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194 / URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

En los servicios de urgencia, donde a menudo hay que evaluar y tomar decisiones sobre el tratamiento sin disponer de suficiente información, es frecuente la presencia de pacientes con síntomas psiquiátricos necesitados de asistencia inmediata. La exploración psiquiátrica debe complementarse con entrevistas a los familiares o amigos que acompañan al paciente. Si el individuo ya está en tratamiento psiquiátrico habrá que recabar información del médico que le atiende, si ello es posible. La información de primera mano quizá sugiera la conveniencia de realizar análisis de laboratorio u otras pruebas diagnósticas.

Ciertos comportamientos pueden ser peligrosos, de manera que el médico ha de decidir si se debe retener al paciente contra su voluntad como medida de seguridad para éste y los demás o si se puede realizar una completa evaluación psiquiátrica de urgencia. Una vez llevada a cabo, se decidirá el lugar menos restrictivo donde derivar al paciente para prestarle asistencia continuada. Las urgencias psiquiátricas pueden requerir una evaluación médica general antes de iniciar cualquier tratamiento, decidir la hospitalización, el tipo de intervención psicoterapéutica o la terapia farmacológica oportuna.

Urgencias que requieren evaluación médica general

Los ataques de angustia deben evaluarse para descartar otros trastornos relacionados con la ansiedad, incluidos la psicosis, los estados delirantes, las fobias, el consumo o síndrome de abstinencia de drogas, la tirotoxicosis, el infarto de miocardio, la hiperventilación y las arritmias cardíacas.

Los ataques de angustia se tratarán con 10 a 30mg/d de propranolol por v.o. para reducir las manifestaciones periféricas de ansiedad o bien con 0,5 a 2 mg de clonazepam (una benzodiacepina de acción prolongada) 2/d o con alprazolam, de 0,5 a 1,5 mg, de 2-3/d para tratamientos breves. Los tratamientos de larga duración se describen en el capítulo 187.

La manía (v. cap. 189) puede ser una manifestación de un trastorno psiquiátrico primario (trastorno bipolar) o de una enfermedad orgánica que afecta al SNC (p. ej., enfermedad de Cushing, traumatismo craneal cerrado o hipertiroidismo). La manía también puede ser un efecto secundario de diversos medicamentos, como corticosteroides, ciclosporina, otros inmunosupresores, anfetaminas, baclofeno, bromocriptina, captopril, cimetidina, disulfiram, hidralazina, isoniazida, levodopa, metilfenidato, metrizamida, opioides, procarbazina, prociclidina y yohimbina. Los pacientes con trastorno bipolar pueden tener una recaída en forma de manía cuando se empieza a tratar su depresión con fármacos antidepresivos o fototerapia.

Una psicosis puede manifestarse en forma de esquizofrenia, trastorno bipolar, trastornos delirantes y depresión mayor. En un primer brote psicótico hay que descartar las mismas enfermedades orgánicas y efectos secundarios de medicamentos que en el caso de la manía (v. más arriba), pero cuando se trata de una recaída en un paciente con un cuadro psicótico crónico ya conocido no hace falta una nueva evaluación.

Las causas de delirio (v. cap. 171) pueden ser muy diversas, desde enfermedades metabólicas a cuadros de intoxicación. Para el diagnóstico hay que sospechar o conocer una etiología posible.

Los episodios disociativos (v. cap. 188) sólo pueden diagnosticarse una vez descartadas otras causas de alteración de la memoria, como, por ejemplo, traumatismo craneal, un accidente cerebrovascular o un trastorno convulsivo.

El diagnóstico de catatonia requiere la exclusión previa de otras posibles causas de excitación psicomotora o de estupor, tales como intoxicaciones, medicamentos antipsicóticos o antidepresivos (p. ej., inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) que producen acatisia; o bien manía, lesión neurológica (p. ej., accidente cerebrovascular) o enfermedad de Parkinson grave con estupor psicomotriz; así como síndrome neuroléptico maligno, síndrome de serotonina y sobredosis de benzodiacepinas.

Los trastornos de conversión (v. caps. 185 y 186) tienen un componente psicológico, además de remedar enfermedades orgánicas, como la ceguera o la parálisis. Sin embargo, la distribución anatómica de los síntomas suele reflejar ignorancia sobre la estructura del organismo. En cualquier caso, el diagnóstico diferencial requiere la exclusión de enfermedades orgánicas.

Las convulsiones (v. cap. 172), si no son generalizadas de tipo tónico-clónico, pueden ser difíciles de diferenciar de otras enfermedades psiquiátricas y orgánicas. Por ejemplo, las convulsiones de tipo ausencia y las del lóbulo temporal pueden causar disociación de la conciencia. La evaluación de cualquier tipo de nuevo comportamiento raro o estereotipado debe incluir una exploración neurológica y un EEG.

En el estudio de los pacientes en los que se sospecha la existencia de síndrome de abstinencia alcohólica (v. Alcoholismo, cap. 195) hay que realizar pruebas de función hepática y del metabolismo de la glucosa (para descartar diabetes mellitus), además de una exploración neurológica (para excluir una posible lesión encefálica).

Urgencias que requieren hospitalización u otro apoyo institucional

Cualquier paciente con un trastorno psiquiátrico que sea peligroso para sí mismo o para los demás o cuyo grado de discapacitación no le permita cuidar de sí mismo debe ser hospitalizado. Los tribunales de justicia se ocuparán de las personas peligrosas carentes de trastornos psiquiátricos.

La conducta suicida (v. cap. 190) debe ser evaluada por el riesgo posible de suicidio consumado; así pues, habrá que hacer un completo estudio psiquiátrico, con una cuidadosa exploración del estado mental y una detallada revisión de las circunstancias que rodean al comportamiento suicida, así como la disponibilidad o no del oportuno apoyo social. Por lo general, los intentos de suicidio más serios son aquellos en los que el suicida adopta medidas para no ser descubierto, hace preparativos para el suicidio (como comprar una pistola, por ejemplo) o utiliza métodos violentos. No se debe dejar solo a ningún paciente considerado potencialmente suicida.

La decisión de hospitalizar al paciente se basa en el diagnóstico, así como en la gravedad de su depresión, desesperanza y agitación, la existencia de un entramado social de apoyo y la presencia o ausencia de otros factores de riesgo, incluidos los antecedentes de intentos de suicidio, el consumo abusivo de drogas y los factores de estrés recientes en la vida del sujeto. Cuando un paciente con un trastorno mental carece de control de sí mismo, tiene una psicosis o muestra impulsividad con amenazas graves y pensamientos o planes firmes de suicido u homicidio debe ser atendido en un entorno seguro y, si es necesario, ser hospitalizado contra su voluntad. Tras la evaluación por un psiquiatra se podrá dar de alta al paciente si las amenazas de suicidio y la actitud del sujeto no parecen suficientemente peligrosas.

Las situaciones de riesgo de homicidio no se correlacionan necesariamente con un trastorno psiquiátrico. La peligrosidad para otros individuos se puede evaluar mediante una completa exploración psiquiátrica, que incluya, si es posible, la información de terceros.

En la asistencia de urgencias, ante cualquier paciente hay que hacer una cuidadosa evaluación de la peligrosidad para sí mismo y para los demás.

El descuido de la propia persona puede poner en peligro a los pacientes psicóticos, delirantes o drogadictos, debido a su incapacidad para abastecerse de alimentos, ropa y un techo adecuado. Los pacientes que se abandonan a sí mismos a consecuencia de su trastorno psiquiátrico y los psicóticos no violentos deben ser hospitalizados, para evitar que su estado se deteriore por falta de asistencia psiquiátrica y cuando no hay otras alternativas posibles.

Las crisis psicosociales pueden ser el motivo de que los pacientes con trastornos psiquiátricos graves de larga duración, carentes de otro tipo de apoyo, busquen ayuda en los servicios de urgencia. Estos pacientes suelen tener escasa capacidad para afrontar las situaciones psicosociales estresantes; las crisis pueden consistir en conflictos con la familia, el casero o un compañero de piso, problemas económicos y soledad en general. En estos casos, las quejas de tipo estrictamente médico, como alucinaciones o ideas suicidas, pueden ser el pretexto para conseguir asistencia para otro tipo de problemas de índole psicosocial. La evaluación de urgencia debe incluir el intento de comprender los factores desencadenantes de la visita. Planificar un tratamiento en colaboración con médicos de ambulatorio y servicios no hospitalarios puede ayudar a disminuir la utilización inadecuada de los servicios de urgencias.

Urgencias que requieren una intervención farmacológica mínima

Los pacientes que sin tener un trastorno psiquiátrico mayor se encuentran en una situación de crisis quizá necesiten un tratamiento farmacológico mínimo o incluso ningún tratamiento.

Los trastornos adaptativos pueden requerir tratamiento ambulatorio de corta duración. Dependiendo de los síntomas predominantes, pueden usarse fármacos ansiolíticos o antidepresivos durante un breve período de tiempo. Los antidepresivos suelen necesitar de 2 a 4 sem para reducir los síntomas y por tanto no pueden usarse sin un plan de tratamiento coordinado a corto plazo. Con frecuencia, uno de los objetivos del tratamiento es restablecer un patrón de sueño normal. Las situaciones de duelo y las reacciones adaptativas pueden requerir sedantes o ansiolíticos.

En casos de violación u otro tipo de agresión física (v. cap. 244), a las víctimas suele serles beneficioso pasar una evaluación psicológica y seguir un tratamiento corto, que incluya medicación ansiolítica. Los servicios de urgencia disponen de profesionales especializados en crisis por agresión física o violación, que se encargan de acompañar y dar apoyo a la víctima durante el procedimiento legal, además de gestionar el seguimiento terapéutico.

Los trastornos de personalidad borderline u otros trastornos de personalidad (v. cap. 191) pueden provocar síntomas psicóticos transitorios, impulsos suicidas o comportamiento agresivo impulsivo, incluso con automutilaciones e intentos de suicidio, en respuesta a situaciones de angustia por factores psicosociales. Una vez llegados al servicio de urgencias, a veces los pacientes niegan sus actos o tienden a restar importancia y reclaman el alta inmediata de forma perentoria. De ser posible, puede ser útil consultar al médico que asiste habitualmente al paciente para decidir qué hacer con él. Generalmente no conviene iniciar un tratamiento farmacológico en el departamento de urgencias; es mejor que lo instaure un psiquiatra después de mantener bajo observación al paciente el tiempo necesario y haber hecho las evaluaciones oportunas.

Urgencias que requieren un tratamiento farmacológico más amplio

Los medicamentos prescritos en el marco de la asistencia de urgencias deben ser administrados con cautela e ir dirigidos específicamente a los síntomas. Si es posible hay que determinar la etiología de la alteración mental antes de dar la medicación, ya que los fármacos psicoactivos suprimen también los síntomas psiquiátricos debidos a una posible enfermedad orgánica subyacente. No obstante, a veces es necesario administrar medicación de inmediato para frenar un comportamiento descontrolado, peligroso para los demás o para el propio paciente.

La conducta agresiva debe ser controlada para evitar lesiones a los demás. Puede ser necesario atar a una persona agitada, pero sólo lo hará el personal especialmente entrenado a efectos de proteger los derechos y la seguridad del paciente. Los medicamentos para reducir a un paciente violento pueden administrarse sin consentimiento de éste. En la tabla 194-1 se reseñan los fármacos habitualmente utilizados con esa finalidad.

La psicosis aguda con agitación, es decir, con comportamiento agresivo o violento, es un tipo corriente de urgencia psiquiátrica. Frecuentemente, antes del diagnóstico definitivo hace falta un tratamiento sintomático. Los pacientes con psicosis aguda requieren hospitalización o tratamiento en un grupo de crisis en un piso tutelado u otra alternativa al hospital si se juzga que suponen peligro para sí mismos o para los demás. El diagnóstico habitual en estos pacientes es el de trastorno bipolar I, esquizofrenia, trastorno psicótico breve, demencia delirante y consumo abusivo, intoxicación por sustancias o síndrome de abstinencia.

El trastorno bipolar I (v. cap. 189) puede cursar como manía o como depresión mayor. Con frecuencia es necesario un medicamento antipsicótico para controlar los síntomas maníacos agudos. Los estabilizadores del estado de ánimo, como el litio, la carbamazepina y el valproato, requieren varias semanas para normalizar el tono anímico, pero además son eficaces a título profiláctico. En pacientes con trastorno bipolar el tratamiento con antidepresivos debe acompañarse de un estabilizador del estado de ánimo para prevenir la manía inducida por los antidepresivos.

En la esquizofrenia (v. cap. 193) puede haber exacerbaciones agudas o recaídas; en el 50% de los casos aproximadamente se deben a que los pacientes con esquizofrenia no cumplen el tratamiento de mantenimiento. Suelen ser llamativos los síntomas positivos (alucinaciones, pérdida de asociaciones, comportamiento extraño y delirio). El diagnóstico diferencial se debe hacer con la intoxicación por sustancias, los trastornos convulsivos (en especial la epilepsia del lóbulo temporal), las neoplasias del SNC y los traumatismos craneales.

Para controlar la agitación en los pacientes con esquizofrenia antes se abogaba por el tratamiento rápido con dosis elevadas de antipsicóticos (neuroleptización). Sin embargo, este abordaje supone un grave riesgo de efectos secundarios sin mayor eficacia que el tratamiento estándar con haloperidol y/o benzodiacepinas, por lo que no es recomendable (v. tabla 194-1).

La selección de un determinado medicamento para el tratamiento de urgencia de la psicosis agitada se basa en la respuesta anterior a los fármacos, la gravedad de la psicosis, la edad y la existencia de enfermedades orgánicas que afectan al metabolismo de los medicamentos. Los niños, los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal o hepática suelen necesitar menos dosis. La administración simultánea de medicamentos anticolinérgicos (p. ej., benzotropina, de 0,5 a 2 mg por v.o. o i.m.) puede reducir los efectos secundarios extrapiramidales de los antipsicóticos.

Los antipsicóticos atípicos (p. ej., risperidona, olanzapina, quetiapina y ziprasidona) tienen un perfil de efectos secundarios relativamente benigno, que apoya su empleo en los tratamientos de mantenimiento; no obstante, al no existir formas de administración por vía i.m., su aplicación en situaciones de urgencia se ve muy limitada.

El trastorno psicótico breve (v. cap. 193) se trata igual que una exacerbación aguda de esquizofrenia, aunque suelen necesitarse dosis más bajas de medicamento.

El delirium (v. cap. 171) se trata con modificaciones del entorno que ayuden al paciente a orientarse (p. ej., dejar una luz encendida por la noche, dar información frecuente sobre la hora, el lugar y la persona) y con medicamentos. Los fármacos se prescribirán sólo después de haber diagnosticado la enfermedad subyacente o, por lo menos, tras haber iniciado el proceso diagnóstico. El fármaco de elección suele ser el haloperidol en dosis bajas (0,5 a 2 mg). El lorazepam, en dosis de 0,5 a 2 mg, puede reducir la agitación y es preferible cuando la causa es un síndrome de abstinencia de sustancias. Los medicamentos anticolinérgicos (p. ej., la benzotropina) deben usarse con precaución en pacientes delirantes, especialmente ancianos, ya que pueden producir toxicidad (psicosis atropínica).

Los pacientes con demencia (v. cap. 171) quizá presenten un estado de agitación secundario a un delirio paranoide, que puede provocar reacciones catastróficas (p. ej., resistencia violenta a los cuidadores) o cursar con una enfermedad orgánica añadida que causa delirium. La agitación puede obligar a intervenir para proteger al paciente o a los demás. Como estos pacientes son sumamente sensibles a los efectos secundarios, los fármacos deben usarse en las dosis más bajas (v. tabla 194-1). El paciente puede necesitar hospitalización para estabilizarse en caso de que no sea factible controlarlo en régimen ambulatorio. En situaciones de comportamiento agresivo puede administrarse propranolol, carbamazepina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o buspirona.

La intoxicación por sustancias y el síndrome de abstinencia (v. cap. 195) pueden presentarse en asociación con un trastorno psiquiátrico o como primer síntoma de presentación de la enfermedad. Las sustancias que con mayor frecuencia provocan un comportamiento agresivo son la fenciclidina (PCP), la cocaína y el alcohol. Los consumidores de PCP pueden presentarse prácticamente con cualquier síntoma psiquiátrico. Los pacientes intoxicados con PCP deben ser mantenidos en observación en una habitación segura, a salvo de estímulos; pretender acallar al paciente no sirve de nada. En casos violentos puede ser necesaria la restricción física o la sedación. El tratamiento recomendado para tratar la agitación es de 2 a 4 mg de lorazepam o de 10 a 20 mg de diazepam por v.o.

Los pacientes adictos a la cocaína que a la vez consumen un inhibidor de la monoaminoxidasa u otros psicoestimulantes corren el riesgo de sufrir crisis hipertensivas. Para tratar la psicosis paranoide o las recaídas de la esquizofrenia secundarias al consumo de cocaína puede utilizarse haloperidol (v. tabla 194-1).

Clínicamente, el síndrome de abstinencia de barbitúricos y de otros sedantes e hipnóticos (incluidas las benzodiacepinas) es similar al del alcohol. Cuando los síntomas son graves, lo más seguro es el tratamiento hospitalario, obligado cuando el paciente está febril (>38,3 ºC), no presenta retención de líquidos que evite la deshidratación o padece una enfermedad orgánica grave. El síndrome de abstinencia de alcohol puede poner en peligro la vida; también pueden producirse convulsiones. El delirium tremens, un síndrome de abstinencia que se inicia dentro de los 7 d siguientes a la supresión del alcohol (habitualmente a las 24-72 h), constituye una urgencia médica que debe tratarse en una UCI. El tratamiento se describe en el apartado correspondiente al Alcoholismo, dentro del capítulo 195.

También puede producirse intoxicación por sobredosis de medicamentos de prescripción. Si el paciente ha ingerido una dosis tóxica pero está consciente, el tratamiento consiste en inducir el vómito y administrar carbón activado. La sobredosis de antidepresivos tricíclicos o de carbamazepina requiere control cardíaco; la de barbitúricos o benzodiacepinas y alcohol puede provocar parada respiratoria. La sobredosis de acetaminofeno obliga a controlar los niveles sanguíneos del medicamento; si éstos sugieren una probable lesión hepática, debe administrarse acetilcisteína conforme a protocolo (v. Intoxicación por acetaminofeno, cap. 263).

Los fármacos antipsicóticos, tanto a dosis terapéuticas como tóxicas, pueden producir efectos secundarios extrapiramidales agudos, incluyendo distonía, crisis oculógira, tortícolis y acinesia. La acatisia es un efecto secundario corriente de los antipsicóticos de gran potencia; cuando es grave se acompaña de ansiedad o terror en grado sumo. La aparición aguda de distonía oculógira u orofacial en una persona sana apunta a la ingestión, voluntaria o accidental, de un antipsicótico. Para el tratamiento de los efectos secundarios agudos de los antipsicóticos, ver la tabla 194-2.

El síndrome neuroléptico maligno es una reacción hipermetabólica a los antagonistas de la dopamina, fundamentalmente fármacos antipsicóticos, tales como fenotiazinas y butirofenonas. Suele producirse al principio del tratamiento y rara vez en el tratamiento de mantenimiento. Se observa hasta en el 3% de los pacientes que comienzan tratamiento con antipsicóticos. El riesgo aumenta en varones agitados a los que se ha administrado grandes dosis con incrementos rápidos. No hay componente genético aparente. La base fisiopatológica parece deberse a bloqueo de los receptores centrales de dopamina. Los signos característicos son rigidez muscular, hiperpirexia, taquicardia, hipertensión, taquipnea, alteraciones del estado mental y disfunción del sistema nervioso autónomo. Las anomalías de laboratorio son acidosis respiratoria y metabólica, mioglobinuria, creatincinasa elevada y leucocitosis. La mortalidad ronda el 30%.

La conducta terapéutica incluye la supresión de los medicamentos antipsicóticos, la terapia de apoyo y el tratamiento enérgico de la mioglobinuria, la fiebre y la acidosis. Como relajante muscular puede usarse bromocriptina, agonista de la dopamina, en dosis de 2,5 a 20 mg cada 8 h, o dantroleno, hasta 10 mg/kg i.v. cada 4 h. El tratamiento suele llevarse a cabo en una UCI. Después de la recuperación, si se vuelve a administrar el fármaco antipsicótico se desencadena nuevamente el síndrome hasta en 1/3 de los pacientes.

La hipertermia maligna, inducida por inhalación de anestésicos potentes o de succinilcolina, es clínicamente similar al síndrome neuroléptico maligno; sin embargo, la fisiopatología y la susceptibilidad parecen ser distintas en casi todos los casos (v. Variantes farmacodinámicas, cap. 301). Cuando hay que anestesiar a pacientes con síndrome neuroléptico maligno deben evitarse los agentes que provocan hipertermia maligna, aunque no se haya registrado su aparición en dichos pacientes ni en sus familiares.

Consideraciones legales

En la mayoría de los estados, cuando un paciente expresa la intención de hacer daño a una determinada persona, se requiere que el médico que evalúa ponga sobre aviso a la supuesta víctima y lo notifique a un organismo específico. Los requisitos específicos varían según los estados. Las reglamentaciones estatales también exigen que se informe en caso de sospecha de abuso de menores, ancianos y cónyuges.

Los criterios y los procedimientos para la hospitalización involuntaria varían según la jurisdicción. Generalmente un médico o un psicólogo y un médico adicional deben certificar que el paciente padece un trastorno psiquiátrico, es peligroso para sí mismo o para los demás y se niega a recibir tratamiento.