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183 / TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

El sistema nervioso periférico está constituido por los nervios craneales y espinales, desde su punto de salida del SNC hasta su terminación en las estructuras periféricas. Se incluyen el nervio olfatorio y el óptico, aunque en realidad son vías del SNC más que verdaderos nervios.

Los pares craneales (excepto el olfatorio, el óptico y parte del espinal accesorio) salen de SNC a nivel del tronco del encéfalo. Sus núcleos motores se encuentran profundos en el TE y los núcleos sensitivos en los ganglios inmediatamente externos al mismo (v. cap. 178).

Cada uno de los nervios espinales (31 pares) emerge de un segmento de la médula espinal en forma de una raíz motora anterior (ventral) y una raíz sensitiva posterior (dorsal). Las fibras motoras eferentes se originan en las células del asta anterior de la sustancia gris medular; los cuerpos celulares de las fibras sensitivas aferentes se encuentran en los ganglios de las raíces dorsales. Las raíces anteriores y posteriores se unen para formar el nervio espinal, que sale de la columna a través del agujero intervertebral. Como la médula espinal es más corta que la columna vertebral, los agujeros intervertebrales se encuentran progresivamente más lejos de su correspondiente segmento medular, por lo que en la zona lumbo-sacra las raíces nerviosas de los segmentos más bajos de la médula descienden en la columna en un haz casi vertical, formando la cola de caballo. Los nervios espinales cervicales, braquiales y lumbo-sacros se anastomosan a nivel periférico formando los plexos, y posteriormente las ramas de los troncos nerviosos terminan hasta a 1 m de las estructuras periféricas. Los nervios intercostales mantienen una distribución segmentaria.

El término nervio periférico se utiliza habitualmente para denominar a la porción de un nervio espinal distal a la raíz y al plexo. Los nervios periféricos son haces de fibras nerviosas de diámetro variable entre 0,3 y 22 mm. Las fibras más gruesas conducen los impulsos motores, propioceptivos y táctiles; las fibras finas transmiten los impulsos dolorosos, térmicos y autónomos.

Las células de Schwann forman un fino cilindro de citoplasma alrededor de cada fibra y además envuelven las fibras gruesas en una membrana aislante formada por varias capas (vaina de mielina), que aumenta la conducción de los impulsos. Las fibras gruesas son conductoras rápidas y las finas son conductoras lentas. Las células de Schwann están cubiertas por una membrana basal y fibras de colágeno.

La disfunción de los nervios periféricos puede ser secundaria a lesión de las fibras nerviosas, de los cuerpos celulares o de las vainas de mielina. Cuando la isquemia o un traumatismo detienen el flujo axoplásmico a lo largo de la fibra nerviosa, el extremo distal del nervio degenera (degeneración walleriana). Si una alteración metabólica neuronal altera los nutrientes del axoplasma, en primer lugar se afecta la parte distal del nervio y la degeneración axonal avanza proximalmente, produciendo un patrón de síntomas distal a proximal, característico de las neuropatías metabólicas. La lesión directa o indirecta de la vaina de mielina por afectación de las células de Schwann o del cuerpo neuronal da lugar a una desmielinización, con el consecuente enlentecimiento de la velocidad de conducción. Cada célula de Schwann mantiene la vaina de mielina a lo largo de un segmento de la fibra nerviosa, por lo que la lesión selectiva de células de Schwann produce una desmielinización segmentaria.

Tras una lesión por aplastamiento, las fibras vuelven a crecer en el interior del cilindro de células de Schwann a una velocidad aproximada de 1mm/d. La regeneración puede seguir una dirección errónea, causando una inervación aberrante (p. ej., de fibras en un músculo equivocado, de un receptor táctil en un lugar no adecuado, de un receptor de temperatura en lugar de un receptor del tacto). La vaina de mielina puede regenerarse rápidamente, en especial tras una desmielinización segmentaria, con recuperación completa de la función a menos que exista también destrucción axonal.

Una unidad motora está constituida por una neurona del asta anterior, su axón eferente y todas las fibras musculares inervadas por dicho axón. Los trastornos de la unidad motora se clasifican en función del segmento principalmente afectado (v.tabla 183-1). Los trastornos de la neurona motora son debidos a la pérdida de la inervación eferente procedente de las células del asta anterior. En algunas enfermedades también están afectadas las neuronas motoras superiores, entre la corteza motora y el tronco del encéfalo (haces corticobulbares) o entre la corteza y la médula espinal (haces corticospinales); en otros casos (parálisis bulbar) se afectan selectivamente los núcleos motores de los pares craneales (núcleos bulbares) en el tronco.

La unión neuromuscular está alterada en la miastenia grave y en los síndromes miasténicos. La afectación de las fibras musculares se produce en las miopatías (v. cap. 184). Otros trastornos que pueden producir miopatía o debilidad muscular (p. ej., polimiositis, dermatomiositis, triquinosis, enfermedades tiroideas y suprarrenales, hipercalcemia, hipofosfatemia) se tratan en los capítulos correspondientes del manual.

ENFERMEDADES DE LA NEURONA MOTORA INFERIOR Y SUPERIOR

Trastornos de causa desconocida caracterizados por una degeneración progresiva de los haces corticospinales, las células de las astas anteriores y/o los núcleos motores bulbares.

Los diferentes trastornos se denominan en función de la parte más afectada del SNC y los síntomas varían según dicha localización. La edad de comienzo media es de 55 años, con una incidencia mayor en varones; el 5% de los casos son familiares con herencia autosómica dominante.

Esclerosis lateral amiotrófica (ELA). Los síntomas iniciales son debilidad muscular y atrofia y signos de disfunción de las neuronas de las astas anteriores, sobre todo de comienzo en las manos y menos frecuentemente en los pies. El lugar de comienzo es aleatorio y la progresión asimétrica. Los calambres son frecuentes y pueden preceder a la debilidad muscular. Posteriormente, y de forma precoz, aparecen pequeños espasmos de los músculos, visibles a través de la piel (fasciculaciones), espasticidad, hiperreflexia, reflejos cutáneo-plantares extensores y signos de afectación de los haces corticospinales. La disartria y la disfagia son secundarios a afectación de los núcleos y vías del tronco del encéfalo. Las vías sensitivas, los movimientos oculares voluntarios y la función esfinteriana están preservados. Es raro que los pacientes sobrevivan hasta 30 años; el 50% fallecen en los primeros 3 años tras el comienzo, el 20% viven 5años y el 10% sobreviven hasta 10 años.

Parálisis bulbar progresiva (PBP). Afecta predominantemente a los músculos inervados por los pares craneales y a las vías corticobulbares, por lo que se produce una dificultad creciente para tragar, masticar y hablar. Puede aparecer un síndrome emocional seudobulbar, con reacciones afectivas lábiles e inapropiadas. La disfagia, en particular, es un signo de mal pronóstico; es frecuente el fallecimiento en 1 a 3 años (generalmente por complicaciones respiratorias).

Atrofia muscular progresiva. La herencia es autosómica dominante en aproximadamente el 10% de los casos. La afectación de las células del asta anterior supera la afectación corticospinal y la progresión es más benigna. Existen debilidad muscular y atrofia marcada de comienzo en las manos y progresión a los brazos, hombros y miembros inferiores, haciéndose generalizada en algunos casos. Las fasciculaciones pueden ser la manifestación más precoz. El trastorno puede aparecer a cualquier edad y los pacientes pueden sobrevivir 25 años o más.

Esclerosis lateral primaria (ELA) y parálisis seudobulbar progresiva (PSP). Se caracterizan por rigidez muscular y debilidad motora distal que aumentan gradualmente, afectando a los miembros en la esclerosis lateral primaria y a los pares craneales bajos en la parálisis seudobulbar progresiva. Las fasciculaciones y la atrofia muscular pueden aparecer muchos años después. Estos trastornos generalmente progresan durante varios años antes de establecerse una incapacidad total.

Síndrome pospolio. Los pacientes que han padecido polio mucho tiempo atrás pueden desarrollar nuevamente fatiga progresiva, dolor y debilidad muscular varios años después (al menos 15) de la recuperación de la poliomielitis. En algunos casos, puede aparecer también atrofia muscular -pospolio- que puede remedar una atrofia muscular progresiva. Sin embargo, en la mayoría los nuevos síntomas no son debidos a progresión de la antigua polio, sino a la superposición de un segundo trastorno como diabetes mellitus, hernia discal o trastornos degenerativos articulares.

Diagnóstico y tratamiento

Las características clínicas consisten en inicio durante la vida adulta media o tardía y afectación motora generalizada y progresiva sin alteraciones sensitivas. Las velocidades de conducción nerviosa son normales hasta fases avanzadas del trastorno. La electromiografía es la prueba diagnóstica más útil y muestra fibrilaciones, ondas positivas, fasciculaciones y unidades motoras gigantes incluso en los miembros no afectados. Deben excluirse otros trastornos como miopatías, atrofia secundaria a espondilosis cervical, herniación de disco intervertebral, tumores de la médula espinal, siringomielia, malformaciones congénitas de la columna cervical y amiotrofia diabética. Además, en la esclerosis lateral primaria y la parálisis seudobulbar progresiva, debe hacerse el diagnóstico diferencial con esclerosis múltiple, compresión medular y tumor cerebral.

No hay un tratamiento específico. La fisioterapia puede ayudar a mantener la función muscular. Los pacientes con debilidad faríngea deben alimentarse con mucho cuidado y pueden requerir una gastrostomía. El baclofeno puede reducir la espasticidad; la quinina o la difenilhidantoína pueden aliviar los calambres. Un fármaco anticolinérgico potente como la amitriptilina, 10 mg/6 h v.o. puede usarse para disminuir la salivación. La cirugía para mejorar la deglución en los pacientes con parálisis bulbar progresiva ha tenido un éxito limitado. En algún momento, la asistencia se convierte en paliativa.

ATROFIAS MUSCULARES ESPINALES

Trastornos de comienzo en la lactancia o la infancia, caracterizados por atrofia del músculo esquelético debida a degeneración progresiva de las células del asta anterior medular y de los núcleos motores del tronco del encéfalo.

La mayor parte de los casos son autosómicos recesivos y parecen debidos a mutaciones alélicas de un locus simple de un gen localizado en el cromosoma 5. Existen cuatro variantes principales.

La atrofia muscular espinal tipo I (enfermedad de Werdnig-Hoffmann) se inicia en la vida intrauterina o se hace sintomática entre los 2 y 4meses de edad. La mayoría de los niños afectados son hipotónicos al nacer y todos presentan retraso del desarrollo motor hacia los 6 meses. El 95% fallecen entre el año y año y medio de edad y todos alrededor de los 4 años, generalmente por fallo respiratorio.

En la atrofia muscular espinal tipo II (intermedia) la mayor parte de los lactantes y niños presentan síntomas alrededor de los 6 a 12 meses y todos ellos antes de los 2 años de edad; <25% de los niños afectados aprenden a sentarse y ninguno llega a caminar o gatear. Clínicamente, los niños presentan hipotonía y debilidad muscular flácida, arreflexia y fasciculaciones que pueden ser difíciles de ver en los niños muy pequeños. Pueden presentar disfagia. La enfermedad generalmente es mortal en fases tempranas de la vida, sobre todo debido a complicaciones respiratorias. Sin embargo, la progresión puede detenerse espontáneamente, produciendo una debilidad muscular permanente no progresiva.

La atrofia muscular espinal tipo III (enfermedad de Wohlfart-Kugelberg-Welander) comienza entre los 2 y los 30 años de edad. Los hallazgos anatomopatológicos y el tipo de herencia son similares a los de la forma aguda (tipo I), pero su evolución es más lenta y la esperanza de vida más prolongada. La debilidad y atrofia muscular son más evidentes en los miembros inferiores, comenzando en el cuádriceps y en los flexores de la cadera. Posteriormente se afectan los miembros superiores. La debilidad muscular suele progresar de proximal a distal. Algunos casos familiares son secundarios a déficit enzimáticos específicos (p. ej., deficiencia de hexosaminidasa).

La atrofia muscular espinal tipo IV tiene un patrón hereditario variable (recesivo, dominante, ligado a X), comienza en la vida adulta (30 a 60 años de edad) y tiene una evolución lenta. En ocasiones es imposible su diferenciación con la esclerosis lateral amiotrófica.

Diagnóstico y tratamiento

Generalmente, el diagnóstico se confirma mediante la demostración electromiográfica de una denervación sin afectación del nervio periférico; los estudios de velocidad de conducción nerviosa son normales. Ocasionalmente se realiza una biopsia muscular. Las enzimas musculares séricas (CPK, aldolasa) pueden estar ligeramente elevadas. La amniocentesis no es diagnóstica.

No existe tratamiento específico. La fisioterapia y algunos aparatos especiales pueden ser útiles en pacientes con trastornos estáticos o lentamente progresivos al prevenir la escoliosis y las contracturas.

TRASTORNOS DE LAS RAÍCES NERVIOSAS

La herniación de disco intervertebral (v. más adelante), con o sin alteraciones degenerativas de la columna, es la causa más frecuente de afectación radicular. Los cambios óseos de la AR o la osteoartritis, especialmente de la columna cervical y lumbar, pueden producir compresión aislada de raíces nerviosas. Menos frecuentemente, la meningitis crónica, sobre todo la carcinomatosa, produce afectación de múltiples raíces. Otras patologías que pueden presentarse con síntomas radiculares son los abscesos y tumores epidurales, los meningiomas espinales y los neurofibromas (v. cap. 177). La diabetes mellitus puede producir una radiculopatía dolorosa torácica o de las extremidades. La infección por herpes zóster generalmente produce una radiculopatía dolorosa con hipoestesia de distribución en un dermatoma y un exantema característico; además puede dar lugar a radiculopatía motora con debilidad muscular miotónica y arreflexia.

Síntomas y signos

La disfunción de las raíces nerviosas, generalmente secundaria a compresión crónica o invasión de la raíz, produce un síndrome radicular característico constituido por dolor y déficit neurológico segmentario. La afectación de la raíz anterior (motora) produce debilidad y atrofia de los músculos inervados por la raíz. La afectación de la raíz posterior (sensitiva) causa alteraciones sensitivas en la distribución del dermatoma correspondiente. Los reflejos tendinosos profundos segmentarios correspondientes están disminuidos o ausentes. Las lesiones extensas con efecto de masa a nivel cervical, torácico o lumbar pueden comprimir la raíz y la médula espinal simultáneamente, especialmente en pacientes con estenosis del canal, por lo que al síndrome radicular se añade una mielopatía.

El dolor radicular se desencadena con los movimientos de la columna, al toser o estornudar y con las maniobras de Valsalva, que transmiten el aumento de presión a la raíz a través del espacio subaracnoideo. La afectación de las raíces lumbares inferiores y sacras superiores que forman el nervio ciático producen dolor en las nalgas, en la cara postero-lateral del muslo, la pantorrilla y el pie (ciática). Las lesiones de la cola de caballo afectan a múltiples raíces lumbares y sacras, produciendo síntomas radiculares en ambos miembros inferiores y alteración de las funciones esfinteriana y sexual. Las lesiones torácicas producen disestesias «en banda» alrededor del tórax o los flancos. El dolor radicular cervical se irradia al hombro, brazo y mano o a la nuca dependiendo del nivel de la lesión.

Diagnóstico

Las Rx simples de columna pueden mostrar cambios artríticos o metástasis vertebrales. La TC permite determinar las dimensiones del canal medular y la presencia de invasión de los agujeros intervertebrales. La RM proporciona imágenes de alta definición de las lesiones espinales, reemplazando a la mielografía en la mayor parte de los casos. La determinación de proteínas, glucosa y células y los cultivos del LCR permiten diferenciar la meningitis neoplásica de otras meningitis crónicas. La electromiografía y los potenciales evocados ayudan a localizar el nivel y a determinar la gravedad de las lesiones radiculares. Las velocidades de conducción nerviosa son normales, pero en los músculos inervados por una o más raíces afectadas existe actividad espontánea (ondas positivas y fibrilaciones) y disminución del reclutamiento de unidades motoras. La estimulación repetitiva del nervio mediano, peroneo o tibial posterior puede mostrar un retraso de los potenciales evocados a nivel de su entrada en la raíz correspondiente.

Tratamiento

El tratamiento sintomático puede realizarse con relajantes musculares, estimulación nerviosa eléctrica transdérmica o medios tópicos. El tratamiento específico depende de la etiología de la radiculopatía. Los tumores epidurales o meníngeos deben tratarse con radiación de los segmentos medulares afectados y corticoides (dexametasona, 10 mg en bolo i.v. seguido de 4 mg/6 h). Si los síntomas y signos continúan progresando rápidamente a pesar de este tratamiento, está indicada la descompresión quirúrgica. Si existe compresión medular por deformidad ósea suele ser necesaria la cirugía. En pacientes con diseminación meníngea difusa por tumores embrionarios puede utilizarse metotrexato intratecal para intentar disminuir la progresión tumoral. Los abscesos epidurales y subdurales requieren drenaje quirúrgico inmediato y antibióticos durante 6 a 8 sem. Los síntomas secundarios a diabetes mellitus se manejan fundamentalmente con un buen control de la glucemia. Las infecciones severas por herpes zóster se tratan con fármacos antivirales (p. ej., aciclovir, vidarabina). Los corticoides administrados precozmente pueden reducir la incidencia de neuralgia postherpética en pacientes >60 años de edad. Los meningiomas y neurofibromas requieren excisión quirúrgica.

HERNIACIÓN DEL NÚCLEO PULPOSO

(Herniación o prolapso del disco intervertebral)

Las vértebras están separadas entre sí por discos cartilaginosos constituidos por un anillo fibroso externo y un núcleo pulposo interno. Los cambios degenerativos (con o sin traumatismo) pueden dar lugar a una protrusión o herniación del núcleo a través del anillo fibroso, generalmente en la columna cervical o lumbar; el núcleo pulposo se desplaza en sentido posterior o postero-lateral hacia el espacio extradural. Cuando el núcleo herniado comprime o irrita una raíz nerviosa a nivel lumbosacro, se produce una ciática. La protrusión posterior puede comprimir la médula o la cola de caballo, especialmente cuando existe una estenosis congénita del canal medular.

En la región lumbar, más del 80% de las hernias afectan a las raíces L-5 o S-1; en la columna cervical, las radiculopatías más comunes son la C-6 y C-7 (v. tabla 183-2).

 

Síntomas y signos

Aparece dolor en la distribución de la raíz comprimida, que puede comenzar súbita e intensamente o bien de forma insidiosa. Empeora con el movimiento y a veces con la maniobra del Valsalva, al toser, reírse o defecar. Además pueden existir parestesias o entumecimiento en la zona de distribución sensitiva de la raíz y disminución o ausencia de los reflejos, también en los segmentos correspondientes a la raíz afectada. En la herniación lumbosacra, la elevación del miembro inferior extendido (que estira las raíces) puede producir dolor en la espalda o la pierna (v. cap. 59); en las hernias cervicales, la flexión o inclinación del cuello es dolorosa. Los músculos inervados por la raíz comprimida pueden llegar a estar débiles, atróficos y flácidos y mostrar fasciculaciones. La compresión de la médula cervical puede producir paresia espástica de los miembros inferiores. La compresión de la cola de caballo generalmente da lugar a retención urinaria o incontinencia por pérdida de la función esfinteriana; estos signos son indicativos de la necesidad de atención urgente.

Diagnóstico y tratamiento

En la Rx simple de columna generalmente se aprecia una disminución del espacio discal. La TC o la RM permiten determinar las dimensiones del canal y pueden mostrar la protrusión discal. La electromiografía ayuda a identificar las raíces afectadas.

El tratamiento debe ser conservador, ya que la mayoría de los pacientes con dolor lumbar o radicular se recuperan sin cirugía -más del 95% en 3 meses- si no existe déficit neurológico importante. Las molestias agudas pueden aliviarse con reposo y relajación. El reposo prolongado en cama está contraindicado. Además pueden utilizarse analgésicos, tranquilizantes suaves y relajantes musculares para aliviar el dolor.

En las radiculopatías lumbares, la tracción no ha demostrado beneficio generalmente. Si existen déficit neurológicos objetivos (debilidad muscular, déficit sensitivo) persistentes o progresivos o si el dolor radicular es severo y resistente al tratamiento, se considerará el tratamiento quirúrgico. Los procedimientos de elección habitualmente son la discectomía microscópica, la laminectomía o la extirpación quirúrgica del material herniado. También se están evaluando otras técnicas como la eliminación del material discal protruido por vía percutánea. No se recomienda la disolución del material discal herniado con inyecciones locales de la enzima quimopapaína. Las lesiones que producen una compresión aguda medular o de la cola de caballo (p. ej., que produce retención urinaria o incontinencia) requieren tratamiento quirúrgico inmediato.

En las radiculopatías cervicales, la descompresión quirúrgica suele ser efectiva si no responden al tratamiento conservador.

ESPONDILOSIS CERVICAL

Alteraciones degenerativas de los discos y anillos intervertebrales con formación de osteofitos que estenosan el canal cervical o los agujeros de conjunción.

Los pacientes con estenosis congénita del canal medular presentan un riesgo aumentado de espondilosis. Si se produce una compresión medular aparece un mielopatía progresiva con desarrollo típico de una marcha espástica. Clínicamente predomina el dolor acompañado de signos radiculares en el dermatoma más afectado, generalmente entre C-5 y C-6 o C-6 y C-7. La compresión de las raíces en el agujero de conjunción produce debilidad, atrofia y arreflexia segmentarias en el miembro superior; la compresión medular, en cambio, da lugar a hiperreflexia, hipertonía, afectación de la sensibilidad vibratoria y respuesta cutáneo-plantar extensora en miembros inferiores.

Diagnóstico y tratamiento

Las Rx de la columna, incluyendo proyecciones oblicuas de los agujeros de conjunción, muestran cambios degenerativos con osteofitos y estrechamiento del espacio discal. Si el diámetro sagital del canal cervical es <10 mm, es bastante probable que exista una compresión medular. La TC permite estimar el diámetro del canal medular, pero la RM es la prueba de elección.

En ocasiones, la clínica mejora o se estabiliza espontáneamente. El tratamiento conservador se basa en el uso de un collarín blando, antiinflamatorios, relajantes musculares y analgésicos suaves. La laminectomía descompresiva está indicada cuando el paciente presenta signos de mielopatía con compresión medular demostrada en las pruebas de imagen. Cuando está indicada la cirugía, el abordaje anterior o posterior se determina en función de los síntomas y la anatomía patológica.

TRASTORNOS DE LOS PLEXOS

Las alteraciones de los plexos braquial y lumbosacro producen un trastorno mixto, motor y sensitivo, del miembro correspondiente. El patrón no se corresponde con la distribución de las raíces o nervios individuales. Los trastornos del plexo braquial superior afectan al hombro y los de la parte inferior del mismo a la mano. En los niños, la tracción durante el parto puede causar una plexopatía; en los adultos, las causas más frecuentes son los traumatismos y la invasión metastásica (típicamente, el carcinoma de mama o pulmón en el plexo braquial y las neoplasias intestinales o genitourinarias en el plexo lumbosacro). Si el plexo se encuentra en el campo de radiación (p. ej., en el carcinoma de mama) puede aparecer una plexopatía por fibrosis. En los pacientes diabéticos puede desarrollarse una plexopatía lumbar dolorosa asociada a pérdida de peso. Otras causas son los hematomas secundarios a tratamiento anticoagulante que comprimen el plexo lumbosacro; ocasionalmente, la neurofibromatosis (v. más adelante) puede afectar a los plexos.

La neuritis braquial aguda (neuralgia amiotrófica) aparece fundamentalmente en varones, sobre todo en adultos jóvenes aunque puede darse a cualquier edad. La causa es desconocida aunque se sospecha un proceso inflamatorio vírico o inmunológico. Se caracteriza por dolor supraclavicular y por debilidad muscular y disminución de los reflejos con mínimas alteraciones sensitivas en la distribución del plexo braquial. En 3 a 10 d se desarrolla una paresia grave que posteriormente revierte en los meses siguientes. En 2/3 de los pacientes está afectada la porción superior del plexo y por tanto la musculatura proximal.

Diagnóstico y tratamiento

La EMG y los estudios de conducción ayudan a la localización de las lesiones. Los potenciales de acción sensitivos pueden tener una amplitud disminuida o estar ausentes en la distribución correspondiente, y los músculos inervados por las divisiones afectas del plexo pueden presentar signos de denervación. La TC o RM de los plexos braquial o lumbosacro permiten detectar masas en pacientes con cáncer o hematomas. La extensión tumoral al interior del espacio epidural puede observarse mediante RM o mielografía. En las lesiones metastásicas del plexo braquial, los potenciales evocados registrados tras estimulación del nervio mediano pueden mostrar un retraso del potencial en el punto de Erb.

El punto de lesión local de un nervio puede identificarse mediante el signo de Tinel, que consiste en la aparición de parestesias distales en la distribución del nervio, desencadenadas por la percusión de éste por encima de la compresión.

Los corticoides no han presentado eficacia en la neuritis braquial aguda. La cirugía puede estar indicada en los traumatismos, hematomas y neoplasias benignas o metastásicas. Las lesiones metastásicas deben tratarse con radiación y/o quimioterapia. El control adecuado de la glucemia ayuda al tratamiento de las plexopatías diabéticas.

SÍNDROMES DE COMPRESIÓN DEL DESFILADERO TORÁCICO

Grupo de síndromes definidos, caracterizados por dolor y parestesias en la mano, cuello, hombro o brazos.

Incluyen el síndrome de compresión neurovascular de la cintura escapular, el síndrome del escaleno y el síndrome de la costilla cervical. Son más frecuentes en mujeres, generalmente entre los 35 y 55 años. Su patogenia es desconocida. Las alteraciones pueden ser secundarias a compresión de los vasos subclavios y a veces del tronco inferior o medio del plexo braquial contra una costilla cervical, una 1.ª costilla torácica anómala o una inserción o posición anormal de los músculos escalenos.

El síndrome puede sospecharse por la distribución de los síntomas. El dolor y las parestesias suelen distribuirse por la cara interna de los brazos y a veces se extienden hacia la pared torácica anterior adyacente. Muchos pacientes presentan afectación sensitiva entre leve y moderada en la distribución de C-8 a T-1 en el lado doloroso y tienen alteraciones vasculares autonómicas importantes en la mano, incluyendo cianosis, edema y (más raramente) fenómeno de Raynaud o gangrena distal.

Diagnóstico y tratamiento

Existen varias maniobras para demostrar la compresión de estructuras vasculares (p. ej., al extender el plexo braquial), pero no tienen un valor claramente demostrado. Entre los datos de ayuda para el diagnóstico se encuentran la auscultación de soplos en la clavícula o el vértice de la axila y el hallazgo de una costilla cervical mediante la Rx simple. La obstrucción parcial o espasmo de las arterias o venas axilares pueden demostrarse mediante angiografía, pero tampoco proporcionan una evidencia incontrovertible del trastorno.

La mayoría de los pacientes responden a la fisioterapia y los ejercicios. Si se identifica una costilla cervical o una obstrucción de la arteria subclavia, el especialista debe decidir si es necesaria la cirugía.

NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS

Síndromes constituidos por déficit sensitivo, debilidad y atrofia muscular, disminución de los reflejos tendinosos profundos y síntomas vasomotores, aislados o en combinación.

Las neuropatías periféricas pueden afectar a un solo nervio (mononeuropatía), a dos o más nervios en zonas separadas (mononeuropatía múltiple) o a muchos nervios simultáneamente (polineuropatía). Puede estar afectado primariamente el axón (p. ej., diabetes múltiple, enfermedad de Lyme, uremia o agentes tóxicos) o bien la vaina de mielina o las células de Schwann (p. ej., polineuropatía inflamatoria aguda o crónica, leucodistrofias o síndrome de Guillain-Barré). La lesión de las fibras finas mielínicas o amielínicas da lugar a una pérdida de la sensibilidad termoalgésica; la afectación de las fibras mielínicas gruesas da lugar a un déficit motor o propioceptivo. Algunas neuropatías (p. ej., toxicidad por plomo, dapsona, picadura de garrapata, porfiria o síndrome de Guillain-Barré) afectan principalmente a las fibras motoras; otras (p. ej., ganglionitis neoplásica de raíces dorsales, lepra, SIDA, diabetes mellitus o intoxicación crónica por piridoxina) afectan sobre todo a los ganglios de las raíces dorsales o a las fibras sensitivas, produciendo síntomas sensitivos. Ocasionalmente, se afectan también los pares craneales (p. ej., síndrome de Guillain-Barré, enfermedad de Lyme, diabetes mellitus y difteria). La identificación de cada modalidad afectada ayuda a determinar la causa.

Etiología

La causa más común de lesión localizada de un solo nervio es el traumatismo. Una actividad muscular violenta o la hiperextensión forzada de una articulación puede producir una neuropatía focal, al igual que los microtraumatismos repetidos (p. ej., manejo de pequeños instrumentos que deben sujetarse con fuerza, martillos neumáticos por la vibración excesiva). La parálisis por presión o atrapamiento generalmente afecta a los nervios superficiales (cubital, radial, peroneo) en las prominencias óseas (p. ej., en el sueño profundo o en la anestesia en sujetos delgados o caquécticos y a menudo en alcohólicos) o en canales anatómicos estrechos (p. ej., síndrome del túnel carpiano). La parálisis por compresión también puede ser secundaria a tumores, hiperostosis, yesos, muletas o posturas forzadas prolongadas (p. ej., en jardineros). La hemorragia en un nervio y la exposición al frío o a radiación también pueden producir una neuropatía. Una mononeuropatía puede ser consecuencia de invasión tumoral directa.

La mononeuropatía múltiple suele ser secundaria a enfermedades del colágeno (p. ej., poliarteritis nodosa, LES, síndrome de Sjögren, AR), sarcoidosis, trastornos metabólicos (p. ej., diabetes, amiloidosis) o infecciones (p. ej., enfermedad de Lyme, infección por VIH). Algunos microorganismos pueden producir mononeuropatías múltiples por invasión directa de los nervios (p. ej., lepra).

La polineuropatía debido a trastornos febriles agudos puede ser secundaria a toxinas (p. ej., en la difteria) o a una reacción autoinmune (p. ej., en el síndrome de Guillain-Barré); la polineuropatía que aparece en ocasiones tras la vacunación probablemente es también autoinmune (v. también Encefalitis vírica aguda y Meningitis aséptica, cap. 176).

Los agentes tóxicos suelen causar polineuropatías, pero en ocasiones también mononeuropatías. Éstos incluyen emetina, hexobarbital, barbital, clorobutanol, sulfamidas, difenilhidantoína, nitrofurantoína, alcaloides de la vinca, metales pesados, monóxido de carbono, triortocresil fosfato, ortodinitrofenol, solventes y otros venenos industriales y ciertos fármacos antirretrovirales (p. ej., zalcitabina, didanosina).

Los déficit nutricionales y trastornos metabólicos también son causa de polineuropatía. El déficit de vitamina B es la causa más frecuente (p. ej., en el alcoholismo, beriberi, anemia perniciosa, déficit de piridoxina inducido por isoniazida, síndromes de malabsorción e hiperemesis gravídica). También puede aparecer una polineuropatía en el hipotiroidismo, porfiria, sarcoidosis, amiloidosis y uremia. La diabetes mellitus puede causar polineuropatía sensitivo-motora distal (la más frecuente), mononeuropatía múltiple y mononeuropatía focal (p. ej., de los pares craneales motor ocular común y motor ocular externo).

Las neoplasias malignas pueden producir una polineuropatía a través de una gammapatía monoclonal (mieloma múltiple, linfoma), de invasión por amiloide, de déficit nutricionales o como un síndrome paraneoplásico.

Mononeuropatías específicas. Las mononeuropatías simples y múltiples se caracterizan por dolor, debilidad muscular y parestesias en la distribución del nervio o nervios afectados. La mononeuropatía múltiple es asimétrica; los nervios pueden afectarse todos simultáneamente o de forma progresiva. La afectación extensa de muchos nervios puede simular una polineuropatía.

Parálisis del nervio cubital. Suele ser secundaria a traumatismo del nervio en el canal cubital del codo por apoyo repetido sobre el codo o por crecimiento óseo asimétrico tras una fractura en la infancia (parálisis cubital tardía). El nervio cubital también puede ser comprimido en el túnel cubital carpiano. La afectación cubital se caracteriza por parestesias y déficit sensitivo en el 5.º dedo y la mitad medial del 4.º, debilidad y atrofia de los músculos aductor del pulgar, abductor del 5.º dedo e interóseos. La parálisis cubital crónica severa produce una deformidad de la mano «en garra». Los estudios de conducción nerviosa permiten identificar la localización de la lesión. Debe intentarse un tratamiento conservador antes de decidir la reparación quirúrgica.

Síndrome del túnel carpiano (v. cap. 61). Se debe a una compresión del nervio mediano en la cara palmar de la muñeca, entre el ligamento transverso superficial del carpo y los tendones -perpendiculares- de los músculos del antebrazo que flexionan la muñeca y la mano. Puede ser uni o bilateral. Clínicamente, produce parestesias en la mitad radial de la palma de la mano y dolor enla muñeca y la palma; en ocasiones, el dolor es proximal al lugar de la compresión, en el antebrazo y el hombro. El dolor puede ser más intenso por la noche. Posteriormente puede aparecer un déficit sensitivo en la cara palmar de los tres primeros dedos y debilidad y atrofia de los músculos que controlan la abducción y oposición del pulgar. Este síndrome debe diferenciarse de la compresión de la raíz C-6 debida a radiculopatía cervical.

Parálisis del nervio peroneo. Suele ser secundaria a compresión del nervio contra la cara lateral del cuello del peroné. Es más frecuente en pacientes encamados y caquécticos y en personas delgadas que suelen cruzar las piernas. Se caracteriza por debilidad en la dorsiflexión y eversión del pie (pie caído). Ocasionalmente, aparece déficit sensitivo en la cara anterolateral de la parte inferior de la pierna y en el dorso del pie o en el espacio entre el 1.º y 2.º metatarsianos. El tratamiento de las neuropatías compresivas generalmente es conservador (p. ej., evitar cruzar las piernas). Las neuropatías incompletas suelen seguirse clínicamente y presentan habitualmente una mejoría espontánea. Si no se recuperan puede estar indicada una exploración quirúrgica.

Parálisis del nervio radial (parálisis «del sábado noche»). Se debe a una compresión del nervio contra el húmero: por ejemplo, al dejar caer el brazo sobre el respaldo de una silla durante una intoxicación o un sueño profundo. Los síntomas incluyen debilidad de los extensores de la muñeca y los dedos (muñeca caída) y, en ocasiones, déficit sensitivo en la cara dorsal del primer espacio interóseo. El tratamiento es similar al de la neuropatía compresiva peroneal.

Polineuropatías específicas. Las polineuropatías son relativamente simétricas y suelen afectar a las fibras motoras, sensitivas y vasomotoras simultáneamente. Pueden afectar al cilindro axonal o a la vaina de mielina y pueden ser agudas (p. ej., síndrome de Guillain-Barré) o crónicas (p. ej., en la insuficiencia renal).

Las polineuropatías secundarias a trastornos metabólicos (p. ej., diabetes mellitus) o insuficiencia renal suelen desarrollarse lentamente, a menudo en meses o varios años. Con frecuencia se inician con alteraciones sensitivas en las extremidades inferiores que suelen ser más intensas distalmente que a nivel proximal. En general predominan las disestesias, entumecimiento, dolor urente o déficit de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria. El dolor suele empeorar por la noche y puede agravarse con el tacto o los cambios de temperatura en la zona afectada. En los casos más severos, existen signos objetivos de pérdida sensitiva, típicamente con una distribución «en guante y en calcetín». El reflejo aquíleo y otros reflejos tendinosos profundos están disminuidos o ausentes. Cuando la alteración sensitiva es grave pueden aparecer úlceras indoloras en los dedos o articulaciones de Charcot. El déficit sensitivo y propioceptivo puede producir alteraciones de la marcha. La afectación motora da lugar a debilidad y atrofia muscular distal. El sistema nervioso autónomo puede estar afectado adicional o selectivamente, produciendo diarrea nocturna, incontinencia fecal o urinaria, impotencia o hipotensión postural. Los síntomas vasomotores son variables. La piel está pálida y seca, a veces con una coloración oscura y puede presentar una sudación excesiva. Los cambios tróficos (piel fina y brillante, uñas excavadas y con surcos, osteoporosis) son frecuentes en los casos severos de larga evolución.

La polineuropatía nutricional es frecuente en pacientes alcohólicos y malnutridos. La axonopatía primaria puede conducir a una desmielinización y destrucción axonal en los nervios más gruesos y largos. No está claro si en este caso la causa es un déficit de tiamina u otra vitamina (p. ej., piridoxina, ácido pantoténico, ácido fólico). La neuropatía por déficit de piridoxina generalmente aparece en pacientes en tratamiento con isoniazida para la TB; los niños con deficiencia o dependencia de piridoxina pueden presentar convulsiones. Hay una debilidad y atrofia muscular simétricas de las extremidades a nivel distal que suelen ser rápidamente progresivas, en ocasiones acompañadas de déficit sensitivo, parestesias y dolor. El dolor y la sensación de calambre, frialdad, quemazón o entumecimiento en las pantorrillas y los pies pueden empeorar con el tacto. Cuando la etiología no es obvia pueden administrarse complejos polivitamínicos, aunque no han mostrado un beneficio claro.

Menos frecuentemente, puede existir una polineuropatía exclusivamente sensitiva que comienza con dolor y parestesias periféricas y progresa proximalmente hacia la pérdida de todas las modalidades sensitivas. Puede aparecer como un síndrome paraneoplásico en carcinomas (especialmente en el broncogénico), tras la ingestión de cantidades excesivas de piridoxina (>0,5 g/d) y en la amiloidosis, hipotiroidismo, mieloma y uremia. La neuropatía inducida por piridoxina se resuelve al retirarla.

Diagnóstico

Las claves para la detección de un trastorno sistémico pueden hallarse en la exploración física y en la historia clínica. Estos hallazgos incluyen exantemas, úlceras cutáneas, fenómeno de Raynaud, pérdida de peso, fiebre, masas y linfadenopatía.

El hemograma puede mostrar los megaloblastos de la anemia perniciosa o los hematíes granulados de la intoxicación por plomo. Las pruebas de función hepática y la fosfatasa alcalina pueden sugerir un cáncer oculto, la creatinina plasmática una insuficiencia renal y los niveles de glucosa una diabetes mellitus. Debe analizarse la orina en busca de porfirinógenos, porfobilinógenos y metales pesados. Las anomalías de las proteínas séricas y la inmunoelectroforesis pueden ayudar al diagnóstico de neuropatía asociada a mieloma múltiple o gammapatía monoclonal, así como al diagnóstico de neuropatía desmielinizante. Otras pruebas necesarias pueden ser la determinación de crioglobulinas y la fijación del complemento. También debe evaluarse la función tiroidea, especialmente en pacientes con síndrome del túnel carpiano.

La electromiografía y las pruebas de velocidad de conducción confirman el diagnóstico de neuropatía y determinan los nervios lesionados, el tipo de fibra (sensitiva o motora) predominantemente afectada y si la patología es axonal o desmielinizante. Las lesiones desmielinizantes enlentecen la velocidad de conducción nerviosa y prolongan las latencias distales y las ondas F; puede determinarse la presencia de bloqueos por desmielinización focal. Los procesos axonales producen actividad espontánea en el EMG y bajas amplitudes de los potenciales evocados con preservación relativa de la velocidad de conducción. En el síndrome del túnel del carpo, la conducción está enlentecida a través del ligamento transverso del carpo, prolongando la latencia al abductor corto del pulgar o bloqueándola completamente. La latencia distal sensitiva está alargada del mismo modo. La biopsia muscular puede ser fundamental para el diagnóstico específico en algunos casos (p. ej., triquinosis, sarcoidosis, poliarteritis). La biopsia del nervio sural raramente está indicada.

Pronóstico y tratamiento

El tratamiento de la afectación sistémica (diabetes mellitus, insuficiencia renal, mieloma múltiple, tumor) puede frenar la progresión y mejorar los síntomas. Las lesiones traumáticas con la transección completa del nervio requieren la aposición quirúrgica. Las neumopatías de atrapamiento pueden requerir inyecciones de corticosteroides o descompresión quirúrgica. La fisioterapia y las férulas disminuyen el grado o gravedad de las contracturas.

SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ

(Parálisis ascendente de Landry, polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda)

Forma aguda y en general rápidamente progresiva de polineuropatía inflamatoria caracterizada por debilidad muscular y déficit sensitivo distal leve, en la que aproximadamente 2/3 de los casos comienzan entre 5 d y 3 sem después de una infección banal, una intervención quirúrgica o una vacunación.

El síndrome de Guillain-Barré es la neuropatía desmielinizante adquirida más frecuente. Su causa es desconocida, pero se supone una patogenia autoinmune. Se caracteriza por áreas de desmielinización segmentaria y focal, con infiltración perivascular y endoneural de linfocitos y monocitos, diseminadas a lo largo de los nervios periféricos, las raíces nerviosas y los nervios craneales. En las lesiones más graves también aparece degeneración axonal y, en unos pocos casos, la alteración primaria es una degeneración axonal aguda precoz en lugar de desmielinización.

Síntomas y signos

Aparece debilidad muscular relativamente simétrica con parestesias que suelen comenzar en los miembros inferiores y después progresar hacia los superiores. En el 90% de los casos, la debilidad es máxima a las 3 sem del inicio. Suele ser más importante que la afectación sensitiva y de predominio proximal. Existe abolición de los reflejos tendinosos profundos. La función esfinteriana suele estar conservada. Más del 50% de los pacientes con afectación severa presentan también debilidad de los músculos faciales y orofaríngeos, y hasta un 10% requieren intubación por depresión respiratoria. En los casos graves también puede existir disfunción autónoma (incluyendo fluctuaciones de la PA), secreción inadecuada de ADH, arritmias cardíacas y alteraciones pupilares. La parálisis respiratoria y las alteraciones autónomas pueden ser mortales. La mortalidad global es de un 5%.

Existe una variante poco común en la que únicamente aparece oftalmoparesia, ataxia y arreflexia. Deben excluirse otros trastornos como miastenia grave, deficiencia aguda de tiamina y, menos frecuentemente, botulismo.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en el síndrome clínico. En el LCR existe aumento de proteínas sin pleocitosis. Las pruebas neurofisiológicas confirman el diagnóstico, pero no suelen ser necesarias. Dos tercios de los pacientes presentan enlentecimiento de las velocidades de conducción y evidencia de desmielinización segmentaria en el momento del inicio. Las latencias de las ondas F tienden a estar prolongadas, indicando desmielinización proximal.

Diagnóstico diferencial. Algunos tóxicos (p.ej., organofosforados) que actúan en la unión neuromuscular (v. Botulismo en Trastornos de latransmisión neuromuscular, más adelante, y cap.28). La poliomielitis aguda, para la que existen pruebas serológicas, aparece en forma epidémica y produce fiebre, malestar general y pleocitosis en el LCR. La infestación por garrapatas produce una neuropatía motora aguda ascendente, principalmente en niños, con abolición de los reflejos tendinosos y sensibilidad conservada. La eliminación de las garrapatas produce la resolución de todos los síntomas.

Pronóstico y tratamiento

La mayor parte de los pacientes presentan una mejoría considerable en un período de varios meses; aproximadamente el 30% de los adultos y un porcentaje mayor de los niños presentan debilidad residual al cabo de 3 años. Los déficit residuales pueden requerir reentrenamiento, sistemas ortopédicos o cirugía.

Después de la mejoría inicial, cerca de un 10% de los pacientes desarrollan una polineuropatía crónica recidivante. La anatomía patológica y las pruebas de laboratorio son similares a las del síndrome agudo, pero la debilidad muscular puede ser más asimétrica y progresar más lentamente. En ocasiones, los nervios son palpables debido a los episodios repetidos de desmielinización y remielinización segmentarias.

El síndrome de Guillain-Barré es una urgencia médica, precisando un control y soporte constante de las funciones vitales. La vía aérea debe mantenerse libre y la capacidad vital medirse con frecuencia para iniciar la respiración asistida si es necesario. El aporte de líquidos debe ser suficiente para mantener un volumen urinario de al menos 1 a 1,5 l/d. Las extremidades deben protegerse de traumatismos y de la presión por el reposo en cama. El calor puede aliviar el dolor, haciendo posible el inicio precoz de la fisioterapia. Debe evitarse la inmovilización, que da lugar a anquilosis. La movilización pasiva de las articulaciones hasta su grado máximo debe iniciarse inmediatamente y los ejercicios activos en cuanto remitan los síntomas agudos. En pacientes encamados puede ser útil la administración de heparina, 5.000 U s.c. 2 veces al día.

Los corticoides empeoran el pronóstico en el síndrome de Guillain-Barré y no deben utilizarse. La plasmaféresis (v. cap. 129) puede ser beneficiosa si se administra precozmente y es el tratamiento de elección en los pacientes con afectación aguda severa. Es relativamente segura, acorta la evolución y el tiempo de hospitalización y disminuye la mortalidad y la incidencia de parálisis permanente. La administración diaria de globulina inmune i.v. (g-globulina), 400 mg/kg/d durante las dos primeras semanas es tan efectiva como la plasmaféresis y más segura. Por ello, si el paciente no responde a la plasmaféresis o ésta no puede realizarse (debido a dificultad en el acceso venoso o inestabilidad hemodinámica), debe utilizarse la g-globulina.

En la polineuropatía crónica recidivante, los corticoides mejoran la debilidad muscular y pueden ser precisos durante largo tiempo. Los fármacos inmunosupresores (azatioprina) y la plasmaféresis pueden beneficiar a algunos pacientes.

NEUROPATÍAS HEREDITARIAS

Las neuropatías hereditarias se clasifican en neuropatías sensitivo-motoras y neuropatías sensitivas. (Para las neuropatías hereditarias motoras, v. Trastornos de la neurona motora inferior y superior, más atrás). La neuropatía hereditaria sensitivo-motora más frecuente es la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (v. más adelante). Otras menos comunes comienzan al nacimiento y dan lugar a una incapacidad grave. En las neuropatías sensitivas, que son infrecuentes, la pérdida de la sensibilidad distal al dolor y la temperatura es más importante que la alteración de la sensibilidad vibratoria y posicional. El principal problema es la amputación de los pies debido a la anestesia al dolor, con infecciones frecuentes, incluyendo osteomielitis.

Neuropatía hereditaria motora y sensitiva tipos I y II (enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, atrofia muscular peroneal). Es un trastorno relativamente frecuente, generalmente autosómico dominante, caracterizado por debilidad y atrofia muscular, fundamentalmente en los músculos peroneales y distales de las piernas. Los pacientes pueden presentar simultáneamente otros trastornos degenerativos (p. ej., ataxia de Friedreich) o antecedentes familiares de ellos. Los pacientes con neuropatía tipo I comienzan en la mitad de la infancia con pie caído y atrofia muscular distal lentamente progresiva, dando lugar a las «piernas en cigüeña». Posteriormente aparece atrofia de los músculos intrínsecos de las manos. Además existe un déficit de la sensibilidad vibratoria y termoalgésica con un patrón de distribución «en guante y calcetín». Los reflejos tendinosos profundos están abolidos. En los miembros de la familia portadores sin afectación clínica importante, los únicos signos pueden ser pies cavos o dedos en martillo en los pies. Las velocidades de conducción nerviosa son lentas y las latencias distales están prolongadas. Anatomopatológicamente existen desmielinización y remielinización segmentarias. Los nervios periféricos engrosados a veces son palpables. El trastorno progresa lentamente y no afecta a la esperanza de vida. El tipo II sigue una evolución más lenta y la debilidad muscular suele aparecer en una época más tardía de la vida. Los pacientes presentan una velocidad de conducción relativamente normal, pero tienen una baja amplitud de los potenciales evocados. La biopsia del nervio muestra una degeneración walleriana.

Neuropatía hereditaria motora y sensitiva tipo III (neuropatía intersticial hipertrófica, enfermedad de Dejerine-Sottas). Es un raro trastorno autosómico recesivo que comienza en la infancia con debilidad muscular progresiva, alteración de la sensibilidad y arreflexia. Inicialmente puede simular una enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, pero la afectación motora progresa más rápidamente que en aquella. La biopsia de nervio muestra desmielinización y remielinización que dan lugar a un engrosamiento de los nervios periféricos «en bulbo de cebolla».

La distribución característica de la debilidad muscular, las deformidades del pie, los antecedentes familiares y las alteraciones electrofisiológicas confirman el diagnóstico. Es posible el estudio genético de la enfermedad, pero no existe un tratamiento específico. Puede ser útil el consejo profesional a los pacientes jóvenes para prepararlos ante la progresión de la enfermedad. Las medidas terapéuticas conservadoras consisten en refuerzos ortopédicos para corregir el pie caído y en ocasiones la cirugía para la estabilización ortopédica del pie.

NEUROFIBROMATOSIS

Conjunto de trastornos hereditarios autosómicos dominantes designados como tipo 1 (neurofibromatosis periférica, enfermedad de von Recklinghausen) y el tipo 2, menos frecuente (neurofibromatosis central), caracterizado por neurinomas del acústico bilaterales.

El tipo 1 se transmite a través del cromosoma 17 y el tipo 2 con el cromosoma 22. En el tipo 1 existe una afectación o pérdida de las propiedades supresoras tumorales de la neurofibromina.

Síntomas, signos y diagnóstico

En la neurofibromatosis tipo 1, un tercio de los pacientes son asintomáticos y se identifican durante exploraciones de rutina, un tercio presenta alteraciones cutáneas y el otro tercio tiene alteraciones neurológicas.

Las lesiones cutáneas características consisten en máculas similares a pecas de color marrón claro (manchas café con leche) localizadas principalmente en el tronco, pelvis y cara flexora de los codos y rodillas; estas manchas son aparentes ya en el nacimiento o en la infancia en >90% de los pacientes. Los tumores cutáneos del color de la piel, de varias formas y tamaños aparecen en la infancia tardía; pueden existir desde unos pocos hasta varios miles. Más raramente presentan nódulos subcutáneos por crecimiento amorfo de las células de Schwann -dando lugar a estructuras irregularmente engrosadas y distorsionadas (neuromas plexiformes)- o de los huesos subyacentes produciendo deformidades a veces grotescas. Las alteraciones esqueléticas incluyen displasia fibrosa, quistes óseos subperiósticos, vértebras festoneadas, escoliosis, seudoartrosis y ausencia del ala mayor del esfenoides (pared posterior de la órbita), con el consiguiente exoftalmos pulsátil.

Los neurofibromas (tumores formados por células de Schwann y fibroblastos neurales) raramente aparecen antes de la pubertad y pueden notarse a lo largo del trayecto subcutáneo de los nervios periféricos. Los neurofibromas pueden afectar a las raíces espinales y crecen de forma característica a través de los agujeros de conjunción formando una masa intra y extraespinal (tumores «en pesas»). El componente intraespinal puede comprimir la médula. Los neuromas plexiformes pueden afectar a los nervios periféricos produciendo déficit distales a la lesión. Los tumores de los pares craneales incluyen gliomas ópticos, que producen ceguera progresiva, y neurinomas acústicos (schwannoma vestibular) que pueden dar lugar a vértigo, ataxia, cofosis y acufenos. Estos trastornos generalmente son progresivos.

En la neurofibromatosis tipo 2 suelen existir neurinomas acústicos bilaterales que suelen hacerse sintomáticos alrededor de los 20 años de edad. Los familiares de los pacientes pueden presentar gliomas o meningiomas y algunos padecen cataratas juveniles.

Ambos tipos pueden diagnosticarse en base a los criterios expuestos en la tabla 183-3.

Tratamiento

Los neurofibromas que producen síntomas importantes pueden extirparse o irradiarse, aunque la cirugía puede impedir la función del nervio afectado. No existe ningún tratamiento general disponible. Es fundamental el consejo genético.

SÍNDROME DE PROTEUS

Trastorno hereditario autosómico dominante caracterizado por macrocefalia, lipomas, hemangiomas, asimetría de los miembros superiores o inferiores y pies grandes y planos (pies en mocasín).

Este síndrome recibe su nombre por el dios griego Proteus, que se manifestaba con diferentes formas. Su causa es desconocida. Otras manifestaciones incluyen hipocalcemia, convulsiones y atrofia muscular. El tratamiento es sintomático.

TRASTORNOS DE LA TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR

La miastenia grave es el trastorno de la transmisión neuromuscular más frecuente (v. más adelante).

El síndrome de Eaton-Lambert es un trastorno presináptico debido a alteración de la liberación de acetilcolina de las terminaciones nerviosas (v.Síndromes paraneoplásicos del SNC, cap. 177).

El botulismo también es secundario a una disminución de la liberación de acetilcolina de las terminaciones presinápticas (v. cap. 28). La toxina producida por las esporas de Clostridium botulinum se une a las prolongaciones de la terminación colinérgica del nervio de forma irreversible. Como consecuencia aparece debilidad muscular grave, a veces con compromiso respiratorio, poco tiempo después de la ingestión de alimentos contaminados. Existe una leve disminución de la respuesta a la estimulación repetitiva, pero se produce un incremento pronunciado de la misma tras el ejercicio o con la estimulación repetitiva rápida (a 20 Hz).

Algunos fármacos y tóxicos pueden bloquear la unión neuromuscular. Los fármacos colinérgicos usados en el tratamiento de la miastenia grave, los insecticidas organofosforados y muchos gases bloquean la transmisión neuromuscular por depolarización de los receptores postsinápticos por un exceso de acetilcolina. Ello da lugar a miosis, broncorrea y debilidad muscular seudomiasténica. Los aminoglucósidos y los antibióticos polipeptídicos disminuyen la liberación presináptica de acetilcolina y la sensibilidad de la membrana postsináptica a la misma. Sobre todo con altos niveles séricos, estos antibióticos pueden aumentar el bloqueo neuromuscular en pacientes con defectos latentes o manifiestos de la transmisión neuromuscular. El tratamiento prolongado con penicilamina puede producir un síndrome reversible que recuerda clínica y electromiográficamente a la miastenia grave. El tratamiento consiste en la retirada del fármaco o agente tóxico y en el suministro de soporte respiratorio y cuidados intensivos. La atropina, a dosis de 0,4 a 0,6 mg v.o. 3 veces al día, disminuye la secreción bronquial en pacientes con hiperactividad colinérgica.

El síndrome del hombre rígido se caracteriza por el inicio insidioso de rigidez progresiva del tronco y, en menor grado, de los miembros inferiores y superiores. Los pacientes están, por lo demás, sanos y en la exploración sólo se detecta hipertrofia y rigidez muscular. La EMG muestra sólo la actividad eléctrica de la contracción normal. El síndrome puede ser autoinmune; se han encontrado autoanticuerpos contra la decarboxilasa del ácido glutámico. Sólo es posible un tratamiento sintomático. El diazepam es el único fármaco que disminuye la rigidez muscular de manera consistente. Los resultados de la plasmaféresis son objeto de discusión.

El síndrome de Isaac es un trastorno de causa desconocida que produce predominantemente síntomas en las extremidades. Las alteraciones pueden originarse en un nervio periférico, porque se anulan con curare y generalmente persisten con la anestesia general. El síntoma necesario para el diagnóstico es la mioquimia: pequeños espasmos musculares continuos descritos como movimientos en «bolsa de gusanos». Generalmente presentan también espasmo carpopedal, calambres intermitentes, aumento de la sudación y seudomiotonía (déficit de la relajación tras una contracción muscular mantenida pero sin «bombardeos»: la alteración electromiográfica característica de laverdadera miotonía). La carbamazepina o la difenilhidantoína pueden aliviar los síntomas.

MIASTENIA GRAVE

Trastorno caracterizado por debilidad muscular episódica secundaria a pérdida o disfunción de los receptores de acetilcolina.

En la miastenia grave se produce un ataque autoinmune que destruye o altera la función de los receptores postsinápticos de acetilcolina de la unión neuromuscular, interfiriendo con la transmisión de los impulsos nerviosos al músculo. El mecanismo primario que conduce a la formación de los anticuerpos es desconocido. La enfermedad es más frecuente en el sexo femenino; generalmente comienza entre los 20 y 40 años, pero puede aparecer a cualquier edad.

La miastenia neonatal es un síndrome de debilidad muscular generalizada que afecta al 12% de los recién nacidos de mujeres con miastenia grave debido a la transmisión placentaria de anticuerpos de forma pasiva en el embarazo. Los síntomas desaparecen en varios días o semanas, coincidiendo con la disminución del título de anticuerpos. La miastenia congénita es un trastorno autosómico recesivo, poco frecuente, de la transmisión neuromuscular que comienza en la infancia. Se caracteriza por ausencia de receptores de acetilcolina y su patogenia no es autoinmune. Es frecuente la presentación clínica con oftalmoplejía.

Síntomas y signos

Los síntomas más frecuentes son ptosis palpebral, diplopía y fatigabilidad muscular tras el ejercicio. Los músculos oculares se afectan inicialmente en el 40% de los pacientes e incluso hasta en el 85%. Son frecuentes la disartria, disfagia y debilidad muscular proximal de los miembros. La sensibilidad y los reflejos tendinosos son normales. Las manifestaciones varían en intensidad en el curso de horas a días. Puede desarrollarse una cuadriparesia generalizada, especialmente durante las recurrencias. Algunos pacientes presentan síntomas bulbares (p. ej., alteración de la voz, regurgitación nasal, atragantamiento, disfagia). La afectación de los músculos respiratorios, que puede constituir una amenaza vital, aparece en cerca del 10% de los casos. La miastenia grave ocular es un subtipo de la forma generalizada con afectación exclusiva de los músculos extraoculares.

Diagnóstico

El diagnóstico de sospecha se establece por cualquiera de los síntomas y signos comentados anteriormente y se confirma con la prueba del edrofonio, un fármaco anticolinesterásico con una breve duración de acción (<5 min) que produce una mejoría del cuadro. Se cargan 10 mg de edrofonio en una jeringa y se administran 2 mg i.v.; si no aparece ningún efecto en 30 seg se administra el resto. Si padece miastenia grave, la función muscular mejora de forma súbita y breve. La prueba también permite diferenciar entre una crisis miasténica y colinérgica en un paciente diagnosticado previamente; el paciente con una crisis miasténica mejora y si es una crisis colinérgica empeora. Debido a la posibilidad de que aparezca una depresión cardiorrespiratoria, durante la prueba deben tenerse preparados medios para mantener la respiración y atropina (como antídoto).

Las pruebas electrofisiológicas y las alteraciones serológicas confirman el diagnóstico de forma inequívoca. En un 60% de los pacientes, los estudios de transmisión neuromuscular muestran una respuesta disminuida en la amplitud del potencial de acción compuesto del músculo con la estimulación repetitiva a 2 o 3 Hz. La electromiografía de fibra simple puede mejorar su sensibilidad hasta un 95%. Los anticuerpos antirreceptor de acetilcolina se detectan en el suero del 90% de los pacientes con miastenia generalizada, pero sólo en el 50% de los que presentan la forma ocular. Los niveles de anticuerpos no se correlacionan con la gravedad del trastorno. La TC o RM mediastínicas pueden detectar un timoma asociado.

Tratamiento

La miastenia grave puede ser difícil de tratar, por lo que los pacientes con enfermedad moderada o severa deben ser seguidos por un especialista experimentado.

Los anticolinesterásicos y la plasmaféresis mejoran los síntomas; los corticoides, los fármacos inmunosupresores y la timectomía pueden alterar el curso de la enfermedad por interferencia con su patogenia autoinmune.

El anticolinesterásico más comúnmente utilizado es la piridostigmina, a dosis entre 60 y 240mg v.o. cada 3 o 4 h. La dosis debe ajustarse cuidadosamente según las necesidades individuales, y las reagudizaciones leves pueden requerir un incremento de las dosis habituales. Los pacientes con disfagia severa y dificultad para la deglución por la mañana pueden tratarse con cápsulas de acción prolongada administradas por la noche. Estos fármacos pueden producir dolor abdominal cólico y diarrea que, en algunos pacientes, son menos intensos con piridostigmina que con neostigmina. Para estos efectos secundarios gastrointestinales puede administrarse atropina (0,4 a 0,6 mg v.o. 2o 3 veces al día) o propantelina (15 mg v.o. 3 o 4 veces al día). Cuando se precisa tratamiento parenteral (p. ej., debido a disfagia) puede sustituirse la piridostigmina por neostigmina (1 mg equivale a 60 mg de piridostigmina). Los anticolinesterásicos pueden no mejorar todos los síntomas, especialmente la parálisis de músculos extraoculares; en este caso puede probarse la efedrina, 25mg v.o. 3 o 4 veces al día, como adyuvante. El tratamiento farmacológico y los síntomas clínicos deben controlarse estrechamente. Los pacientes con paresia respiratoria que no responden al tratamiento requieren soporte respiratorio completo (v. Ventilación mecánica, cap. 66).

La sobredosificación de neostigmina o piridostigmina produce debilidad muscular clínicamente indistinguible de la debida a la miastenia. El trastorno puede hacerse refractario al tratamiento, por lo que todo paciente que ha evolucionado bien y se deteriora debe someterse a la prueba del edrofonio i.v. para determinar la causa. Si el paciente mejora, indica que la dosis de mantenimiento era inadecuada. Si empeora, la dosis era excesiva o la enfermedad es refractaria.

Los corticoides son útiles para el tratamiento a largo plazo y menos para las crisis. Generalmente, una dosis de 60 a 70 mg de prednisona a días alternos induce una mejoría en pocos meses, tras lo cual puede reducirse la dosis al mínimo necesario. La azatioprina tiene una tasa de éxito similar a dosis de 150 a 200 mg/d. Estos fármacos deben administrarse con las precauciones habituales.

La timectomía está indicada en la mayoría de los pacientes con la forma generalizada; tras la misma, el 80% de los casos inician una remisión o precisan dosis de mantenimiento menores. Si está presente un timoma, siempre debe extirparse para prevenir su extensión mediastínica. La plasmaféresis puede ser útil antes de la timectomía en pacientes refractarios y durante las crisis.