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Sección 3:
Trastornos gastrointestinales

19 / TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS GASTROINTESTINALES

(V. también comentarios sobre colangiografía transhepática percutánea [CTP] y biopsia hepática en cap. 37; y prueba de la secretina en Pancreatitis crónica, cap. 26.)

El diagnóstico y el tratamiento de los Pacientes con trastornos GI requieren un abordaje global, individualizado y equilibrado. La valoración diagnóstica disponible a través de endoscopia, gammagrafía, angiografía, TC y RMN permite una precisión y una exactitud notables, pero con un coste elevado y cierto riesgo de lesividad. Además, a pesar de realizar exploraciones extensas, hasta a un 50% de los Pacientes que refieren síntomas GI se les diagnosticará un trastorno «funcional» (v. caps. 21 y 32) sin ninguna anomalía anatómica. Una historia y una exploración clínica minuciosa que consideren las características biológicas y psicosociales ayudan a reducir al mínimo los estudios diagnósticos innecesarios y a desarrollar estrategias de tratamiento eficaces.

La historia clínica y la exploración física siguen siendo las bases de la valoración. La información debe obtenerse utilizando un estilo de interrogatorio que anime al Paciente al principio a referir los síntomas por medio de asociaciones espontáneas, en lugar de hacerlo respondiendo a preguntas directas (v. también Acercamiento al Paciente, cap. 21). Las preguntas facilitadoras de acercamiento (p. ej., «¿Puede decirme algo más sobre sus síntomas?») deben preceder a las preguntas de aclaración (p. ej., «¿Cuándo empezó el dolor?», «¿Qué lo alivia?»). A partir de esa información, el clínico elabora hipótesis diagnósticas que serán matizadas a través de preguntas más específicas (p. ej., «¿Se alivia el dolor con un antiácido?», «¿Ha vomitado sangre?»). Las preguntas que exigen respuestas de sí o no deben utilizarse sólo si se están considerando opciones diagnósticas específicas.

Una exploración física dirigida afinará el diagnóstico diferencial; por ejemplo, el hallazgo de un hígado aumentado de tamaño en un Paciente que refiere deposiciones oscuras como el alquitrán puede ampliar la consideración previa de una gastritis o úlcera péptica para incluir cirrosis con varices esofágicas o cáncer GI con metástasis hepáticas. Nuevas preguntas sobre consumo de alcohol, pérdida de peso o un examen de la piel en busca de arañas vasculares hace posible una valoración diagnóstica más dirigida.

Se dispone de diversos procedimientos para facilitar aún más el diagnóstico de los sistemas GI. La solución del procedimiento debe basarse en los hallazgos de la historia y de la exploración clínica.

Estudios radiográficos del esófago

Además de la suspensión de bario estándar, tanto la videoscopia como la cinefluoroscopia ayudan a detectar alteraciones anatómicas (p. ej., membranas esofágicas) y a evaluar los trastornos motores (p. ej., espasmo cricofaríngeo, acalasia).

Esofagoscopia

La esofagoscopia puede realizarse con fines diagnósticos para evaluar el dolor o la disfagia, para identificar anomalías estructurales o lugares de sangrado o para obtener muestras para biopsia. Los procedimientos terapéuticos son, entre otros, la retirada de cuerpos extraños, la hemostasia mediante coagulación o ligadura de varices, la reducción de tamaño de masas tumorales con láser o electrocoagulación bipolar y la dilatación de membranas o estenosis. No hay ninguna contraindicación absoluta, y la esofagoscopia puede llevarse a cabo con facilidad en el Paciente ambulatorio; requiere anestesia local de la faringe y, generalmente, sedación i.v. Las complicaciones son raras y suelen estar motivadas por la medicación (p. ej., depresión respiratoria); la hemorragia por perforación es menos frecuente.

Manometría esofágica

La manometría esofágica se utiliza para evaluar Pacientes con disfagia, pirosis o dolor torácico. Determina la presión en los esfínteres esofágicos superior e inferior y la eficacia y coordinación de los movimientos de propulsión, y detecta las contracciones anormales. Se emplea para el diagnóstico de acalasia, espasmo difuso, esclerodermia e hipotensión e hipertensión del esfínter esofágico inferior, y para evaluar la función esofágica para ciertos procedimientos terapéuticos (p. ej., cirugía antirreflujo, dilatación neumática para la acalasia). Se realiza haciendo pasar un tubo delgado más allá de la faringe, hasta el interior del esófago. Las complicaciones son sumamente infrecuentes, pero puede producirse traumatismo de los conductos nasales.

Monitorización del pH esofágico

La monitorización del pH esofágico se realiza durante la manometría esofágica o en un estudio prolongado en Pacientes ambulatorios (v. Diagnóstico en Enfermedad por reflujo esofágico, cap. 20).

Prueba de Bernstein (perfusión de ácido)

La prueba de Bernstein es un método sensible para determinar si el reflujo ácido es la causa del dolor, pero da resultados falsos negativos en Pacientes que reciben tratamiento. Esta prueba se realiza perfundiendo el estómago con soluciones alternadas de solución salina isotónica y ácido clorhídrico 0,1 N a través de una sonda nasogástrica a una velocidad de 6 ml/min.

Intubación nasogástrica o intestinal

La intubación nasogástrica o intestinal se emplea para descomprimir el estómago en el tratamiento de la atonía gástrica, el íleo o la obstrucción, para eliminar toxinas ingeridas, para obtener muestras del contenido gástrico para análisis (volumen, contenido de ácido, sangre) y para suministrar nutrientes a través de una sonda de alimentación. Son contraindicaciones la obstrucción nasofaríngea o esofágica, los traumatismos maxilofaciales, las anomalías incontrolables de la coagulación y tal vez las varices esofágicas grandes. Se dispone de varios tipos de sondas. Las sondas sumidero de Levin o Salem se usan en la descompresión gástrica o para análisis, y raras veces para alimentación de corta duración. Las puntas de sondas de balón lastradas con Hg facilitan el paso de la sonda (p. ej., Miller-Abbott, Cantor) más allá del estómago, para conseguir la descompresión intestinal o la alimentación. Para la alimentación enteral prolongada se usan principalmente sondas muy flexibles y delgadas con punta de Hg o tungsteno (p. ej., Corpak, Dobbhoff, Entriflex).

Para la intubación, el Paciente se sienta erguido o descansa en decúbito lateral izquierdo. Con la cabeza del Paciente parcialmente flexionada se introduce la sonda lubricada a través de uno de los orificios nasales y se empuja hacia atrás y después hacia abajo para adaptarse a la nasofaringe. Cuando el extremo de la sonda alcanza la pared posterior de la faringe, el Paciente debe sorber agua mediante una paja. (La tos violenta con flujo de aire a través de la sonda indica que la sonda está mal colocada y se encuentra en la tráquea.) La aspiración de jugo gástrico confirma la entrada en el estómago. La posición de las sondas de mayor tamaño puede confirmarse inyectando de 20 a 30 ml de aire y auscultando con el estetoscopio el chorro de aire bajo la región subcostal izquierda.

Las sondas de alimentación intestinal, más flexibles y delgadas, requieren generalmente el empleo de alambres o fiadores para darles rigidez. Esas sondas suelen necesitar ayuda fluoroscópica o endoscópica para el paso a través del píloro.

Las complicaciones son raras y consisten en traumatismo nasofaríngeo con o sin hemorragia, aspiración pulmonar, hemorragia traumática esofágica o gástrica y (muy rara vez) penetración intracraneal o mediastínica.

Análisis gástrico

El análisis gástrico se emplea para valorar la hiperclorhidria (p. ej., síndrome de Zollinger-Ellison) o estados de hipoclorhidria (p. ej., anemia perniciosa, gastritis atrófica, síndrome de Ménétrier), hipergastrinemia inexplicada en Pacientes con cirugía programada reductora de ácido como parte de la evaluación preoperatoria o postoperatoria y en la posibilidad de una vagotomía incompleta en Pacientes con recidiva de enfermedad ulcerosa péptica tras una vagotomía quirúrgica. Las contraindicaciones son hemorragia activa reciente o dolor causado por enfermedad ulcerosa activa.

Se hace pasar una sonda nasogástrica de Levin (para el procedimiento, v. más atrás Intubación nasogástrica o intestinal). El contenido gástrico se aspira y se descarta. Se recogen 4 muestras de jugo gástrico de 15 min mediante aspiración manual continua (producción de ácido basal [BAO]). A continuación se administra pentagastrina (6 mg/kg) por vía s.c., y se obtienen de nuevo 4 muestras de 15 min (producción de ácido máxima [o pico]) (MAO o PaO2). Las muestras se titulan con hidróxido sódico para calcular la BAO y los índices de secreción de MAO estimulada.

Biopsia de intestino delgado y aspiración duodenal

La biopsia de intestino delgado y la aspiración duodenal se emplean para apoyar, confirmar o excluir trastornos inflamatorios y estructurales del intestino delgado (p. ej., esprue celíaco, enfermedad de Whipple, infección por Giardia lamblia). Son contraindicaciones los trastornos de la coagulación incorregibles.

Se coloca una sonda con cápsula de Carey con su extremo en la orofaringe, y se pide al Paciente que degluta. Al pasar al estómago, la sonda se manipula bajo guía fluoroscópica para que pase a través del píloro hasta la tercera o cuarta porción del duodeno. La muestra de biopsia se obtiene ejerciendo presión negativa con una jeringa, mientras la válvula de aspiración está abierta. La mucosa es aspirada a través de la válvula hacia la sonda o la cápsula, y se corta con una cuchilla activada por el operador mediante un alambre. Las muestras de líquido para el diagnóstico de la infección por Giardia se obtienen aspirando el contenido duodenal. Raras veces ocurren hemorragia, atrapamiento de la sonda en el duodeno, bacteriemia y aspiración de líquido o Hg durante la introducción de la sonda. Esta técnica ha sido sustituida por la biopsia endoscópica, la cual proporciona muestras de tejido más pequeñas, pero por lo general son satisfactorias y más fáciles de obtener.

Endoscopia gastrointestinal superior

La endoscopia GI superior se emplea para establecer el lugar de una hemorragia GI alta, para definir y biopsiar visualmente alteraciones observadas en series radiográficas GI (úlceras gástricas, defectos de llenado, lesiones masivas), para el seguimiento de úlceras gástricas en tratamiento y para evaluar disfagia, dispepsia, dolor abdominal y obstrucción pilórica por infección (Helicobacter pylori, G. lamblia, síndrome de hiperproliferación bacteriana). Son indicaciones terapéuticas la eliminación de cuerpos extraños o de pólipos gástricos o esofágicos, el tratamiento esclerosante de varices esofágicas y la coagulación de hemorragias. Las contraindicaciones absolutas son shock agudo, IM agudo, convulsiones, perforación aguda de una úlcera y subluxación atlantoaxoidea. Las contraindicaciones relativas incluyen la falta de cooperación, el coma (salvo si el Paciente está intubado), las coagulopatías (tiempo de protrombina >3 seg sobre el control, recuento de plaquetas <100.000/ml, tiempo de sangría >10 min), divertículo de Zenker, isquemia miocárdica y aneurisma de la aorta torácica.

El Paciente no debe haber tomado alimentos durante al menos 4 h. Se hacen gárgaras con un anestésico tópico o se pulveriza éste en la faringe y generalmente se administra un narcótico y midazolam i.v. para sedación. Se coloca al Paciente en la posición adecuada y el extremo del endoscopio se sitúa en la hipofaringe. A medida que el Paciente deglute, el endoscopio se guía suavemente a través del músculo cricofaríngeo (esfínter esofágico superior) y se avanza bajo visión directa a través del estómago al interior del duodeno. El examen de todas las estructuras puede complementarse con fotografías, citología y toma de muestras para biopsia. Los procedimientos terapéuticos se aplican como está indicado: por ejemplo, la escleroterapia se realiza pasando una cánula terminada en una aguja a través del endoscopio y se inyecta el líquido esclerosante en el vaso varicoso.

La tasa global de complicaciones es de 0,1 a 0,2%; la mortalidad es de aproximadamente 0,03%. Las complicaciones debidas a fármacos son muy frecuentes e incluyen flebitis y depresión respiratoria. Las complicaciones comunes del procedimiento son la aspiración, la hemorragia en los lugares biopsiados y la perforación. A menudo se produce bacteriemia transitoria (8%), pero no se asocia con el desarrollo de endocarditis. Puede estar indicada la profilaxis antibiótica en Pacientes con una valvulopatía. El Paciente con un trastorno de la coagulación tiene mayor probabilidad de padecer un hematoma retrofaríngeo u otra complicación hemorrágica. Los procedimientos que se abordan simultáneamente (p. ej., escleroterapia de varices, dilataciones de estenosis, polipectomía) se asocian con tasas de complicaciones más altas.

Anoscopia y sigmoidoscopia rígida y flexible

La sigmoidoscopia se emplea para evaluar síntomas atribuibles al recto o al ano (p. ej., sangrado rectal visible, exudados, protrusión, dolor), lesiones que se saben situadas al alcance del instrumento, o para valorar el colon sigmoide o el recto antes de la cirugía anorrectal. No hay contraindicaciones absolutas. En los Pacientes con arritmias cardíacas o isquemia miocárdica reciente el procedimiento debe posponerse hasta que el trastorno mejore, o tendrán necesidad de monitorización cardíaca. Los Pacientes con valvulopatías pueden precisar antibióticos para prevenir la endocarditis.

El área perianal y la parte distal del recto se pueden examinar con un anoscopio de 7 cm, la totalidad del recto con un instrumento rígido de 25 cm o bien con uno flexible de 60 cm y el colon sigmoide con un sigmoidoscopio flexible. La sigmoidoscopia flexible es dos veces más costosa que la rígida, pero es mucho más cómoda para el Paciente y permite fácilmente tomar fotografías, biopsias y muestras citológicas.

La sigmoidoscopia flexible se puede llevar a cabo como se describe más adelante para la colonoscopia, excepto que por lo general no es necesaria la medicación i.v. Además, la preparación es más sencilla: puede administrarse un enema de fosfato para vaciar el recto. La sigmoidoscopia rígida suele realizarse con el Paciente en posición genupectoral. Tras la exploración rectal, se examina el área perianal y el instrumento lubricado se introduce suavemente 3 a 4 cm más allá del esfínter anal. Se retira el obturador y se introduce el rectoscopio bajo visión directa. Es necesaria una experiencia considerable para hacerlo pasar más allá de la unión rectosigmoidea (15 cm) sin producir molestias al Paciente. Un anoscopio se introduce en toda su longitud como se describió antes para la sigmoidoscopia rígida, generalmente con el Paciente en posición lateral izquierda. Las complicaciones son excepcionalmente raras cuando el procedimiento se lleva a cabo correctamente.

Colonoscopia

La colonoscopia se emplea en el diagnóstico para la detección de pólipos o cáncer de colon en individuos de alto riesgo (p. ej., en los que tienen historia familiar de cáncer de colon), para evaluar una anomalía observada con el enema baritado, para determinar el origen de una hemorragia GI oculta o activa, o una anemia (microcítica) inexplicada, para evaluar a Pacientes con cáncer de colon en busca de otras lesiones durante la valoración pre o postoperatoria y para determinar la extensión de una enfermedad inflamatoria intestinal. Las indicaciones terapéuticas incluyen extirPación de pólipos, coagulación de lugares sangrantes, reducción de vólvulos o intususcepción y descompresión de la dilatación cólica aguda o subaguda. Son contraindicaciones absolutas el shock agudo, IM agudo, peritonitis, perforación intestinal y colitis fulminante. Las contraindicaciones relativas incluyen mala preparación intestinal o hemorragia intestinal masiva, escasa cooperación del Paciente, diverticulitis, cirugía abdominal reciente, antecedentes de operaciones pélvicas múltiples o hernia de gran tamaño. Los Pacientes con prótesis cardíacas o de articulaciones proximales precisan profilaxis antibiótica para prevenir la endocarditis.

La preparación del Paciente consiste en la administración de catárticos y enemas o en beber una solución de lavado intestinal (p. ej., polietilenglicol y electrólitos). Se administra al Paciente un narcótico i.v. y una benzodiacepina de acción corta (p. ej., midazolam) para sedación. Tras la exploración rectal en posición lateral izquierda, se introduce suavemente el colonoscopio a través del esfínter anal en el recto. Bajo visualización directa se insufla aire y se manipula el instrumento a través del colon hasta el ciego y el íleon terminal. Rara vez se necesita la fluoroscopia. El Paciente puede experimentar molestias espasmódicas, que se alivian mediante la aspiración del aire, rotación o retracción del tubo o, casi siempre, con analgésico adicional. La valoración diagnóstica se realiza mediante visualización de estructuras, fotografía y obtención de cepillados o muestras de biopsia de las estructuras anormales.

La polipectomía se realiza utilizando un asa de alambre flexible unida a una unidad de electrocauterio conectada a tierra. El pólipo se enlaza alrededor de su cuello y se aplica la corriente cuando el asa está suficientemente apretada para cortarlo. Las lesiones sangrantes se coagulan con electrocauterio empleando una sonda bipolar, con una sonda térmica o mediante inyección.

Las complicaciones son similares, pero algo más frecuentes, que las de la endoscopia superior. La extirPación de los pólipos con cauterio de asa se asocia con un 1,7% de hemorragias y una tasa de perforaciones del 0,3%.

Paracentesis abdominal

La paracentesis abdominal se emplea para valorar el origen del líquido ascítico (p. ej., causado por hipertensión portal, metástasis, tuberculosis, ascitis pancreática) y para diagnosticar la perforación de una víscera en un Paciente con antecedente de traumatismo abdominal contuso. También puede utilizarse terapéuticamente para retirar líquido ascítico causado por hipertensión portal y es especialmente útil para aliviar la ascitis a tensión que causa problemas respiratorios, dolor u oliguria aguda. Las contraindicaciones absolutas comprenden los trastornos incorregibles y graves de la coagulación sanguínea, la obstrucción intestinal y una infección de la pared abdominal. Son contraindicaciones relativas la escasa cooperación del Paciente, las cicatrices quirúrgicas sobre el lugar de la punción y la hipertensión portal grave con circulación colateral.

Antes de realizar el procedimiento se obtiene un hemograma completo, recuento de plaquetas y estudio de la coagulación. Después de vaciar la vejiga, el Paciente se sienta en la cama con la cabeza elevada entre 45 y 90o. Se localiza un punto situado en la línea media entre el ombligo y el pubis y se limpia con solución antiséptica y alcohol. En condiciones estériles se anestesia el área hasta el peritoneo con lidocaína al 1%. En la paracentesis diagnóstica se introduce una aguja de calibre 18 unida a una jeringa de 50 ml a través del peritoneo (generalmente se percibe un ruido de estallido). Se aspira suavemente líquido y se remite para recuento de células, contenido de proteínas y amilasa, citología o cultivo, según sea necesario. Para la paracentesis terapéutica (volumen grande) se adapta una cánula de calibre 14 a un sistema de aspiración para recoger hasta 8 litros de líquido ascítico. La hipotensión posterior al procedimiento causada por la redistribución de líquido es rara mientras exista edema intersticial (pierna).

La hemorragia es la complicación más frecuente. A veces, en la ascitis a tensión se produce una fuga prolongada de líquido ascítico a través del lugar de la punción.

Peritoneoscopia diagnóstica (laparoscopia)

La peritoneoscopia diagnóstica se emplea para valorar la patología intraabdominal o pélvica (p. ej., tumor, endometriosis), la operabilidad de Pacientes con cáncer y Pacientes con dolor abdominal crónico, para guiar una biopsia hepática bajo visualización directa y para determinar el estadio de un linfoma. Son contraindicaciones absolutas los trastornos de la coagulación o hemorrágicos, la escasa colaboración del Paciente, peritonitis, obstrucción intestinal e infección de la pared abdominal. Las contraindicaciones relativas incluyen cardiopatía o neumopatía grave, grandes hernias abdominales, operaciones abdominales múltiples y ascitis a tensión.

Antes del procedimiento se obtienen un hemograma completo, un estudio de la coagulación, radiografías de tórax, riñones, uréteres y vejiga y pruebas de compatibilidad para 2 U de sangre total. La laparoscopia se realiza en condiciones estériles en una sala de endoscopia bien equipada o en el quirófano. Se administra un narcótico y una benzodiacepina de acción corta (p. ej., midazolam) por vía i.v. mientras se esteriliza el abdomen con solución antiséptica. Se inyecta lidocaína al 1% en el peritoneo en el lugar de la punción. Se hace una incisión quirúrgica de 5 mm y se introduce una aguja de neumoperitoneo de Verres. Se inyecta óxido nitroso en la cavidad abdominal. La incisión se amplía a unos 10 a 15 mm y se introduce la cánula con el trócar en la cavidad peritoneal. Se retira el trócar y se introduce el peritoneoscopio a través de la cánula. Se examina el contenido abdominal y se realiza la aspiración de líquido ascítico y los procedimientos biópsicos necesarios. Cuando se ha completado el procedimiento, el óxido nitroso es expulsado por el Paciente con una maniobra de Valsalva, y se retira la cánula. Se sutura la incisión y se mantiene una línea i.v. durante 24 h, y se vigila al Paciente a las 6 y a las 24 h en busca de signos de hemorragia o infección.

Las posibles complicaciones son la hemorragia, la peritonitis bacteriana y la perforación de una víscera.