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21 / DISPEPSIA FUNCIONAL Y OTROS TRASTORNOS GASTROINTESTINALES INESPECÍFICOS

Síntomas relacionados con el tracto GI superior en los que no está presente un trastorno patológico, está mal establecido o, si existe, no explica suficientemente el estado clínico.

Las dolencias funcionales del aparato GI superior son frecuentes en el contexto de la asistencia primaria y representan un 30 a 50% de las remisiones a consulta con los gastroenterólogos. Los médicos que remiten al Paciente para consulta, y los especialistas GI, encuentran dolencias funcionales del tracto GI superior difíciles de comprender y tratar, y la incertidumbre puede llevar a frustración, a actitudes críticas y a solicitar pruebas inadecuadas en un intento fútil de encontrar una causa biológica.

Habitualmente no se encuentran anomalías histopatológicas; si se encuentran, tienen escasa correlación con los síntomas. Las pruebas pueden indicar una actividad fisiológica alterada (p. ej., espasmo esofágico difuso sintomático [v. cap. 20]), retardo del vaciamiento gástrico, síndrome del intestino irritable [v. cap. 32]), preocuPación del Paciente sobre la función fisiológica normal (p. ej., borborigmos en el hipocondríaco) o una afección psicológica (trastorno de conversión, somatización, depresión). En muchos Pacientes interviene más de uno de esos factores. Los síntomas funcionales o inespecíficos pueden presentarse también junto con una enfermedad médica (p. ej., úlcera péptica, esofagitis), pero los factores psicológicos o culturales pueden contribuir con más fuerza a la presentación del síntoma, haciendo difícil el diagnóstico e insuficiente el tratamiento médico por sí solo.

Cualquiera que sea la etiología, las experiencias y el relato de los síntomas varían según la personalidad del Paciente, el significado psicológico de la enfermedad y las influencias socioculturales. Los síntomas de náuseas y vómitos pueden ser minusvalorados o relatados de forma indirecta o incluso abigarrada por un Paciente gravemente deprimido, pero en forma de urgencia espectacular por un Paciente histriónico. Aunque cause sufrimiento, la enfermedad puede satisfacer ciertas necesidades psicológicas para algunos Pacientes. Las ventajas derivadas de una enfermedad crónica ayudan a explicar por qué muchos de esos Pacientes pueden tener efectos secundarios inesperados para la medicación y parecer resistentes a una mejoría. Por último, las influencias culturales pueden afectar al modo de relatar los síntomas.

Estudio del Paciente

En los Pacientes con dolencias inexplicables debe seguirse un abordaje clínico orientado al Paciente que tenga en cuenta los aspectos psicosociales de la afección (v. también cap. 185).

La historia debe obtenerse mediante preguntas abiertas, al estilo de una entrevista. El médico tiene que identificar la localización y la cualidad de los síntomas, cuándo y dónde se producen, los factores que los agravan o alivian y cualesquiera síntomas asociados.

Es preciso considerar el papel de los factores de estrés psicológico. Esa clase de datos no suelen salir a la luz en un interrogatorio directo.

Un trastorno de la conducta («funcional») no excluye una enfermedad médica o su desarrollo futuro. Aun cuando una historia contenga síntomas vagos, espectaculares o extraños, las quejas no deben minimizarse. Los hallazgos o datos físicos que indican enfermedad (p. ej., sangre en las heces, fiebre, anemia, alteraciones metabólicas) deben suscitar una nueva evaluación.

En caso de duda, «no hacer cosas innecesarias, esperar». Debe evitarse la tendencia a solicitar estudios innecesarios para un Paciente insistente con dolencias inexplicables. Cuando un problema no es crítico, el médico debe esperar en lugar de embarcarse en un plan diagnóstico o terapéutico incierto. Con el tiempo, la nueva información puede orientar la evalución y el tratamiento.

Los estudios diagnósticos pueden no llegar a explicar del todo el estado clínico del Paciente. La endoscopia puede establecer la presencia de una úlcera duodenal, pero no la variabilidad en la presentación y el grado de los síntomas.

La sola eliminación del síntoma no siempre es suficiente. Los Pacientes que alcanzan alguna adaptación psicológica a través de sus síntomas pueden desarrollar otros tipos de síntomas cuando los síntomas GI remiten, o bien los síntomas GI pueden recurrir. Las adaptaciones que se obtienen a través de la enfermedad crónica pueden exigir que el médico asuma la enfermedad como tal y que el tratamiento se oriente hacia una mejora de la función a pesar de los síntomas continuos.

DOLOR TORÁCICO FUNCIONAL DE SUPUESTO ORIGEN ESOFÁGICO

Episodios de dolor torácico en la línea media que se suponen procedentes del esófago pero en los cuales no se encuentran anomalías estructurales (p. ej., cardiopatía, esofagitis).

Este frecuente trastorno se denomina a veces dolor torácico no cardíaco. Muchos Pacientes son sometidos a una valoración cardíaca, incluso a una arteriografía coronaria, para descartar una cardiopatía porque su dolor simula una angina. En torno a un 50% de los Pacientes sometidos a estudios esofágicos para evaluar el dolor tienen enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o un trastorno de la motilidad esofágica (v. cap. 20). Sin embargo, esos hallazgos no bastan para explicar el dolor, porque los síntomas pueden producirse sin la presencia de reflujo o alteración de la motilidad, y esas anomalías aparecen frecuentemente sin síntomas.

El aumento de sensibilidad de los receptores nerviosos del esófago (hipersensibilidad visceral), o la amplificación en la médula espinal o en el SNC de los impulsos aferentes normales (alodinia), se han considerado implicados en la patogenia del dolor torácico funcional, apoyando la idea de que el distrés psicosocial representa un papel importante. La valoración psicológica de los Pacientes con dolor torácico funcional suele revelar ansiedad, depresión, somatización y un mediocre estilo de afrontar el problema. El trastorno de pánico se diagnostica hasta en un 50% de los Pacientes.

Diagnóstico

Puesto que una evaluación diagnóstica para una enfermedad cardíaca y esofágica puede ser complicada, invasiva y costosa, es preciso considerar una exploración cuidadosamente. Un Paciente de mayor edad puede necesitar una exploración cardíaca más amplia para descartar una coronariopatía, mientras que un Paciente más joven puede ser tratado mejor sintomáticamente. Una evaluación cardíaca puede incluir un ECG, una prueba de esfuerzo en el tapiz rodante y tal vez estudios más invasivos. Para descartar trastornos del esófago, los estudios pueden incluir un estudio radiológico convencional con bario o con técnica de vídeo y esofagoscopia. La monitorización ambulatoria del pH para excluir la ERGE, y la manometría esofágica con o sin edofronio, pueden ayudar a identificar un trastorno motor esofágico. La manometría esofágica ambulatoria, cuando se dispone de la técnica, puede aumentar la sensibilidad diagnóstica en el caso de un trastorno esofágico motor. En algunos centros, la valoración de los umbrales de sensibilidad con un barostato de balón puede identificar a los Pacientes con hipersensibilidad visceral. Es esencial la valoración psicosocial para identificar trastornos tratables (p. ej., trastorno de pánico, depresión).

Tratamiento

Deben tratarse los trastornos cardíacos, esofágicos y psicológicos. El tratamiento del dolor torácico no cardíaco puede iniciarse con ensayos empíricos orientados al esófago (p. ej., bloqueantess del canal de calcio para la dismotilidad esofágica, bloqueantes 2 para la ERGE), pero no es probable un resultado positivo. Los tratamientos psicológicos (p. ej., técnicas de relajación, hipnosis, terapia cognitiva-conductual) pueden ayudar a reducir la ansiedad asociada y a mejorar las estrategias de afrontamiento. Finalmente, si los síntomas son frecuentes e incaPacitantes, pueden ensayarse los antidepresivos a dosis bajas (p. ej., amitriptilina 25 a 50 mg al acostarse o fluoxetina 20 mg diarios).

DISPEPSIA FUNCIONAL

(Dispepsia no ulcerosa)

Molestia que suele describirse como indigestión, flatulencia, sensación de plenitud o dolor punzante o ardiente localizado en la parte superior del abdomen o el tórax, que carecen de una causa específica en la evaluación diagnóstica.

La dispepsia es frecuente. La detección endoscópica y radiológica de anomalías estructurales para explicar los síntomas dispépticos varía ampliamente (14 a 87%), por lo que las estimaciones de la incidencia carecen de significación. Los síntomas pueden estar relacionados con varios procesos patológicos, y por ello es difícil la correlación de los síntomas con los estados fisiopatológicos. Una asociación entre los síntomas y las anomalías fisiopatológicas no implica necesariamente causalidad. La duodenitis radiológica o patológica, la disfunción pilórica con reflujo alcalino, las alteraciones de la motilidad, la gastritis por Helicobacter pylori y la colelitiasis son enfermedades que pueden estar presentes pero pueden no dar una explicación de los síntomas clínicos.

Síntomas y signos

Además de molestias epigástricas y la quemazón retroesternal, suelen describirse saciedad prematura, distensión abdominal y sensación de plenitud. Comer puede tanto empeorar los síntomas como aliviarlos. Otros síntomas asociados pueden ser la anorexia y las náuseas. A menudo se presentan estados disfóricos (p. ej., ansiedad, depresión), especialmente entre los Pacientes con síntomas más refractarios.

Diagnóstico

No puede recomendarse ningún método de evaluación planificado. La historia clínica y la exploración física determinarán si están indicados nuevos estudios. Como mínimo debe realizarse un hemograma completo y pruebas de sangre oculta en las heces.

Si se sospecha la isquemia cardíaca, se deberá realizar una valoración cardiológica.

Pueden estar indicadas radiografías del tránsito GI superior si el Paciente tiene también disfagia, pérdida de peso, vómitos o un cambio en el patrón de los síntomas en relación con las comidas. Se ha sugerido una esofagogastroduodenoscopia superior en los Pacientes con síntomas inexplicados continuados, y puede tener valor adicional; es más sensible para la detección de las anomalías de la mucosa. La infección por Helicobacter pylori se puede diagnosticar a partir de una biopsia endoscópica y en plazo breve mediante un análisis del hidrógeno exhalado. Sin embargo, se requiere precaución al utilizar ese diagnóstico o cualquier otro hallazgo inespecífico como explicación de los síntomas. La manometría esofágica sólo está indicada si la disfagia, la regurgitación o la certeza de aspiración sugieren un trastorno esofágico motor.

Diagnóstico diferencial

La dispepsia funcional es un trastorno generalmente benigno, el cual, por definición, no tiene una correlación patológica. No obstante, los síntomas dispépticos pueden indicar isquemia cardíaca (en la cual el ejercicio aumenta las molestias), ERGE, gastritis o enfermedad ulcerosa péptica (p. ej., causada por H. pylori o fármacos AINE) o colecistitis. Las causas psicológicas son, entre otras, ansiedad con aerofagia o sin ella, trastorno de conversión, somatización en la depresión o hipocondría. La intolerancia a la lactosa puede imitar esos síntomas (v. Intolerancia a los hidratos de carbono, cap. 30). Una historia clínica de estreñimiento y diarrea alternantes puede sugerir un trastorno de la motilidad intestinal, como en el síndrome del intestino irritable (v. cap. 32).

Es improbable que la colelitiasis cause dispepsia sin otros hallazgos clínicos. Por ello, si una ecografía abdominal revela cálculos biliares en una vesícula biliar funcionante, la colecistectomía puede no servir para aliviar la dispepsia. Sin embargo, una historia compatible y unos hallazgos físicos también sugestivos de colecistitis o de coledocolitiasis (v. cap. 48) requieren una evaluación completa del sistema biliar.

Tratamiento

La dispepsia funcional requiere en primer lugar tranquilizar al Paciente y un tratamiento sintomático con observación continuada. El tratamiento de los síntomas de reflujo o las molestias epigástricas puede ensayarse durante períodos cortos con antiácidos, bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. Si se diagnostica H. pylori, debe ensayarse el tratamiento con salicilato ácido de bismuto y una tanda antibiótica.

Los cambios del estado clínico pueden requerir una evaluación más amplia si surgen problemas nuevos o si los síntomas persisten y se hacen más incaPacitantes; no obstante, la observación, el apoyo y la tranquilización continuados, con mínimos estudios diagnósticos, suele bastar.

VÓMITOS FUNCIONALES

Expulsión forzada del contenido gástrico producida por la contracción involuntaria de la musculatura abdominal cuando el fondo gástrico y el esfínter esofágico inferior están relajados.

Las náuseas (la sensación desagradable que anuncia la proximidad del vómito) están asociadas con una alteración de la actividad fisiológica, como la hipomotilidad gástrica y el aumento del tono parasimpático que preceden y acompañan al vómito. Pueden representar la percepción consciente de los estímulos aferentes al centro bulbar del vómito. El vómito debe distinguirse de la regurgitación, la cual consiste en expulsar escupiendo el contenido gástrico sin náuseas ni contracciones violentas de la musculatura abdominal.

Etiología y psicofisiología

El vómito fisiológico es un trastorno funcional que se produce en respuesta a factores que afectan al centro del vómito por un mecanismo central o periférico (p. ej., toxinas sistémicas o ingeridas, alteración del sistema vestibular, inflamación peritoneal, obstrucción intestinal). También puede producirse en trastornos con un retardo del vaciamiento gástrico (p. ej., diabetes, gastroparesia idiopática). Los vómitos psicógenos pueden ser autoinducidos o presentarse involuntariamente en situaciones inductoras de ansiedad, amenazadoras o de algún modo «desagradables». Los factores psicológicos que llevan al vómito pueden estar determinados culturalmente (p. ej., comer un alimento exótico considerado repulsivo en el grupo cultural propio del individuo). El acto de vomitar puede expresar hostilidad, como ocurre cuando un niño vomita durante una rabieta, o puede ser un síntoma de un trastorno de conversión.

Diagnóstico

La historia clínica, la exploración física y los datos de laboratorio iniciales pueden excluir a menudo razonadamente los trastornos físicos GI importantes (colecistitis, coledocolitiasis, obstrucción intestinal, enfermedad ulcerosa péptica, gastroenteritis aguda, perforación visceral u otras formas de «abdomen agudo», ingestión de sustancias nocivas); alteraciones de otros sistemas orgánicos (p. ej., pielonefritis aguda, IM, hepatitis aguda); trastornos tóxicos o metabólicos (p. ej., infección sistémica, exposición a radiación, toxicidad por fármacos, cetoacidosis diabética, cáncer), y causas neurógenas (estimulación del centro vestibular, dolor, meningitis, traumatismo del SNC, tumor). En los vómitos psicógenos, aun cuando los síntomas existan durante semanas o meses, la exploración no suele detectar pérdida de peso, ni deshidratación o anomalías clínicas objetivas. Sin embargo, los Pacientes con alteraciones psicológicas graves, como los trastornos del acto de comer, pueden desarrollar malnutrición y anomalías metabólicas por los vómitos prolongados. Los episodios pueden no seguir ningún patrón fisiológico previsible; por ejemplo, los vómitos pueden aparecer al pensar en el alimento y pueden no tener una relación temporal con la comida. En los trastornos del acto de comer el vómito es autoprovocado.

Aclarar los rasgos de conducta que producen el vómito ayuda a establecer una causa psicológica, pero puede tomar más tiempo del disponible. Los Pacientes pueden tener antecedentes personales o familiares de náuseas y vómitos funcionales, los cuales pueden servir como modelos para los síntomas presentes. Cuando se anima a los Pacientes a describir el contexto de los episodios, muchos relacionan la aparición con el estrés y refieren recurrencias y empeoramientos durante períodos estresantes similares; sin embargo, pueden no reconocer una asociación o incluso el ser conscientes de sufrir un trastorno mental.

Si la historia clínica y la exploración no descartan un trastorno físico, hacer nuevos estudios depende de la información clínica ya obtenida. Los estudios pueden incluir hemograma completo, glucosa, velocidad de sedimentación eritrocitaria, BUN, perfiles electrolíticos, análisis de orina, pruebas de función hepática, sangre oculta en heces, radiografías seriadas del tracto GI superior con seguimiento en el intestino delgado y ecografía abdominal. Si los hallazgos son normales (es decir, si excluyen enfermedades del tracto GI superior, metabólicas y tóxicas), las náuseas y vómitos funcionales pueden diagnosticarse con una seguridad razonable.

Tratamiento

La tranquilización terapéutica indica que se es consciente de las molestias del Paciente y el deseo de actuar para aliviar los síntomas, cualquiera que sea la causa. Deben evitarse comentarios como «no pasa nada» o «el problema es emocional». Puede ensayarse un corto tratamiento sintomático con antieméticos. El tratamiento a largo plazo implica visitas regulares de apoyo en la consulta, durante las cuales el Paciente puede ser ayudado a resolver el problema subyacente.

SENSACIÓN DE GLOBO

(«Bulto en la garganta»; globo histérico)

Sensación subjetiva de tener un bulto o una masa en la garganta.

No se ha establecido ninguna etiología o mecanismo fisiológico específico. Algunos estudios sugieren que existen presiones cricofaríngeas (esfínter esofágico superior) elevadas o una motilidad hipofaríngea anormal durante el momento de los síntomas. La sensación puede ser consecuencia de una ERGE o de movimientos de deglución frecuentes y sequedad de la garganta asociados con la ansiedad u otros estados emocionales. Aunque no se asocia con trastornos psiquiátricos específicos o factores de estrés, la sensación de globo puede ser un síntoma de ciertos estados de ánimo (p. ej., duelo, orgullo, alegría por vencer una dificultad), y algunas personas pueden tener una predisposición peculiar o aprendida a responder de ese modo. Muy frecuentemente el motivo es la desaparición de la tristeza.

Síntomas

Los síntomas se parecen a la reacción normal de «tener un nudo en la garganta». Al tener un globo, los síntomas no empeoran al deglutir, el alimento no se atasca en la garganta y comer o beber suele procurar alivio. No existe dolor ni pérdida de peso. Pueden producirse síntomas crónicos durante una situación no resuelta o un duelo patológico y pueden aliviarse con el llanto.

Diagnóstico

Una historia clínica y una exploración física cuidadosas descartan generalmente los trastornos que pueden confundirse con la sensación de globo, como las membranas cricofaríngeas (en el esófago superior), el espasmo esofágico difuso sintomático, ERGE, trastornos de la musculatura esquelética (miastenia grave, distrofia miotónica, polimiositis), o lesiones masivas en el cuello o el mediastino causantes de compresión esofágica. Es preciso excluir la disfagia verdadera, puesto que ésta indica un trastorno estructural o motor de la faringe o el esófago.

Si se han percibido factores psicosociales y la exploración clínica es negativa, el diagnóstico de globo es probable; si todavía se duda del diagnóstico, un hemograma completo, un esofagograma simple o asistido con vídeo, radiografías de tórax y la manometría esofágica como lo indiquen los datos clínicos, permite excluir otros trastornos.

Tratamiento

El tratamiento consiste en tranquilizar al Paciente y sintonizar con su preocuPación. Ningún fármaco ha demostrado ser de utilidad. La depresión, la ansiedad u otras alteraciones de la conducta subyacentes deben controlarse con expresiones de apoyo, y pedir consulta psiquiátrica si es imprescindible. A veces, transmitir al Paciente la asociación entre sus síntomas y su estado de ánimo puede ser beneficioso.

RUMIACIÓN EN EL ADULTO

Regurgitación, habitualmente involuntaria, de pequeñas cantidades de alimento procedentes del estómago (generalmente 15 a 30 min después de comer), que son masticados de nuevo y, en la mayoría de los casos, se vuelven a deglutir.

La rumiación se observa con frecuencia en los lactantes. La verdadera incidencia en los adultos se desconoce, dado que es casi siempre un acto privado. (Antiguamente, algunas personas ofrecían representaciones públicas en las que regurgitaban selectivamente objetos deglutidos al azar.) Su fisiopatología se conoce mal. El peristaltismo inverso de los animales rumiantes no se ha descrito en seres humanos. El trastorno consiste probablemente en un hábito maladaptativo aprendido y puede formar parte de un trastorno del acto de comer. La persona aprende a abrir el esfínter esofágico inferior y a propulsar el contenido gástrico hacia el esófago y la garganta, aumentando la presión gástrica mediante contracciones y relajaciones rítmicas del diafragma.

Síntomas

Por lo general no hay síntomas, y el Paciente no refiere náuseas, ni dolor o disfagia. Durante los períodos de estrés, el Paciente puede ser menos cuidadoso al ocultar la rumiación; al ver el acto por primera vez, otras personas envían al Paciente a un médico.

Diagnóstico

La rumiación suele diagnosticarse mediante la observación. El estudio general del Paciente descubre problemas emocionales subyacentes. Las radiografías seriadas del tracto GI o la endoscopia son imprescindibles para descartar trastornos que causan obstrucción mecánica o un divertículo de Zenker, y se puede utilizar la manometría esofágica para identificar una alteración de la motilidad. Los estudios de contraste con bario han tenido rara vez éxito en la demostración del trastorno.

Tratamiento

El tratamiento es de apoyo. Aunque por lo general la farmacoterapia no es de utilidad, la cisaprida a dosis de 10 a 20 mg v.o. 4 veces/d, un estimulante de la actividad motora intestinal, ha tenido un éxito variable. (Precaución: Existe riesgo de graves interacciones farmacológicas.) Si el Paciente está motivado puede responder a técnicas de conducta (p. ej., relajación, biorretroacción). A menudo se requiere consulta psiquiátrica cuando el alimento es expectorado continuamente y está causando pérdida de peso.

HALITOSIS

Olor desagradable del aliento.

La halitosis puede ser producida por sustancias ingeridas o inhaladas que se eliminan parcialmente a través de los pulmones, por enfermedad gingival o dental o por fermentación de partículas de alimento en la boca. Puede ser resultado de una enfermedad sistémica (p. ej., encefalopatía hepática, acidosis diabética, enfermedad infecciosa o neoplásica del tracto respiratorio). Aunque se pueden producir eructos de olor desagradable en la retención gástrica o en tumores gástricos o esofágicos, los trastornos GI no suelen causar halitosis, porque normalmente el esófago está colapsado y separado de la vía aérea; es falso que el olor del aliento refleje el estado de la digestión y de la función intestinal.

HALITOSIS PSICÓGENA

Queja de mal aliento, basada posiblemente en factores psicológicos, que no es percibido por otros.

La halitosis psicógena puede presentarse como síntoma en diversos trastornos psicológicos. También puede asociarse con la ansiedad. Puede referirla el Paciente hipocondríaco, que con frecuencia amplifica las sensaciones corporales normales. La queja puede reflejar a veces un grave trastorno mental (p. ej., delirio somático). Un Paciente obsesivo puede tener una sensación de estar impregnado de suciedad, o un Paciente paranoide puede tener un delirio de que sus órganos están pudriéndose.

Tratamiento

Es eficaz la eliminación o el tratamiento de las causas específicas, cuando se identifican. No debe emprenderse una evaluación diagnóstica amplia a no ser que la historia y la exploración física sugieran una enfermedad subyacente. Escuchar atentamente y tranquilizar al Paciente sirve de ayuda a la mayoría de los Pacientes con halitosis psicógena. Una queja persistente a pesar de la tranquilización exige consulta psiquiátrica.

HIPO

(Hipo; sollozo)

Espasmo involuntario y repetido del diafragma, seguido de un súbito cierre de la glotis, la cual contiene la entrada de aire y produce el sonido característico.

Etiología

Los hipos son consecuencia de la irritación de los nervios aferentes o eferentes o de los centros bulbares que controlan los músculos respiratorios, particularmente el diafragma. Los nervios aferentes pueden ser estimulados por la ingestión de sustancias calientes o irritantes. Un alto contenido sanguíneo de CO2 inhibe el hipo; un CO2 bajo lo acentúa. El hipo es más frecuente en los varones y acompaña a menudo a la pleuresía diafragmática, neumonía, uremia, alcoholismo o a la cirugía abdominal.

Se puede determinar la causa de la mayoría de los ataques prolongados o recurrentes, pero la de otros episodios puede no llegar a manifestarse nunca. Entre las causas están trastornos del estómago y el esófago, enfermedades intestinales, pancreatitis, embarazo, irritación vesical, metástasis hepáticas y hepatitis. Las causas responsables pueden ser lesiones, o bien cirugía torácica y mediastínica. Los tumores o los infartos de la fosa posterior craneal pueden estimular a los centros bulbares.

Tratamiento

Pueden ensayarse muchas medidas sencillas: aumentar la PacO2 e inhibir la actividad del diafragma mediante una serie de retenciones prolongadas en inspiración profunda, o respirar profundamente dentro de una bolsa de papel. (Precaución: No en una bolsa de plástico, puesto que puede pegarse a las ventanas nasales.) Puede dar resultado la estimulación vagal: beber con rapidez un vaso de agua, deglutir pan seco o hielo picado, inducir el vómito o aplicar tracción sobre la lengua o presión sobre los globos oculares. Puede intentarse la compresión (masaje) del seno carotídeo con las precauciones adecuadas. Se puede aplicar presión digital enérgica sobre los nervios frénicos por detrás de las articulaciones esternoclaviculares.

Otras maniobras son lavado gástrico, estimulación galvánica del nervio frénico y dilatación esofágica con una bujía delgada. La sobredistensión gástrica puede aliviarse mediante aspiración continua. La inhalación de un 5% de CO2 en oxígeno es de utilidad, particularmente en el postoperatorio de los Pacientes. En la pleuresía diafragmática puede ayudar el soporte firme con adhesivos de la parte inferior del tórax. Los fármacos que controlan el hipo persistente son, entre otros, escopolamina, anfetamina, procloroperazina, clorpromazina, fenobarbital y los narcóticos. La metoclopramida, 10 mg v.o. 2 a 4 veces/d, puede ayudar a algunos Pacientes. No obstante, el tratamiento con fármacos suele ser de acierto difícil.

En los casos perturbadores y refractarios se puede bloquear el nervio frénico con pequeñas cantidades de solución de procaína al 0,5%, tomando precauciones para evitar la depresión respiratoria y la producción de un neumotórax. Ni siquiera una frenotomía bilateral cura todos los casos.