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201 / ARTERIOESCLEROSIS

Término genérico para varias afecciones en las que la pared arterial se engrosa y pierde elasticidad.

La enfermedad vascular que afecta al cerebro, corazón, riñones, otros órganos vitales y extremidades es la causa principal de la morbilidad y mortalidad en Estados Unidos y en la mayoría de los países occidentales. En 1994, se produjeron en Estados Unidos casi 1 millón de muertes por enfermedad vascular (el doble que por cáncer y 10 veces más que por accidentes). Aunque la prevención y tratamiento de la arteriopatía coronaria (AC) produjo una disminución del 28,6% en los índices de mortalidad ajustados por la edad entre 1984 y 1994 la EAC y el ictus isquémico combinados son el asesino número 1 en los países industrializados occidentales y su prevalencia es creciente en el resto del mundo.

El índice de mortalidad por AC entre los hombres blancos de 25 a 34 años de edad es aproximadamente de 1/10.000; a la edad de 55 a 64 años es casi de 1/100. Esta relación con la edad puede deberse al tiempo necesario para que se desarrollen las lesiones o a la duración de la exposición a los factores de riesgo. El índice de mortalidad por AC entre los hombres blancos de 35 a 44 años es 6,1 veces el de las mujeres blancas de la misma edad. Por razones desconocidas, la diferencia debida al sexo es menos evidente en los no blancos.

La aterosclerosis es la enfermedad vascular más frecuente y más grave. Las formas no ateromatosas son la arteriolosclerosis y la arteriosclerosis de Mönckeberg.

ATEROSCLEROSIS

Es una forma de arteriosclerosis que se caracteriza por engrosamiento subíntimo en parches (ateromas) de las grandes y medianas arterias, que pueden reducir u obstruir el flujo sanguíneo.

La prevalencia de las manifestaciones clínicas de la aterosclerosis en general aumenta en las mujeres posmenopáusicas y comienza a aproximarse a la de los hombres de la misma edad.

Patología y patogenia

La placa aterosclerótica está formada por lípidos intracelulares y extracelulares acumulados, células musculares lisas, tejido conjuntivo y glucosaminoglicanos. La primera lesión detectable de la aterosclerosis es la estría grasa (formada por células espumosas cargadas de lípidos, que son macrófagos que han emigrado como monocitos de la circulación a la capa subendotelial de la íntima), que más tarde evoluciona a la placa fibrosa, (formada por células musculares lisas de la íntima, rodeadas por tejido conjuntivo y lípidos intra y extra celulares).

Los vasos ateroscleróticos presentan una expansión sistólica reducida y una propagación en ondas anormalmente rápidas. Las arterias arterioscleróticas de las personas hipertensas tienen también una elasticidad reducida, que se reduce aún más cuando se desarrolla la aterosclerosis.

Para explicar la patogenia de la aterosclerosis se han propuesto dos hipótesis principales: la hipótesis lipídica y la de la lesión endotelial crónica. Probablemente están relacionadas entre sí.

La hipótesis lipídica propone que la elevación de los niveles plasmáticos de LDL produce la penetración de ésta en la pared arterial, produciendo la acumulación de lípidos en las células musculares lisas y en los macrófagos (células espumosas). La LDL aumenta también la hiperplasia de las células musculares lisas y su migración a la región subíntima e íntima en respuesta a los factores de crecimiento. En este ambiente, la LDL es modificada u oxidada y se hace más aterogénica. Las pequeñas partículas densas de colesterol LDL son también más susceptibles de modificación y oxidación. La LDL modificada u oxidada es quimiotáctica para los monocitos, estimulando su migración a la íntima, su aparición precoz en la estría grasa y su transformación y retención en el compartimiento subíntimo como macrófagos. Los receptores limpiadores de la superficie de los macrófagos facilitan la entrada de LDL oxidada en estas células, transfiriéndolas a los macrófagos cargados de lípidos y a las células espumosas. La LDL oxidada es también citotóxica para las células endoteliales y puede ser responsable de su disfunción o pérdida de la lesión más avanzada.

Se ha estudiado un modelo de aterosclerosis en monos alimentados con una dieta rica en colesterol. De 1 a 2 sem después de provocar la hipercolesterolemia, los monocitos se fijan a la superficie de receptores específicos, emigran al subendotelio y acumulan lípidos (de ahí, células espumosas). Las células musculares lisas proliferantes también acumulan lípidos. A medida que la estría grasa y la placa fibrosa crecen y sobresalen en la luz, el subendotelio queda expuesto a la sangre en puntos de retracción o desgarro endotelial, se agregan las plaquetas y se forman trombos murales. La liberación de factores del crecimiento de las plaquetas agregadas puede aumentar la proliferación muscular lisa en la íntima. Alternativamente, la organización e incorporación del trombo a la placa aterosclerótica puede contribuir a su crecimiento.

La hipótesis de la lesión endotelial crónica postula que la lesión endotelial por diversos mecanismos produce la pérdida del endotelio, adhesión de plaquetas, quimiotaxis de los monocitos y linfocitos de células T y la liberación de factores del crecimiento procedentes de las plaquetas y de los monocitos, que provocan la migración de las células musculares lisas de la media a la íntima, donde se replican, sintetizan tejido conjuntivo y proteoglicanos formando una placa fibrosa. Otras células (p. ej., macrófagos, células endoteliales, células musculares arteriales lisas) producen también factores del crecimiento que pueden contribuir a la hiperplasia muscular lisa y a la producción de matriz extracelular.

Estas dos hipótesis están íntimamente unidas entre sí y no se excluyen mutuamente. Las LDL modificadas son citotóxicas para las células endoteliales cultivadas y pueden provocar una lesión endotelial, atraer monocitos y macrófagos y estimular el crecimiento del músculo liso. Las LDL modificadas inhiben también la movilidad de los macrófagos de modo que, cuando éstos se transforman en células espumosas en el espacio subendotelial pueden quedar atrapadas. Además, las células endoteliales en regeneración (después de la lesión) están funcionalmente afectadas y aumentan la captación de LDL del plasma.

La placa aterosclerótica puede crecer lentamente y a lo largo de varias décadas puede producir una estenosis grave o puede evolucionar hasta la oclusión arterial total. Con el tiempo, la placa se calcifica. Algunas placas son estables pero otras, especialmente las ricas en lípidos y células inflamatorias (p. ej., macrófagos) y cubiertas por una fina capa fibrosa, pueden sufrir una fisura o rotura espontánea, exponiendo el contenido de la placa a la sangre circulante. Estas placas se consideran inestables o vulnerables y están más íntimamente asociadas con el comienzo de un episodio isquémico agudo. La placa rota estimula la fibrosis, los trombos pueden producir émbolos, ocluir rápidamente la luz, precipitando un ataque cardíaco o un síndrome isquémico agudo o quedar incorporadas gradualmente a la placa, contribuyendo a su crecimiento gradual.

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo, no reversibles, de aterosclerosis, son la edad, el sexo masculino y la historia familiar de aterosclerosis prematura. Los principales factores de riesgo reversibles se exponen más adelante. La evidencia indica también con fuerza que la inactividad física se acompaña de un aumento del riesgo de AC. Aunque se ha propuesto el tipo de personalidad como un factor de riesgo, su papel está siendo discutido.

Niveles lipídicos séricos anormales. Los niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y los reducidos de lipoproteínas de alta densidad (HDL) predisponen a la aterosclerosis. La asociación de los niveles de colesterol sérico total y colesterol LDL con el riesgo de AC es directa y continua. Los niveles de HDL se correlacionan inversamente con el riesgo de AC. Las causas principales de reducción de HDL son el consumo de cigarrillos, la obesidad y la falta de actividad física. Las HDL bajas se acompañan del uso de esteroides androgénicos y relacionados (como los esteroides anabólicos), b-bloqueantes, e hipertrigliceridemia y factores genéticos.

Los niveles de colesterol y la prevalencia de AC se ven influidos por factores genéticos y ambientales (como la dieta). Las personas con bajos niveles de colesterol en suero que van de un país con una prevalencia baja de AC a otro con prevalencia elevada de AC y que tienden a alterar sus hábitos alimentarios de acuerdo con ello, presentan niveles de colesterol sérico más altos y un aumento del riesgo de AC.

Hipertensión. La PA diastólica o sistólica elevada es un factor de riesgo de ictus, de IM y de insuficiencia cardíaca renal. El riesgo que acompaña a la hipertensión es menor en sociedades con bajas concentraciones medias de colesterol.

Consumo de cigarrillos. El tabaquismo aumenta el riesgo de arteriopatías periféricas, AC, enfermedades cerebrovasculares y oclusión del injerto después de la cirugía de reconstrucción arterial. El tabaquismo es especialmente peligroso en personas con riesgo cardiovascular avanzado. Hay una relación con la dosis entre el riesgo de ECA y el número de cigarrillos consumidos diariamente. El tabaquismo pasivo puede aumentar también el riesgo de AC. Tanto el hombre como la mujer son sensibles, pero el riesgo puede ser mayor para esta última. La nicotina y otras sustancias químicas derivadas del tabaco son tóxicas para el endotelio vascular.

El consumo de cigarrillos aumenta los niveles de LDL y reduce los de HDL, eleva el monóxido de carbono de la sangre (pudiendo producir así una hipoxia endotelial) y estimula la vasoconstricción de las arterias, ya estrechadas por la aterosclerosis. Aumenta también la reactividad plaquetaria, que puede favorecer la formación de un trombo de plaquetas, y aumenta la concentración de fibrinógeno plasmático y el Hct, provocando un aumento de la viscosidad de la sangre.

Diabetes mellitus. Tanto la diabetes mellitus insulino dependiente como la no insulino dependiente se acompañan del desarrollo más precoz y más amplio de la aterosclerosis como parte de un trastorno metabólico difuso que incluye la dislipidemia y la glucosilación del tejido conjuntivo. La hiperinsulinemia lesiona el endotelio vascular. La diabetes es un factor de riesgo especialmente importante en las mujeres, y contrarresta significativamente el efecto protector de las hormonas femeninas.

Obesidad. En algunos estudios se ha visto que la obesidad, sobre todo la obesidad del tronco en el hombre, es un factor de riesgo independiente de EAC. La hipertrigliceridemia se acompaña frecuentemente de obesidad, diabetes mellitus y resistencia a la insulina y parece ser un importante factor de riesgo independiente en personas con niveles bajos de LDL o de HDL y en los no ancianos. No todas las elevaciones de los triglicéridos son probablemente aterogénicas. Las partículas lipoproteicas, más densas, de muy baja densidad, pueden significar un mayor riesgo.

Inactividad física. En varios estudios se ha relacionado el estilo de vida sedentaria con el aumento del riesgo de AC, y otros han demostrado que el ejercicio regular puede ser protector.

Hiperhomocisteinemia. La homocisteinemia alta en la sangre, debido a una disminución genéticamente determinada en su metabolismo, puede provocar una lesión vascular endotelial, que predispone a los vasos a la aterosclerosis (v. también cap. 202 e Hiperhomocisteinemia en el cap. 132).

Infección por Chlamydia pneumoniae. La infección por Chlamydia pneumoniae o infección vírica puede desarrollar un papel en la lesión endotelial y en la inflamación vascular crónica que puede llegar a la aterosclerosis.

Signos y síntomas

La aterosclerosis es silenciosa de modo característico hasta que aparece una estenosis crítica, la trombosis, un aneurisma o un émbolo. Inicialmente, los signos y síntomas reflejan la incapacidad del flujo circulatorio de aumentar según la demanda (p. ej., angina de esfuerzo, claudicación intermitente). Los signos y síntomas en general se desarrollan gradualmente a medida que el ateroma invade la luz vascular. Sin embargo, cuando una arteria importante es ocluida de forma aguda, los signos y síntomas pueden ser notables. Los trastornos isquémicos específicos relacionados con la oclusión se describen en otro lugar, en sección 16 y capítulo 174.

Diagnóstico

La sospecha de aterosclerosis se basa en los factores de riesgo y en sus síntomas y signos, de los que puede haber pocos. La obstrucción ateromatosa se confirma generalmente por la arteriografía o la ecocardiografía Doppler. El diagnóstico de sus manifestaciones específicas (p. ej., EAC) se describe en otro lugar de este Manual.

La hiperlipidemia (v. también cap. 15) se presenta en general con signos y síntomas de aterosclerosis obliterante primitiva que afecta al cerebro (ataques isquémicos cerebrales transitorios o ictus), corazón (angina de pecho o IM), intestino y extremidades inferiores (claudicación intermitente). Los xantomas (en los pliegues de las manos y los codos y siguiendo las vainas tendinosas) y los xantelasmas a veces se acompañan de una hiperlipidemia, sobre todo de tipo familiar. Los ataques recurrentes de pancreatitis aguda, con o sin alcoholismo, indican una hipertrigliceridemia. La historia familiar de hiperlipidemia o el comienzo de una enfermedad cardiovascular antes de los 60 años es otra razón para buscar una aterosclerosis prematura.

Prevención

La forma más eficaz de prevenir las complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares de la aterosclerosis y la trombosis arterial acompañante es prevenir la aterosclerosis propiamente dicha. Los factores reversibles de riesgo de aterosclerosis son los niveles lipídicos anormales en el suero, la hipertensión, el consumo de cigarrillos, la diabetes mellitus, la obesidad, la inactividad física, la hiperhomocisteinemia y, posiblemente, la infección por C. pneumoniae. El conocimiento creciente de estos factores de riesgo y de su papel en la etiología, patogenia y curso de la aterosclerosis llevará a una actuación más centrada en la enfermedad preclínica o en la aterosclerosis franca, contribuyendo, por tanto, a futuras disminuciones de la morbididad y mortalidad.

Niveles lipídicos séricos anormales. Al menos 20 estudios aleatorios demuestran que la disminución de los niveles de LDL colesterol muestra la progresión o induce la regresión de AC, reduciendo los episodios coronarios. Los beneficios son máximos en los pacientes con el mayor riesgo de AC (los que tienen otros factores de riesgo, p. ej., hipertensión, consumo de cigarrillos) y los que tienen las cifras de colesterol más elevadas. La reducción de los LDL del suero es beneficiosa en los que tenían una AC preexistente, incluso si sus concentraciones de LDL no están elevadas. Recientes estudios han demostrado una disminución significativa de la mortalidad cardiovascular y total cuando se emplean estatinas para reducir el nivel de colesterol. Las estatinas hacen también más lenta la evolución de las AC (según demuestra la angiografía) en enfermos con injertos de derivación arterial y niveles de colesterol LDL elevados. Las normas para seleccionar y tratar la hipercolesterolemia leve, moderada y grave se discuten en el capítulo 15.

Hipertensión. El tratamiento de los enfermos con PA elevada reduce el ictus y la mortalidad general, pero su efecto sobre la reducción de los episodios coronarios es menos llamativo. Los análisis acumulados de los estudios de la reducción de la PA muestran una reducción del riesgo de ictus del 40%, del 8% del IM y del 10% de la mortalidad cardiovascular.

Consumo de cigarrillos. Siempre que sea posible, debe estimarse la interrupción del consumo de cigarrillos. El riesgo en las personas que lo abandonan, independientemente de cuánto tiempo habían fumado, es la mitad que el de los que continúan fumando. El abandono del tabaco disminuye también la morbididad y mortalidad en pacientes con enfermedad vascular periférica y disminuye la mortalidad después de la cirugía de derivación y en los enfermos post-IM.

Diabetes mellitus. Aunque el control estricto de la glucemia reduce el riesgo de complicaciones microvasculares de la diabetes, sus efectos sobre la enfermedad macrovascular y la aterosclerosis están menos claros. La hiperlipidemia y la hipertensión son más frecuentes entre los diabéticos y estos factores de riesgo, junto con la hiperinsulinemia, pueden contribuir al aumento de riesgo de AC.

Obesidad. La pérdida de peso eleva las concentraciones de HDL y debe estimularse, cuando sea posible.

Inactividad física. Varios estudios aleatorios han demostrado que el ejercicio moderado, realizado de forma constante, reduce las manifestaciones clínicas y la mortalidad de la AC en los enfermos de alto riesgo. Se ha comunicado también que el ejercicio regular disminuye la frecuencia de IM y muertes, pero no es seguro si esta asociación es causal o indica simplemente que las personas más sanas tienen más probabilidades de hacer ejercicio con regularidad. El ejercicio regular aumenta las concentraciones de HDL y puede disminuir la PA.

Hiperhomocisteinemia. La hiperhomocisteinemia, en presencia o ausencia de concentraciones plasmáticas bajas de vitamina B, puede corregirse mediante la administración de folato, con o sin suplementos de vitamina B. Sin embargo, no está claro si este tratamiento es beneficioso.

Infección por Chlamydia pneumoniae. El conocimiento del papel de la infección y de la inflamación en la aterosclerosis y sus complicaciones está mejorando. Hay estudios en marcha para valorar si un tratamiento antibiótico actuará sobre las manifestaciones clínicas de la infección.

Tratamiento

El tratamiento de la aterosclerosis establecida se orienta a sus complicaciones (p. ej., angina de pecho, IM, arritmias, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, ictus isquémico y oclusión arterial periférica). Estos temas se tratan en otros lugares del Manual.

ARTERIOSCLEROSIS NO ATEROMATOSA

En la arteriosclerosis de la aorta y sus ramas principales se desarrolla con la edad una fibrosis y cierto engrosamiento de la íntima, con debilitamiento y rotura de las laminillas elásticas. La media (capa muscular lisa) se atrofia hasta cierto punto y la luz de la aorta o una o más de sus ramas se ensancha (ectasia), dando lugar, posiblemente, a un aneurisma. La hipertensión desarrolla un papel importante en la aterosclerosis aórtica y en la formación aneurismática. Posibles lesiones de la íntima, la ectasia y la ulceración pueden desencadenar la formación de un trombo, una embolia o la oclusión completa del vaso.

La pérdida general de elasticidad de la pared vascular puede debilitar el vaso y predisponer a la disección longitudinal de la sangre entre los planos laminares del vaso, en un proceso denominado disección aórtica (v. cap. 211).

La arteriolosclerosis describe la hipertrofia de la media y la fibrosis subíntima con degeneración hialina, que se desarrolla en las pequeñas arterias o arteriolas musculares. La hipertensión es un factor importante.

En la arteriosclerosis de Mönckberg (esclerosis calcificante media) la degeneración en placas tiene lugar en años posteriores en el músculo liso de la media, con calcificación focal e incluso formación ósea. A veces, el vaso se transforma en parte de su longitud en un tubo rígido, calcificado, sin estrechamiento de la luz, lo que tiene escasas consecuencias clínicas.