Make your own free website on Tripod.com

186 / TRASTORNOS SOMATOMORFOS

Son un grupo de trastornos psiquiátricos caracterizados por la presencia de síntomas físicos que sugieren la presencia de una enfermedad física, pero que no pueden explicarse completamente a partir de ésta, y que causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas de la actividad del individuo.

El trastorno somatomorfo es un término relativamente nuevo que mucha gente utiliza para referirse a las enfermedades psicosomáticas. En los trastornos somatomorfos, ni los síntomas físicos ni su gravedad y duración pueden explicarse por una alteración física subyacente. Dentro de este grupo de trastornos se incluyen el trastorno de somatización, el trastorno somatomorfo indiferenciado, el trastorno de conversión, la hipocondría, el trastorno por dolor, el trastorno dismórfico corporal y el trastorno somatomorfo no especificado.

TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

Es un trastorno psiquiátrico crónico y grave caracterizado por un patrón de múltiples síntomas somáticos, clínicamente significativos y recurrentes (incluidos el dolor y los síntomas genitourinarios, sexuales y neurológicos), que no se pueden explicar suficientemente por la presencia de una enfermedad orgánica.

A menudo se trata de un trastorno familiar, cuya etiología se desconoce. Una personalidad de tipo narcisista (es decir, con notable dependencia e intolerancia a la frustración) contribuye a los síntomas físicos, que parecen representar la somatización de una demanda inconsciente de atención y cuidado.

Este trastorno se registra especialmente en mujeres, mientras que los familiares varones de las mujeres afectadas tienden a mostrar una elevada incidencia de personalidad antisocial y trastornos ligados al consumo de sustancias.

Síntomas

Los síntomas se inician en la adolescencia o al comienzo de la edad adulta, con una constelación de muchos síntomas físicos vagos. Puede verse afectada cualquier parte del organismo, dándose variaciones de los síntomas y su frecuencia de unas culturas a otras. En Estados Unidos los síntomas típicos consisten en cefaleas, náuseas y vómitos, hinchazón, dolor abdominal, diarrea o estreñimiento, dismenorrea, fatiga, desmayos, dispareunia, pérdida del deseo sexual y disuria. Los varones con frecuencia se quejan de disfunción eréctil o eyaculatoria. También son comunes una amplia gama de síntomas neurológicos. La sintomatología es básicamente física, pero también puede haber ansiedad y depresión. Típicamente, los pacientes describen sus síntomas con dramatismo y llenos de emoción, refiriéndose a ellos algunas veces como «insoportables», «imposibles de describir» o «lo peor imaginable».

Este tipo de pacientes se torna extremadamente dependiente en sus relaciones personales; cada vez solicitan más ayuda y apoyo emocional y cuando sienten sus necesidades insatisfechas se ponen rabiosos. A menudo se les describen como exhibicionistas y seductores. En su intento de manipular a los demás, estos pacientes pueden amenazar con suicidarse o incluso intentarlo. Es frecuente que, descontentos con la atención médica que reciben, vayan de un médico a otro.

La intensidad y persistencia de los síntomas es un reflejo del enorme deseo del paciente por ser atendido en todos los aspectos de su vida. De hecho, los síntomas le sirven para evitar las responsabilidades de adulto, aunque también le impiden sentir placer y sirven como castigo, lo que apunta hacia los sentimientos subyacentes de indignidad y culpa.

Diagnóstico

Estos pacientes no tienen conciencia de que su problema básico es de tipo psicológico, de forma que presionan a los médicos para que les hagan pruebas y les apliquen tratamientos; aquéllos suelen acceder a realizar exploraciones y análisis para descartar que el paciente no tiene ningún trastorno físico que explique sus síntomas. Sin embargo, como estos pacientes pueden desarrollar problemas físicos concomitantes, también hay que realizar una adecuada exploración física y las oportunas pruebas de laboratorio cuando los síntomas cambian significativamente. Es común la remisión a la consulta de especialistas, aun cuando el paciente haya logrado una relación razonablemente satisfactoria con un médico.

Los criterios específicos de diagnóstico incluyen el comienzo de las quejas físicas antes de los 30 años de edad, un historial de dolor localizado al menos en cuatro partes del cuerpo, dos o más síntomas genitourinarios, por lo menos un síntoma sexual o ligado al aparato reproductor y, como mínimo, un síntoma neurológico (aparte del dolor). El diagnóstico viene refrendado por la aparatosa naturaleza de las quejas y la conducta exhibicionista, dependiente, manipuladora y, en ocasiones, suicida del paciente. El trastorno de somatización suele estar asociado a trastornos de personalidad, especialmente los trastornos de personalidad histriónica, borderline y antisocial (cap. 191).

Cuando un paciente con problemas somatomorfos persistentes y recurrentes no cumple plenamente los criterios antes citados, se habla de trastorno somatomorfo indiferenciado.

El trastorno de somatización se diferencia del trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de conversión y la depresión mayor por el predominio, multiplicidad y persistencia de los síntomas físicos, la ausencia de signos y síntomas biológicos característicos de la depresión endógena y la calidad superficial y manipuladora de la conducta suicida.

Pronóstico y tratamiento

El trastorno de somatización fluctúa en cuanto a gravedad, pero persiste a lo largo de toda la vida. Es raro el alivio completo de los síntomas durante un período de tiempo largo. Después de muchos años, algunas personas se tornan más abiertamente deprimidas, de forma que el riesgo evidente de sus ideaciones suicidas se hace más ominoso.

El tratamiento es extremadamente difícil. Los pacientes tienden a sentirse frustrados y a mostrarse irritables ante cualquier sugerencia de que sus síntomas son de origen psicológico. Los fármacos son en gran medida ineficaces e incluso cuando el paciente acepta consultar con un psiquiatra, la psicoterapia raramente resulta útil. Usualmente el mejor tratamiento consiste en que el médico establezca con el paciente una relación tranquila, firme y de apoyo, le proporcione alivio sintomático y le proteja de procedimientos diagnósticos o terapéuticos innecesarios.

TRASTORNO DE CONVERSIÓN

Síntomas físicos causados por un conflicto psicológico, inconscientemente convertido en un cuadro similar a un trastorno neurológico.

El trastorno de conversión tiende a desarrollarse durante la adolescencia o al principio de la edad adulta, aunque puede presentarse a cualquier edad. Parece ser algo más frecuente entre mujeres. En la práctica médica no psiquiátrica es habitual encontrar síntomas de conversión aislados que no cumplen completamente los criterios de un trastorno de conversión ni de un trastorno de somatización (v. Síntomas físicos que reflejan estados psíquicos, cap. 185).

Síntomas y diagnóstico

Por definición, los síntomas se desarrollan inconscientemente y se limitan a los que sugieren un cuadro neurológico: por lo general, una afectación de la coordinación o el equilibrio, debilidad o parálisis de un brazo o una pierna o pérdida de sensibilidad en alguna parte del cuerpo. Otros síntomas posibles son: convulsiones simuladas, pérdida de algún sentido en particular, como la vista (ceguera, visión doble) o el oído (sordera), afonía, dificultad para tragar, sensación de tener un nudo en la garganta y retención urinaria.

Generalmente, el comienzo de los síntomas se asocia a algún acontecimiento social o psicológicamente estresante. El síntoma debe ser clínicamente significativo por el malestar que provoca y suficientemente invalidante como para deteriorar la vida social o laboral del paciente o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto. Pueden darse un único episodio o episodios reiterados esporádicamente; por lo general siempre son breves. En caso de hospitalización los pacientes con síntomas de conversión suelen mejorar en unas 2 sem; no obstante, del 20 al 25% de los pacientes presentan recurrencias en el plazo de un año y en algunos casos los síntomas se cronifican.

Al principio puede ser difícil hacer el diagnóstico, ya que el paciente cree que sus síntomas son consecuencia de una enfermedad física y, por otro lado, también los médicos tienden a considerar e intentar descartar una enfermedad orgánica como causa de los síntomas. Es corriente que se baraje este cuadro como posible diagnóstico sólo cuando tras una detallada exploración física y numerosas pruebas de laboratorio no se logra encontrar una enfermedad que justifique plenamente los síntomas y sus efectos. Si bien es de crucial importancia descartar una enfermedad física subyacente, tener en cuenta desde el principio un posible trastorno de conversión puede evitar la realización de pruebas que aumentan los riesgos y el costo para el paciente y que retrasan indebidamente el diagnóstico. La mejor clave diagnóstica radica en que los síntomas de conversión rara vez se ajustan completamente a mecanismos anatómicos y fisiológicos conocidos.

Tratamiento

Es esencial conseguir una relación médico-paciente basada en la confianza. Una vez que el médico ha descartado una enfermedad física, tranquilizar al paciente haciéndole saber que sus síntomas no indican ningún problema subyacente grave suele ayudarle a sentirse mejor y contribuye a que los síntomas empiecen a ceder. La psicoterapia puede ser eficaz en aquellos casos en los que el comienzo de los síntomas estuvo precedido por una situación psicológicamente estresante.

Son diversos los tratamientos que se han ensayado, aunque ninguno tiene siempre la misma eficacia en todos los casos. En la hipnoterapia se detectan y exploran, con el paciente en estado de hipnosis, los aspectos psicológicos posiblemente vinculados con la etiología; luego, fuera ya del estado hipnótico, con el paciente completamente despierto, se siguen trabajando esos temas. En el narcoanálisis, semejante a la hipnosis, se administra al paciente un sedante para inducir un estado de adormilamiento. La terapia de modificación de conducta, que incluye el entrenamiento para la relajación, resulta eficaz con algunos pacientes.

HIPOCONDRÍA

Preocupación por las funciones corporales con miedo de padecer una enfermedad grave. Se basa en una interpretación errónea de los síntomas físicos.

Síntomas y diagnóstico

Los síntomas físicos que pueden ser malinterpretados consisten en borborigmos, hinchazón abdominal y molestias abdominales en forma de calambres, conciencia del latido cardíaco y sudación. El paciente describe la localización, calidad y duración de los síntomas con minuciosidad detallada, pero éstos no siguen un patrón achacable a ninguna disfunción orgánica y generalmente no se asocian a ningún hallazgo físico anormal. Ni la exploración médica ni tranquilizar al paciente logran aliviar sus temores, y éste tiende a creer que el médico ha fallado a la hora de encontrar la causa real de sus males. Los síntomas afectan negativamente al funcionamiento social y laboral del paciente, causándole molestias importantes.

El diagnóstico, que viene sugerido por la historia y la exploración, se confirma cuando los síntomas persisten durante 6 meses o más sin ser atribuibles a depresión o a cualquier otra alteración psiquiátrica.

Pronóstico y tratamiento

La evolución del proceso es crónica, con fluctuaciones en unos casos y más estabilidad en otros; alrededor del 5% de los pacientes logran una recuperación permanente. El pronóstico en una depresión suele ser malo cuando ésta surge en combinación con síntomas de hipocondría. El tratamiento es difícil porque el paciente está convencido de que le ocurre algo grave; no obstante, establecer con un médico atento una relación de confianza puede ser beneficioso, especialmente si se planifican visitas regulares que sirvan para tranquilizar al paciente. Si aún así los síntomas no se alivian lo suficiente, puede solicitarse evaluación y tratamiento por un psiquiatra, a la vez que el médico de asistencia primaria continúa atendiendo al paciente.

TRASTORNO POR DOLOR

(Dolor psicógeno)

Trastorno en que el dolor, localizado en una o más zonas del organismo, se debe exclusiva o predominantemente a factores psicológicos, constituye el principal foco de atención del paciente y produce un malestar significativo y deterioro de las actividades del sujeto.

El trastorno por dolor es relativamente frecuente. Se ignora la incidencia exacta, pero en Estados Unidos, sólo el dolor psicógeno de la espalda causa algún tipo de incapacidad laboral en el 10-15% de los adultos todos los años.

Síntomas, signos y diagnóstico

El dolor asociado a factores psicológicos es común en muchos procesos psiquiátricos, especialmente los trastornos del humor y de ansiedad, pero en el trastorno por dolor éste es el síntoma fundamental. Puede verse afectada cualquier parte del cuerpo, pero las ubicaciones más frecuentes son cuello, cabeza, abdomen y tórax. El dolor puede ser agudo o crónico (más de 6 meses). Puede ir asociado a una enfermedad física subyacente que explica el dolor, pero no su intensidad, ni su duración y grado de incapacidad resultante. En estos casos el diagnóstico es el de trastorno por dolor asociado tanto a factores psicológicos como físicos. Cuando no hay enfermedad física subyacente, se hace el diagnóstico de trastorno por dolor asociado a factores psicológicos.

Generalmente, se llega al diagnóstico por exclusión de una causa orgánica capaz de justificar suficientemente el dolor. La detección de factores de estrés psicosocial puede ayudar a comprender el trastorno. Al igual que con los síntomas de conversión (v. Síntomas físicos que reflejan estados psíquicos, cap. 185), el diagnóstico a veces se basa en el hallazgo de un significado metafórico del síntoma; por ejemplo, el paciente con dolor de espalda compara su dolor con ser apuñalado a traición o con acarrear una carga insoportable.

Tratamiento

Puede ser suficiente que un médico que tenga una buena relación con el paciente haga una cuidadosa evaluación del caso y tranquilice al paciente. En algunas ocasiones resulta eficaz poner de relieve la asociación con algún factor psicosocial evidentemente estresante. No obstante, muchos pacientes desarrollan problemas crónicos y son muy difíciles de tratar. Son personas similares a las que padecen un trastorno de conversión (v. más atrás), renuentes a asociar sus problemas con los factores de estrés psicosocial y que rechazan cualquier forma de psicoterapia. Estos pacientes tienden a buscar una relación de dependencia, que suele conllevar una discapacidad a largo plazo y la necesidad de continua asistencia; visitan a muchos médicos con el deseo manifiesto de curarse, pero demandan un tratamiento físico para un padecimiento que no es orgánico. El tratamiento paliativo a largo plazo consiste en que el médico repita periódicamente la evaluación del paciente, siempre con empatía y estando alerta a la posibilidad de una enfermedad física nueva y significativa, a la vez que mantiene al paciente a salvo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos innecesarios, caros y potencialmente peligrosos.

TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL

Preocupación por padecer algún defecto en el aspecto físico que causa malestar significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.

El defecto es imaginario o, si existe, la preocupación del paciente es claramente excesiva. Este trastorno suele iniciarse en la adolescencia; parece ocurrir con igual frecuencia en hombres y mujeres.

Síntomas

Los síntomas, de intensidad variable, pueden surgir abruptamente o de forma gradual. El trastorno suele cursar con pocos intervalos libres de síntomas.

Las preocupaciones suelen hacer referencia a la cara o la cabeza, aunque pueden extenderse a cualquier parte del cuerpo, incluso varias a la vez, y pueden ir cambiando de una parte a otra. Así, un paciente puede estar preocupado por la escasez de cabello, el acné, las arrugas, alguna cicatriz, manchas vasculares, el color del cutis o el exceso de vello facial, o bien estar inquieto por la forma o el tamaño de una parte del cuerpo, ya sea la nariz, los ojos, las orejas, la boca, el pecho o las nalgas. A veces las quejas son específicas, pero en otras ocasiones resultan vagas; por ejemplo, algunos hombres jóvenes con un cuerpo atlético pueden, no obstante, considerar que son «canijos» e intentar ganar peso y desarrollar la musculatura de forma obsesiva.

La mayoría de los pacientes difícilmente logran controlar sus preocupaciones y pueden pasar horas pensando sobre el defecto que creen percibir; algunos se escrutan en los espejos, mientras que otros los evitan o bien alternan entre una conducta y otra. En algunas ocasiones, el paciente intentará camuflar su defecto imaginario, por ejemplo, dejándose crecer la barba para ocultar las cicatrices o poniéndose sombrero para tapar la calvicie. Muchos individuos se someten a tratamientos médicos, dentales o quirúrgicos para corregir el defecto en cuestión, lo que puede acrecentar su preocupación.

Como estos pacientes están tan hiperconscientes de sí mismos, pueden llegar a evitar aparecer en público, eludiendo incluso el ir a trabajar o participar en actividades sociales. Algunos salen de casa solamente de noche, otros no salen jamás; lógicamente, esta conducta da lugar a aislamiento social. El malestar y la discapacidad asociada a este trastorno puede ocasionar reiteradas hospitalizaciones y abocar a una conducta suicida.

Diagnóstico y tratamiento

Las personas que sufren este trastorno son reacias a revelar sus síntomas, de forma que su padecimiento puede pasar desapercibido durante años. La diferencia con preocupaciones normales sobre el aspecto físico estriba en que en el caso del trastorno dismórfico corporal se consume mucho tiempo en las rumiaciones, hay sufrimiento significativo y las actividades del individuo se ven afectadas por el proceso.

Sólo se llega al diagnóstico de trastorno dismórfico cuando no hay otra alteración psiquiátrica que explique mejor las preocupaciones del paciente. Así, cuando solamente se presenta una preocupación por el tamaño y la forma del cuerpo, es probable que se esté ante una anorexia nerviosa; si la única preocupación consiste en las características sexuales, cabe considerar un trastorno de identidad de género. Las rumiaciones sobre el aspecto físico congruentes con el estado de ánimo sólo ocurren en un episodio depresivo mayor.

Los datos respecto a los resultados del tratamiento son muy limitados, aunque se dispone de algunas pruebas indicativas de que los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina, como la clomipramina y la fluoxetina, pueden ser fármacos útiles.