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196 / TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

ANOREXIA NERVIOSA

Trastorno caracterizado por una alteración del sentimiento de la propia imagen, un temor morboso a la obesidad, rechazo a mantener un peso corporal normal y, en las mujeres, amenorrea.

La etiología es desconocida, pero los factores sociales parecen ser importantes. La sociedad occidental está totalmente imbuida de la noción de que estar delgado es lo deseable, mientras que la obesidad se considera poco atractiva, insalubre y desagradable. Cerca del 80 al 90% de los niños prepúberes tienen conciencia de esta actitud social, y más del 50% de las muchachas prepúberes siguen una dieta o adoptan otras medidas de control del peso. Sin embargo, visto que sólo un pequeño porcentaje desarrolla anorexia nerviosa, puede que también sean importantes otros factores. Algunas personas probablemente tienen una predisposición de tipo psicológico, genético o metabólico. La anorexia nerviosa es muy rara en zonas donde realmente hay escasez de alimentos.

Aproximadamente el 95% de las personas que padecen este tipo de trastorno son mujeres. El comienzo suele ser en la adolescencia, a veces antes y con mucha menos frecuencia durante la vida adulta. Muchas pacientes pertenecen a un estrato socioeconómico medio o alto. La tasa de mortalidad registrada oscila entre el 10 y el 20%; sin embargo, como los casos más leves probablemente no llegan a diagnosticarse, los auténticos índices de prevalencia y mortalidad se desconocen.

Síntomas y signos

La anorexia nerviosa puede ser leve y transitoria o grave y de larga duración. Muchas de las personas que desarrollan este trastorno son meticulosas, compulsivas e inteligentes, capaces y con cualidades para obtener éxitos. El primer signo indicador del trastorno es la preocupación por el peso corporal (incluso entre pacientes delgadas, como son la mayoría) y la restricción en la ingesta de alimentos. La preocupación y la ansiedad por el peso van en aumento e incluso se puede producir emaciación. Una de las características más llamativas del trastorno es la negación de su existencia, de forma que las pacientes no se quejan de padecer anorexia o perder peso, suelen resistirse al tratamiento y son las familias quienes las llevan obligadas a la consulta del médico, bien por enfermedades intercurrentes o por la presencia de otros síntomas (p. ej., distensión y malestar abdominal o estreñimiento).

Anorexia es un término inapropiado, ya que la persona sigue teniendo apetito, a menos que llegue a estar caquéctica. La preocupación de los pacientes por la comida se aprecia porque estudian dietas y contenido en calorías, acumulan, esconden y tiran los alimentos, coleccionan recetas y preparan platos sofisticados para los demás. Los pacientes a menudo son manipuladores, mienten sobre si comen o no y sobre el hecho de esconder los alimentos y de provocarse vómitos. El 50% de los pacientes con anorexia se da atracones de comida seguidos de vómitos provocados, además de usar laxantes y diuréticos (trastorno por atracones de comida; v. Bulimia nerviosa más adelante). El otro 50% de los pacientes se limita a restringir la cantidad de comida que ingiere; la mayoría suele hacer ejercicio exagerado para controlar el peso.

Los pacientes suelen perder el interés por el sexo. Otros hallazgos frecuentes son bradicardia, hipotensión arterial, hipotermia, lanugo o ligero hirsutismo y edema. Incluso los que parecen estar caquécticos tienden a desarrollar mucha actividad (incluyendo intensos programas de deporte), carecen de síntomas de deficiencia nutricional y no presentan susceptibilidad especial a las infecciones. La depresión, sin embargo, es corriente.

Las alteraciones endocrinas pueden consistir en la secreción de hormona luteinizante con una pauta prepuberal o de comienzo de la pubertad, niveles bajos de tiroxina y triyodotironina y aumento de la secreción de cortisol. En casos de deficiencia nutricional importante puede funcionar mal prácticamente cualquier sistema o aparato del organismo, aunque las alteraciones más peligrosas son las cardíacas y el desequilibrio hidroelectrolítico. Respecto al corazón, se produce una disminución de la masa muscular, del tamaño de las cavidades y del gasto cardíaco. Puede haber deshidratación y alcalosis metabólica, también puede estar bajo el nivel plasmático de potasio; todo ello se agrava por los vómitos autoprovocados y el uso de laxantes y diuréticos. Se puede producir la muerte repentina, debida probablemente a taquiarritmia ventricular. Algunos pacientes presentan intervalos QT prolongados (incluso con corrección de la frecuencia cardíaca), que junto a los riesgos por el desequilibrio hidroelectrolítico pueden predisponer a la aparición de taquiarritmias.

Diagnóstico

La anorexia nerviosa suele manifestarse con la constelación de signos y síntomas descritos más arriba, en particular la pérdida del 15% o más del peso corporal en una persona que teme ser obesa, presenta amenorrea, niega la enfermedad y, por otro lado, parece estar bien. La clave para el diagnóstico radica en poner al descubierto el miedo a la obesidad, que no se reduce al perder peso. En las mujeres es necesaria la presencia de amenorrea para sentar el diagnóstico. En casos graves, con depresión importante o síntomas que sugieren otro trastorno, como la esquizofrenia, puede ser necesario hacer un diagnóstico diferencial. En raras ocasiones, una enfermedad orgánica grave, como una enteritis regional o un tumor del SNC, puede ser mal diagnosticada como anorexia nerviosa.

Tratamiento

El tratamiento consta de dos fases: intervención inmediata para salvar la vida y recuperar el peso corporal y tratamiento a largo plazo para mejorar el funcionamiento psicológico y evitar las recaídas.

Cuando la pérdida de peso ha sido intensa o rápida o bien ha superado un nivel arbitrariamente prefijado (p. ej., 75% del peso ideal), la pronta recuperación de peso es crucial y la hospitalización resulta imperativa. Siempre que haya dudas conviene hospitalizar al paciente; a veces sacar al paciente de su entorno invierte una evolución que iba en picado, aunque a menudo es necesario un tratamiento psiquiátrico más específico. Rara vez hace falta la alimentación parenteral o por sonda.

Una vez que se ha estabilizado el estado nutricional e hidroelectrolítico del paciente, empieza el tratamiento a largo plazo, que debe vencer la resistencia de éste a ganar peso, así como su negación de la enfermedad y la conducta manipuladora. El médico debe intentar establecer una relación tranquila y estable con el paciente, mostrándole su interés y animándole a la vez a adoptar una dieta calórica razonable. Con frecuencia es útil el tratamiento combinado por el médico de familia y el psiquiatra; igualmente puede ser oportuno consultar con un especialista en trastornos de la alimentación o remitir al paciente para que sea él quien lo trate. La psicoterapia individual, de orientación conductista, cognitiva o psicodinámica, resulta útil, así como la psicoterapia de familia en el caso de los pacientes más jóvenes. La fluoxetina se utiliza para prevenir las recaídas una vez recuperado el peso.

BULIMIA NERVIOSA

Trastorno caracterizado por episodios recurrentes (al menos dos por semana) de atracones de comida, durante los que el paciente consume grandes cantidades de alimentos y se siente incapaz de parar; luego siguen intentos compensatorios para evitar el aumento de peso, como vómitos autoprovocados, utilización de laxantes o diuréticos, ejercicio exagerado o ayuno.

La bulimia, igual que la anorexia nerviosa, afecta sobre todo a mujeres jóvenes, que están siempre preocupadas por su peso y apariencia corporal. Al contrario que las pacientes con anorexia nerviosa, las bulímicas suelen tener un peso normal. La incidencia del trastorno es del 1 al 3% entre mujeres jóvenes; otro porcentaje similar padece variantes de este trastorno.

Síntomas y signos

La mayoría de las complicaciones físicas se deben al hecho de purgarse: los vómitos provocados producen erosión del esmalte dental de los dientes frontales e hinchazón indolora de las glándulas salivares. En ocasiones hay graves trastornos hidroelectrolíticos, especialmente hipopotasemia. Muy raramente, durante un atracón, puede romperse el estómago, lo que puede poner en peligro la vida. El consumo abusivo y prolongado de jarabe de ipecacuana para inducción del vómito puede producir miocardiopatía.

Los pacientes con bulimia nerviosa tienden a ser más conscientes que los anoréxicos y sienten remordimientos por su conducta; igualmente son más francos con el médico cuando éste sabe aproximarse con empatía. También parecen menos introvertidos y más proclives al comportamiento impulsivo, el consumo abusivo de alcohol y otras drogas y a padecer depresión.

Diagnóstico

Cabe sospechar bulimia nerviosa en todo paciente que se muestre intensamente preocupado por el aumento de peso y que presente fluctuaciones de éste, sobre todo si es evidente el consumo excesivo de laxantes o existe hipopotasemia de causa desconocida. También se puede sospechar bulimia ante unas glándulas parótidas hinchadas, la presencia de escaras en los nudillos (por inducción del vómito) o la existencia de erosión dental. No obstante, el diagnóstico se basa en la descripción por parte del paciente de su hábito de darse atracones de comida.

Según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4.ª edición (DSM-IV), los requisitos para diagnosticar bulimia consisten en la existencia de dos atracones de comida a la semana al menos durante 3 meses, pero a efectos prácticos el médico no debe ceñirse a criterios tan rígidos. Lo típico de un atracón es la ingestión rápida de un montón de comida, sobre todo de gran contenido calórico, como helados y pasteles. La cantidad de alimentos ingeridos en un atracón es variable, pero puede suponer miles de calorías. Los atracones tienden a ser aislados y suelen desencadenarse por estrés psicosocial; el paciente los lleva en secreto. Las personas bulímicas están preocupadas por el aumento de peso y algunas son obesas, pero la mayoría suelen tener un peso corporal más o menos normal.

Tratamiento

Son dos las formas de abordaje: la psicoterapia (cognitivo-conductual o interpersonal) y los fármacos antidepresivos. La psicoterapia suele desarrollarse a lo largo de 15 a 20 sesiones individuales durante 4 a 6 meses; los resultados parecen ser buenos a corto y largo plazo. Los medicamentos antidepresivos son de ayuda, aun en ausencia de depresión, pero la psicoterapia es mejor y todavía lo es más la combinación de ambas formas terapéuticas. El tratamiento requiere experiencia y cualificación profesional, por lo que conviene remitir al paciente a un especialista.

TRASTORNO POR ATRACONES DE COMIDA

Es un trastorno de reciente definición en que el atracón de comida no va seguido de purga.

Al revés que en la bulimia nerviosa, este trastorno suele darse en personas obesas, observándose mayor prevalencia a mayor peso corporal. Los pacientes con este tipo de trastorno tienden a ser mayores que los anoréxicos o los bulímicos; la mayoría (cerca de la mitad) son hombres.

Las personas con este trastorno están angustiadas por él, sobre todo si pretenden perder peso. Cerca del 50% de los obesos que se dan atracones sufren depresión, en comparación con tan sólo el 5% de los obesos que no tienen ese trastorno alimentario. La obesidad debida a atracones puede causar problemas orgánicos (v. cap. 5).

Tratamiento

No hay ningún programa de tratamiento estandarizado. La mayoría de los pacientes siguen tratamientos convencionales contra la obesidad, que prestan escasa atención a los atracones, aunque del 10 al 20% de las personas incluidas en programas de adelgazamiento tienen ese comportamiento. La mayoría de las personas con este trastorno aceptan la situación porque están más preocupadas por la obesidad que por los atracones.

Se están desarrollando tratamientos específicos, basados en el tratamiento de la bulimia nerviosa, que incluyen psicoterapia y fármacos antidepresivos y supresores del apetito. Aunque ambas formas de tratamiento son razonablemente eficaces, los efectos de la psicoterapia parecen ser más duraderos.