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180 / ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

(V. también Leucoencefalopatía multifocal progresiva en Infecciones por virus lentos, cap. 162.)

Las vainas de mielina, que recubren muchas fibras nerviosas, están compuestas por una capa de lipoproteínas formada en etapas precoces de la vida. La mielina formada por la oligodendroglía en el SNC difiere química e inmunológicamente de la formada por las células de Schwann periféricamente, aunque ambos tipos tienen la misma función: facilitar la transmisión de los impulsos nerviosos a lo largo del axón.

Muchos trastornos metabólicos congénitos (p. ej., fenilcetonuria y otras aminoacidurias; las enfermedades de Tay-Sachs, Niemann-Pick y Gaucher; el síndrome de Hurler; la enfermedad de Krabbe y otras leucodistrofias) afectan al desarrollo de las vainas de mielina, principalmente en el SNC. A menos que el defecto bioquímico pueda ser corregido o compensado, aparecen déficit neurológicos permanentes y a menudo extensos.

La desmielinización en épocas más tardías de la vida es una característica de muchos trastornos neurológicos; puede ser debida a afectación de los nervios o la mielina por lesión local, isquemia, agentes tóxicos o trastornos metabólicos. La pérdida extensa de mielina suele continuarse con degeneración axonal y muchas veces con degeneración de los cuerpos neuronales, pudiendo ser ambos irreversibles. Sin embargo, en muchas ocasiones se produce una remielinización que puede reparar, regenerar y recuperar completamente la función nerviosa de forma rápida. La recuperación generalmente aparece tras desmielinización segmentaria, que caracteriza a muchas neuropatías periféricas; este proceso puede justificar las exacerbaciones y remisiones de la esclerosis múltiple (EM). La desmielinización central (es decir, de la médula espinal, el cerebro o los nervios ópticos) es el hallazgo principal en los trastornos desmielinizantes primarios, cuya etiología es desconocida. El mejor conocido es la EM (v. más adelante). Las descripciones del resto se presentan a continuación.

La encefalomielitis aguda diseminada (encefalomielitis postinfecciosa; v. también Encefalitis vírica aguda y Meningitis aséptica, cap. 176) se caracteriza por desmielinización perivascular en el SNC, que puede aparecer espontáneamente, pero en general sigue a una infección vírica o vacunación antivírica (o, muy raramente, a vacunación antibacteriana), lo que sugiere una causa inmunológica. Las neuropatías periféricas agudas inflamatorias secundarias a vacunación viral y el síndrome de Guillain-Barré (v. cap. 183) son trastornos desmielinizantes similares que también tienen esta supuesta inmunopatogenia, pero sólo afectan a estructuras periféricas.

La adrenoleucodistrofia y la adrenomieloneuropatía son trastornos metabólicos poco frecuentes, de herencia recesiva ligada a X caracterizados por disfunción de la glándula suprarrenal y desmielinización extensa del sistema nervioso. La adrenoleucodistrofia aparece en niños varones y la adrenomieloneuropatía en adolescentes. Pueden presentar deterioro intelectual, espasticidad y ceguera. La adrenoleucodistrofia es invariablemente mortal. Están en estudio tratamientos dietéticos e inmunomoduladores.

Atrofia óptica hereditaria de Leber. La atrofia óptica de Leber y otros trastornos mitocondriales relacionados se caracterizan fundamentalmente por pérdida bilateral de la visión central y afectan sobre todo a varones jóvenes a finales de la segunda década o principios de la tercera. La atrofia óptica hereditaria de Leber puede recordar la neuritis óptica de la EM. Se han identificado mutaciones en el ADN mitocondrial de herencia materna.

Mielopatía asociada a HTLV. Es un trastorno medular lentamente progresivo asociado a la infección por el virus linfotrópico de células T humanas y se caracteriza por debilidad espástica en ambos miembros inferiores (v. cap. 162).

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

Trastorno lentamente progresivo del SNC caracterizado por placas diseminadas de desmielinización en el cerebro y la médula espinal, que dan lugar a múltiples y variados síntomas y signos neurológicos, generalmente con remisiones y exacerbaciones.

Etiología e incidencia

Su causa es desconocida, pero se sospecha una alteración inmunológica. Una de las causas propuestas es la infección por un virus latente (posiblemente herpesvirus o retrovirus humanos) en la cual la activación vírica y su expresión desencadenan una respuesta inmune secundaria. La incidencia familiar y la asociación con ciertos alotipos HLA sugieren una susceptibilidad genética. El ambiente también puede influir, ya que la EM es más frecuente en climas templados (1/2.000) que en los trópicos (1/10.000). Se ha relacionado con el área geográfica en la que el paciente ha pasado los primeros 15 años de su vida; el cambio de ubicación después de los 15 años no altera el riesgo. La edad típica de comienzo es entre los 20 y los 40 años y existe una mayor afectación del sexo femenino.

Anatomía patológica

Se caracteriza por la presencia de placas de desmielinización con destrucción de la oligodendroglía e inflamación perivascular diseminadas en el SNC, fundamentalmente en la sustancia blanca, con predilección por las columnas laterales y posteriores de la médula espinal (especialmente en las regiones cervical y dorsal), los nervios ópticos y las áreas periventriculares. Las vías del mesencéfalo, la protuberancia y el cerebelo también se encuentran afectadas, al igual que la sustancia gris cerebral y medular. Los cuerpos neuronales y los axones están preservados habitualmente, sobre todo en las lesiones recientes. Posteriormente puede aparecer destrucción axonal, principalmente en las vías largas, y gliosis fibrosa que produce esclerosis de los haces de fibras. Pueden coexistir lesiones recientes y antiguas. Las alteraciones químicas de los lípidos y proteínas constituyentes de la mielina se detectan en las placas y alrededor de las mismas.

Síntomas y signos

La enfermedad se caracteriza por varios síntomas y signos de disfunción del SNC, con remisiones y exacerbaciones recurrentes. Los síntomas de presentación más frecuentes son parestesias en una o más extremidades, el tronco o un lado de la cara; debilidad o torpeza de un miembro inferior o la mano; o trastornos visuales, por ejemplo, amaurosis parcial y dolor en un ojo (neuritis óptica retrobulbar), visión borrosa o escotomas. Otros síntomas precoces comunes son parálisis oculomotora con visión doble (diplopía), debilidad muscular transitoria en uno o más miembros, pesadez o fatigabilidad inusual de un miembro, alteraciones leves de la marcha, dificultad en el control vesical, vértigo y trastornos emocionales leves; todos ellos indican una afectación diseminada del SNC y a veces aparecen meses o años antes de identificarse el trastorno. El calor excesivo (p. ej., clima caluroso, baños calientes, fiebre) puede acentuar los síntomas y signos de la enfermedad.

Síntomas mentales. Puede aparecer apatía, alteración del juicio o inatención. La labilidad emocional es frecuente y puede dar lugar a una impresión inicial errónea de histeria. En algunos pacientes existe euforia y en otros depresión reactiva. El llanto brusco o la risa forzada (como parte de la parálisis seudobulbar) indican una afectación de las vías corticobulbares del control emocional. Las crisis convulsivas son infrecuentes. Las alteraciones más graves (p. ej., manía, demencia) pueden aparecer tarde en la evolución. En la enfermedad avanzada es frecuente el lenguaje escandido (pronunciación lenta con tendencia a dudar al comienzo de una palabra o sílaba). La afasia es rara.

Síntomas de pares craneales. Junto con la neuritis óptica, en algún momento de la enfermedad suele aparecer uno o más de los siguientes signos oculares: atrofia parcial del nervio óptico con palidez temporal de la papila, alteración de los campos visuales (escotoma central o estrechamiento difuso de los campos) u oftalmoplejía transitoria con diplopía (por afectación de las vías del TE que conectan los núcleos de los pares III, IV y VI). En la neuritis óptica aparece papiledema acompañado de alteración de la visión y un déficit de la constricción pupilar, que no se contrae completamente en respuesta a la luz directa en relación con la otra pupila; sin embargo, otros cambios pupilares, como la pupila de Argyll-Robertson, y la amaurosis total son raros. El nistagmo, un hallazgo frecuente, puede ser debido a lesión cerebelosa o de los núcleos vestibulares. Otros signos de afectación de pares craneales son infrecuentes y si existen suelen ser debidos a afectación del TE en la zona de los núcleos de dichos pares. La hipoacusia es rara pero el vértigo es más frecuente. Ocasionalmente aparece sensación de adormecimiento o dolor facial unilateral (que en ocasiones recuerda a una neuralgia del trigémino), así como paresia o espasmo hemifacial.

Síntomas motores. Generalmente existe incremento de los reflejos tendinosos profundos (como sacudidas rotulianas y aquíleas) y a menudo están presentes el clonus y el signo de Babinski. Los reflejos superficiales, particularmente los cutáneo-abdominales superiores e inferiores, están disminuidos o ausentes. Con frecuencia el paciente refiere síntomas unilaterales, pero la exploración detecta signos de afectación corticospinal bilateral. También existe con frecuencia temblor de intención debido a lesiones cerebelosas, que se acentúa con los esfuerzos continuados con un propósito. Los movimientos son atáxicos: inseguros, irregulares, temblorosos e ineficaces. Asimismo puede existir temblor estático, especialmente obvio cuando la cabeza no está apoyada. La debilidad muscular y la espasticidad por lesión corticospinal producen una marcha rígida e inestable; posteriormente, la combinación de espasticidad y ataxia cerebelosa puede llegar a ser totalmente incapacitante. Las lesiones hemisféricas pueden producir hemiplejía, que en ocasiones es el síntoma de presentación. En estadios tardíos pueden aparecer espasmos dolorosos en flexión en respuesta a estímulos sensitivos (p. ej., el roce con las sábanas).

Una forma de EM incluye neuritis óptica aguda, a veces bilateral, con desmielinización en la médula espinal cervical y dorsal (neuromielitis óptica) que producen pérdida visual y paraparesia. La tríada de Charcot (nistagmo, temblor de intención y lenguaje escandido) es un síndrome cerebeloso frecuente en la enfermedad en fase avanzada. Puede existir disartria leve como resultado de lesión cerebelosa, trastorno del control cortical o afectación de núcleos bulbares.

Síntomas sensitivos. Es rara la pérdida completa de todas las modalidades sensitivas cutáneas, pero pueden existir parestesias, entumecimiento y embotamiento de la sensibilidad (como disminución de la sensibilidad al dolor o la temperatura, alteraciones de la sensibilidad vibratoria o de la posición) que suelen ser localizadas, por ejemplo, a nivel de las manos o las piernas. Los cambios objetivos son efímeros y a menudo se detectan sólo con una exploración completa. Los pacientes pueden presentar un amplio espectro de trastornos sensitivos dolorosos (p. ej., dolor urente, eléctrico o paroxístico), especialmente cuando existe desmielinización medular.

Síntomas autónomos. La urgencia urinaria, la dificultad para la micción, la retención urinaria parcial o la incontinencia leve y el estreñimiento son frecuentes cuando existe afectación medular, así como la disfunción eréctil en varones y la anestesia genital en mujeres. En la enfermedad avanzada puede aparecer incontinencia urinaria y fecal.

Evolución

El curso de la enfermedad varía ampliamente, es impredecible y en la mayoría de los casos intermitente. La esperanza de vida probablemente no está acortada en estos pacientes, salvo en casos muy graves. Al principio los episodios agudos pueden estar separados por intervalos de remisión de meses o años, especialmente cuando el trastorno comienza con neuritis óptica retrobulbar. Las remisiones pueden durar más de 10 años. Sin embargo, algunos pacientes tienen crisis frecuentes y llegan a estar incapacitados rápidamente; en unos pocos, sobre todo pacientes varones con inicio de la enfermedad en la edad media, la evolución puede ser rápidamente progresiva. La exposición a un exceso de calor, por fiebre o de origen ambiental, en ocasiones empeora los síntomas.

Diagnóstico

El diagnóstico es indirecto, por deducción de los hallazgos clínicos y pruebas complementarias. Los casos típicos generalmente pueden diagnosticarse con bastante seguridad en función de la clínica. El diagnóstico puede sospecharse después de un primer episodio; posteriormente, los antecedentes de remisiones y exacerbaciones y la evidencia de lesiones diseminadas en más de un área del SNC sugieren intensamente una EM. Otras posibilidades han de ser también consideradas (v. tabla 180-1).

La RM, la técnica diagnóstica de imagen más sensible, permite observar las placas de desmielinización. También puede detectar lesiones no desmielinizantes tratables en la unión bulbo-medular (p. ej., quistes subaracnoideos, tumores del agujero magno) que ocasionalmente causan un espectro variable de síntomas motores y sensitivos fluctuantes que pueden confundirse con una EM. El realce con gadolinio permite diferenciar las áreas de inflamación activa de las placas más antiguas. En ocasiones, las lesiones de EM pueden ser visibles en la TC con contraste, cuya sensibilidad puede aumentarse administrando el doble de la dosis de contraste y retrasando la realización de la TC (TC retrasada con doble dosis).

El LCR presenta alteraciones en la mayoría de los pacientes. La IgG puede ser >13% y los linfocitos y las proteínas pueden estar ligeramente elevados, aunque estos hallazgos no son patognomónicos. Las bandas oligoclonales (que son un índice de síntesis de IgG en la barrera hematoencefálica) pueden detectarse mediante electroforesis del LCR en agarosa en más del 90% de los pacientes con EM, aunque su ausencia no excluye la enfermedad. Los niveles de IgG se correlacionan con la gravedad del trastorno. La proteína básica de la mielina puede estar aumentada en el LCR durante la desmielinización activa.

Los potenciales evocados (v. Técnicas diagnósticas neurológicas, cap. 165) son registros de las respuestas eléctricas a la estimulación de un sistema sensitivo. Los potenciales evocados visuales, auditivos del tronco del encéfalo y somatosensitivos pueden estar anormalmente retrasados en fases precoces de la enfermedad, ya que la desmielinización frena la conducción de impulsos eléctricos en estas vías sensitivas.

Tratamiento

Las remisiones espontáneas y los síntomas fluctuantes de la EM hacen difícil la evaluación de los diferentes tratamientos. La forma principal de tratamiento son los corticoides (prednisona oral, 60 a 100 mg/d con retirada gradual en 2 o 3 sem o metilprednisolona i.v., 500 a 1.000 mg/d durante 3 a 5d). Los corticoides pueden acortar el período sintomático en las crisis, aunque a veces no previenen la incapacidad a largo plazo. En los pacientes que presentan neuritis óptica aguda grave puede retrasarse el inicio de la EM con macrodosis i.v. de corticoides. El tratamiento con corticoides a largo plazo no suele estar justificado y puede causar numerosas complicaciones médicas, incluyendo osteoporosis, ulcus y diabetes. Como alternativa, en ocasiones se utiliza ACTH, 40 a 80 U/d i.m. durante 5 d, con retirada en 2 a 3 sem.

El tratamiento inmunomodulador con interferón-b disminuye la frecuencia de recaídas en la EM y puede ayudar a retrasar la incapacidad potencial. El acetato de glatiramer puede tener beneficios similares en la enfermedad precoz y leve. La gammaglobulina i.v. mensual puede controlar las recaídas en la EM refractaria a los tratamientos convencionales. Los fármacos inmunosupresores (metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida, cladribina) en las formas progresivas más graves no han mostrado un beneficio uniforme y tienen riesgos tóxicos significativos.

Los tratamientos sintomáticos pueden ayudar a aliviar la espasticidad, la fatiga, la disfunción vesical y los molestos síntomas sensitivos. El ejercicio regular (p. ej., bicicleta estática, cinta andadora, natación, ejercicios de estiramiento muscular) es recomendable incluso en pacientes con la enfermedad avanzada, ya que mejora la condición muscular y cardíaca, reduce la espasticidad y tiene un beneficio psicológico. Los fármacos para tratar la espasticidad (baclofeno, 10 a 20 mg v.o. 3-4/d; tizanidina, 4 a 8 mg v.o. 3/d) deben iniciarse a dosis bajas e incrementarse con precaución hasta que se obtenga respuesta. También son útiles la fisioterapia de entrenamiento para la marcha y los ejercicios de amplitud del movimiento para la debilidad y espasticidad de los miembros. Para el tratamiento de los síntomas sensitivos dolorosos pueden utilizarse múltiples fármacos incluyendo amitriptilina 25 a 75 mg v.o. al acostarse, carbamazepina 200mg v.o. 3/d y analgésicos opiáceos. El paciente debe mantener una vida tan activa como sea posible, pero evitando los sobreesfuerzos, la fatiga excesiva y la exposición al calor. En cuanto al riesgo de las vacunaciones, no existen datos fiables.

En pacientes muy debilitados deben prevenirse las úlceras por presión y las infecciones del tracto urinario, valorando cuidadosamente la necesidad de sondaje urinario intermitente. Es esencial estimular y tranquilizar al paciente; la depresión clínica debe tratarse mediante el consejo y con antidepresivos