonistas dopaminérgicos, levodopa/carbidopa de liberación controlada o selegilina (v. más adelante) puede ser útil. Otros efectos colaterales de la levodopa son la hipotensión ortostática, las pesadillas, las alucinaciones y, en ocasiones, el delirio tóxico. Las alucinaciones y el delirio son más frecuentes en pacientes de edad avanzada con demencia.

Algunos especialistas mantienen que la terapia precoz con levodopa acelera la aparición de problemas (p. ej., discinesias, efecto on-off) y prefieren reservarla tanto tiempo como sea posible, iniciando el tratamiento con anticolinérgicos o amantadina. Otros consideran estos fenómenos como parte del curso de la enfermedad e instauran la carbidopa/levodopa desde el principio para conseguir una mejoría máxima de la calidad de vida.

La amantadina, en dosis de 100 a 300 mg/d v.o., es útil en el tratamiento en fases precoces del parkinsonismo leve en el 50% de los pacientes, y aumentando el efecto de la levodopa en etapas más tardías. El mecanismo de acción no se conoce bien; puede actuar incrementando la actividad dopaminérgica, los efectos anticolinérgicos o ambos. La amantadina generalmente pierde su eficacia tras un período de meses cuando se utiliza sola. Sus efectos colaterales incluyen edema de miembros inferiores, livedo reticularis y confusión.

La bromocriptina y la pergolida son alcaloides de la ergotamina que activan directamente los receptores de dopamina en los ganglios basales. La bromocriptina 5 a 60 mg/d, o la pergolida 0,1 a 5 mg/d v.o., son eficaces en todos los estadios de la enfermedad, particularmente en los más tardíos, cuando la respuesta a la levodopa disminuye y existen fenómenos on-off muy importantes. Su uso está limitado con frecuencia por la alta incidencia de efectos adversos, incluyendo náuseas, hipotensión ortostática, confusión, delirio y psicosis. Estos efectos pueden controlarse reduciendo la dosis de levodopa. Su prescripción en la fase precoz del tratamiento, junto con dosis bajas de levodopa, puede retrasar la aparición de movimientos involuntarios y de fenómenos on-off, aunque este efecto no se ha probado. Su beneficio también podría ser debido a su larga vida media, ya que la estimulación prolongada de los receptores de dopamina por estos fármacos es más fisiológica que con la levodopa (que tiene una vida media plasmática corta) y se preserva la integridad de los receptores dopaminérgicos postsinápticos, con lo que la respuesta al fármaco es más normal. Sin embargo, la bromocriptina y la pergolida raramente pueden utilizarse como antiparkinsonianos de forma aislada. Los nuevos agonistas de dopamina, el pramipexol y el ropinirol, son más específicos del receptor D2.

La selegilina es un inhibidor de la monoaminooxidasa tipo B (MAO-B), una de las principales enzimas que cataboliza la dopamina cerebral, prolongando la acción de cada una de las dosis de levodopa. A dosis de 5 a 10 mg/d v.o. no produce crisis hipertensivas (efecto causado por el queso), que son frecuentes con los inhibidores no selectivos de la MAO que bloquean las isoenzimas A y B. En algunos pacientes con efectos on-off leves, la selegilina disminuye el efecto de fin de dosis que existe con la levodopa. Aunque presenta una ausencia virtual de efectos colaterales, puede potenciar las discinesias, los efectos secundarios mentales y las náuseas producidas por la levodopa, cuyas dosis deben reducirse.

La selegilina, usada como tratamiento inicial, puede retrasar el inicio del tratamiento con levodopa 1 año aproximadamente. Puede potenciar la dopamina cerebral residual en los pacientes con enfermedad de Parkinson de inicio o reducir su metabolismo oxidativo cerebral, retrasando el proceso neurodegenerativo.

Los fármacos anticolinérgicos pueden utilizarse en solitario en fases precoces del tratamiento y posteriormente para complementar la terapia con levodopa. Los más utilizados son la benztropina 0,5 a 2 mg v.o. 3/d y trihexifenidilo 2 a 5 mg v.o. 3/d. Los antihistamínicos con acción anticolinérgica son útiles para tratar el temblor (p. ej., difenhidramina 25 a 200 mg/d v.o. y orfenadrina 50 a 200 mg/d v.o.). Los antidepresivos tricíclicos con efectos anticolinérgicos (p. ej., amitriptilina a 10-150 mg v.o. al acostarse) muchas veces son útiles como adyuvantes de la levodopa y para tratar la depresión asociada a la enfermedad. La dosis inicial de anticolinérgicos debe ser baja, incrementándose posteriormente en función de la tolerancia individual. Sus efectos adversos incluyen sequedad de boca, retención urinaria, estreñimiento y visión borrosa. En pacientes ancianos, la confusión, el delirio y las alteraciones de la termorregulación debidas a déficit de la sudación son sus principales inconvenientes.

Los inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT) como el tolcapone y entacapone, inhiben la destrucción de la dopamina y parecen ser útiles como tratamiento adyuvante de la levodopa.

El propranolol a dosis entre 10 mg/12 h y 40 mg/6 h v.o. puede ser beneficioso para tratar el temblor parkinsoniano que se acentúa con la actividad o la intención más que en reposo.

Cirugía. La ablación estereotáxica de la zona posteroventral del globo pálido (palidotomía) suele producir una mejoría significativa sobre la bradicinesia del efecto off y las discinesias inducidas por levodopa. En algunos pacientes, esta mejoría se mantiene más de 4 años tras el tratamiento quirúrgico. También son prometedores los resultados de la estimulación eléctrica de alta frecuencia del globo pálido o el núcleo subtalámico. La estimulación cerebral profunda sobre el núcleo ventromedial del tálamo puede ser efectiva en el tratamiento del temblor de la enfermedad de Parkinson y del temblor esencial. Estas técnicas están en estudio.

El trasplante de neuronas dopaminérgicas fetales puede revertir las alteraciones químicas causantes de la enfermedad de Parkinson. Esta técnica se ha llevado a cabo experimentalmente en varios centros de investigación y está en estudio. La utilización de tejido de la médula adrenal se ha abandonado.

Fisioterapia. Es fundamental que el paciente permanezca tan activo como sea posible. En estadios precoces, debe llevar a cabo sus actividades diarias hasta donde sea capaz. Cuando la función motora se encuentra más afectada, un programa regular de ejercicio físico o de fisioterapia puede ayudar a mantener o restablecer la condición física y a enseñar al paciente ciertas estrategias de adaptación. El estreñimiento secundario a la propia enfermedad, a los fármacos antiparkinsonianos y a la inactividad puede aminorarse con una alimentación adecuada y rica en fibra. También pueden ser útiles los suplementos dietéticos (p. ej., psilio) y los reblandecedores de las heces (p. ej., docusato sódico).

Cuidados terminales. En un momento dado, los pacientes alcanzan un grado de depauperización elevado, están postrados, no toleran la deglución y sufren aspiraciones frecuentemente; es entonces cuando la asistencia deberá ser paliativa (v. cap. 294).

PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA

(Síndrome de Steele-Richardson-Olszewski)

Es un trastorno poco frecuente que se manifiesta por pérdida de los movimientos oculares voluntarios (con preservación de los movimientos reflejos), bradicinesia, rigidez muscular con distonía axial progresiva, parálisis seudobulbar (debilidad espástica de la musculatura faríngea que causa disfagia y disartria, con labilidad emocional) y demencia.

Su etiología es desconocida, pero existe una degeneración de los ganglios basales y el tronco del encéfalo. Los cambios anatomopatológicos típicos incluyen ovillos neurofibrilares que contienen una proteína tau anormalmente fosforilada.

Los síntomas comienzan generalmente en edad media tardía con trastornos oculomotores, principalmente con alteración de la mirada vertical. Los pacientes presentan dificultad para subir y bajar escaleras y para mirar hacia arriba sin extender el cuello. El síndrome lacunar puede ser clínicamente similar, pero es secundario a múltiples infartos pequeños (lacunares) en los ganglios basales y en la sustancia blanca profunda de los hemisferios; el paciente suele presentar antecedentes de progresión escalonada de los déficit típica de los ictus.

El tratamiento es poco satisfactorio. En ocasiones, los agonistas dopaminérgicos y la amantadina pueden disminuir parcialmente la rigidez.

TRASTORNOS CEREBELOSOS Y ESPINOCEREBELOSOS

Los trastornos del cerebelo y sus vías aferentes y eferentes producen una alteración en la frecuencia, amplitud y potencia del movimiento. Anatómicamente, el cerebelo presenta tres subdivisiones. El arquicerebelo (vestibulocerebelo) comprende el lóbulo floculonodular, colabora en el mantenimiento del equilibrio y la coordinación de los movimientos de la cabeza, cuello y ojos, y está íntimamente relacionado con los núcleos vestibulares. El vermis (paleocerebelo), situado en la línea media, controla el movimiento coordinado del tronco y los miembros inferiores. Las lesiones del vermis producen anomalías de la marcha y la estática. Los hemisferios laterales, que forman el neocerebelo, controlan los movimientos que requieren coordinación fina de los miembros, sobre todo de los superiores. Los signos de enfermedad cerebelosa se recogen en la tabla 179-3.

LESIONES ESTRUCTURALES DEL CEREBELO

Los infartos, las hemorragias y los tumores del cerebelo pueden producir déficit neurológicos y, al crecer, causar hidrocefalia o incremento de la PIC con edema de papila. El cerebelo medio (vermis) es la zona más frecuente de localización de los tumores cerebrales primarios (meduloblastoma, astrocitoma quístico) en la infancia. Los déficit cerebelosos pueden ser debidos también a placas de desmielinización en la esclerosis múltiple (que pueden aparecer en cualquier zona de la sustancia blanca cerebelosa), a una malformación de Chiari (extensión del tejido cerebeloso al interior del canal medular cervical) y a impresión basilar con platibasia (aplanamiento de la base del cráneo).

El alcoholismo crónico con déficit nutricionales puede producir una degeneración del vermis y el cerebelo anterior con ataxia grave de la marcha. Los síndromes cerebelosos adquiridos también pueden ser secundarios a hipotiroidismo, intoxicaciones (monóxido de carbono, metales pesados, difenilhidantoína), hipertermia y traumatismos craneales de repetición. Menos frecuentemente, puede aparecer una disfunción pancerebelosa reversible tras infecciones víricas en los niños. En adultos, raramente se produce una degeneración cerebelosa grave asociada a ciertas neoplasias malignas.

DEGENERACIONES ESPINOCEREBELOSAS

Grupo de trastornos caracterizados por ataxia progresiva debida a degeneración del cerebelo, el tronco del encéfalo, la médula espinal, los nervios periféricos y, ocasionalmente, los ganglios basales.

Muchos de estos síndromes tienen carácter hereditario; otros esporádicos. Las degeneraciones espinocerebelosas pueden clasificarse de forma genérica en ataxias predominantemente espinales, ataxias cerebelosas y atrofia de múltiples sistemas (v. tabla 179-4). No existe tratamiento eficaz.

La ataxia de Friedreich es el prototipo de ataxia espinal. La herencia es autosómica recesiva. El gen responsable se localiza en el cromosoma 9. Comienza con inestabilidad de la marcha entre los 5 y los 15 años, seguida de ataxia de miembros superiores y disartria. Generalmente existe un deterioro de las funciones cognitivas. El temblor, si existe, es un síntoma menor. Los pacientes presentan arreflexia y pérdida de las modalidades sensitivas dependientes de fibras gruesas (sensibilidad vibratoria y de posición). Es frecuente la asociación de pies cavos, escoliosis y miocardiopatía progresiva. La abetalipoproteinemia, o síndrome de Bassen-Kornzweig (déficit de vitamina E), y la enfermedad de Refsum (trastorno por almacenamiento de ácido fitánico, v. cap. 16) tienen algunas características clínicas comunes con la ataxia de Friedreich, cuya base metabólica es desconocida.

Las ataxias cerebelosas generalmente comienzan entre los 30 y los 50 años y pueden ser esporádicas o hereditarias, con un patrón autosómico dominante. Los cambios anatomopatológicos se encuentran limitados al cerebelo y, ocasionalmente, a las olivas inferiores. Clínicamente sólo se detectan signos de disfunción cerebelosa.

En la atrofia de múltiples sistemas (atrofia olivopontocerebelosa) la ataxia comienza en la juventud o en edad media. Los síntomas adicionales incluyen espasticidad en combinación con cualquiera de las siguientes o con todas: síndrome extrapiramidal, disfunción sensitiva, enfermedad de la neurona motora inferior o alteración autónoma. En algunos familiares de los enfermos puede existir atrofia óptica, retinopatía pigmentaria, oftalmoplejía o demencia. Los síndromes que forman parte de este grupo son el trastorno dominante de Menzel (con paresia de pares craneales y espasticidad); el síndrome de Déjerine-Thomas, esporádico o recesivo, en el que el parkinsonismo es el síntoma principal; la degeneración de sistemas motores de las Azores (enfermedad de Machado-Joseph), y la ataxia cerebelosa con insuficiencia autónoma (síndrome de Shy-Drager).

Algunos trastornos sistémicos de patogenia desconocida, como ataxia-telangiectasia (v. cap. 147), producen ataxia. En las enfermedades mitocondriales multisistémicas hay ataxia en combinación variable con oftalmoplejía, bloqueos cardíacos y miopatía. Se caracteriza por una disminución de varias enzimas de la cadena respiratoria, hay deleciones del ADN mitocondrial y la biopsia muscular muestra las características fibras rojas rasgadas.

HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA IDIOPÁTICA Y SÍNDROME DE SHY-DRAGER

La hipotensión ortostática idiopática es un síndrome debido a degeneración de las neuronas simpáticas posganglionares limitada al sistema nervioso autónomo. El síndrome de Shy-Drager es una degeneración de múltiples sistemas con una lesión neurológica más extensa, incluyendo disfunción autónoma con ataxia cerebelosa, parkinsonismo, disfunción de las vías corticospinales y corticobulbares y amiotrofia.

(V. también cap. 200.)

En el síndrome de Shy-Drager, la disfunción bulbar y el estridor laríngeo pueden ser mortales. Ocasionalmente, los hallazgos físicos y anatomopatológicos son los mismos que en la enfermedad de Parkinson, a los que se añade la afectación de las células de las columnas intermediolaterales de la médula espinal.

En ambos síndromes, la insuficiencia autónoma da lugar a hipotensión ortostática, impotencia, retención urinaria, incontinencia fecal, disminución de la sudación, atrofia del iris y reducción de la salivación y la secreción lagrimal. La hipótesis de una denervación periférica como causa de estos síntomas se basa en la ausencia de respuesta vasopresora a la perfusión de tiramina y la hipersensibilidad a la administración de noradrenalina.

El tratamiento consiste en la expansión del volumen intravascular con fludrocortisona a dosis de 0,1 a 0,6 mg/d v.o., suplementos de sal, aplicación de prendas ajustadas en la mitad inferior del cuerpo (incluyendo el abdomen) y la estimulación de los receptores a-adrenérgicos con efedrina, 25 a 50 mg v.o. 3/d. El mantenimiento de la cabeza elevada durante la noche puede reducir la hipotensión ortostática matutina. Otros fármacos eficaces en algunos pacientes son la metoclopramida 30 a 60 mg/d, la dihidroergotamina parenteral y la indometacina 25 mg 3 o 4veces/d. La metoclopramida puede exacerbar los síntomas parkinsonianos en algunos pacientes y su uso prolongado puede producir discinesia tardía, distonía o acatisia.