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198 / PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO CARDIOVASCULAR

El diagnóstico de las afecciones cardiovasculares incluye una amplia serie de procedimientos. La auscultación se describe en el capítulo 197 y el ECG se expone en las afecciones cardiovasculares específicas. A continuación se exponen otros procedimientos no invasivos e invasivos.

PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS

Las técnicas no invasoras más importantes son la radiografía simple, imágenes radioisotópicas, tomografía por emisión de positrones y RMN.

RADIOGRAFÍA SIMPLE

Para valorar el tamaño y la forma del corazón, el análisis de las cavidades y la naturaleza de los campos pulmonares, especialmente la vascularización, deberán obtenerse radiografías anteroposteriores y laterales.

El tamaño del corazón muchas veces es claramente normal a pesar de existir graves cardiopatías, sobre todo las arteriopatías coronarias (AC) y aumento de la poscarga (p. ej., en la estenosis aórtica). Así pues, la medida del tamaño del corazón es útil, sobre todo, para los estudios estadísticos y seriados de un enfermo. En comparación con el tórax, el corazón es proporcionalmente más grande en los lactantes y niños pequeños que en los adultos.

Las alteraciones de la forma del corazón pueden ser difíciles de interpretar. Los tumores mediastínicos y los tumores o defectos del pericardio se confunden a veces con un aumento anormal de tamaño de las cavidades.

El tamaño de las cavidades es difícil de estimar en la radiografía simple porque éstas se superponen y están cubiertas por otras estructuras (p. ej., pericardio, grasa mediastínica, diafragma). Los signos convencionales de aumento de tamaño de cavidades concretas muchas veces son difíciles de aplicar y, en ocasiones, conducen a error. A pesar de estas limitaciones, la determinación del tamaño de las cavidades puede estar justificada.

La configuración de los grandes vasos y los cambios vasculares en los pulmones son sumamente importantes para valorar la función cardíaca (v. fig. 198-1). En el diagnóstico cardíaco, el aspecto de los campos pulmonares muchas veces es más útil que el aspecto del corazón.

IMÁGENES RADIOISOTÓPICAS

Las técnicas de obtención de imágenes radioisotópicas del corazón se toleran bastante bien, son relativamente fáciles de realizar, precisan sólo de un equipo moderadamente costoso y exponen al paciente a menos radiación que los estudios radiológicos comparables. Los procedimientos pueden dividirse en los que muestran el miocardio o los infartos de miocardio (imágenes por perfusión miocárdica e imágenes de infarto de miocardio) y los que permiten la evaluación de la función ventricular y el movimiento de la pared (ventriculografía).

Imágenes de perfusión miocárdica

Las imágenes de perfusión miocárdica pueden utilizarse para la valoración inicial de ciertos pacientes con dolor torácico (es decir, sobre todo aquellos cuyo dolor es de origen dudoso) para determinar el significado funcional de la estenosis arterial coronaria o de los vasos colaterales vistos en la angiografía y para seguir procedimientos como la cirugía de derivación, angioplastia transluminal o trombólisis. Esta técnica de obtención de imágenes puede utilizarse también para estimar el pronóstico después de un IM agudo porque puede descubrir la extensión de la alteración de la perfusión que acompaña al IM agudo y la amplitud de la fibrosis por infartos previos.

En las imágenes de perfusión miocárdica generalmente se utiliza talio radiactivo (201TI) que se comporta como un análogo del potasio. Después de la administración i.v. el 201TI abandona rápidamente el compartimiento vascular y penetra en las células en proporción con el flujo sanguíneo inicial. Aproximadamente el 4% de la dosis entra temporalmente en el miocardio y muestra el corazón en reposo frente a la baja actividad pulmonar de fondo a su alrededor. Luego se establece un equilibrio entre el 201TI del miocardio y el de la sangre y otras estructuras (músculo esquelético, hígado, riñones), durante el cual la concentración de 201TI en el miocardio viable cambiará para reflejar el flujo sanguíneo regional estable. Así pues, en un enfermo que esté haciendo ejercicio, se producirán defectos de la distribución miocárdica de 201TI en zonas no viables (p. ej., infarto, fibrosis) y en las regiones viables con disminución del flujo sanguíneo (p. ej., una zona isquémica distal a una estenosis coronaria, hemodinámicamente significativa).

Después de que el enfermo haya reposado durante varias horas, la distribución de 201TI variará. El defecto de distribución debido a una fibrosis no viable aparecerá sin modificar. Sin embargo, las imágenes tardías de 201TI en una zona isquémica probablemente mostrarán la desaparición o disminución del defecto inicial, si bien el 30 al 40% de los defectos que persisten en las imágenes tomadas 3 a 4 h después del ejercicio se producen en zonas isquémicas, más que en las fibrosas. La viabilidad en la mayoría de estas regiones puede verse en las imágenes repetidas después de la inyección de una pequeña dosis adicional de 201TI, en reposo. Las imágenes obtenidas al día siguiente de la inyección inicial darán resultados similares. A pesar de estas medidas, las zonas de miocardio aletargado o en hibernación pueden seguir apareciendo como defectos.

Las complejas características de la imagen con 201TI han estimulado el desarrollo de diversas clases de sustancias para perfusión miocárdica como tecnecio (99mTc); sestamiba, tetrofosmina y teboroxima están disponibles comercialmente (v. tabla 198-1) y tienen sensibilidades similares para descubrir las AC. Sobre todo la sestamiba se utiliza en muchos laboratorios.

Las dosis más altas de 99mTc (>30 mCi) pueden permitir combinar los estudios de función de primer paso (v. más adelante en Ventriculografía) con la evaluación de la perfusión. En algunos laboratorios las imágenes iniciales en reposo con 201TI van seguidas inmediatamente por una prueba de esfuerzo con 99mTc sestamiba para disminuir el tiempo total para imágenes radioisotópicas. Los laboratorios que realizan estudios de esfuerzo y reposo con sestamiba en días distintos, pueden omitir el estudio en reposo si la prueba inicial de esfuerzo no muestra signos de perfusión anormal.

Las imágenes de perfusión miocárdica pueden verse afectadas por artefactos, algunos de los cuales se deben a la atenuación de la actividad miocárdica por los tejidos blandos de revestimiento. La atenuación por el tejido mamario en la mujer es especialmente difícil debido a la gran variabilidad individual de la cantidad de éste sobre las distintas secciones del campo de estudio. En general, los artefactos por atenuación mamaria son más visibles en las imágenes planas y afectan a las imágenes de tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT). La atenuación por el diafragma y el contenido abdominal puede producir defectos falsos de la pared inferior, muy llamativos cuando los datos de la imagen se obtienen en 360º. Los fotones de 99mTc (140 KeV) están menos sometidos a la atenuación que los fotones de menor energía (68 a 80 KeV) emitidos por el 201TI.

El tiempo de tránsito pulmonar prolongado del 201TI inyectado produce una mayor acumulación del isótopo en los pulmones. El hallazgo de pulmones calientes en las imágenes del 201TI indica una disminución del gasto cardíaco. La isquemia puede ser la causa, pero este hallazgo es inespecífico. Este fenómeno es raro con medios de perfusión marcados con 99mTc.

Los ácidos grasos marcados con yodo-123 (123I) detectan el miocardio isquémico. El músculo cardíaco normal utiliza el metabolismo de los ácidos grasos como principal fuente de energía; el miocardio isquémico se desvía hacia el metabolismo de la glucosa. La distribución en reposo de los ácidos grasos marcados con radioisótopos en comparación con la de una sustancia de perfusión, puede acercarse al patrón del fluor-18-dexosiglucosa (v. más adelante, en Tomografía por emisión de positrones), como indicador de un miocardio viable y potencialmente recuperable. Estas sustancias no están todavía rutinariamente disponibles para su uso en clínica.

Otros isótopos se utilizan menos. Como el citrato de galio (67Ga) se acumula en lugares de inflamación activa, se utiliza para descubrir la presencia y gravedad de las miocardiopatías inflamatorias. Su acumulación durante la fase activa de miocarditis disminuye a medida que la inflamación desaparece. Sin embargo, el 67Ga puede no ser un monitor fiel en presencia de un tratamiento corticosteroide y es menos eficaz que la ecocardiografía bidimensional para el diagnóstico de la endocarditis bacteriana.

La 123I metayodobenzilguanidina, un análogo de los neurotransmisores, es captada y almacenada por las neuronas del sistema nervioso simpático. Las imágenes cardíacas con esta sustancia pueden ser útiles para la evaluación de enfermos con miocardiopatías y para la detección precoz de la cardiotoxicidad de la quimioterapia (p. ej., doxorubicina).

SPECT, la técnica utilizada con más frecuencia para mostrar la distribución radioisotópica en el corazón, recurre a la reconstrucción tomográfica después de la obtención de la imagen, mediante un sistema de cámara rotatoria. La actividad miocárdica se observa en planos paralelos a los ejes corto y largo del ventrículo izquierdo. Los sistemas de SPECT con cabezas múltiples permiten completar la obtención de imágenes en £ 10 min. La comparación visual de las imágenes de esfuerzo y tardías puede complementarse mediante representaciones cuantitativas. SPECT mejora la detección de las alteraciones inferiores y posteriores y de las pequeñas zonas de infarto que no pueden descubrirse como defectos persistentes de perfusión en las imágenes planas. Mejora también la identificación de los vasos responsables de los defectos. Además, puede medirse la cantidad de miocardio infartado y viable, lo que tiene valor para establecer el pronóstico. Las imágenes por perfusión miocárdica SPECT tienen una sensibilidad del 90 al 95% para las AC importantes.

Técnicas de prueba de esfuerzo

Las pruebas de esfuerzo se hacen habitualmente en un tapiz rodante convencional, utilizando el protocolo de Bruce o un programa de ejercicio similar, con monitorización del enfermo. Si no surgen contraindicaciones, el ejercicio se continúa hasta >85% del máximo previsto para la edad y se inyecta una sustancia de contraste (radioisótopo) mientras el enfermo realiza el esfuerzo máximo. Se le indica que continúe a este nivel durante unos 30 a 60 seg para permitir que la radiactividad se distribuya según los patrones de flujo relacionados con el esfuerzo. Después de la inyección de más 201TI se obtiene la imagen de reinyección; la reinyección puede realizarse de forma rutinaria inmediatamente antes (en todos los enfermos) o inmediatamente después (en pacientes cuyas exploraciones muestren defectos persistentes) de la imagen tardía.

Las imágenes de redistribución de 201TI con el esfuerzo son más sensibles y específicas que la prueba del ECG de esfuerzo para descubrir una isquemia coronaria importante; cuando se emparejan los resultados del 201TI y del ECG de estrés, la sensibilidad para las AC aumenta. Se obtienen resultados similares utilizando sustancias 99mTc.

Las pruebas farmacológicas de esfuerzo utilizando imágenes de perfusión miocárdica con radioisótopos son especialmente útiles cuando no puede realizarse el análisis del segmento ST con prueba de esfuerzo, por ejemplo, en enfermos que toman digital, los que tienen un bloqueo de rama o las mujeres (por razones desconocidas, las pruebas máximas de esfuerzo en mujeres normales darán aproximadamente el 50% de resultados positivos falsos). Las pruebas farmacológicas de esfuerzo con sustancias de perfusión miocárdica son también útiles en pacientes que no pueden hacer ejercicio (p. ej., por obesidad, artritis o edad avanzada).

Puede utilizarse un vasodilatador coronario, como el dipiridamol, que aumenta la adenosina endógena. El dipiridamol, que se inyecta por vía i.v., aumenta el flujo sanguíneo miocárdico en las coronarias normales pero no en arterias distales a una estenosis, produciendo un aumento de la captación de 201TI en la distribución normal o una actividad relativamente disminuida en la distribución estenótica. Por tanto, la imagen resultará similar a la obtenida después del ejercicio. La imagen del 201TI, inyectado i.v. 3 a 5 min después del dipiridamol, tiene una sensibilidad para AC similar a la de la prueba de esfuerzo. La isquemia provocada por dipiridamol u otros efectos adversos (p. ej., náuseas y vómitos, cefaleas, broncospasmo) puede resolverse con aminofilina i.v.

Como alternativa al dipiridamol puede administrarse adenosina en infusión i.v. La adenosina se degrada rápidamente en el plasma, lo que permite la supresión de su acción suspendiendo la infusión. La aminofilina o xantinas relacionadas pueden producir un estudio falso negativo con dipiridamol o adenosina, por lo que los broncodilatadores que contienen teofilina, así como el consumo de cafeína, deben evitarse desde 24 h antes de la exploración. La dobutamina, un agonista B1, puede utilizarse también como sustancia de esfuerzo farmacológico.

Imágenes del infarto de miocardio

Las imágenes de infarto dependen de la acumulación de radioisótopos en las zonas de miocardio lesionado. Las sustancias para gammagrafía ósea (p. ej., pirofosfato 99mTc) se acumulan en estos sitios, probablemente de forma secundaria a la lisis y microcalcificación de la membrana. Las imágenes suelen ser positivas 12 a 24 h después de un IM y se mantienen positivas aproximadamente 1 sem; pueden ser persistentemente positivas en pacientes con necrosis miocárdica en evolución post-IM y en los que desarrollan aneurismas. Es mucho más probable que las imágenes sean positivas en los infartos transmurales que en los subendocárdicos.

Con una técnica plana se obtienen múltiples imágenes de la región miocárdica aproximadamente 1 h después de la inyección i.v. de pirofosfato 99mTc. Las imágenes posteriores (2 a 4 h) son necesarias muchas veces para diferenciar la acumulación de sangre de la actividad miocárdica. SPECT generalmente mejorará la localización espacial de los puntos de captación. Una imagen que muestre una acumulación focal e intensa de pirofosfato 99mTc (es decir, mayor o igual a la actividad costal) es más diagnóstica que otra que muestre alteraciones menores o más difusas.

En general, la imagen de infarto con pirofosfato 99mTc se utiliza bastante menos que la imagen miocárdica con 201TI, pero es útil para descubrir los IM agudos en pacientes con presentaciones atípicas y en la detección del IM perioperatorio después del injerto de derivación coronaria u otros tipos de cirugía cardíaca. Su utilidad para determinar el tamaño del infarto no se ha establecido.

También puede utilizarse antimiosina (anticuerpos contra la miosina cardíaca marcados con 111In) para diagnosticar el IM agudo. Las imágenes se obtienen 24 a 48 h después de la inyección para permitir su eliminación de la sangre. La antimiosina es más específica para el diagnóstico de IM agudo que las sustancias 99mTc óseas, y no hay ninguna captación esternal o costal que pueda ensombrecer la región cardíaca. Las imágenes combinadas con antimiosina-201TI pueden facilitar la distinción entre el tejido infartado y el gravemente isquémico. La antimiosina también puede facilitar la evaluación de los trasplantes cardíacos al detectar zonas aisladas de necrosis, dependientes del rechazo.

Ventriculografía

La evaluación de la función cardíaca con radioisótopos, basada en la función ventricular izquierda (VI) y ventricular derecha (VD), puede realizarse mediante estudios de primer paso (un tipo de valoración latido a latido) o estudios compartimentados (es decir, sincronizados con el ECG) realizados durante varios minutos. Aunque los estudios de primer paso son rápidos y relativamente fáciles, sobre todo para valorar la función ventricular en reposo y con el esfuerzo, los estudios de imagen compartimentada delinean mejor el acúmulo de sangre en el corazón y el movimiento de la pared ventricular, siendo utilizados más ampliamente.

Como los estudios de imagen de sangre compartimentados, obtenidos en reposo, carecen prácticamente de riesgos, se utilizan ampliamente para la valoración seriada de la función del VD y VI en diversas afecciones (p. ej., cardiopatía valvular); para controlar a los enfermos que toman fármacos potencialmente cardiotóxicos (p. ej., doxorubicina) y para valorar los efectos de la angioplastia, cirugía de derivación coronaria, trombólisis y otras técnicas en pacientes con AC o IM.

Las imágenes compartimentadas de la sangre sincronizan las de hematíes marcados con 99mTc con la onda R del ECG del enfermo. En 5 a 10 min se obtienen numerosas imágenes (por lo general de 14 a 28) de porciones breves, secuenciales, de cada ciclo cardíaco y se almacenan en el ordenador. Más tarde, las imágenes agregadas crean una configuración de sangre para cada porción del ciclo cardíaco evaluado. El ordenador nos muestra una serie cinemática continua que se parece a un corazón latiendo, lo que permite valorar con gran exactitud el movimiento regional de la pared.

De las imágenes sincronizadas de la sangre pueden derivarse numerosos índices de función ventricular, como la fracción de eyección (FE, relación entre el volumen sistólico y el volumen telediastólico), velocidad de eyección y de llenado, volumen del VI e índices de sobrecarga relativa de volumen, como las relaciones del volumen sistólico VI:VD. La FE es el índice utilizado con más frecuencia.

Los valores normales de la FE varían por las diferencias en la técnica, pero la FE en reposo normal suele ser el 50 al 75% del volumen telediastólico. La FE y el movimiento de la pared se miden en reposo, y los cambios durante el esfuerzo pueden evaluarse mediante imágenes sincronizadas obtenidas mientras el enfermo pedalea en la bicicleta ergonómica. La FE de esfuerzo normalmente es, por lo menos, el 5% > que la FE en reposo (p. ej., > 60% durante el esfuerzo frente al 55% en reposo). La disfunción ventricular por diversas causas (p. ej., cardiopatía valvular, miocardiopatía, CC) puede disminuir la FE de esfuerzo. La reproducibilidad de estos y otros índices de función ventricular ha mejorado gracias a las técnicas de procesado con ordenador semiautomático. La FE de esfuerzo es el mejor indicador pronóstico en los pacientes con CC.

Alteración VD. La función VD es importante en pacientes con enfermedades pulmonares o con infartos inferiores del VI que pueden tener una afectación acompañante del lado derecho. Los programas semiautomáticos utilizados para el análisis VI no son aplicables al análisis VD, de modo que las regiones de interés en la imagen computadorizada por lo general se seleccionan a mano. La FE VD es menor que la FE VI, oscilando entre el 40 y el 55% con la mayoría de las técnicas. La FE VD es inferior a lo normal en muchos enfermos con hipertensión pulmonar y en los que tienen IM VD o afectación VD por una miocardiopatía. En general, la miocardiopatía idiopática se caracteriza por una disfunción biventricular, a diferencia de la CC típica, que generalmente muestra más alteraciones del VI que del VD.

Alteración del VI. Las imágenes de sangre compartimentada son útiles también para descubrir los aneurismas del VI con >90% de sensibilidad y especificidad para los aneurismas anteriores típicos o anteroapicales verdaderos. Los aneurismas inferoposteriores del VI se ven peor en las imágenes convencionales que los anteriores y laterales. Por tanto, cuando se sospeche un aneurisma inferior o posterior deberán obtenerse imágenes oblicuas, laterales o posteriores oblicuas; muchas autoridades recomiendan una de estas proyecciones adicionales junto con estas imágenes compartimentadas. Las imágenes SPECT compartimentadas tardan más en obtenerse (aproximadamente 20 a 25 min con una cámara de cabezas múltiples) que una proyección compartimentada plana simple (5 a 10 min) pero se ven todas las partes de los ventrículos.

Alteración valvular. Los estudios en reposo-ejercicio son útiles en las enfermedades valvulares que producen una sobrecarga de volumen en el VI. En la insuficiencia aórtica, la disminución de la FE en reposo (detectable mediante imágenes compartimentadas, v. más arriba) hasta niveles anormales o la imposibilidad de aumentar la FE por el ejercicio es un signo de deterioro de la función cardíaca y puede ser indicación de reparación valvular. Las imágenes compartimentadas pueden utilizarse también para calcular la fracción regurgitada en la insuficiencia de cualquier válvula. Normalmente, el volumen sistólico de ambos ventrículos es igual. Sin embargo, en los enfermos con insuficiencia valvular izquierda el volumen sistólico del VI es mayor que el de VD en cantidad proporcional a la fracción de regurgitación. Por tanto, si el VD es normal la fracción de regurgitación del VI puede calcularse mediante la relación del volumen sistólico VI:VD.

El tamaño de un cortocircuito congénito puede medirse mediante el cociente de los volúmenes sistólicos o, durante el primer paso del radioisótopo, por la relación de la recirculación pulmonar anormal de radiactividad con la radiactividad pulmonar total, utilizando programas de ordenador, disponibles en el comercio.

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES

La tomografía por emisión de positrones (TEP) utiliza núcleos que se desintegran liberando un positrón (b+), la antimateria equivalente a un electrón. Los positrones interactúan rápidamente con los electrones, que los rodean convirtiéndose en dos g fotones cuyas vías están separadas 180º. Los sistemas detectores de anillo que rodean a la fuente emisora de positrones detectan coincidentemente los dos fotones para localizar la fuente. Estos sistemas son mucho más sensibles que las cámaras convencionales de medicina nuclear, tienen una mayor resolución espacial y pueden dar datos cuantitativos en lugar de cualitativos, relativos a la distribución radiofarmacéutica en el organismo. Los radioisótopos corrientemente empleados son los isótopos del carbono (11C), oxígeno (15O) y nitrógeno (13N), que pueden marcar la mayoría de los compuestos orgánicos. Estas ventajas tienen como contrapartida el elevado costo de los sistemas detectores y las semividas muy cortas (£20 min) de estos radioisótopos, que precisan un costoso ciclotrón local.

Las sustancias de emisión de positrones para la valoración cardíaca se dividen en sustancias de perfusión o metabólicas. Las sustancias de perfusión miocárdica son el 11C dioxido de carbono, 15O agua y el 13N amoníaco. Otro agente de perfusión, el rubidio 82 (82Rb) se produce por un sistema generador comercial y no precisa ciclotrón local.

Las sustancias metabólicas miocárdicas proporcionan información completamente distinta a la de los agentes convencionales de fotón único (p. ej., 201TI). La dexosiglucosa marcada con flúor-18 (DGF), el agente metabólico más utilizado, puede descubrir el aumento del metabolismo de la glucosa en condiciones de isquemia. Junto con un estudio de perfusión, las imágenes con DGF pueden delinear con mayor sensibilidad que el 201TI de esfuerzo o la gammagrafía de redistribución, el miocardio isquémico pero viable y potencialmente salvable. Es útil para seleccionar los enfermos que se beneficiarán de las intervenciones de revascularización (p. ej., angioplastia, cirugía de derivación coronaria) y para evitar estas intervenciones cuando sólo hay tejido fibroso, que puede justificar el mayor gasto de la exploración miocárdica por DGF en comparación con la SPECT convencional. El 18F tiene una semivida suficientemente larga (110 min). Por tanto, la realización de la DGF en lugar alejado y su posterior distribución muchas veces son factibles. El reciente desarrollo de técnicas que permiten las imágenes DGF con cámaras SPECT convencionales, hacen ampliamente disponible esta excelente técnica pronóstica.

Otro trazado metabólico para TEP es el 11C acetato, cuya captación parece reflejar el metabolismo general de O2 por los miocitos, independientemente del sustrato que se utilice. La captación no depende de factores potencialmente variables como los niveles de glucemia, que pueden afectar a la distribución de DGF. Las imágenes con 11C acetato pueden producir mejor que la DGF la recuperación postintervención de la función miocárdica. Sin embargo, la semivida de 20 min del 11C precisa un ciclotrón local para producir el radioisótopo.

El 11C palmitato era un agente TEP primitivo, utilizado para estudiar el metabolismo miocárdico de los ácidos grasos. El aclaramiento de actividad del miocardio depende de la velocidad de oxidación de los ácidos grasos que produce puntos calientes de isquemia. Sin embargo, las alteraciones de la cinética del trazador debidas a otras variables difíciles de controlar en la práctica clínica hacen difícil la interpretación de la exploración. El empleo del 11C palmitato ha sido ampliamente sustituido por DGF y 11C acetato.

IMÁGENES POR RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

La RMN puede proporcionar mucha información cardíaca durante una sola exploración y puede así ser más rentable que otros estudios.

La RMN es útil para valorar zonas alrededor del corazón, sobre todo el mediastino y los grandes vasos (p. ej., para estudiar aneurismas, disecciones y estenosis).

La obtención de datos sincronizados con el ECG produce imágenes de cine del corazón latiendo. La resolución de la imagen puede aproximarse a la de la TC o la ecocardiografía, permitiendo una buena delineación del espesor y movimiento de la pared miocárdica, de los volúmenes de las cavidades, de las masas o coágulos intraluminales y de los planos valvulares. La RMI secuencial después de la administración de un medio de contraste paramagnético produce una resolución de los tipos de perfusión miocárdica más alta que los métodos radioisotópicos. Pueden medirse las velocidades de flujo sanguíneo en las cavidades cardíacas. La angiografía por resonancia magnética puede mostrar el flujo de sangre en algunas de las ramas más grandes de las arterias coronarias. La espectroscopia por resonancia magnética puede identificar el miocardio infartado.

ECOCARDIOGRAFÍA

La ecocardiografía es una técnica ultrasónica para el diagnóstico de los trastornos cardiovasculares (v. tabla 198-2). Se subdivide en modo-M, bidimensional (2-D), Doppler espectral, Doppler color, de contraste y ecocardiografía de esfuerzo.

La ecocardiografía se realiza generalmente colocando un transductor sobre el tórax, a lo largo del borde esternal izquierdo o derecho, en la punta del corazón, en la escotadura supraesternal o en la región subcostal. Sin embargo, en la ecografía transesofágica, el transductor se coloca en el extremo de un endoscopio y el corazón se visualiza a través del esófago. Transductores todavía más pequeños pueden colocarse en catéteres intravasculares, lo que permite registros intravasculares de la anatomía de los vasos y del flujo sanguíneo.

La ecocardiografía en modo-M se realiza dirigiendo un haz estacionario pulsado en alguna parte del corazón. En la figura 198-2 se muestra un ecocardiograma en modo-M cuando el haz de ultrasonidos se mueve gradualmente desde la punta del corazón (posición 1) hacia la base de éste (posición 4). A medida que el haz recorre el corazón, pueden verse las estructuras que bordean los ventrículos derecho e izquierdo, las válvulas mitral y aórtica y la aorta y la aurícula izquierda. El cambio de dirección del haz de ultrasonidos permite registrar los ecos de las válvulas tricúspide y pulmonar.

La ecocardiografía 2-D (o transversal) ha llegado a ser la técnica ecocardiográfica dominante. Se emplea un ultrasonido pulsado, reflejado, para obtener imágenes espacialmente correctas del corazón en tiempo real, que se registran en cinta de vídeo y parecen cineangiografías. En la figura 198-3 se presentan 4 vistas ecocardiográficas en 2-D, frecuentemente usadas. La ecocardiografía en 2-D puede ofrecer numerosas imágenes tomográficas del corazón y de los grandes vasos.

La ecocardiografía espectral Doppler utiliza los ultrasonidos para registrar la velocidad, dirección y tipo de flujo sanguíneo en el aparato cardiovascular. La señal espectral Doppler se presenta en una cinta registradora o cinta de vídeo. En la figura 198-4 se presenta una ecocardiografía espectral Doppler y un registro de ecocardiografía 2-D del flujo a través de la válvula mitral. La ecocardiografía Doppler color es esencialmente una ecocardiografía 2-D Doppler con flujo codificado en color para mostrar su dirección (rojo es hacia el transductor y azul alejándose de él).

La ecocardiografía de contraste es una exploración ecocardiográfica en modo-M o 2-D en la que se inyecta un medio de contraste en la circulación cardiovascular. Casi todos los medios de contraste líquidos que se inyectan rápidamente en el espacio cardiovascular producen microburbujas en suspensión, que producen una nube de ecos en las cavidades cardíacas. Estas microburbujas no suelen atravesar el lecho capilar; sin embargo, actualmente existe en el comercio un agente que sí lo hace (Albunex) y se están desarrollando otros.

La ecocardiografía de esfuerzo se realiza durante o después del esfuerzo físico o farmacológico.

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

Muchas veces es necesario un acceso intravascular para el diagnóstico, monitorización y tratamiento de afecciones como infección, deshidratación, traumatismos, intervenciones quirúrgicas, arritmias cardíacas y las afecciones malignas.

La selección del catéter (sonda) para el cateterismo (sondaje) depende de los objetivos del tratamiento y las características del catéter. El método más eficaz de administrar grandes cantidades de líquido (p. ej., después de un traumatismo, durante una intervención quirúrgica) es la colocación de dos o más catéteres periféricos de calibre grande (£16). Por el contrario, los enfermos que precisan un acceso vascular seguro o continuo (p. ej., para la administración de antibióticos, quimioterapia o hiperalimentación parenteral) están mejor tratados con catéteres venosos centrales, largos, de pequeño calibre (vías venosas centrales, VVC).

CATETERISMO VENOSO PERIFÉRICO

Para la colocación de un catéter percutáneo se hace un torniquete, típicamente en el brazo. Una unidad de catéter y aguja se lleva cuidadosamente a través de la piel limpia y al interior de la vena. Una vez que el catéter está colocado, la aguja se retira y se deshecha.

La disección venosa, utilizada cuando la introducción percutánea del catéter no es factible, exige una pequeña incisión de la piel, tras la cual se hace una venotomía y se introduce un catéter de plástico de calibre grueso, fijándolo con puntos. Los lugares típicos son la vena cefálica en la muñeca y la vena safena en el tobillo.

Complicaciones

Las complicaciones corrientes (p. ej., infección local, trombosis venosa, tromboflebitis, extravasación de líquido) pueden reducirse retirando el catéter tan pronto como sea posible o sustituyéndolo con frecuencia.

CATETERISMO VENOSO CENTRAL

Los catéteres centrales permiten infundir soluciones con menos posibilidad de complicaciones (p. ej., trombosis venosas, necrosis tisular local); la monitorización hemodinámica de las venas centrales, arteria pulmonar y presión capilar en cuña (v. más adelante) y calcular el gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica o pulmonar. Las determinaciones de la presión venosa central (PVC) ayudan también a monitorizar el estado de volumen, una VVC puede también proporcionar datos hemodinámicos en el taponamiento cardíaco o en la embolia pulmonar.

La PVC es una medida de la presión media en la vena cava superior (VCS) que refleja la presión telediastólica ventricular derecha o precarga. Los datos derivados de la PVC tienen que interpretarse cuidadosamente, sobre todo cuando existe una cardiopatía. Un enfermo hipotenso, con una PVC <5 mm Hg generalmente tiene una depleción de volumen y hay que administrarle líquidos con seguridad. Cuando la PVC es >15 mm Hg los líquidos deben administrarse con cuidado para evitar la hiperhidratación. Los cambios de la PVC durante la reanimación con líquidos son más importantes que los valores reales. Como la PVC puede no ser fiable para valorar el estado del volumen o la función ventricular izquierda, si no hay mejoría cardiovascular después del tratamiento inicial deberá pensarse en el cateterismo de la arteria pulmonar (v. más adelante).

Técnica

En la VCS se entra por vía percutánea o mediante una incisión en la vena cefálica, subclavia o yugular interna o externa. En la vena cava inferior puede penetrarse percutáneamente a través de la vena femoral, por una incisión en la vena safena o por las venas del pliegue del codo.

Una vez colocado el catéter se hace una radiografía de tórax para localizar la punta de éste y para excluir un neumotórax. Para evitar las arritmias cardíacas, los catéteres de la aurícula o el ventrículo derechos deben retirarse hasta que la punta esté en la VCS. En general, los VVC flexibles, permanentes, de Silastic se colocan bajo control fluoroscópico para garantizar su colocación correcta.

Si es posible, antes de colocar una VVC debe normalizarse el estado de coagulación y el recuento de plaquetas del enfermo. Las vías percutáneas femorales deben introducirse por debajo del arco crural, sobre todo en enfermos con coagulopatías o en los que están en tratamiento con anticoagulantes. De lo contrario, el desgarro de la vena o arteria ilíaca externa por encima del arco crural puede producir una hemorragia retroperitoneal y la compresión externa de estos vasos es casi imposible. La venotomía disminuye el riesgo de complicaciones asociadas a la hemorragia, sobre todo si hay una coagulopatía. La vena subclavia no se puede comprimir mediante presión externa, por lo que la hemorragia puede ser grave.

Todas las VVC deben retirarse cuando ya no son necesarias para reducir el peligro de trombosis venosa e infección del catéter, sustituyendo, cuando sea posible, los catéteres de calibre grande por otros de calibre pequeño. Si es necesaria la permanencia prolongada, el punto de entrada en la piel debe ser controlado diariamente en cuanto a su infección local; si se produce una infección local o sistémica, el catéter debe ser sustituido. Cuando se emplea para administrar antibióticos en el tratamiento de la sepsis, el catéter debe cambiarse al menos una vez por semana mientras el paciente permanece febril, para disminuir el riesgo de colonización bacteriana. La vía de sustitución debe colocarse en un punto anatómico distinto, si es practicable.

Complicaciones

Las VVC se acompañan de muchas complicaciones (v. tabla 198-3). Después de la colocación de una de estas vías se observa un neumotórax en el 1% de los enfermos. Para excluirlo debe realizarse una radiografía de tórax en bipedestación y espiración inmediatamente después de la colocación del catéter. Durante ésta, frecuentemente se producen arritmias auriculares o ventriculares pero, en general, son autolimitadas y desaparecen cuando se retira la guía metálica o el catéter del interior del corazón. La frecuencia de colonización del catéter sin infección sistémica puede ser hasta del 35%, mientras que la de sepsis verdadera es del 2 al 8%. La cateterización arterial accidental puede precisar la retirada quirúrgica del catéter y reparación de la arteria. Cuando los catéteres se sitúan extravascularmente puede producirse un hidrotórax y un hidromediastino. La lesión de la válvula tricúspide por el catéter, endocarditis bacteriana y embolia gaseosa y la embolia del catéter se producen raramente.

CATETERISMO ARTERIAL

El cateterismo arterial permite el control permanente de la PA y la toma de muestras de gases en sangre arterial. Sus indicaciones son la hipertensión maligna, IM complicado, politraumatismos, cirugía vascular, edema de pulmón, neumonía y procesos patológicos que precisan tratamiento parenteral con fármacos inotrópicos o vasoactivos (p. ej., shock cardiogénico o séptico).

Técnica

Los catéteres arteriales se colocan típicamente por vía percutánea en las arterias radial, femoral, axilar, humeral, dorsal del pie y (en los niños) temporal. La arteria radial se emplea con mucha frecuencia, la arteria femoral tiene menos complicaciones pero deberá evitarse después de la cirugía vascular de derivación (debido a la posible lesión del injerto de derivación) o si hay una insuficiencia vascular distal (para evitar precipitar la isquemia). Cuando la colocación percutánea fracasa puede realizarse una disección vascular.

Antes del cateterismo de la arteria radial, la prueba de Allen (la compresión digital de las arterias radial y cubital produce un blanqueamiento palmar seguido de una hiperemia al liberar cualquiera de las dos arterias) puede determinar si hay suficiente flujo cubital colateral para perfundir la mano en caso de una oclusión de la arteria radial. Si la reperfusión no se produce al cabo de los 8 seg de la liberación de la arteria cubital comprimida, no deberá realizarse el cateterismo arterial. (V. también la discusión de la prueba de Allen en Enfermedad y fenómeno de Raynaud en cap. 212.)

Interpretación de los datos

Cuando se mide mediante un catéter arterial en lugar de un esfignomanómetro, la presión arterial suele ser más alta. El ascenso inicial, la presión sistólica máxima y la presión del pulso aumentan cuanto más distal es el punto de medición, mientras que las presiones diastólica y media disminuyen. El análisis de los gases de la sangre se comenta en Cateterismo cardíaco, a continuación, y en el capítulo 64.

Complicaciones

Cateterismo de la arteria radial. La complicación más importante es la necrosis isquémica de la mano y del antebrazo por trombosis o embolia, disección de la íntima o espasmo en el punto del cateterismo. El riesgo de trombosis arterial está en relación inversa con el diámetro arterial (lo que explica la mayor frecuencia entre las mujeres que entre los hombres) y en relación directa con la duración del cateterismo. Las arterias ocluidas casi siempre se recanalizan después de la retirada del catéter.

Cateterismo de la arteria femoral. Frecuentemente se produce una hemorragia en el punto de introducción y una ateroembolia durante la introducción de la guía. La frecuencia de trombosis y de isquemia distal es mucho menor que en el cateterismo de la arteria radial.

Cateterismo de la arteria axilar. Los hematomas son raros pero pueden precisar asistencia urgente porque la compresión del plexo braquial puede originar una neuropatía periférica permanente. El lavado de la arteria axilar puede introducir aire o coágulos. Para evitar las secuelas neurológicas de estos émbolos debe elegirse siempre la arteria axilar izquierda para el cateterismo (la arteria axilar izquierda se ramifica más distal a los vasos carotídeos que la derecha). Si hay signos de infección sistémica o local los catéteres deben retirarse.

Cateterismo de la arteria pulmonar

A pesar de su amplio uso, no se ha demostrado que el cateterismo de la arteria pulmonar (catéteres con punta de balón dirigidos por el flujo) reduzca la mortalidad y morbilidad. En varios estudios se ha comunicado que estos catéteres afectan al tratamiento únicamente en el 50% de los enfermos. Sin embargo, los catéteres de la arteria pulmonar pueden ayudar al tratamiento de los enfermos muy graves cuando se combinan con otros datos objetivos y clínicos. En la tabla 198-4 se relacionan las posibles indicaciones del cateterismo de la arteria pulmonar.

Técnica

Una vez que la punta del catéter llega a la VCS, el inflado parcial del balón permite que el flujo sanguíneo dirija el siguiente avance del catéter. La posición de la punta de éste se determina en general controlando la presión o, a veces, por fluoroscopia. La penetración en el ventrículo derecho está indicada por un brusco aumento de la presión sistólica aproximadamente hasta 30 mm Hg; la presión diastólica es similar a la de la aurícula derecha o a la de la vena cava. Cuando el catéter penetra en la arteria pulmonar, la presión sistólica es equivalente a la del ventrículo derecho, pero la diastólica es mayor que la presión telediastólica ventricular derecha o PVC, es decir, la presión del pulso se reduce. Un nuevo movimiento de catéter encaja el balón en una arteria pulmonar distal. La radiografía de tórax confirma la colocación correcta.

Interpretación de los datos

Pueden estudiarse las presiones y las ondas de la aurícula y el ventrículo derechos, deduciéndose el gasto cardíaco antes de llegar a la arteria pulmonar (v. Cateterismo Cardíaco, más adelante).

Presión arterial pulmonar. La presión sistólica (normal, 15 a 30 mm Hg) y la presión diastólica (normal, 5 a 13 mm hg) se registran con el balón del catéter desinflado. La presión diastólica se corresponde bien con la presión en cuña. La presión diastólica puede superar a la presión en cuña cuando la resistencia vascular pulmonar está elevada secundariamente a una enfermedad pulmonar primaria (p. ej., fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar).

Presión pulmonar arterial en cuña. Con el balón inflado, la punta del catéter registra la retropresión estática de las venas pulmonares. La presión pulmonar arterial en cuña (PPAC) -normal de 1 a 15 mm Hg- es equivalente a la presión telediastólica ventricular izquierda (PTDVI) excepto cuando hay una estenosis mitral, se utilizan presiones teleespiratorias positivas altas (>10 cm H2O), el balón de la arteria pulmonar está excesivamente inflado, el catéter está mal colocado, la presión alveolar supera a la presión venosa pulmonar o cuando una hipertensión pulmonar grave impide encajar el balón.

Los cambios en la elasticidad ventricular izquierda (p. ej., debidos a un IM, derrame pericárdico o aumento de la poscarga) alteran la relación entre la PTDVI y el volumen telediastólico ventricular izquierdo (VTDVI). En esta situación, ni la PTDVI ni PPAC reflejan de forma fiable el VTDVI (cuanto mayor sea el cambio de la elasticidad ventricular izquierda menos fiable es la PPAC para predecir la función ventricular izquierda). El VTDVI puede medirse entonces directamente a la cabecera de la cama, utilizando imágenes radioisotópicas.

Oxigenación venosa mixta. La sangre venosa mixta incluye sangre de las venas cavas superior e inferior, que ha pasado por el corazón derecho a la arteria pulmonar. Pueden tomarse muestras de la sangre por el extremo distal del catéter arterial pulmonar cuando el balón está desinflado. Las causas de bajo contenido de O2 venoso mixto son la anemia, enfermedades pulmonares, carboxihemoglobinemia, bajo gasto cardíaco y aumento de las necesidades metabólicas de los tejidos. La relación de SaO2 a SaO2 menos SmvO2 determina si la liberación de O2 es adecuada. La relación ideal es 4:1, mientras que 2:1 es el mínimo aceptable para mantener las necesidades metabólicas aerobias. Para el control continuo de la PmvO2 disponemos de catéteres arteriales pulmonares de fibra óptica.

Otras variables. Con los catéteres de la arteria pulmonar también pueden calcularse la resistencia vascular sistémica y pulmonar y el trabajo sistólico ventricular derecho e izquierdo (TSVD, TSVI). Las curvas de función miocárdica de tipo Starling se han construido a partir de determinaciones del SVD y de la PPAC durante y después de la infusión rápida de líquido. Estas curvas pueden reflejar la función cardíaca con diferentes presiones de llenado, aunque su interpretación se confunde con frecuencia por cambios desconocidos de la elasticidad cardíaca.

Complicaciones y precauciones

Las complicaciones específicas o más frecuentes de los catéteres en la arteria pulmonar son el anudamiento del catéter por arrollado de éste en el ventrículo derecho (sobre todo en enfermos con insuficiencia cardíaca, miocardiopatía o aumento de la presión pulmonar); arritmias cardíacas; infarto pulmonar secundario a balones hiperinflados o permanentemente encajados; perforación de la arteria pulmonar; perforación intracardíaca; lesión valvular y endocarditis.

Las arritmias pueden identificarse utilizando el control ECG durante y después de la introducción. El catéter debe enclavarse durante £ 30 seg en cualquier momento para evitar el infarto y la perforación de la arteria pulmonar y, excepto en las urgencias, el enfermo debe tener un perfil normal de coagulación (tiempo de protrombina [TP], tiempo de tromboplastina parcial [TTP]).

CATETERISMO CARDÍACO

El cateterismo cardíaco se emplea generalmente para establecer la posibilidad de intervención mecánica en pacientes con una coronariopatía, anomalías congénitas, insuficiencia cardíaca, IM agudo o alteración de la conducción. Proporciona información anatómica sobre las cavidades del corazón, arterias coronarias, válvulas, miocardio y grandes vasos. Pueden obtenerse angiografías utilizando el catéter para introducir el contraste radiopaco. Se registra el flujo de sangre en el corazón y las válvulas y se calculan los gradientes valvulares, el gasto cardíaco y la resistencia vascular. Puede realizarse también una biopsia endomiocárdica y evaluar la actividad eléctrica intracardíaca. La determinación de los gases en sangre permite la localización de los cortocircuitos cardíacos.

Técnica

Cateterismo del corazón derecho. En el adulto puede accederse por la vena femoral, subclavia, yugular interna o cubital. El catéter se introduce en la aurícula derecha, a través de la válvula tricúspide, en el ventrículo derecho y a través de la válvula pulmonar en la arteria pulmonar (v. más arriba Cateterismo de la arteria pulmonar). Puede realizarse el cateterismo selectivo del seno coronario.

Cateterismo del corazón izquierdo. Los métodos para obtener información del lado izquierdo de la circulación son: 1) cateterismo arterial retrógrado por punción percutánea de la arteria femoral, o punción percutánea o arteriotomía de la arteria humeral derecha o izquierda y, 2) técnicas transeptales, que se utilizan raramente. En la técnica retrógrada, el catéter suele atravesar la válvula aórtica hasta el ventrículo izquierdo, sin dificultad, aun cuando la válvula esté estenosada. El cateterismo transeptal significa pasar un catéter desde la vena femoral derecha a la aurícula derecha, a través del tabique auricular a la aurícula izquierda y luego, a través de la válvula mitral al ventrículo izquierdo. Es raro que no se pueda penetrar en el ventrículo izquierdo por vía retrógrada o con la técnica transeptal, siendo necesaria una punción percutánea directa.

Interpretación de los datos

Presiones intracardíaca y arterial. Las presiones pueden medirse en las aurículas, ventrículos y arterias pulmonares y periféricas, a medida que el catéter pasa a lo largo de ellas (v. valores normales en la tabla 198-5). Los gradientes de presión a través de una válvula es el medio más exacto de valorar la función de ésta. En la figura 198-5 se exponen trazados normales de la presión del pulso. En el capítulo 197 se describe la presión auricular normal que se ilustra en la figura 197-1.

La estenosis mitral o tricuspídea provoca una alta presión auricular con un descenso lento al comienzo de la diástole. En la insuficiencia mitral o tricuspídea, la sístole ventricular produce una onda v sistólica auricular prominente. En los trazados de la presión arterial se observa el pulso anacrótico aórtico, de ascenso lento de la estenosis aórtica, y el pulso colapsante de la insuficiencia aórtica. Una de las primeras indicaciones del fallo de la bomba puede ser el aumento de la presión telediastólica ventricular hasta >12 mm hg en el ventrículo izquierdo o >8 mm hg en el derecho. Las presiones ventriculares telediastólicas elevadas continuas se acompañan muchas veces de dilatación cardíaca. Cuando la distensibilidad cardíaca esta disminuida (p. ej., en el endocardio o miocardio rígido) las curvas de presión auricular muestran forma de W: un descenso diastólico inicial (efecto de apertura brusca) seguido por una caída profunda causada por el descenso de la base, seguida por una meseta. Con el llenado ventricular limitado (p. ej., en la pericarditis constrictiva, taponamiento pericárdico, miocardiopatías infiltrativas y, en ocasiones, en la insuficiencia biventricular) el componente protodiastólico de los trazados de presión ventricular es un descenso brusco seguido de una meseta (parecido al signo de la raíz cuadrada).

Normalmente, la presión sistólica es menor en la aurícula derecha que en el ventrículo derecho, mientras que las presiones diastólicas son similares; sin embargo, en la insuficiencia tricuspídea la presión sistólica auricular está elevada y el trazado de presión es similar al del ventrículo. Normalmente, durante la sístole no hay gradiente entre el ventrículo izquierdo y la aorta; sin embargo, hay una clara diferencia entre los trazados de presión de la aorta y de las arterias sistémicas. En comparación con la aorta central, las arterias distales presentan una presión del pulso del 30 al 40% más alta (v. también Cateterismo arterial, más arriba). Las presiones diastólicas ventriculares izquierdas, junto con datos exactos del volumen ventricular izquierdo, pueden ayudar a definir la elasticidad ventricular izquierda.

Gases de la sangre. La obtención del contenido de O2 a diversos niveles en el corazón y en los grandes vasos ayuda a establecer la presencia, dirección y volumen de los cortocircuitos centrales. En la tabla 198-6 se presentan los valores normales. La máxima diferencia normal en el contenido de O2 entre la arteria pulmonar y el ventrículo derecho es de 0,5 ml/dl; entre el ventrículo derecho y la aurícula derecha de 0,9 ml/dl y entre la aurícula derecha y la VCS de 1,9 ml/dl. Si el contenido de O2 de la sangre en una cavidad supera el de la cavidad más próxima en más de estos valores, es probable que exista un cortocircuito izquierda-derecha. Hay que sospechar la existencia de un cortocircuito derecha-izquierda si el SA2 es inferior a lo normal (95%) en ausencia de neumopatías, congestión pulmonar o hipoventilación alveolar. La desaturación arterial, junto con un aumento del contenido de O2 en las muestras de sangre tomadas más allá del punto del cortocircuito en el lado derecho de la circulación, hace pensar en un cortocircuito bidireccional. La ecuación para calcular el cortocircuito fisiológico es:

(QS / QT) (%) = [(CCO2 - CaO2) / (CCO2 - CVO2)] x 100

donde QS y QT son los flujos de la derivación y total, respectivamente; CCO2 es el contenido de O2 en la sangre capilar y, CaO2 y CVO2 son los contenidos en O2 de la sangre arterial y mixta, respectivamente.

Gasto cardíaco y flujo. El gasto cardíaco (GC) es el volumen de sangre expulsado por el corazón en un minuto (límites normales en reposo de 4 a 8 l/min). Por lo general, el GC se expresa en relación con la SC como índice cardíaco (IC) l/min/m2 de la SC (es decir, IC = GC/SC). La SC se calcula por la ecuación de Du Bois altura (a) - peso (p) (v. en tabla 198-7 valores normales para el IC y determinaciones relacionadas):

SC en m2 = (peso en kg)0,425 x (altura en cm)0,725 x 0,007184

Se han utilizado diversos métodos para calcular el GC. Los usados con más frecuencia son la técnica de Fick, el indicador-dilución y las técnicas de termodilución (v. tabla 198-8).

Energética miocárdica. La disminución de la disponibilidad de O2 para el metabolismo intramiocárdico (hipoxia miocárdica) y la consiguiente desviación hacia el metabolismo anaerobio pueden detectarse por un aumento de la relación entre el cociente lactato:piruvato en la sangre del seno coronario. En las arteriopatías coronarias, la extracción miocárdica de citrato está notablemente disminuida. Sin embargo, la mayoría de los problemas clínicos del flujo coronario tienden a ser zonas locales de disminución del flujo, bien definidas por la angiografía.

Contraindicaciones y complicaciones

Las contraindicaciones relativas son la insuficiencia renal, coagulopatías, fiebre o infección sistémica, irritabilidad ventricular, insuficiencia cardíaca descompensada y alergias a los contrastes en pacientes que no han sido premedicados adecuadamente.

La complicación más grave del cateterismo cardíaco es la muerte (0,1 a 0,2%). El IM (0,1%) y los accidentes cerebrovasculares (0,1%) pueden ser causas de importante morbilidad. Otras complicaciones son las arritmias, reacciones vasovagales, infecciones y reacciones alérgicas a los contrastes. La lesión vascular local en el punto del cateterismo puede producir pseudo-aneurismas, fístulas arteriovenosas y hemorragias.

Angiocardiografía

Esta técnica radiopaca se realiza durante el cateterismo cardíaco para definir cualquier cavidad cardíaca, los grandes vasos o los vasos coronarios.

Técnica

En las sospechas de alteraciones se inyecta un material de contraste (generalmente compuestos yodados) en la lesión o en la cavidad con presión más alta. Así pues, en la incompetencia valvular, el material de contraste se inyecta en la cavidad con la presión más alta adyacente a la válvula.

La angiografía biplanar proporciona una perspectiva tridimensional de las cavidades y grandes vasos. A diferencia de las placas estáticas, la cinecardiografía puede controlarse durante la inyección, y la secuencia puede registrarse simultáneamente en cinta de vídeo, volviéndola a proyectar inmediatamente. La angiografía de sustracción digital se utiliza en las arterias que no se mueven y en la cineangiografía de las cavidades.

Ventrículo derecho y válvula pulmonar. La inyección directa de material de contraste en la punta del ventrículo derecho registra la competencia de la válvula tricúspide y muestra la válvula pulmonar, región subvalvular y arterias pulmonares proximales. El tracto de salida del ventrículo derecho se ve muy bien con el enfermo en posición lateral, que descubre también la relación de la arteria pulmonar con la aorta. A veces, puede verse un defecto septal ventricular o una comunicación entre el ventrículo derecho y la aorta.

Arteria pulmonar. La angiografía pulmonar es la técnica definitiva para el diagnóstico de la embolia pulmonar aguda; los defectos de llenado intraluminal o cortocircuitos arteriales son diagnósticos. El material de contraste se inyecta en la arteria pulmonar principal o en el tracto de salida del ventrículo derecho, pero la inyección selectiva en una o ambas arterias pulmonares puede lograr una mejor definición con menos material de contraste.

Aurícula izquierda. Las lesiones ocupantes de espacio (p. ej., mixomas, coágulos) son la razón habitual para opacificar la aurícula izquierda, aunque la ecocardiografía es el procedimiento de elección para el diagnóstico de estas lesiones. En tales casos, la inyección directa para opacificar la aurícula izquierda puede ser arriesgada; por el contrario, la fase levo del angiograma pulmonar (es decir, cuando el contraste llena la aurícula izquierda desde las venas pulmonares) puede utilizarse con seguridad.

Ventrículo izquierdo. Una proyección oblicua anterior derecha a 30 a 45º demuestra muy bien el eje largo del ventrículo izquierdo y los aneurismas ventriculares o las zonas de asinergia de la pared anterior, y separa la aurícula izquierda del ventrículo izquierdo, de modo que puede verse la regurgitación mitral. La proyección oblicua anterior izquierda define el tracto de salida ventricular izquierdo y las zonas subvalvulares aórticas, así como el movimiento del tabique interventricular y la pared ventricular posterior izquierda. Mediante la cineangiografía se valora el volumen ventricular izquierdo y el movimiento y función de la pared. Una vez determinados la masa y el volumen ventricular mediante angiocardiografías mono o biplanares, pueden calcularse los volúmenes telesistólico y telediastólico, así como la fracción de eyección.

Aorta. La regurgitación aórtica se ve muy bien mediante la inyección de material de contraste en la aorta ascendente, en una proyección oblicua anterior izquierda a 60º o lateral izquierda. La coartación aórtica, el conducto arterioso permeable y la disección aórtica pueden diagnosticarse también a partir de las angiografías aórticas.

Arterias coronarias. Las indicaciones de angiografía coronaria son la angina inestable (incluida la angina post-IM que no responde o se alivia de forma incompleta con el tratamiento adecuado); dolor torácico atípico; valvulopatías que podrían corregirse por sustitución valvular, sobre todo en enfermos con historia de angina o síncope, y la insuficiencia cardíaca inexplicada, posiblemente debida a un aneurisma ventricular izquierdo.

Efectos fisiológicos y complicaciones

Después de la inyección, se experimenta siempre una sensación transitoria de calor, sobre todo en la cabeza y la cara. Las respuestas cardiovasculares son taquicardia, ligero descenso de la presión sistémica y aumento del GC. Las náuseas, vómitos y tos son efectos adversos menores. Las graves complicaciones (p. ej., parada cardíaca, reacciones anafilácticas, shock, convulsiones, cianosis, toxicidad renal) son raras. Los enfermos con Hct elevado pueden tener una trombosis; antes de realizar la angiografía, el Hct debe ser <65%. Las reacciones alérgicas pueden consistir en urticaria y conjuntivitis, que, generalmente, responden a 50 mg de difenhidramina i.v. El broncospasmo, edema laríngeo y disnea son reacciones raras, que se tratan son salbutamol o adrenalina. Las arritmias ventriculares son frecuentes cuando la punta del catéter toca el endocardio ventricular, pero la fibrilación ventricular es rara. Los medios de contraste, todos ellos hipertónicos, se eliminan por los riñones.

Angioplastia coronaria transluminal percutánea

La angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) está indicada en la revascularización de las arterias coronarias estrechadas por un ateroma. La ACTP inmediata puede ser superior y más rentable que el tratamiento trombolítico como tratamiento inicial del IM. Sin embargo, muchos centros limitan su uso a los enfermos en los que el tratamiento trombolítico está contraindicado. Los enfermos con IM con shock cardiogénico en desarrollo o establecido deben ser tratados con ACTP en lugar de con tratamiento trombolítico. La ACTP después del fracaso del tratamiento trombolítico debe reservarse para los enfermos con isquemia en curso o con compromiso vascular. Finalmente, la ACTP electiva puede realizarse en enfermos post-IM que tienen angina recurrente o provocable después del alta hospitalaria.

Técnica

El orificio coronario adecuado se cateteriza mediante una guía, que permite el paso de un catéter con un balón en el extremo distal. El balón se alinea con la estenosis y a continuación se infla para dilatar el vaso. Al final de la intervención se repite la angiografía para documentar cualquier cambio.

Durante la angioplastia y después de la misma se utilizan diversos regímenes de anticoagulación para disminuir la frecuencia de trombosis en el punto de la dilatación vascular. Los bloqueadores del Ca y los nitratos pueden reducir también el espasmo coronario.

La frecuencia de reestenosis es máxima en los primeros 6 meses después de la angioplastia, con índices hasta del 35%. En la mayoría de los enfermos con reestenosis es necesario repetir la angioplastia, siendo menos los que precisan una revascularización quirúrgica.

Las espirales para la arteria coronaria se utilizan cada vez más para reducir la necesidad de intervenciones repetidas de revascularización. En las lesiones no reestenóticas cortas con grandes arterias coronarias nativas, las espirales coronarias han reducido la necesidad de repetir la revascularización a corto plazo. El uso de espirales en las lesiones reestenóticas, IM agudo, lesiones largas, enfermedades difusas y oclusiones agudas está todavía en investigación.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones absolutas son la obstrucción importante de la arteria coronaria principal izquierda sin protección por un injerto de derivación no obstruido a la descendente anterior izquierda o a la circunfleja izquierda y la falta de ayuda quirúrgica cardíaca. Las contraindicaciones relativas son un estado de coagulopatía o hipercoagulación, vasos difusamente patológicos sin enfermedad focal dilatable, vaso único enfermo que proporciona toda la perfusión del miocardio, oclusión coronaria total, estenosis <50% y vasos que riegan zonas no isquémicas del miocardio en pacientes sometidos a angioplastia por IM.

Complicaciones

Muchas complicaciones de la ACTP son similares a las de la angiocardiografía (v. más arriba) pero el riesgo de muerte, IM e ictus son mayores. Las complicaciones únicas de la ACTP son el cierre brusco de las arterias coronarias y la reestenosis. El cierre brusco puede producirse hasta en el 4% de los enfermos; puede ser secundario a un espasmo, disección o formación de un trombo. El tratamiento consiste en fármacos (v. tratamiento de estos cuadros en otro lugar del Manual), espirales o, en las peores circunstancias, bombas intraaórticas de balón o cirugía de derivación arterial coronaria de urgencia.