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191 / TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Consisten en la presencia de rasgos de personalidad estables, rígidos y penetrantes, desviados de las normas culturales y que causan angustia o afectan al funcionamiento de la persona.

(V. también Trastorno de Identidad Disociativo en cap. 188.)

Los rasgos de personalidad son pautas de pensamiento, percepción, reacción y modo de relación relativamente estables a lo largo del tiempo y en situaciones diversas. Los trastornos de personalidad tienen lugar cuando dichos rasgos son tan rígidos e inadaptados que afectan al modo de desenvolverse una persona social o laboralmente. Estas características y sus posibles consecuencias sobre la adaptación suelen ser evidentes desde una edad adulta temprana y persisten a lo largo de gran parte de la vida del individuo.

Los mecanismos mentales para afrontar las situaciones (defensas) son utilizados inconscientemente por todo el mundo. Sin embargo, en personas con trastornos de personalidad esos mecanismos tienden a ser inmaduros y poco adaptados (v. tabla 191-1). Para que el individuo se dé cuenta de la inadecuación de sus mecanismos defensivos es necesaria una confrontación reiterada en un contexto psicoterapéutico prolongado o en las relaciones con otras personas.

Sin la frustración que les aporta el entorno, los sujetos con trastornos de personalidad pueden estar insatisfechos consigo mismos o no. Quizá busquen ayuda debido a la presencia de síntomas (p. ej., ansiedad y depresión) o de un comportamiento mal adaptado (p. ej., consumo abusivo de sustancias, vengatividad, etc.) consecutivo a su trastorno. A menudo no ven la necesidad de la terapia y son sus familiares, amigos o alguna persona de una institución social quienes les aconsejan hacerla, porque su conducta causa dificultades en las relaciones con los demás. Como estos pacientes suelen percibir sus propios conflictos como leves y ajenos a sí mismos, los profesionales de salud mental encuentran difícil hacerles ver que el problema radica realmente en ellos y en su manera de ser.

Las personas con trastornos de personalidad graves presentan alto riesgo de hipocondría y consumo abusivo de alcohol u otras drogas, así como de comportamientos violentos o autodestructivos. Estas personas pueden desarrollar un estilo parental incoherente, desapegado, hiperemocional, de maltrato o irresponsable, lo que conduce a sus hijos a padecer problemas psiquiátricos o médicos. Las personas con un trastorno de la personalidad es menos probable que acaten la pauta de tratamiento prescrita e incluso si lo hacen su sintomatología, ya sea psicótica, depresiva o ansiosa, responde mucho menos a los fármacos. Los pacientes con trastorno de la personalidad a menudo resultan muy frustrantes para las personas de su entorno, incluidos los médicos, que tienen que vérselas con los temores irrealistas, las excesivas demandas, el sentimiento de tener derecho, las deudas impagadas, el incumplimiento y la tendencia a difamar de estas personas. Igualmente, pueden causar angustia a otros pacientes, que se ven expuestos a su comportamiento desmesurado o exigente.

Diagnóstico y clasificación

El diagnóstico se basa en la observación de una pauta reiterada de comportamiento o una forma de percepción que produce malestar y altera el funcionamiento social, aun cuando el paciente no tiene conciencia de aquélla y a menudo se resiste al cambio.

El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, en su 4.ª edición (DSM-IV), divide los trastornos de personalidad en tres categorías: A) raro-excéntrico, B) dramático-emocional, C) ansioso-temeroso.

Grupo A

Personalidad paranoide. Las personas con este tipo de trastorno de personalidad suelen ser frías y distantes en las relaciones personales o bien controladoras y celosas si llegan a establecer vínculos. Tienden a reaccionar con suspicacia ante los cambios de situación y a encontrar motivaciones hostiles y malévolas tras los actos triviales, inocentes e incluso positivos de los demás. Con frecuencia, esas actitudes hostiles son la proyección de su propia agresividad (v. también cap. 193). Cuando creen que han confirmado sus sospechas, a veces reaccionan de una forma que puede sorprender o asustar a los demás; éstos pueden responder entonces con enfado o rechazo (por identificación proyectiva), lo que permite al paranoide justificar sus sentimientos iniciales. Las personas paranoides tienden a adoptar medidas legales contra otros, especialmente cuando se sienten heridos en su dignidad y cargados de razón, pero son incapaces de ver su parte de responsabilidad en el conflicto. En su trabajo estas personas pueden ser notablemente eficientes y juiciosas, aunque por lo general necesitan trabajar en un aislamiento relativo.

Las tendencias paranoides pueden desarrollarse entre personas que se sienten particularmente segregadas a causa de un defecto o una minusvalía. Así, por ejemplo, una persona con sordera crónica puede creer erróneamente que hablan o se ríen de ella.

Personalidad esquizoide. Las personas con este trastorno de personalidad son introvertidas, retraídas, solitarias, emocionalmente frías y distantes. La mayor parte del tiempo están absorbidas en sus propios pensamientos y sentimientos y temen la cercanía y la intimidad con los demás. Son reticentes, proclives a las ensoñaciones diurnas y prefieren la especulación teórica a la actividad práctica.

Personalidad esquizotípica. Como los esquizoides, quienes padecen este trastorno de personalidad están socialmente aislados y emocionalmente desvinculados, pero además muestran rarezas cognitivas, de percepción y comunicación, tales como pensamiento mágico, clarividencia, ideas de referencia o ideación paranoide. Estas rarezas sugieren esquizofrenia, pero nunca son lo bastante graves para cumplir los criterios diagnósticos de dicho cuadro (v. cap. 193). No obstante, se cree que estas personas tienen una mutación en la expresión fenotípica (espectro variable) de los genes causantes de esquizofrenia.

Grupo B

Personalidad límite (borderline). Las personas con este trastorno de personalidad, predominantemente mujeres, presentan inestabilidad de su propia imagen, estado de ánimo, conducta y relaciones interpersonales. El trastorno se hace evidente al comienzo de la edad adulta, pero tiende a disminuir o estabilizarse con el paso del tiempo. Estas personas se sintieron privadas de los cuidados adecuados durante su infancia y en consecuencia se sienten vacías, con ira y con derecho a exigir atención. Debido a ello son unas incansables buscadoras de afecto. Este tipo de personalidad es, con mucho, el que se ve con más frecuencia en los departamentos de asistencia psiquiátrica y otros tipos de servicios sanitarios.

Para inducir la piedad ajena, las personas con personalidad borderline se comportan como desposeídos solitarios en busca de ayuda por depresión, dependencia de drogas, trastorno de la conducta alimentaria o antiguos tratamientos equivocados; pero cuando temen perder la atención de la persona que los cuida, su humor vira bruscamente, mostrándose entonces intensa e inadecuadamente furiosos. Este giro de su actitud se acompaña de cambios extremos en su punto de vista sobre el mundo, ellos mismos y los demás; pasan del negro al blanco, del odio al amor o viceversa (v. escisión en la tabla 191-1); en ningún caso tienen una perspectiva neutral sobre las cosas. Cuando estas personas se sienten abandonadas (es decir, completamente solas) hacen una disociación o se tornan desesperadamente impulsivas. A veces su concepción de la realidad es tan pobre que pasan por breves episodios de pensamiento psicótico, como ideas paranoides y alucinaciones.

Este tipo de personas mantienen relaciones interpersonales más intensas y dramáticas que las pertenecientes al grupo A de los trastornos de personalidad. Presentan mayores distorsiones del pensamiento que los pacientes con personalidad antisocial y vuelven contra sí mismas la agresividad con más frecuencia que aquéllos. Son personas más coléricas, impulsivas y confusas sobre su identidad que las de personalidad histriónica. Al principio tienden a despertar en las personas que los cuidan intensas respuestas de mimos y atención, pero tras reiteradas crisis, repetidas quejas, vagas e infundadas, y sucesivos fracasos en el cumplimiento de las recomendaciones terapéuticas, las personas que los asisten, incluido el médico, se sienten muy frustradas y empiezan a contemplarlos como pacientes quejosos que rechazan la ayuda. Los mecanismos de defensa más frecuentes en estos casos son la escisión, el acting-out, la hipocondría y la proyección (v. tabla 191-1).

Personalidad antisocial (antes denominada psicopática o sociopática). Las personas con este trastorno de personalidad no tienen en cuenta los derechos y sentimientos de los demás, mostrándose desconsiderados con ellos y explotándolos para su propia ganancia material o gratificación personal (al revés que las personas narcisistas, que explotan a los otros porque piensan que su propia superioridad lo justifica). Lo característico es que expresen sus conflictos de forma impulsiva e irresponsable, a veces con hostilidad y violencia intensas. Son personas que toleran muy mal la frustración. A menudo son incapaces de prever las consecuencias negativas de su comportamiento antisocial, que, por otro lado, no les produce ningún remordimiento ni sentimiento de culpa. Muchas de estas personas tienen una capacidad suficientemente desarrollada para racionalizar con mucha labia su conducta o para echar la culpa a otros. El fraude y el engaño impregnan sus relaciones personales. El castigo raramente modifica su comportamiento ni mejora su juicio o su previsión sobre las cosas; por el contrario, les confirma en su áspera visión de un mundo sin sentimientos.

El trastorno de personalidad antisocial a menudo se asocia a alcoholismo, drogadicción, infidelidad, promiscuidad, fracaso laboral, frecuentes cambios de domicilio y encarcelamiento. En las sociedades occidentales son más los hombres que las mujeres con este trastorno de personalidad, mientras que la personalidad borderline se da más entre mujeres. En las familias de pacientes con ambos patrones de personalidad es alta la prevalencia de parientes antisociales, con dependencia de drogas, divorcios y maltrato a niños. Frecuentemente, los padres del paciente mantienen una relación pobre y aquél sufrió una grave deprivación emocional durante los años formativos de la infancia. La expectativa de vida está disminuida en este grupo de pacientes, pero entre los supervivientes el trastorno tiende a amortiguarse o estabilizarse con la edad.

Personalidad narcisista. Las personas con este trastorno de personalidad se sienten grandiosas, es decir, tienen un exagerado sentimiento de superioridad sobre los demás. Sus relaciones personales se caracterizan por la necesidad de ser admirados, siendo extremadamente susceptibles ante las críticas, los fracasos o las frustraciones. De hecho, al verse enfrentados a situaciones que no se ajusten a su elevada opinión de sí mismos, pueden tornarse furiosos o gravemente deprimidos. Como creen que son superiores, a menudo piensan que los demás les envidian y sienten como un derecho que se atiendan sus necesidades de forma inmediata. En ese contexto, pueden justificar su explotación de los otros, cuyas necesidades u opiniones consideran menos importantes. Estas características suelen resultar ofensivas para las personas de su entorno, incluidos los médicos. Este trastorno de personalidad se da entre personas con muchos logros, pero puede también observarse en otras con menos éxito.

Personalidad histriónica (histérica). Las personas con este tipo de trastorno de la personalidad buscan llamar la atención de forma notoria, están conscientes de su aspecto y se muestran con un aire dramático. La expresión de sus emociones a menudo parece exagerada, infantil y superficial y, como en otras conductas similares, a menudo provoca en los demás una respuesta erótica o cordial. De esa manera, con frecuencia logran establecer relaciones fácilmente, pero éstas tienden a ser superficiales o transitorias. Estas personas pueden combinar la provocación sexual o la sexualización de relaciones no sexuales con una inesperada inhibición e insatisfacción en ese terreno. Detrás de su conducta sexualmente seductora y de la tendencia a exagerar los problemas somáticos (es decir, la hipocondría) subyacen deseos más básicos de dependencia y protección.

Grupo C

Personalidad dependiente. Las personas con este trastorno delegan la responsabilidad de áreas fundamentales de su vida en manos de otros y permiten que las necesidades de aquellos de quienes dependen suplanten a las suyas propias. Carecen de confianza en sí mismas y están sumamente inseguras respecto a su propia capacidad para cuidarse. Frecuentemente se quejan de no poder tomar una decisión y de no saber qué quieren hacer o cómo hacerlo. Esta actitud se debe, en parte, a la creencia en que los demás son más capaces y, por otro lado, a la renuncia a expresar sus opiniones, por miedo a ofender a las personas que necesitan con su agresividad (esto es, una forma de agresión contra sí mismo). La dependencia también se da en otros trastornos de personalidad, donde puede estar oculta por problemas de conducta obvios; así, por ejemplo, el comportamiento histriónico o borderline enmascara una dependencia subyacente.

Personalidad evitativa. Las personas con este trastorno de personalidad son hipersensibles al rechazo y temen iniciar una relación o cualquier cosa nueva por si fracasan o sufren una decepción. Este trastorno es una variante dentro del espectro de la fobia social generalizada (v. cap. 187). Debido a su intenso deseo consciente de afecto y aceptación, las personas con personalidad evitativa, al revés que las que tienen un trastorno de personalidad esquizoide, están francamente angustiadas por su aislamiento e incapacidad para relacionarse cómodamente con los demás. A diferencia de quienes presentan un trastorno de personalidad borderline, responden al rechazo con retraimiento y no con un comportamiento irascible. Este tipo de personalidad responde de forma incompleta o débil a los fármacos ansiolíticos.

Personalidad obsesivo-compulsiva. Las personas con este trastorno de personalidad son concienzudas, ordenadas y confiables, pero su inflexibilidad les hace incapaces de adaptarse a los cambios. Como son cautelosos y sopesan todos los aspectos de un problema, acaban teniendo dificultades para tomar decisiones. Se toman en serio sus responsabilidades, pero como odian los errores y las cosas sin acabar, pueden enredarse en los detalles y olvidar el propósito fundamental o tener problemas para dar por terminada su tarea. A consecuencia de todo ello, las responsabilidades les causan mucha ansiedad y raramente obtienen satisfacción de sus logros.

La mayoría de los rasgos obsesivo-compulsivos son adaptativos y en tanto que no sean muy acentuados, las personas que los presentan a menudo tienen éxito, especialmente en el campo de las ciencias y otras actividades académicas en que el orden, el perfeccionismo y la perseverancia resultan deseables. No obstante, estas personas pueden sentirse incómodas en el terreno de los sentimientos, las relaciones personales y las situaciones que escapan a su control o bien cuando deben delegar en otros o se producen acontecimientos imprevisibles.

Otros tipos de personalidad

Los trastornos de personalidad de tipo pasivo-agresivo, ciclotímico y depresivo no figuran en la clasificación del DSM-IV, pero no obstante pueden ser diagnósticos útiles.

Personalidad pasivo-agresiva (negativista). Los individuos con este trastorno de personalidad típicamente parecen ineptos o pasivos, pero esta actitud está dirigida a encubrir la elusión de responsabilidades o bien a controlar o castigar a los demás. La conducta pasivo-agresiva a menudo es evidente en la obstinación, la ineficacia o las protestas irrealistas de incapacidad. Frecuentemente, estas personas acceden a realizar tareas que no quieren llevar a cabo y luego van minando sutilmente la finalización de las mismas. Este comportamiento suele servir para negar o anular la hostilidad o la discrepancia.

Personalidad ciclotímica (v. también cap. 189). En personas con este trastorno de personalidad un ánimo de tono general optimista alterna con melancolía y pesimismo; cada fase del estado de ánimo dura varias semanas o más. Típicamente, los cambios se producen con regularidad y sin causa externa que los justifique. Este trastorno de personalidad es una variante dentro del espectro de la enfermedad maníaco-depresiva (trastorno bipolar), aunque la mayoría de estas personas nunca desarrollan un trastorno bipolar. La personalidad ciclotímica se considera una forma de temperamento, presente en mucha gente dotada y creativa.

Personalidad depresiva (masoquista). Las personas con trastorno de personalidad depresiva están crónicamente malhumoradas, preocupadas y pendientes de sí mismas. Su aspecto pesimista inhibe las iniciativas y desalienta a quienes pasan mucho tiempo con ellas. La propia satisfacción es para estos individuos inmerecida y pecaminosa. Inconscientemente creen que su sufrimiento es un mérito necesario para granjearse el amor o la admiración de los demás. Este trastorno de personalidad suele considerarse como una forma de temperamento que no da lugar a disfunción social.

Tratamiento

Tratar un trastorno de personalidad lleva mucho tiempo. Rasgos de personalidad como los mecanismos de defensa, las creencias y los patrones de conducta necesitan muchos años para desarrollarse y cambian lentamente. Para facilitar los cambios, que suelen ajustarse a una secuencia previsible, se requieren diversas modalidades de tratamiento. Reducir el estrés ambiental puede aliviar rápidamente síntomas como la ansiedad o la depresión. Comportamientos como la imprudencia, el aislamiento social, la falta de afirmación o los estallidos de cólera pueden cambiarse en algunos meses. La terapia de grupo y la modificación de conducta, en ocasiones en régimen de hospital de día o en una clínica, son eficaces. También puede ayudar a modificar comportamientos socialmente indeseables la participación en grupos de autoayuda o la terapia familiar. Los cambios conductuales revisten especial importancia en pacientes con trastorno de la personalidad borderline, antisocial o evitativa.

Los conflictos interpersonales, como la dependencia, la desconfianza, la arrogancia o la tendencia a la manipulación, suelen necesitar más de un año para modificarse. La piedra angular para conseguir cambios interpersonales es la psicoterapia individual, que ayuda al paciente a comprender las fuentes de sus problemas interpersonales en el contexto de una relación médico-paciente íntima, cooperativa y no explotadora. Todo terapeuta debe subrayar continuamente las consecuencias indeseables de las pautas de pensamiento y conducta del paciente y algunas veces debe poner límites a tales comportamientos. Este abordaje terapéutico resulta esencial en pacientes con trastornos de personalidad histriónica, dependiente o pasivo-agresiva. En el caso de personas cuyo trastorno de personalidad implica la forma en que se organizan mentalmente las actitudes, expectativas y creencias (p. ej., los tipos narcisista u obsesivo-compulsivo) se recomienda el psicoanálisis, generalmente durante 3 años o más.

Principios generales. El tratamiento varía conforme al tipo de personalidad, pero hay algunos principios generales que se aplican a todos. Los miembros de la familia pueden actuar de forma que refuercen o disminuyan la conflictividad de la conducta o el pensamiento del paciente, de manera que es útil involucrarlos y a menudo resulta esencial.

Los fármacos tienen un efecto limitado; por otro lado, pueden emplearse mal o servir para reducir intentos de suicidio. Cuando el trastorno de la personalidad produce ansiedad o depresión los fármacos son sólo moderadamente eficaces. Para las personas con trastornos de la personalidad, la ansiedad y la depresión pueden suponer una experiencia positiva, es decir, que el paciente esté vivenciando las consecuencias indeseables de su propio trastorno o esté llevando a cabo un autoexamen necesario.

Como los trastornos de la personalidad son especialmente difíciles de tratar, es importante que el terapeuta tenga suficiente experiencia, entusiasmo y capacidad de comprensión de las previsibles zonas de sensibilidad emocional del paciente, así como de los mecanismos defensivos habituales. La amabilidad y la guía no logran producir, aisladamente, cambios en estos trastornos.