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185 / PSIQUIATRÍA EN MEDICINA

El diagnóstico y el tratamiento de un órgano o una enfermedad específicos pueden resultar sesgados si se ignora a la persona con esos órganos y esa enfermedad. Poner en relación las quejas y dificultades del paciente con su personalidad y circunstancias sociales ayuda a determinar la naturaleza y las causas de aquéllas.

Para evaluar la personalidad del paciente, el médico debe, en primer lugar, escuchar atentamente y mostrar interés por el paciente como persona. Una entrevista rígida dirigida en forma apresurada y emocionalmente indiferente, con preguntas cerradas y en exceso sistematizadas, es probable que tenga como efecto impedir que el paciente revele información relevante, más que ayudar a que la exprese. Trazar la historia de la enfermedad actual con preguntas abiertas que permitan al paciente explicar la historia con sus propias palabras no lleva mucho más tiempo, pero le ayuda a describir las circunstancias sociales asociadas y a poner de manifiesto sus reacciones emocionales.

Hay que preguntar al paciente acerca de su entorno social, la historia médica y psiquiátrica previas y la adaptación en las diversas etapas de la vida. Las características de los padres y de la atmósfera familiar durante la infancia son importantes, pues los rasgos de personalidad que influyen sobre la forma en que una persona se maneja frente a la enfermedad y la adversidad están determinadas parcialmente por las fases iniciales de la vida. La información sobre su comportamiento en la escuela, su actitud en la pubertad y la adolescencia y el modo en que ha manejado los diversos papeles familiares y sociales, así como su estabilidad y eficacia en el trabajo, su adaptación sexual y el patrón de vida social y la calidad y estabilidad de su matrimonio contribuyen a captar la personalidad del paciente. Posteriormente debe preguntarse con tacto sobre el uso o abuso de alcohol, tabaco u otras drogas, la conducta al conducir y cualquier tendencia de conducta antisocial. Son importantes las respuestas del paciente a las vicisitudes habituales de la vida, los fracasos, los retrocesos, las pérdidas y las enfermedades previas.

El perfil de personalidad que surge de estas preguntas puede revelar rasgos como egocentrismo o inmadurez, dependencia excesiva, ansiedad, tendencias a negar la enfermedad, comportamiento histriónico y escasa tolerancia a la frustración, o bien coraje, resistencia, conciencia, modestia y adaptabilidad. En particular, la historia puede revelar patrones de comportamiento repetitivo que el paciente exhibe en situaciones de estrés, es decir, cuando el distrés se expresa como síntomas somáticos (p. ej., cefalea, dolor abdominal), síntomas psicológicos (p. ej., conducta fóbica, depresión) o como comportamientos sociales (p. ej., retraimiento o rebeldía). Deben tenerse en cuenta las actitudes del paciente hacia, por ejemplo, la medicación en general o hacia tipos específicos de medicamentos (corticoides, sedantes), las dirigidas hacia los médicos o los hospitales, etc. Con esta información, el médico puede interpretar mejor las quejas del paciente, prever sus reacciones ante la enfermedad y planear una terapéutica adecuada.

La observación durante la entrevista también proporciona datos valiosos. Un paciente puede estar deprimido y pesimista o agradecido, abierto y con tendencia a negar la enfermedad; puede ser cálido y amistoso o reservado, frío y desconfiado. La comunicación no verbal puede revelar actitudes y afectos negados por las palabras del paciente. Por ejemplo, un paciente que se emociona o llora cuando se comenta la muerte de uno de sus padres está revelando que fue una muerte significativa y que hay un duelo todavía no resuelto. Las lágrimas en los ojos, el llanto abierto u otras manifestaciones similares de emoción deben considerarse signos físicos y registrarse como tales en el historial del paciente. De forma semejante, cuando un paciente niegue su enfado, ansiedad o depresión, mientras que sus posturas, gestos y expresión facial las ponen de manifiesto, una investigación más a fondo puede descubrir tensiones y circunstancias emocionalmente deprimentes, quizás relacionadas con la evolución de la enfermedad presente. No obstante, tales investigaciones pueden llevar a conclusiones erróneas. Se requiere un juicio discriminatorio y experto para determinar si los conflictos psicológicos son muy significativos, de importancia limitada o meramente coincidentes con la enfermedad física del paciente.

REMISIÓN AL PSIQUIATRA

Aproximadamente el 10% de los pacientes ingresados en un hospital son remitidos a consulta psiquiátrica. Muchos de ellos han intentado suicidarse y otros presentan alteraciones psicológicas llamativas que requieren evaluación y tratamiento. Muchos pacientes con delirium, demencia (v. cap. 171) y síndromes funcionales psiquiátricos debidos a trastornos cerebrales orgánicos o metabólicos, presentan complejos problemas refractarios o de difícil solución que requieren la remisión al psiquiatra.

Para el médico de asistencia primaria puede ser muy útil discutir la situación con un psiquiatra antes de remitir al enfermo, bien para evitar la derivación o bien como ayuda para hacerla de la forma más adecuada. Cuando se planea la remisión, ésta debe comentarse abierta y cuidadosamente con el paciente.

MEDICINA PSICOSOMÁTICA

(Medicina biopsicosocial)

Los factores psicológicos pueden contribuir directa o indirectamente a la etiología de diversos trastornos físicos; en otros casos, los síntomas psiquiátricos pueden ser la expresión directa de una lesión que afecta a órganos neurales o endocrinos. También pueden presentarse síntomas psicológicos como reacción ante la enfermedad física. Los síntomas físicos pueden deberse a estrés psicológico. El término «psicosomático» abarca de forma difusa todas esas posibilidades, pero llama la atención sobre la ubicuidad de los trastornos emocionales y las interrelaciones psicológicas con la enfermedad y la incapacidad somática.

En un sentido más limitado, «psicosomático» se refiere a los estados en los que factores psicológicos tienen importancia etiológica, pero incluso estos trastornos tienen una etiología compleja y multifactorial, y los factores psicológicos no son los únicos que contribuyen a la enfermedad. Es útil considerar un componente biológico necesario (p. ej., la tendencia genética a la diabetes mellitus no insulinodependiente), que, al combinarse con reacciones psicológicas (p. ej., depresión) y con el estrés social (p. ej., pérdida de una persona amada) da lugar a un conjunto de circunstancias suficientes para producir enfermedad, lo que explica el término biopsicosocial. Los acontecimientos ambientales estresantes y las reacciones psicológicas pueden considerarse desencadenantes de la enfermedad. Las reacciones psicológicas son inespecíficas y se han observado en asociación con una amplia gama de enfermedades, como diabetes mellitus, LES, leucemia y esclerosis múltiple. La importancia de los factores psicológicos es relativa y varía ampliamente en diferentes pacientes con el mismo trastorno (p. ej., asma, en que los factores genéticos, la alergia y la infección, así como las emociones del paciente, interactúan en grados variables).

Es sabido que el estrés psicológico puede desencadenar o alterar el curso de enfermedades orgánicas incluso importantes. Resulta evidente que las emociones pueden afectar al sistema nervioso autónomo y, de forma secundaria, a la frecuencia cardíaca, la sudación o el peristaltismo intestinal. La psiconeuroinmunología ha demostrado la interrelación entre las reacciones que afectan a la mente (cerebro) y las alteraciones de las respuestas inmunitarias mediadas por linfocitos y linfoquinas. Por ejemplo, la respuesta inmunitaria del ratón disminuye por estímulos condicionados; en humanos se ha demostrado la capacidad de reducir la respuesta de hipersensibilidad cutánea y la estimulación in vivo de los linfocitos por el virus de la varicela zóster. No obstante, las vías y los mecanismos por los que el cerebro y el sistema inmunitario interactúan aún deben dilucidarse, aunque la conexión viene sugerida por las terminales nerviosas halladas en el bazo y el timo, próximos a linfocitos y macrófagos que poseen receptores para neurotransmisores.

Los factores psicológicos pueden influir indirectamente sobre la evolución de diversas enfermedades. A menudo, la necesidad del paciente de negar la enfermedad o la gravedad de ésta puede llevar al incumplimiento del tratamiento médico o a recurrir a medicinas alternativas o complementarias. En la diabetes, por ejemplo, un paciente puede deprimirse por su dependencia crónica de la insulina y por el cuidadoso régimen dietético y abandonar su tratamiento. El resultado es una diabetes de control aparentemente difícil, a menos que se resuelvan los problemas del paciente sobre la dependencia. El mecanismo de negación puede hacer igualmente que los pacientes hipertensos o epilépticos dejen de tomar la medicación o que otros pacientes rechacen procedimientos diagnósticos u operaciones.

Cada vez más los médicos tratan alteraciones que producen una incapacidad crónica o que pueden recidivar; por ejemplo, infarto de miocardio, hipertensión, enfermedad vascular cerebral, diabetes mellitus, enfermedades malignas, AR y enfermedad respiratoria crónica. El estrés psicológico y el estrés social se entrelazan con estas alteraciones; no obstante, causa y efecto son asociaciones difíciles de diferenciar. El estrés puede alterar la evolución clínica de estos trastornos, al interactuar con la predisposición hereditaria del paciente, sus rasgos de personalidad y los efectos autonómicos y endocrinos que surgen como respuesta a las vicisitudes de cada sujeto.

Síntomas somáticos que reflejan estados psíquicos

El estrés psicosocial que produce conflictos y que requiere una respuesta adaptativa puede presentarse enmascarado con los síntomas de una enfermedad física. A menudo, las alteraciones emocionales pasan inadvertidas o son negadas por el paciente y, en ocasiones, por el propio médico. La causa y el mecanismo de la formación del síntoma pueden ser evidentes; por ejemplo, ansiedad y fenómenos mediados por el sistema adrenérgico, como taquicardia y sudación. Sin embargo, los mecanismos responsables de los síntomas psicógenos no están claros, aunque generalmente suelen atribuirse a la acción directa de la tensión (p. ej., aumento de la tensión muscular) o a través de un proceso de conversión.

La conversión, el proceso inconsciente mediante el cual los conflictos psíquicos y la ansiedad se transforman en un síntoma somático, se ha ligado tradicionalmente a la conducta histérica (histriónica) (v. caps. 186 y 191), pero en la medicina de asistencia primaria debe considerarse separadamente, ya que ocurre en ambos sexos y en pacientes con cualquier tipo de personalidad. La conversión tiene lugar prácticamente a diario en una consulta de medicina primaria, pero se entiende difícilmente y casi no se reconoce como tal. Como resultado, los pacientes pueden ser sometidos a investigaciones múltiples, tediosas, caras y, a veces, peligrosas en busca de una enfermedad orgánica inexistente.

Prácticamente cualquier síntoma puede aparecer como síntoma de conversión. El más común es el dolor (p. ej., dolor facial atípico, cefaleas vagas, molestias abdominales difusas, dolor cólico, dolor de espalda, de cuello, disuria, dispareunia, dismenorrea, etc.). El paciente puede «elegir» inconscientemente un determinado síntoma como metáfora de su condición psicosocial; por ejemplo, una persona puede presentar un dolor torácico tras un rechazo amoroso («corazón roto») u otra puede sentir dolor de espalda como expresión de la carga que le supone acarrear sus dificultades. Alternativamente, el paciente puede «tomar prestado» el síntoma de otra persona, por ejemplo, el estudiante de medicina que imagina que tiene una inflamación de los ganglios linfáticos mientras atiende a un paciente con linfoma o la persona que presenta un dolor torácico después de que un amigo o familiar haya sufrido un infarto de miocardio. Un tercer grupo de pacientes habrá experimentado previamente el síntoma con una base orgánica, por ejemplo, una fractura dolorosa, una angina de pecho o una ruptura de disco lumbar. En un momento de estrés psicosocial, el síntoma reaparece (o persiste después del tratamiento adecuado) como síntoma psicógeno (conversión).

La histeria de masas, o histeria epidémica, es una variante de la conversión, en la que un grupo de personas se empieza a preocupar repentinamente con un asunto (p. ej., alimentos envenenados o sustancias tóxicas en el aire) y desarrollan síntomas que remedan a los de quienes imaginaron el problema primero. La histeria de masas se da con mayor frecuencia en preadolescentes y adolescentes que enferman en el colegio, pero también puede ocurrir en otras situaciones. Algunos episodios pueden ser muy aparatosos y difíciles de diagnosticar al principio, pero generalmente suelen ser obvios y tener un pronóstico benigno.

La ansiedad y la depresión son afecciones comúnmente producidas por el estrés psíquico, que pueden expresarse como síntomas en cualquier sistema del organismo. No plantean dificultades diagnósticas si están afectados varios sistemas orgánicos y el paciente describe su angustia y su aprensión personales. Pero si el paciente expresa síntomas a través de un único sistema y no puede indicar su malestar emocional, aparecen los problemas diagnósticos. Estos casos a menudo se describen como depresión enmascarada, aunque en ocasiones un término más apropiado es ansiedad enmascarada. Son frecuentes los síntomas disfóricos y depresivos, como insomnio, menosprecio de sí mismo, retraso psicomotor y perspectivas pesimistas, pero el paciente puede negar una depresión real del humor o bien reconocer la presencia de depresión, pero insistir en que es secundaria a un trastorno orgánico difícil de localizar.

Reacciones psicológicas ante una enfermedad física

Los pacientes responden de formas distintas a la enfermedad; por ejemplo, difieren en el reconocimiento o la falta de comprensión del diagnóstico y pueden mostrar diversas respuestas ante las actitudes y las comunicaciones del médico. Por otro lado, enfermedades crónicas distintas dan lugar a diferentes efectos psicológicos. También, varían mucho las respuestas a los efectos secundarios de los medicamentos.

Muchos pacientes con enfermedades físicas crónicas o recurrentes desarrollan una depresión, que agrava la incapacidad y establece un círculo vicioso. Por ejemplo, el progresivo declinar del bienestar físico propio de la enfermedad de Parkinson, la insuficiencia cardíaca o la artritis reumatoide origina una reacción depresiva que a su vez reduce aún más la sensación de bienestar. En estos casos el tratamiento antidepresivo a menudo favorece la mejoría.

Los pacientes con una pérdida importante de funcionalismo o de partes corporales (a consecuencia, por ejemplo, de un accidente cerebrovascular, una amputación o una lesión de la médula espinal) son especialmente difíciles de evaluar. Debe hacerse una distinción sutil entre la depresión clínica reactiva, que requiere tratamiento psiquiátrico tradicional, y las reacciones emocionales disfóricas, que pueden ser extremas, pero que son apropiadas para enfermedades físicas devastadoras. Las últimas pueden incluir alteraciones del humor o una constelación de dolor, desmoralización, inhibición y regresión; no tienden a responder favorablemente ni a la psicoterapia ni a los antidepresivos, sino que fluctúan con el estado clínico del paciente y mejoran con el tiempo si la rehabilitación tiene éxito o si el paciente se adapta a su cambio de situación. En los hospitales de rehabilitación a menudo se diagnostica depresión cuando ésta no es el problema o se pasa por alto su presencia cuando existe. En esta situación es muy difícil el diagnóstico diferencial y resulta más útil consultar con un psiquiatra experto en el tratamiento de pacientes con enfermedades somáticas.

SÍNDROME DE MUNCHAUSEN

Simulación repetida de enfermedades físicas, usualmente agudas, aparatosas y convincentes, por una persona que vaga de un hospital a otro en busca de tratamiento.

Los pacientes con síndrome de Munchausen son capaces de simular muchas enfermedades físicas, tales como infarto de miocardio, hematemesis, hemoptisis, abdomen agudo o fiebre de origen desconocido. La pared abdominal de uno de estos pacientes puede mostrar una encrucijada de cicatrices o incluso haberle sido amputado un dedo o una extremidad. La fiebre se debe a menudo a abscesos producidos por el propio enfermo, y el cultivo, generalmente de Escherichia coli, indica la fuente del microorganismo infectante.

Los pacientes con síndrome de Munchausen a veces acaban convirtiéndose en una inacabable responsabilidad para los servicios médicos o quirúrgicos, pero no obstante, la enfermedad es fundamentalmente un problema psiquiátrico, mucho más complejo que una simple simulación engañosa de síntomas y vinculada a graves trastornos emocionales. Los pacientes pueden tener rasgos de personalidad llamativamente histriónicos, a la vez que son inteligentes y con recursos; saben cómo simular una enfermedad con sofisticada habilidad en lo tocante a la práctica medica. Se diferencian de los simuladores en que sus mentiras y simulaciones son conscientes, pero las motivaciones para fingir una enfermedad y su solicitud de atención son en gran medida inconscientes.

Habitualmente, existe una historia precoz de abuso emocional y físico. Los pacientes parecen tener problemas de identidad, sentimientos intensos, control inadecuado de los impulsos, sentido de la realidad deficiente, episodios psicóticos breves y relaciones interpersonales inestables. La necesidad de que se les preste atención es pareja a la incapacidad de confiar en figuras de autoridad, a las que manipulan y provocan o someten a prueba continuamente. Son evidentes los sentimientos de culpa y la necesidad de castigo y expiación asociada.

El síndrome de Munchausen por delegación consiste en una extraña variante del cuadro en que generalmente se utiliza a un niño como paciente sustituto. Los padres falsifican la historia y pueden lesionar al niño con fármacos, añadir sangre o contaminantes bacterianos a las muestras de orina, etc., para simular una enfermedad; solicitan asistencia médica para el niño, mostrándose siempre profundamente consternados y protectores. A menudo el niño está gravemente enfermo, con frecuencia requiere hospitalización y puede llegar a morir.

Hay diversos trastornos facticios que pueden asemejarse al síndrome de Munchausen. Los pacientes se pueden provocar conscientemente los signos propios de la enfermedad, por ejemplo, produciéndose traumatismos en la piel o inyectándose a sí mismos un alergeno al que saben que son sensibles. Entonces solicitan atención médica, pero sabotean el tratamiento con una enfermedad autoinducida o autoperpetuada. Estos pacientes se diferencian de los del síndrome de Munchausen en que tienden a simular sólo una enfermedad, sólo lo hacen durante períodos de estrés psicosocial importante, no tienden a ir de hospital en hospital o de médico en médico y, por lo general, pueden ser tratados con buenos resultados.

Tratamiento

En los pacientes con síndrome de Munchausen y psicopatología psicótica como parte de su trastorno de carácter el tratamiento rara vez es fructífero. Acceder a las manipulaciones del paciente aliviará su tensión, pero provoca una escalada, sobrepasando en última instancia lo que los médicos pueden o están dispuestos a hacer. Enfrentarse al paciente o negarse a sus demandas de tratamiento da lugar a reacciones de enfado que le llevan a cambiar de hospital. El paciente acostumbra a rechazar o eludir el tratamiento psiquiátrico, pero puede que acepte la consulta y las visitas de seguimiento, al menos para ayudar a resolver una crisis. Sin embargo, en general el tratamiento suele limitarse al reconocimiento precoz de la enfermedad y a evitar los procedimientos que impliquen algún riesgo, así como la medicación excesiva o no justificada.

Los pacientes con enfermedades o trastornos facticios deben ser confrontados con el diagnóstico sin culpabilizaciones ni reproches. El médico debe mantener la condición de enfermedad real, indicando simultáneamente al paciente que si coopera con él pueden resolver el problema subyacente. A menudo habrá que implicar a algún miembro de la familia, con quien abordar el problema como una enfermedad, no como un engaño; es decir, no se explica a la familia cuál es el mecanismo preciso de la enfermedad.