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193 / ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS ASOCIADOS

Hablando en términos de coste personal y económico, la esquizofrenia se ha descrito como una de las peores enfermedades que afligen a la humanidad. La esquizofrenia y los trastornos asociados que se describen en este capítulo (trastorno psicótico breve, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo y trastorno delirante) se caracterizan por la presencia de síntomas psicóticos, desorganización del pensamiento, así como de lenguaje y comportamiento extraños e inadecuados. Típicamente estos trastornos afectan a pacientes al final de la adolescencia o al comienzo de la edad adulta; a menudo duran toda la vida. El trastorno esquizotípico de la personalidad puede tener características comunes con la esquizofrenia (p. ej., ideación paranoide, pensamiento mágico, evitación social, forma de hablar imprecisa y con divagaciones), pero generalmente no son lo bastante graves para cumplir los criterios de psicosis.

ESQUIZOFRENIA

Es un trastorno mental corriente y grave caracterizado por la pérdida de contacto con la realidad (psicosis), presencia de alucinaciones (percepciones falsas), ideas delirantes (concepciones erróneas), pensamiento anormal, aplanamiento afectivo (restricción de la gama de emociones), abulia y deterioro de la actividad social y laboral del individuo.

La prevalencia de la esquizofrenia en el mundo parece ser del 1%, aunque hay bolsas con índices mayores o menores de prevalencia. En Estados Unidos los pacientes con esquizofrenia ocupan cerca de 1/4 de todas las camas hospitalarias y representan aproximadamente el 20% de los días de incapacidad laboral a cargo de la Seguridad Social. La prevalencia de la esquizofrenia es mayor que la de la enfermedad de Alzheimer, la diabetes o la esclerosis múltiple.

Parece incidir más en las clases socioeconómicas más bajas de áreas urbanas, quizá porque sus efectos discapacitantes conducen al desempleo y la pobreza. Por otro lado, la mayor prevalencia entre personas solteras puede ser reflejo del efecto de la enfermedad o sus precursores sobre la actividad social. La prevalencia es similar para hombres y mujeres. La edad álgida de comienzo se sitúa entre los 18 y los 25 años en hombres y los 26 a 45 en las mujeres. Sin embargo, no es infrecuente el inicio de la enfermedad durante la infancia, principios de la adolescencia o últimas fases de la vida (v. cap. 274).

Etiología

Se ignora la causa específica de la esquizofrenia, aunque se sabe que tiene una base biológica. La explicación más ampliamente aceptada es el modelo de vulnerabilidad ante el estrés, según el cual la esquizofrenia acontece en personas con una susceptibilidad de base neurológica.

El inicio, la remisión y la recurrencia de esta enfermedad han sido considerados como productos de la interacción entre esta vulnerabilidad y factores estresantes ambientales.

La vulnerabilidad a la esquizofrenia puede incluir una predisposición genética, complicaciones intrauterinas, en el momento del nacimiento o posnatales, o bien infecciones virales del SNC. La exposición materna a situaciones de hambruna, influenza durante el segundo trimestre del embarazo e incompatibilidad Rh en un embarazo posterior se asocian a aumento del riesgo de esquizofrenia en los hijos.

Se han propuesto muchos indicadores de vulnerabilidad, clínicos y experimentales, pero ninguno de ellos se da siempre en todos los casos. Posibles indicadores de vulnerabilidad serían un déficit psicofisiológico para el procesamiento de la información y para la atención, junto con inhibición sensorial. En términos psicológicos y de comportamiento, la vulnerabilidad puede reflejarse por alteración de la competitivad a nivel social, desorganización cognitiva o distorsiones perceptivas, disminución de la capacidad de experimentar placer y otras deficiencias en los mecanismos generales de adaptación. Estos rasgos, sobre todo si son acusados, pueden deteriorar la actividad social, académica y laboral de personas vulnerables antes de que se inicien los síntomas de esquizofrenia en sí mismos. Estos factores discapacitantes a menudo limitan la recuperación funcional una vez que el trastorno ya se ha declarado.

La mayoría de las personas con esquizofrenia carecen de antecedentes familiares, pero sin embargo se han invocado los factores genéticos en su etiología. Los individuos con algún pariente en primer grado afectado de esquizofrenia tienen aproximadamente un 15% de riesgo de padecer la enfermedad, en comparación con el 1% de riesgo en la población general. En gemelos monocigóticos, si uno de ellos es esquizofrénico el otro tiene más del 50% de probabilidades de enfermar. Ciertas pruebas neurológicas y neuropsiquiátricas a menudo indican que entre pacientes con esquizofrenia se da más frecuentemente que en la población general la presencia de anormalidades en el seguimiento ocular, peores resultados en los tests cognitivos y de atención y deficiencia en la transmisión de estímulos sensoriales. Estos indicadores psicofisiológicos también pueden darse en familiares en primer grado de personas con esquizofrenia y tal vez indiquen vulnerabilidad antes del comienzo franco de la enfermedad.

Son diversos los factores de estrés ambiental que pueden desencadenar la aparición o recidiva de los síntomas en personas susceptibles. Como ejemplos, cabe citar acontecimientos vitales estresantes como el final de una relación o dejar el hogar para ir al servicio militar, incorporarse a un nuevo empleo o universidad, así como factores de estrés biológicos como el consumo abusivo de sustancias. Las tensiones en las relaciones familiares pueden ser tanto causa como consecuencia de frecuentes exacerbaciones de la enfermedad. En el apartado dedicado al tratamiento (v. más adelante) se describen los factores de protección que pueden mitigar el efecto del estrés sobre la aparición o exacerbación de los síntomas.

Síntomas y signos

Los síntomas de la esquizofrenia son variables en tipo y gravedad. Por lo general se agrupan en dos categorías: positivos y negativos (por déficit). Los síntomas positivos se caracterizan por exceso o distorsión de las funciones normales; los síntomas negativos, por la disminución o pérdida de aquéllas. Los pacientes pueden presentar síntomas de un tipo o de ambos.

Los síntomas positivos se dividen a su vez en 1) delirios y alucinaciones y 2) pensamiento desorganizado y comportamiento extraño. Los delirios y las alucinaciones a veces se consideran como los elementos psicóticos de la esquizofrenia. El delirio consiste en una creencia errónea por una mala interpretación de la realidad. En el de tipo persecutorio, el paciente cree que le siguen, le acosan, conspiran en su contra o le espían. El delirio de referencia lleva a pensar a la persona que ciertos pasajes de libros, periódicos, letras de canciones u otros mensajes del entorno están dirigidos específicamente a ella. Puede haber también ideas delirantes de robo o de imposición del pensamiento: el individuo cree que los demás pueden leer su mente, que sus pensamientos están siendo transmitidos a otras personas o que fuerzas ajenas a él están imponiéndole pensamientos e impulsos. Puede haber alucinaciones de cualquier modalidad sensorial (auditivas, olfatorias, gustatorias o táctiles), aunque las auditivas son con mucho las más frecuentes y características de la esquizofrenia. El paciente oye voces que hacen comentarios sobre su comportamiento, conversan unas con otras o emiten críticas y juicios severos sobre él mismo.

Los trastornos del pensamiento y el comportamiento extraño constituyen el grupo de síntomas positivos de desorganización. La desorganización del pensamiento se manifiesta fundamentalmente por un habla inconexa, con saltos de un tema a otro y sin objetivo aparente. El grado de desorganización del lenguaje puede ir desde lo leve hasta lo incoherente e incomprensible. El comportamiento extraño comprende desde las tonterías infantiloides hasta la agitación, pasando por la falta de higiene y una conducta inadecuada al contexto. Una forma extrema es el comportamiento motor catatónico, con rigidez postural, resistencia a los intentos de ser movido o actividad motora excesiva sin propósito ni estímulo provocador.

Los síntomas negativos (por déficit) consisten en aplanamiento afectivo, alogia (pobreza del habla), anhedonia y ausencia de sociabilidad. El aplanamiento afectivo se caracteriza por la inmovilidad y la falta de respuesta en la expresión facial del sujeto, el contacto visual pobre y la reducción del lenguaje corporal. La alogia o pobreza del habla se manifiesta por réplicas breves, lacónicas y que producen la sensación de vacío interior. La anhedonia (disminución de la capacidad para experimentar placer) se puede manifestar por una falta de interés por las cosas y por consumir un tiempo considerable en actividades carentes de propósito. La ausencia de sociabilidad se refiere a la falta de interés por las relaciones interpersonales. Los síntomas negativos con frecuencia se asocian a una pérdida general de motivación y una disminución del sentimiento de tener objetivos.

En algunos pacientes con esquizofrenia se presenta una reducción de la capacidad cognitiva, con alteración de la atención, del pensamiento abstracto y de la capacidad para resolver problemas. La gravedad de la afectación cognitiva es uno de los principales factores causantes de la incapacidad global de estos enfermos.

Los síntomas de la esquizofrenia típicamente acaban por producir un deterioro funcional en todas las actividades del individuo, interfiriendo notablemente en el trabajo, las relaciones sociales y el cuidado de uno mismo. Como consecuencia, es habitual que surjan situaciones de pérdida de empleo, aislamiento social, relaciones familiares deterioradas y disminución de la calidad de vida.

Tipos de esquizofrenia

Algunos investigadores consideran la esquizofrenia como un trastorno único; otros, por el contrario, creen que se trata de un síndrome que incluye numerosos cuadros nosológicos. La clasificación clásica de los pacientes con esquizofrenia en grupos uniformes es: tipo paranoide, tipo desorganizado (hebefrenia), tipo catatónico y tipo indiferenciado. La esquizofrenia paranoide se caracteriza por la presencia de ideas delirantes o alucinaciones auditivas, con conservación relativa de la capacidad cognoscitiva, la afectividad y el lenguaje. La esquizofrenia desorganizada se caracteriza por lenguaje y comportamiento desorganizados y afectividad aplanada o inapropiada. En la esquizofrenia catatónica predominan los síntomas físicos, que pueden incluir inmovilidad, actividad motora excesiva y adopción de posturas extrañas. En la esquizofrenia indiferenciada se observa una mezcla de síntomas. Entre todos estos tipos, los pacientes esquizofrénicos de tipo paranoide están menos discapacitados y suelen responder mejor al tratamiento.

La esquizofrenia también puede clasificarse basándose en la presencia e intensidad de síntomas negativos, tales como aplanamiento afectivo, falta de motivación y menor sentimiento de tener objetivos y sentido. Los pacientes pertenecientes al denominado subtipo de déficit tienen síntomas negativos prominentes, no atribuibles a otros factores, como depresión, ansiedad, entorno hipoestimulante y efectos secundarios de los fármacos. Este tipo de pacientes suelen estar más deteriorados, tienen peor pronóstico y son más resistentes al tratamiento que los del subtipo no deficitario, que pueden presentar delirio, alucinaciones y trastornos del pensamiento, pero están relativamente libres de síntomas negativos.

En una misma persona puede haber cambios de un tipo a otro con el paso del tiempo, generalmente de la forma paranoide a la desorganizada o indiferenciada, o del tipo no deficitario al que muestra déficit.

Diagnóstico

No hay ninguna prueba patognomónica de la esquizofrenia. El diagnóstico se basa en la evaluación global del historial clínico, los síntomas y los signos. La información recabada a partir de fuentes auxiliares, como familiares, amigos y profesores, a menudo es importante para establecer la cronología del comienzo de la enfermedad. Conforme al Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4.ª edición (DSM-IV), el criterio fundamental (criterio A) para el diagnóstico de esquizofrenia es la presencia de dos o más síntomas típicos (delirio, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado, síntomas negativos) durante una parte significativa de un período de 1 mes; además deben persistir síntomas prodrómicos o residuales de la enfermedad, con alteración de una o más áreas de la actividad social, laboral o del cuidado de uno mismo, durante un período de 6 meses, incluyendo al menos 1 mes de síntomas que cumplan el criterio A.

Antes del diagnóstico deben descartarse los trastornos psicóticos debidos a enfermedades físicas o provocados por consumo abusivo de sustancias y los trastornos primarios del estado de ánimo con rasgos psicóticos. Por otro lado, las pruebas de laboratorio ayudan a descartar posibles enfermedades médicas, de tipo neurológico o endocrino, que podrían hacer su presentación en forma de psicosis (p. ej., deficiencias de vitaminas, tirotoxicosis o desequilibrio hidroelectrolítico).

Mediante resonancia magnética o tomografía computadorizada es posible observar en pacientes con esquizofrenia anomalías estructurales del cerebro, que les son comunes en cuanto a grupo, pero no son bastante específicas como para tener valor diagnóstico individualmente. En general, las anomalías de la zona superior y medial del lóbulo temporal están relacionadas con síntomas positivos, mientras que las ubicadas en la corteza frontal y en el sistema ventricular tienen que ver con síntomas negativos. En los estudios funcionales del cerebro realizados en pacientes esquizofrénicos se observa una disminución del consumo de glucosa y oxígeno en las regiones de la corteza prefrontal y mesolímbica, asociada a síntomas negativos y alteración de las funciones cognitivas.

Historia natural

La susceptibilidad a padecer esquizofrenia puede manifestarse antes del comienzo de la enfermedad en forma de una deterioro general de las capacidades del sujeto, pobreza en las relaciones sociales, comportamiento raro y excéntrico, aislamiento y retraimiento. El inicio de la esquizofrenia puede ser repentino (en el plazo de días o semanas) o bien lento e insidioso (a lo largo de años).

La historia natural de la esquizofrenia se puede describir en una secuencia de varias fases. En la fase previa a la enfermedad pueden detectarse los factores de riesgo y la susceptibilidad a padecerla. En la fase de pródromos, antes de la manifestación franca de esquizofrenia, aparecen signos y síntomas subclínicos, tales como retraimiento, irritabilidad, suspicacia y desorganización, indicativos de la proximidad de la descompensación. En su fase temprana se llega al diagnóstico de esquizofrenia por la aparición de síntomas positivos, síntomas de déficit y un deterioro funcional general. En la fase intermedia los períodos sintomáticos pueden cursar en forma de episodios (con claras exacerbaciones y remisiones) o de manera continua (sin remisiones detectables), a la vez que empeoran los déficit funcionales. En la última fase puede estar ya establecido el patrón de la enfermedad, con un grado estabilizado de discapacitación, o bien pueden manifestarse mejorías tardías.

De los pacientes que tienen un episodio de esquizofrenia, del 60 al 70% acaban por hacer recidivas. La evolución puede ser continua o intermitente. Durante los primeros 5 años de enfermedad puede haber un deterioro progresivo de las actividades sociales y laborales del individuo, además de un paulatino abandono de los cuidados de sí mismo, los síntomas negativos pueden aumentar en intensidad y haber un declive de la capacidad cognoscitiva, sobre todo en pacientes con esquizofrenia de tipo deficitario. En consecuencia, el grado de discapacitación tiende a alcanzar una meseta. Hay pruebas de que la enfermedad se agrava hacia el final de la vida, especialmente en las mujeres. En pacientes con graves síntomas negativos e importante deterioro cognitivo pueden darse alteraciones de los movimientos espontáneos, aunque no consuman fármacos antipsicóticos.

La esquizofrenia se vincula a un 10% de riesgo de suicidio (v. cap. 190); de hecho, éste representa la principal causa de muerte de las personas con esquizofrenia y, en cualquier caso, la enfermedad reduce la expectativa de vida en 10 años por término medio. Los pacientes con esquizofrenia de tipo paranoide de comienzo tardío y buen funcionamiento previo a la enfermedad, al mismo tiempo que tienen el mejor pronóstico de recuperación también presentan el mayor riesgo de suicidio. Como estos pacientes conservan la capacidad de experimentar pena y angustia, pueden ser más proclives a actuar a la desesperada, apoyándose en el reconocimiento realista de las consecuencias de su enfermedad.

La esquizofrenia supone un factor de riesgo relativamente modesto de comportamiento violento, en un grado mucho menor que el atribuible al consumo abusivo de sustancias. Las amenazas y los leves estallidos de agresividad son mucho más frecuentes que una conducta realmente peligrosa, que sí puede darse cuando el paciente obedece las instrucciones de sus alucinaciones auditivas o se defiende del ataque de un perseguidor imaginario. En muy raras ocasiones una persona gravemente deprimida, aislada y paranoide, puede atacar o incluso asesinar a alguien a quien percibe como el origen de sus conflictos (p. ej., una figura de autoridad, una persona famosa, su propia esposa). Los pacientes con esquizofrenia pueden irrumpir de forma amenazante y violenta en un servicio de urgencias, con la finalidad de conseguir comida, refugio o asistencia médica o psiquiátrica. En la evaluación y el tratamiento de estos pacientes debe medirse cuidadosamente el riesgo de peligrosidad y suicidio.

Pronóstico

Durante un período de 1 año, el pronóstico está íntimamente ligado al cumplimiento del tratamiento con psicofármacos; para períodos de tiempo más largos, el pronóstico es variable. En conjunto, 1/3 de los pacientes mejoran de forma notable y duradera; otro tercio mejora algo, con recaídas intermitentes y deterioro residual; por último, 1/3 sufre una grave incapacitación permanente. Son factores de buen pronóstico los siguientes: existencia de una capacidad funcional aceptable antes de la enfermedad, comienzo tardío y/o repentino, antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo en lugar de esquizofrenia, alteración cognitiva mínima y tipo de esquizofrenia paranoide o no deficitaria. Por el contrario, apuntan a un mal pronóstico: la edad de comienzo temprana, la pobreza funcional previa a la enfermedad, la historia familiar de esquizofrenia y el diagnóstico de tipo desorganizado o deficitario con muchos síntomas negativos. Los hombres tienen peor pronóstico que las mujeres; éstas responden mejor al tratamiento con fármacos antipsicóticos.

La esquizofrenia puede presentarse junto con otros trastornos mentales; cuando se asocia a intensos síntomas obsesivo-compulsivos (v. Trastorno obsesivo-compulsivo, cap. 187) tiene un pronóstico especialmente desfavorable; si se presenta junto a síntomas de trastorno de personalidad borderline (v. cap. 191) el pronóstico es mejor.

El consumo abusivo de sustancias es un problema significativo en el 50% de los pacientes esquizofrénicos. Por otro lado, el consumo simultáneo de drogas es un factor de mal pronóstico y puede llevar al incumplimiento del tratamiento, la reiteración de las recaídas, los reingresos hospitalarios frecuentes, el deterioro funcional y la pérdida de apoyo social, hasta llegar a ser un vagabundo.

Tratamiento

Los síntomas de esquizofrenia suelen aparecer, por término medio, de 12 a 24 meses antes de que el paciente llegue a la consulta médica. El período de tiempo entre el comienzo de los síntomas psicóticos y el primer tratamiento, es decir, la duración de la psicosis no tratada, tiene relación con la rapidez y calidad de la respuesta y la gravedad de los síntomas negativos. Cuando el tratamiento se inicia precozmente los pacientes tienden a responder mejor y más deprisa. Sin medicación antipsicótica profiláctica, del 70 al 80% de los pacientes que han tenido un episodio de esquizofrenia vuelven a sufrir una recaída en los 12 meses siguientes. La medicación antipsicótica profiláctica continuada puede reducir las recidivas a un índice del 30% aproximadamente.

Los objetivos generales del tratamiento son reducir la gravedad de los síntomas psicóticos, prevenir las recidivas de episodios sintomáticos y el consiguiente deterioro funcional y ayudar al paciente a alcanzar un grado óptimo de actividad dentro de lo posible. Los principales elementos del tratamiento son los fármacos antipsicóticos, la rehabilitación mediante servicios de apoyo comunitarios y la psicoterapia.

Medicamentos antipsicóticos. Entre los fármacos antipsicóticos convencionales (neurolépticos) se encuentran la clorpromazina, la flufenazina, el haloperidol, la loxapina, la mesoridazina, la molindona, la perfenazina, la pimozida, la tioridazina, el tiotixeno y la trifluoperazina (v. tabla 193-1). Estos medicamentos se caracterizan por su afinidad por los receptores dopaminérgicos 2; se clasifican como de potencia alta, intermedia y baja. La forma de presentación varía según los diversos fármacos: tabletas, líquido y preparados para administración i.m. de acción corta o prolongada. La elección de uno u otro medicamento se basa en los efectos secundarios, la vía de administración requerida y la respuesta previa del paciente a ese medicamento.

Hay dos medicamentos antipsicóticos convencionales disponibles como preparados depot de acción prolongada (v. tabla 193-2), especialmente útiles para evitar el incumplimiento de la pauta de tratamiento, causa frecuente de exacerbación de síntomas y de falta de respuesta a la farmacoterapia; dichos medicamentos también ayudan en el caso de pacientes que no pueden tomar la medicación diaria por vía oral.

Los medicamentos antipsicóticos convencionales provocan efectos secundarios como sedación, distonía y rigidez muscular, temblor, elevación del nivel de prolactina y aumento de peso (para el tratamiento de los efectos secundarios, v. tabla 194-2). La acatisia (inquietud motora) es un efecto secundario especialmente desagradable, que suele hacer que el paciente hospitalario rechace el tratamiento o no lo siga. Estos fármacos también pueden provocar discinesia tardía, un trastorno del movimiento consistente en fruncir involuntariamente los labios y mover la lengua y/o temblores de los brazos y las piernas. La incidencia de la discinesia tardía es del 5% aproximadamente por cada año de exposición al medicamento en pacientes que consumen fármacos antipsicóticos convencionales. En cerca del 2% de los casos, la discinesia desfigura de forma notable. Debido a este efecto secundario hay que evaluar cada 6 meses a los pacientes que llevan tratamiento de mantenimiento de larga duración; para ello puede utilizarse la Escala de movimientos involuntarios anormales (v. tabla 193-3). El síndrome neuroléptico maligno, efecto secundario infrecuente pero potencialmente fatal, se caracteriza por la presencia de rigidez, fiebre, inestabilidad autonómica y elevación de la creatinín-fosfocinasa (v. también Urgencias que requieren un tratamiento farmacológico más global en el cap. 194).

Cerca del 30% de los pacientes con esquizofrenia no responden a los fármacos antipsicóticos convencionales (tratamiento refractario), pero puede que sí lo hagan a otros antipsicóticos atípicos. Estos últimos medicamentos tienen las siguientes propiedades: alivian los síntomas positivos, mejoran los negativos en mayor grado que los antipsicóticos convencionales, pueden mejorar los déficit cognitivos, son más eficaces para la esquizofrenia refractaria, es menos probable que causen efectos secundarios extrapiramidales (motores), tienen menos riesgo de discinesia tardía y no producen elevación de la prolactina o es muy pequeña.

Los fármacos antipsicóticos atípicos pueden tener afinidad selectiva por áreas cerebrales responsables de los síntomas de esquizofrenia y menor afinidad por otras áreas asociadas a síntomas motores y a elevación de la prolactina. Actúan sobre otros sistemas de neurotransmisores, incluido el de la serotonina, o tienen afinidad selectiva por tipos específicos de receptores de dopamina.

La clozapina, el primer fármaco antipsicótico atípico comercializado en Estados Unidos, es eficaz en el 50% de los pacientes resistentes a los medicamentos convencionales. La clozapina reduce los síntomas negativos, produce pocos efectos secundarios o ninguno y no provoca discinesia tardía, aunque puede tener otros efectos, como sedación, hipotensión, taquicardia, aumento de peso y aumento de la salivación. También puede producir convulsiones en función de la dosis. Su efecto secundario más grave es la agranulocitosis, que puede darse en cerca del 1% de los pacientes. En consecuencia, hay que hacer frecuentes recuentos de glóbulos blancos en sangre. La clozapina suele reservarse para pacientes que han respondido mal a otros medicamentos.

Los fármacos antipsicóticos atípicos más recientes (v. tabla 193-4) ya comercializados o que pronto lo estarán son: risperidona, olanzapina, quetiapina, sertindole y ziprasidona. En la mayoría de los pacientes esquizofrénicos estos fármacos son más eficaces y tienen menos efectos secundarios que los antipsicóticos convencionales. Proporcionan muchos de los beneficios de la clozapina sin el riesgo de agranulocitosis, y generalmente son preferibles a los antipsicóticos convencionales para tratar episodios agudos y para prevenir las recidivas. Los antipsicóticos más recientes tienen una eficacia similar entre ellos, pero se diferencian en los efectos secundarios, de forma que la elección de uno u otro se basa en la respuesta del paciente y la vulnerabilidad a los efectos secundarios específicos. Para evaluar la eficacia suele hacer falta una prueba de 4 a 8 sem. Para el tratamiento de mantenimiento se utiliza la menor dosis útil para prevenir los síntomas.

Servicios de rehabilitación y apoyo comunitarios. Los programas de rehabilitación profesional y de entrenamiento en habilidades sociales ayudan a muchos pacientes a desarrollar su trabajo, hacer compras, cuidar de sí mismos, llevar una casa, reunirse con otras personas y trabajar en colaboración con los profesionales de la salud. Puede ser especialmente útil la promoción de empleo, consistente en proporcionar al paciente un puesto de trabajo en un entorno competitivo con un supervisor laboral, que contribuya a la adaptación al trabajo y sea un intermediario en la comunicación con los demás empleados, además de ayudar a resolver los problemas.

Los servicios de apoyo capacitan a muchos pacientes con esquizofrenia para integrarse en la comunidad. Algunos pacientes pueden necesitar vivir en pisos tutelados, donde una persona cualificada se encarga de asegurar el cumplimiento del tratamiento farmacológico. Los programas están organizados en diversos niveles de supervisión y en encuadres de alojamiento diferentes, desde el apoyo las 24 h del día hasta las visitas periódicas al domicilio. Así se promueve la autonomía de los pacientes a la vez que se les brinda la asistencia suficiente para reducir al mínimo las probabilidades de recaída y la necesidad de hospitalización. Los programas comunitarios más enérgicos proporcionan servicios en el hogar del paciente u otro domicilio y se basan en una proporción personal/paciente muy elevada, de forma que el equipo terapéutico aporta todo o casi todo lo necesario para el tratamiento.

La hospitalización o la asistencia en crisis en un hospital alternativo pueden ser necesarias durante las recaídas graves, mientras que el ingreso involuntario puede hacer falta cuando el paciente es peligroso para sí mismo o para los demás. A pesar de la bondad de los servicios de rehabilitación y de apoyo comunitario, un pequeño porcentaje de pacientes requiere asistencia en régimen cerrado por largo tiempo u otras medidas de apoyo, sobre todo los que presentan graves déficit cognitivos y los resistentes a la farmacoterapia.

Psicoterapia. El objetivo de la psicoterapia es establecer una relación de colaboración entre paciente, familia y médico, que enseñe al paciente a comprender y manejar su enfermedad, administrarse los medicamentos prescritos y afrontar el estrés de forma más eficaz.

La calidad de la relación médico-paciente a menudo es un determinante mayor de los resultados del tratamiento. Una forma de abordaje corriente es la combinación de farmacoterapia y psicoterapia, pero existen pocas líneas maestras empíricas al respecto. La psicoterapia más eficaz probablemente sea la orientada a cubrir las necesidades básicas de tipo social del paciente, dar apoyo y educar respecto a la naturaleza de la enfermedad, así como promover actividades adaptativas, todo ello basado en la empatía y la comprensión dinámica de la esquizofrenia. Muchos pacientes necesitan apoyo psicológico empático para adaptarse a lo que a menudo es una enfermedad de por vida, que puede limitar sustancialmente la operatividad personal. En primer lugar es necesario hacer un diseño del tratamiento, enfocado a asegurar el acceso del paciente a las prestaciones necesarias, los equipos de tratamiento oportunos y un alojamiento seguro y asequible, condiciones éstas imprescindibles para abordar otros objetivos terapéuticos.

En el caso de pacientes que viven con su familia, la intervención psicoeducativa puede reducir el índice de recaídas. Ciertos grupos de apoyo y sociedades para la defensa del enfermo proporcionan a las familias la información pertinente para cuidar y apoyar al pariente enfermo, a la vez que actúan como sistemas de lucha legal.

TRASTORNO PSICÓTICO BREVE

Trastorno en que los síntomas psicóticos duran por lo menos 1 d, pero menos de 1 mes, y el sujeto acaba recuperando por completo el nivel previo de actividad.

Es un tipo de trastorno infrecuente. Los trastornos de personalidad previos (p. ej., paranoide, histriónico, narcisista, esquizotípico y borderline) son factores predisponentes. El trastorno puede ser desencadenado por un factor de estrés mayor, por ejemplo, la pérdida de un ser querido. Al menos debe haber un síntoma psicótico: delirio, alucinaciones, lenguaje desorganizado o comportamiento gravemente desorganizado o catatónico. No se hace el diagnóstico de este trastorno cuando los síntomas se justifican mejor por la presencia de trastorno psicótico del estado de ánimo, un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, una enfermedad orgánica o los efectos fisiológicos de alguna sustancia, ya sea un fármaco o una droga ilegal. El tratamiento es similar al de la exacerbación aguda de la esquizofrenia; puede ser necesaria la supervisión y el tratamiento a corto plazo con antipsicóticos.

TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME

Es un trastorno en todo idéntico a la esquizofrenia, excepto su duración: 1 mes como mínimo, pero menos de 6 meses.

En el momento de la presentación el diagnóstico no resulta claro. Hay que descartar una psicosis secundaria a consumo abusivo de sustancias o a una enfermedad orgánica. La persistencia de síntomas o la discapacidad durante más de 6 meses sugiere esquizofrenia, pero una psicosis aguda también puede evolucionar hacia un trastorno psicótico del estado de ánimo, como trastorno bipolar o esquizoafectivo. A menudo es necesario mantener al paciente en observación prospectiva antes de establecer el diagnóstico y el tratamiento apropiados.

Está indicado el tratamiento agudo con fármacos antipsicóticos y asistencia psicosocial de apoyo. Una vez resueltos los síntomas se recomienda seguir el tratamiento profiláctico durante 12 meses, y luego reducir la dosis bajo estricto control ante la eventual reaparición de síntomas psicóticos.

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

Trastorno psicótico caracterizado por la presencia de síntomas relacionados con el estado de ánimo (depresión o manía) y síntomas de esquizofrenia.

Para llegar al diagnóstico, los síntomas de alteración del estado de ánimo deben existir durante un período significativo de la duración total de la enfermedad. El diagnóstico diferencial con la esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo puede requerir una observación prospectiva de los síntomas y su forma de evolucionar. El pronóstico es algo mejor que el de la esquizofrenia, pero peor que el de los trastornos del estado de ánimo.

Este trastorno es a menudo discapacitante, por lo que requiere un tratamiento global (incluyendo fármacos, psicoterapia y medidas de apoyo comunitario). Para el tratamiento del tipo bipolar (maníaco) la combinación de antipsicóticos con litio puede ser más eficaz que aquellos solos; en el tipo depresivo, los antipsicóticos suelen combinarse con antidepresivos, aunque el beneficio de esta práctica no se ha confirmado. Los nuevos fármacos antipsicóticos pueden ser más eficaces que los convencionales.

TRASTORNO DELIRANTE

La característica central del trastorno delirante (antes denominado trastorno paranoide) es la presencia de una o más ideas delirantes que persisten al menos durante 1 mes. Dichas ideas tienden a ser «no extrañas» (al revés que en la esquizofrenia), en el sentido de que se trata de situaciones que podrían darse realmente (p. ej., ser perseguido, envenenado, infectado, amado en secreto o engañado por el cónyuge o amante).

En contraste con la esquizofrenia, este trastorno es relativamente infrecuente. Suele iniciarse en edades medias o avanzadas. Excepto por la consecuencia directa de las ideas delirantes, la actividad psicosocial no está significativamente deteriorada como ocurre en la esquizofrenia.

Este trastorno puede clasificarse en diversos tipos según el tema delirante que predomine. En el tipo erotomaníaco el individuo cree que otra persona está enamorada de él, de forma que intenta establecer contacto con el objeto de su delirio mediante llamadas telefónicas, cartas, o incluso vigilándole o acechándole. El comportamiento de estas personas puede producirles conflictos con la ley. En el tipo de grandiosidad el paciente cree que posee un gran talento o que ha hecho un descubrimiento importante. El tipo celotípico induce a la persona a creer que su cónyuge o su amante le es infiel, basándose en inferencias erróneas o pequeñas «pruebas». Pueden llegar a producirse agresiones a la pareja. En el tipo persecutorio el paciente piensa que está siendo objeto de una conspiración, es engañado, espiado, calumniado maliciosamente o que se está obstaculizando la consecución de sus metas. Frecuentemente, el núcleo de la idea delirante es alguna injusticia que debe ser remediada mediante una acción legal, que lleva a la persona a enzarzarse en reiteradas apelaciones a los tribunales y otras instituciones gubernamentales; igualmente, el sujeto puede reaccionar con violencia frente a los que cree que le persiguen. En el tipo so mático la idea delirante se refiere al funcionamiento del propio organismo o a sensaciones corporales; por ejemplo, el paciente está convencido de emitir un olor desagradable, padecer alguna deformidad o estar infestado por parásitos.

Síntomas y diagnóstico

El trastorno delirante puede insertarse en el contexto de un trastorno previo de personalidad de tipo paranoide (v. cap. 191). Estas personas sienten una profunda desconfianza hacia los demás y tienen suspicacia por las motivaciones ajenas; el cuadro se puede iniciar al comienzo de la vida adulta y durar toda la vida. Los síntomas tempranos pueden ser: sentimiento de estar siendo explotado, preocupación por la confiabilidad y lealtad de los amigos, tendencia a atribuir significados amenazadores a ciertos hechos o situaciones inocentes, persistencia de rencores acumulados y disposición a saltar frente a supuestos desaires.

El diagnóstico depende en gran medida del juicio clínico, la historia detallada y de que se hayan descartado otros procesos asociados con delirio. La evaluación de la peligrosidad es muy importante, sobre todo del grado en que el paciente tiende a actuar en función de su delirio.

Pronóstico y tratamiento

Hay estudios indicativos de que el trastorno delirante por lo general no conduce a un grave deterioro ni alteración de la personalidad, pero las ideas delirantes pueden ir ganando terreno progresivamente y una consecuencia del trastorno puede ser que el paciente pierda su empleo o no consiga salir del paro.

El tratamiento se orienta a establecer una buena relación médico-paciente que permita tratar las complicaciones. Si en la evaluación clínica el paciente es considerado peligroso puede ser necesaria la hospitalización. No hay datos suficientes que avalen el uso de un determinado fármaco, pero los antipsicóticos a veces logran suprimir los síntomas. Un objetivo del tratamiento a largo plazo, razonable aunque difícil, es conseguir que el paciente cambie su centro de atención del foco delirante a otro campo más gratificante y constructivo.