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187 / TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Todos los seres humanos tienen experiencia de miedo y ansiedad. El miedo es una respuesta emocional, fisiológica y conductual frente a una amenaza exterior conocida (p. ej., un intruso, un coche sin frenos). La ansiedad es un estado emocional displacentero cuyas causas resultan menos claras; a menudo se acompaña de alteraciones fisiológicas y de comportamientos similares a los causados por el miedo.

La ansiedad adaptativa ayuda a las personas a prepararse, practicar y ensayar de forma que mejore su actividad ayudándoles a adoptar las oportunas medidas de prudencia frente a situaciones potencialmente peligrosas. La ansiedad maladaptativa genera malestar y alteraciones funcionales. La curva de Yerkes-Dodson (v. fig. 187-1) muestra la relación entre el estímulo emocional (ansiedad) y la acción. Conforme aumenta la ansiedad se incrementa proporcionalmente la eficacia de la actividad, pero sólo hasta un nivel óptimo, más allá del cual la actividad ve reducida su utilidad, con el consiguiente aumento de la ansiedad.

Los trastornos de ansiedad son más frecuentes que cualquier otro tipo de alteración psiquiátrica. No obstante, a menudo pasan desapercibidos y, por tanto, no se tratan.

Etiología

Las causas de los trastornos de ansiedad no se conocen completamente, pero es sabido que están implicados tanto factores fisiológicos como psicológicos. Desde la perspectiva de la fisiología, todos los pensamientos y sentimientos pueden considerarse como el resultado de procesos electroquímicos cerebrales, pero este hecho dice poco respecto a las complejas interacciones entre los más de 200 neurotransmisores y neuromoduladores del cerebro y acerca de la normalidad o anormalidad de la ansiedad y sus desencadenantes. En términos psicológicos, la ansiedad se contempla como una respuesta a factores ambientales de estrés, tales como la ruptura de una relación significativa o la exposición a un suceso que pone en peligro la vida.

En condiciones normales el sistema de ansiedad de una persona suele realizar los oportunos virajes imperceptibles desde el estado de sueño hasta el surgimiento de la ansiedad y el miedo. Los trastornos de ansiedad se presentan cuando el sistema de ansiedad opera de forma inadecuada o, en algunas ocasiones, cuando lo desbordan los acontecimientos.

Este tipo de trastornos pueden deberse a una enfermedad física o al consumo de drogas, ya sean legales o no (v. más adelante). Así, el hipertiroidismo o el consumo de corticosteroides o de cocaína pueden producir síntomas y signos idénticos a los de algunos trastornos primarios de ansiedad.

Síntomas y diagnóstico

La ansiedad puede aparecer repentinamente, como en las crisis de angustia, o gradualmente a lo largo de varios minutos, horas o incluso días; puede persistir desde unos cuantos segundos hasta varios años; cuando dura mucho suele asociarse a trastornos de ansiedad. La intensidad del síntoma ansioso oscila desde un sentimiento apenas perceptible hasta la angustia plena, en su forma más extrema. Lo que para una persona es apasionante para otra puede resultar ansiógeno (p. ej., alguien puede encontrar estimulante hablar en público mientras que otros pueden sentir pavor) igualmente, la capacidad de tolerancia ante la frustración varía de unas personas a otras.

Los trastornos de ansiedad pueden ser tan molestos y desgarradores que den lugar a una depresión. Al revés, pueden coexistir un trastorno de ansiedad y una depresión, o bien ésta puede aparecer primero y surgir posteriormente los signos y síntomas de ansiedad.

Definir en qué momento la ansiedad es tan grave que constituye un trastorno depende de diversas variables, de forma que el planteamiento diagnóstico puede ser diferente según un médico u otro. En términos generales, cuando la ansiedad es muy molesta, interfiere con las actividades del individuo y no cesa espontáneamente en el plazo de unos cuantos días, se habla de un trastorno de ansiedad que requiere tratamiento.

El diagnóstico de un trastorno específico de ansiedad se basa en gran medida en los síntomas y signos peculiares, pero factores como los antecedentes familiares de trastornos de ansiedad contribuyen a establecer el diagnóstico (salvo en el caso del trastorno por estrés postraumático), ya que muchos pacientes parecen tener cierta predisposición a padecer los mismos trastornos que sus familiares, así como una susceptibilidad general a otros trastornos de ansiedad.

Es importante diferenciar los trastornos de ansiedad de la angustia que puede darse en otros muchos cuadros psiquiátricos, ya que responden a tratamientos diferentes.

CRISIS DE ANGUSTIA Y TRASTORNO POR ANGUSTIA

Las crisis de angustia son frecuentes, afectando a más de un tercio de la población en un solo año. La mayoría de los individuos se recuperan sin necesidad de tratamiento, mientras que unos cuantos desarrollan un trastorno de angustia. Este último cuadro no es tan corriente, afectando a menos del 1% de la población en un período de 6 meses. El trastorno de angustia suele comenzar al final de la adolescencia o al principio de la edad adulta y afecta a las mujeres de dos a tres veces más que a los hombres.

Síntomas, signos y diagnóstico

Una crisis de angustia implica la aparición repentina de 4 de los 13 síntomas reseñados en la tabla 187-1 como mínimo. La crisis alcanza su máxima expresión en el plazo de 10 min o menos y suele ceder un poco después, sin que el médico pueda observar luego nada más que a una persona temerosa de sufrir otro nuevo ataque de angustia. Las crisis de angustia son desagradables, a veces sumamente molestas, pero en absoluto peligrosas.

En todos los trastornos de ansiedad pueden darse crisis de angustia, habitualmente en situaciones relacionadas con las características nucleares del trastorno mismo (p. ej., una persona con fobia a las serpientes sentirá angustia cuando vea una). Un rasgo distintivo del trastorno de angustia es que algunas de las crisis son inesperadas o espontáneas, al menos inicialmente. Los pacientes que sufren de trastorno de angustia con frecuencia anticipan el próximo ataque y están preocupados por él (ansiedad anticipatoria), de forma que evitan los lugares donde antes sintieron angustia (agorafobia, v. más adelante). A algunos de estos pacientes les preocupa padecer una enfermedad grave del corazón, los pulmones o el cerebro, por lo que acuden a su médico de familia, al especialista o a los servicios de urgencia para solicitar ayuda. Sin embargo, en ese contexto a menudo se pasa por alto el diagnóstico correcto.

En algunos casos de crisis recurrentes de angustia, ansiedad anticipatoria y conducta evitativa se produce la recuperación sin necesidad de tratamiento, sobre todo si la persona sigue exponiéndose a las situaciones en que se producían los ataques. En otros casos, dejados sin tratamiento, el trastorno de angustia evoluciona con un patrón crónico de subidas y bajadas.

Tratamiento

Conviene explicar a los pacientes que su enfermedad se debe a una alteración tanto biológica como fisiológica y que la farmacoterapia y la terapia de conducta suelen ayudar a controlar los síntomas. Además de informar acerca del trastorno y su tratamiento, el médico puede aportar una esperanza realista de mejoría y prestar su apoyo basándose en una relación médico-paciente confiada. De hecho, la psicoterapia de apoyo es una parte integral del tratamiento de cualquier trastorno de ansiedad. La terapia individual, grupal y familiar puede ayudar a resolver los problemas relacionados con un trastorno de curso prolongado.

Los fármacos, como los antidepresivos y las benzodiacepinas, previenen o reducen en gran medida la ansiedad anticipatoria, la evitación fóbica y el número e intensidad de las crisis de angustia. Son muchos los tipos de antidepresivos eficaces: tricíclicos, inhibidores de la monoaminoxidasa e inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina. Los antidepresivos más recientes, como mirtazapina, nefazodona y venlafaxina, resultan prometedores en el tratamiento del trastorno de angustia. Las benzodiacepinas (v. tabla 187-2) actúan más rápidamente que los antidepresivos, pero es más probable que causen dependencia física y efectos secundarios, como somnolencia, ataxia y alteraciones de la memoria. Cabe que el tratamiento farmacológico deba mantenerse a largo plazo, ya que las crisis de angustia a menudo recurren cuando se interrumpe la medicación.

La terapia de exposición es una forma de terapia de conducta consistente en enfrentar al paciente con aquello que teme; a menudo resulta eficaz para reducir el miedo. Por ejemplo, a un paciente que teme desmayarse se le pide que de vueltas alrededor de una silla o que hiperventile hasta que se sienta mareado, de forma que aprenda que no se va a desmayar cuando experimente ese síntoma durante una crisis de angustia. La respiración lenta y superficial (control respiratorio) ayuda a dominar la hiperventilación. También puede ser eficaz la terapia cognitiva, en la que se abordan las ideas erróneas y las falsas creencias.

TRASTORNOS FÓBICOS

Son trastornos que, a diferencia de la ansiedad flotante del trastorno de angustia, cursan con una intensa y persistente ansiedad relacionada con situaciones o estímulos externos, pero sin base realista.

Las personas que padecen una fobia evitan esos estímulos o situaciones o los soportan con gran malestar. No obstante, conservan su capacidad de juicio y reconocen lo exagerado de su ansiedad.

AGORAFOBIA

Consiste en la ansiedad por verse atrapado en situaciones o lugares sin vía de escape en el caso de que surja angustia o en la evitación de dichas situaciones.

La agorafobia es más corriente que el trastorno de angustia, afecta al 3,8% de las mujeres y al 1,8% de los hombres durante un período de 6 meses. La edad máxima de comienzo es a comienzos de la veintena, la aparición pasados los 40 años es inusual.

Síntomas y signos

Agorafobia, según traducción literal, significa miedo al mercado o a los espacios abiertos. Más concretamente, supone una ansiedad anticipatoria y el deseo de evitar situaciones en las que una persona podría quedar atrapada sin una vía de salida airosa en caso de surgir ansiedad. Las personas que la padecen tienen dificultades para hacer cola en un banco o en la caja de un supermercado, permanecer sentadas en el centro de una fila de asientos en un cine o un aula, o utilizar un medio de transporte público, como un autobús o un avión. En ocasiones la agorafobia surge tras una crisis de angustia en una situación típicamente agorafóbica. Otras veces, la persona simplemente se siente incómoda en esa situación y tal vez nunca llegue a tener un ataque de angustia o éste surja más tarde. La agorafobia a menudo interfiere en las actividades del individuo y cuando es suficientemente intensa puede hacer que la persona se quede recluida en su casa.

Pronóstico y tratamiento

Sin tratamiento la agorafobia suele cursar en altibajos en cuanto a su intensidad y puede llegar a desaparecer por sí sola, posiblemente porque la persona misma que la padece se aplica su propia forma de terapia conductual.

Cuando la agorafobia interfiere con la actividad del individuo, el tratamiento usualmente logra aliviar sustancialmente el malestar y la incapacitación. Puesto que las fobias conllevan una conducta evitativa, la terapia de exposición (una forma de terapia conductual) es el tratamiento de elección: con la estructura y el apoyo aportados por un médico, el paciente busca el objeto temido y evitado, se enfrenta a él y permanece en contacto con el mismo hasta que la ansiedad va aliviándose gradualmente mediante el denominado proceso de habituación. La terapia de exposición ayuda a más del 90% de quienes la siguen fielmente.

Aquellos pacientes que presenten una depresión pueden necesitar antidepresivos. Las sustancias depresoras de las funciones del SNC, como el alcohol o las grandes dosis de benzodiacepinas, pueden interferir con la terapia conductual, de forma que habrá que ir reduciendo gradualmente el consumo y, a veces, interrumpirlo totalmente para que la terapia sea eficaz. En el caso de los pacientes que también padecen un trastorno de angustia grave, los antidepresivos probablemente son preferibles a las benzodiacepinas, ya que no interfieren con la terapia de conducta.

FOBIAS ESPECÍFICAS

Ansiedad clínicamente significativa inducida por la exposición a una situación u objeto específico, que a menudo da lugar a una conducta evitativa.

Las fobias específicas son los trastornos de ansiedad más corrientes, aunque a menudo son menos incómodos que otros tipos de trastorno. Afectan al 7% de las mujeres y al 4,3% de los hombres durante un período dado de 6 meses.

Síntomas y signos

Algunas fobias específicas causan sólo pequeñas molestias (p. ej., el miedo a las serpientes en el habitante de una ciudad, salvo que salga de excursión por una zona donde sí hay serpientes). En otros casos, las fobias interfieren seriamente con las actividades del individuo (p. ej., el miedo a los sitios cerrados, como ascensores, en una persona que deba trabajar en un piso alto de un rascacielos).

Algunas fobias específicas (p. ej., a los animales, a la oscuridad o a los extranjeros) se inician en fases tempranas de la vida, pero a veces pueden desaparecer sin necesidad de tratamiento. En otros casos (p. ej., fobia a las tormentas, al agua, las alturas, a volar o a los lugares vallados) es característico que surjan en edades más avanzadas. La fobia a la sangre, las inyecciones o las heridas se da en cierto grado en al menos el 5% de la población. Las personas con esta fobia, al revés que quienes padecen otro tipo de fobias o trastornos de angustia, realmente pueden desmayarse, ya que un reflejo vasovagal excesivo les causa bradicardia e hipotensión ortostática. Muchas personas con trastornos de ansiedad hiperventilan y sienten que se van a desmayar por cambios en los niveles sanguíneos de gases, pero quienes hiperventilan nunca se desmayan.

Tratamiento

Como la situación que despierta ansiedad es específica, evitarla a menudo es suficiente. Cuando está indicado el tratamiento, el de elección es la terapia de exposición: una exposición escalonada al estímulo ansiógeno casi siempre ayuda a sobrellevarlo. No hace falta la presencia de un terapeuta, aunque puede contribuir a que el tratamiento se lleve a cabo adecuadamente. Incluso las personas con una fobia a la sangre, las inyecciones o las heridas responden bien a la exposición gradual; por ejemplo, a alguien que se desmaya cuando le sacan sangre se le acerca una jeringa a una vena y se le retira cuando la frecuencia cardíaca adquiere un ritmo más lento. Esta técnica se aplica primero con el paciente tumbado para evitar que una bradicardia notable induzca un desmayo. Al ir repitiendo la secuencia el excesivo reflejo vasovagal vuelve a la normalidad y se puede extraer sangre a la persona sin que se desmaye, incluso sentada o de pie.

Los fármacos no parecen ser útiles para superar las fobias específicas, aunque las benzodiacepinas, gracias a su efecto reductor de la ansiedad, pueden servir para el tratamiento a corto plazo de algunas fobias, como la fobia a volar, cuando el paciente no quiere seguir una terapia de conducta o de improviso le surge la necesidad de hacer un viaje.

FOBIA SOCIAL

Ansiedad clínicamente significativa inducida por la exposición a determinadas situaciones de actividad social; a menudo da lugar a una conducta evitativa.

Los seres humanos son animales sociales, de forma que su capacidad para relacionarse cómodamente en las situaciones sociales afecta a muchos aspectos importantes de la vida, desde el ámbito familiar a la educación, el entorno de trabajo, el ocio, las relaciones sentimentales y los amigos.

Las fobias sociales afectan al 1,7% de mujeres y al 1,3% de los hombres durante un período dado de 6 meses. No obstante, estudios epidemiológicos más recientes sugieren una prevalencia a lo largo de la vida bastante más alta, de aproximadamente el 13%. Los hombres tienen más probabilidades que las mujeres de padecer la forma más grave de ansiedad social, el trastorno de personalidad evitativa (v. cap. 191).

Síntomas y signos

Cierto grado de ansiedad en situaciones sociales es normal, pero las personas con fobia social se sienten tan angustiadas que evitan las situaciones en que aquélla aparece o las afrontan con enorme malestar. Casi siempre son conscientes de su ansiedad por la turbación o humillación que les suponen unas interacciones sociales que no alcanzan a cubrir sus expectativas.

Algunas fobias sociales son específicas y sólo generan ansiedad cuando la persona ha de desarrollar alguna actividad en público. La misma actividad realizada en solitario no da lugar a ansiedad. Las situaciones más corrientes en que surge la fobia social son, entre otras, hablar en público, actuar en una representación teatral o tocar un instrumento musical. También puede darse comiendo con otras personas, al tener que firmar delante de testigos o al utilizar los servicios públicos. Las personas con fobia social están preocupadas de que sus acciones resulten excesivas o inadecuadas. A menudo su preocupación radica en que se les note la ansiedad en forma de sudación, sonrojo, vómitos o temblores (incluyendo el temblor en la voz) o bien temen perder el hilo del pensamiento o no encontrar las palabras para expresarse. Un tipo más generalizado de fobia social puede producir ansiedad en muchas situaciones sociales.

Algunas personas son vergonzosas por naturaleza, quizás porque su timidez en las primeras fases de la vida reaparece más tarde en forma de fobia social. En otros casos la ansiedad social es especialmente llamativa alrededor de la pubertad. Una vez puesta en marcha, la fobia social a menudo se hace crónica si no se trata, lo que lleva a muchas personas a evitar actividades sociales que desearían realizar.

Tratamiento

La terapia de exposición es eficaz, pero puede ser difícil conseguir una exposición suficientemente prolongada para permitir la habituación. Por ejemplo, si el principal estímulo de ansiedad social de la persona consiste en hablar delante de su supervisor, puede ser difícil acordar con éste las sesiones necesarias (cada una con una duración de más de 1 h) para lograr la habituación. Puede recurrirse a situaciones sustitutorias, como integrarse en el grupo Toastmasters (una organización que permite a las personas practicar la expresión en público) o leer un libro en voz alta ante los ancianos de una residencia; todo ello puede reducir o no la ansiedad al enfrentarse a la situación originaria de hablar con el supervisor.

Resultan eficaces fármacos como los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (p. ej., sertralina), los inhibidores de la monoaminoxidasa (p. ej., fenelzina) y las benzodiacepinas (clonazepam es el más estudiado). Igualmente, muchas personas utilizan el alcohol como un estimulante para facilitar sus actividades sociales; algunas llegan a hacerse tan dependientes que el alcoholismo pasa a ser un problema.

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Trastorno caracterizado por la presencia de ideas, imágenes o impulsos recurrentes, indeseados e intrusivos con una cualidad de absurdo, extraño, sucio u horroroso (obsesiones), así como la urgencia por hacer algo que alivie el malestar debido a las obsesiones (compulsiones).

El trastorno obsesivo compulsivo se presenta con igual frecuencia en hombres y mujeres, afectando al 1,6% de la población durante un período dado de 6 meses.

Síntomas y signos

Los temas obsesivos más destacados tienen que ver con daños, riesgo o peligro; así, entre las obsesiones más frecuentes se incluyen cuestiones ligadas a la contaminación, la duda, las pérdidas y la agresividad. Típicamente, la persona con un trastorno obsesivo-compulsivo se siente impelida a realizar actos repetitivos, según reglas fijas, denominados rituales, con el objetivo de neutralizar sus obsesiones: lavarse las manos contrarresta la contaminación; hacer comprobaciones reiteradas alivia la duda; guardar cosas anula la pérdida. En algunos casos, se trata de evitar a personas contra las que temen actuar agresivamente. Una persona puede obsesionarse con cualquier cosa y los rituales quizás no tengan una conexión lógica con el malestar obsesionante que alivian. Por ejemplo, la preocupación obsesiva y la ansiedad que una persona siente por haberse ensuciado puede disminuir espontáneamente al meterse las manos en los bolsillos. A partir de entonces, esa persona hará el mismo gesto cada vez que surja el pensamiento obsesivo sobre la contaminación. La mayoría de los rituales, como lavarse las manos o comprobar una y otra vez las cerraduras son observables por otra persona, pero en ocasiones no lo son, como ocurre con el hecho de contar mentalmente o repetir una frase para uno mismo con el fin de exorcizar el peligro.

La mayoría de las personas con un trastorno obsesivo-compulsivo son conscientes de que sus obsesiones no responden a riesgos reales y que su comportamiento, ya sea mental o físico, para aliviar la preocupación es irrealista y excesivo, hasta el punto de resultar extraño. El hecho de que la capacidad de juicio está conservada, aunque a veces muy débilmente, diferencia el trastorno obsesivo-compulsivo de los trastornos psicóticos, en los que se ha perdido el contacto con la realidad.

Como las personas con este trastorno temen pasar vergüenza o sufrir el rechazo de los demás, a menudo ocultan sus obsesiones y rituales, a los que pueden dedicar varias horas al día. La depresión es una característica secundaria frecuente, apreciable en cerca de 1/3 de los pacientes en el momento del diagnóstico y en 2/3 en algún momento de su vida.

Tratamiento

Resulta eficaz la terapia de exposición, concretamente, a las situaciones o personas que estimulan las obsesiones, los rituales o el malestar. Con la exposición se logra ir retrasando o incluso evitar los rituales, pues la ansiedad que aquélla despierta va disminuyendo en un proceso de habituación y el paciente aprende que los rituales son innecesarios para disminuir el malestar. La mejoría suele durar años, probablemente porque los pacientes que han logrado dominar este tipo de autoayuda siguen usándola sin demasiado esfuerzo como algo incluido en su vida diaria aún después de acabado formalmente el tratamiento.

Muchos expertos opinan que el mejor tratamiento es una combinación de terapia conductual y farmacoterapia. Son eficaces los potentes inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS), los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (IRSS) -como fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina- y la clomipramina (un antidepresivo tricíclico). En el caso de los IRSS las dosis pequeñas (p. ej., fluoxetina 20 mg/d, fluvoxamina 100 mg/d, sertralina 50 mg/d) son tan útiles como las mayores. La dosis mínima eficaz de paroxetina es de 40 mg. Algunos datos apoyan la utilización de inhibidores de la monoaminooxidasa, pero en la práctica rara vez son necesarios porque la mayor parte de los pacientes responden a los IRS. En muchos pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo y tics (p. ej., síndrome de Tourette) es útil administrar haloperidol para aumentar el efecto de los IRS, mientras que la potenciación con antipsicóticos atípicos puede ayudar en pacientes sin tics concomitantes.

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Trastorno consistente en la reexperimentación de un acontecimiento traumático impresionante, con sintomatología en forma de temor, desesperanza y horrores, así como evitación de los estímulos asociados con el trauma.

En el suceso traumático se producen heridas graves, amenaza para la vida del sujeto o de otras personas o la muerte real de alguien; durante el acontecimiento la persona experimenta temor, desesperanza u horror intensos.

La prevalencia a lo largo de la vida es de al menos el 1%, mientras que en poblaciones de alto riesgo, como veteranos de guerra o víctimas de actos criminales, se registra una prevalencia del 3 al 58%.

Síntomas y signos

Ante un suceso terrible, algunas personas se ven afectadas de forma perdurable. Posteriormente, el acontecimiento traumático se vuelve a experimentar reiteradamente, a través de pesadillas o recuerdos; la persona evita persistentemente los estímulos asociados con el trauma y muestra cierta parálisis de la capacidad general de respuesta como mecanismo para controlar los síntomas por el estímulo excesivo. Es frecuente la sintomatología depresiva. A veces se retrasa el comienzo de los síntomas, apareciendo éstos muchos meses o incluso años después del suceso traumático. Cuando el trastorno por estrés postraumático perdura más de 3 meses se considera cronificado, en cuyo caso, si se deja sin tratamiento, a menudo disminuye de intensidad, pero sin llegar a desaparecer, de forma que algunas personas quedan gravemente invalidadas.

Tratamiento

El tratamiento consiste en terapia conductual, farmacoterapia y psicoterapia. La primera supone la exposición a situaciones seguras que, no obstante, la persona evita porque podrían despertar la reviviscencia del trauma. La exposición reiterada en la fantasía a la experiencia traumática en sí misma suele amortiguar el malestar tras un aumento inicial de la ansiedad. También puede ser útil prevenir ciertas conductas rituales, como, por ejemplo, lavarse excesivamente para sentirse limpia después de un ataque sexual. Los fármacos ansiolíticos y antidepresivos parecen tener cierta utilidad, pero generalmente resultan menos eficaces que en otros trastornos de ansiedad; son más eficaces los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (p. ej., fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina) y los inhibidores de la monoaminooxidasa.

Puesto que la ansiedad asociada a los recuerdos traumáticos a menudo es extremadamente intensa, la psicoterapia de apoyo desempeña un importante papel en el tratamiento. El terapeuta debe mostrarse abiertamente empático y comprensivo con el dolor psicológico del paciente y debe validar la realidad de las experiencias traumáticas; al mismo tiempo, alentará al paciente a enfrentarse a sus recuerdos mediante el ejercicio de la desensibilización conductual y el aprendizaje de técnicas para controlar la ansiedad, a fin de poder modular e integrar los recuerdos en la más amplia organización de su personalidad.

Además de la ansiedad específicamente relacionada con el trauma, el paciente puede sentir culpa, bien por haber actuado agresiva y destructivamente durante la guerra o bien por haber sobrevivido a un suceso traumático en el que murieron familiares o amigos (la denominada culpa del superviviente). En estos casos, puede ser útil la psicoterapia psicodinámica u orientada al insight, encaminada a ayudar al paciente a comprender y modificar su actitud mental autocrítica y autopunitiva.

TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO

El trastorno por estrés agudo se parece al trastorno por estrés postraumático en que la persona ha sufrido un trauma, lo reexperimenta, evita los estímulos que se lo recuerdan y su ansiedad va en aumento. Sin embargo, por definición, este trastorno comienza en el plazo de 4 sem después del hecho traumático y dura un mínimo de 2 sem, pero no más de 4 sem. Para diagnosticar un trastorno por estrés agudo el paciente debe presentar tres o más de los siguientes síntomas disociativos: sensación de entumecimiento emocional, desapego o franca ausencia de respuestas emocionales; disminución de la conciencia del entorno (p. ej., estar aturdido); sensación de irrealidad respecto a las cosas y a sí mismo y amnesia de una parte considerable del trauma.

Se desconoce la prevalencia del trastorno por estrés agudo, pero presumiblemente será proporcional a la gravedad del trauma y el tiempo de exposición a éste.

Muchas personas se recuperan al apartarlos de la situación traumática y proporcionarles el apoyo adecuado en forma de compresión, empatía por su sufrimiento y la oportunidad de describir lo que les ocurrió y cuáles fueron sus reacciones. En muchos casos, resulta beneficioso contar la propia experiencia varias veces. También pueden ser útiles los fármacos para ayudar a conciliar el sueño, pero probablemente no están indicados otros medicamentos, ya que podrían interferir con el proceso de sanación natural.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Ansiedad y preocupaciones excesivas asociadas a una serie de acontecimientos y situaciones, que se observa casi a diario durante un período de tiempo de 6 meses o más.

El trastorno de ansiedad generalizada es corriente, afectando al 3-5% de la población en un período dado de 1 año. Las mujeres tienen el doble de probabilidades de sufrirlo que los hombres. Este trastorno a menudo se inicia en la infancia o la adolescencia, aunque puede empezar a cualquier edad.

Síntomas y signos

La magnitud de la ansiedad y la preocupación es tan grande que resulta difícil de controlar. Además, la gravedad, frecuencia y duración de la inquietud excede con mucho los límites que la situación en sí misma justifica, si es que se da tal. El centro de la preocupación no está limitado, como ocurre en otros trastornos psiquiátricos (p. ej., a padecer una crisis de angustia, a sentirse avergonzado en público o a ensuciarse). La ansiedad suele abarcar asuntos como las responsabilidades laborales, el dinero, la salud, la seguridad, las averías del coche y las tareas diarias. Para aplicar el diagnóstico de este trastorno la persona debe además experimentar tres o más de los siguientes síntomas: cansancio, fatigabilidad inusual, dificultad de concentración, irritabilidad, tensión muscular y alteraciones del sueño. La evolución suele ser fluctuante y crónica, con empeoramiento durante los períodos de estrés.

Tratamiento

Las benzodiacepinas (v. tabla 187-2) en dosis pequeñas o moderadas a menudo son eficaces, pero el consumo prolongado puede causar dependencia; en consecuencia, cuando haya que interrumpir la medicación es mejor ir reduciendo gradualmente la dosis del fármaco que suspenderlo bruscamente. El alivio conseguido con las benzodiacepinas suele compensar los ligeros efectos secundarios e incluso la posible dependencia.

La buspirona, que no produce dependencia, también es eficaz en algunos pacientes, aunque el comienzo de sus efectos tarda en notarse aproximadamente 2 sem, mientras que las benzodiacepinas actúan en minutos. Algunos antidepresivos también son eficaces.

Los beneficios de la terapia conductual son limitados, ya que los estímulos específicos que despiertan ansiedad en el paciente son difíciles de determinar. La relajación y el biofeedback pueden ser de cierta ayuda, pero hay pocos estudios que documenten su eficacia. No se ha estudiado sistemáticamente la utilidad de la psicoterapia orientada al insight aplicada a este trastorno.

TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA O INDUCIDO POR SUSTANCIAS

La ansiedad puede ser secundaria a los efectos fisiológicos de una enfermedad médica, como alteraciones neurológicas (p. ej., traumatismo cerebral, infecciones o enfermedades del oído interno), afecciones cardiovasculares (p. ej., insuficiencia cardíaca o arritmias), enfermedades endocrinas (p. ej., hiperactividad de las glándulas suprarrenales o del tiroides) y problemas respiratorios (p. ej., asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica). La ansiedad puede deberse al consumo de drogas, como alcohol, estimulantes, cafeína, cocaína y muchos tipos de medicamentos. Igualmente, el síndrome de supresión de drogas suele ir unido a ansiedad.

El tratamiento debe dirigirse a las causas primarias más que a los síntomas secundarios de ansiedad. Pero, si a pesar de tratar la enfermedad de fondo con todos los medios disponibles o después de haber suprimido la sustancia causante del trastorno, la ansiedad continúa más allá del síndrome de deprivación, el tratamiento sintomático se hará con los fármacos oportunos, o bien mediante terapia de conducta o psicoterapia, si está indicada.