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215 / INCONTINENCIA URINARIA

Pérdida involuntaria de orina.

La incontinencia urinaria es anómala cualquiera que sea la edad, el estado mental, la movilidad o la debilidad. Los pacientes con este proceso suelen sentir vergüenza y se aíslan, se consideran estigmatizados, se deprimen o muestran cambios regresivos; muchos ancianos con incontinencia son ingresados en instituciones porque este trastorno representa una gran carga para quienes los cuidan. La incontinencia sigue siendo en gran medida un problema descuidado, a pesar de ser susceptible de tratamiento y curable.

La continencia exige la integridad de la función de las vías urinarias inferiores, así como un estado mental, de movilidad, motivación y destreza manual adecuados. Con la edad se va perdiendo la capacidad vesical, la posibilidad de retrasar la micción y la velocidad del flujo urinario y aumenta la frecuencia de las contracciones vesicales no inhibidas. El volumen residual posmiccional aumenta, aunque suele ser £50 a 100 ml. La presión de cierre máxima de la uretra y la longitud de la misma se reducen en las mujeres y se produce un aumento del tamaño prostático en los hombres. El líquido ingerido durante el día se excreta más tarde, incluso por la noche. Todos estas alteraciones aumentan el riesgo de incontinencia en los ancianos, pero aisladamente no son causa de la misma.

La incontinencia se puede clasificar en función de la duración de los síntomas, de la presentación clínica y de las alteraciones fisiológicas. El diagnóstico diferencial se guía determinando si la incontinencia se ha producido recientemente (transitoria) o es crónica (establecida). También resulta útil clasificar este proceso en incontinencia imperiosa, de esfuerzo o por rebosamiento.

INCONTINENCIA TRANSITORIA

La incontinencia transitoria es poco frecuente en pacientes jóvenes, pero es frecuente en ancianos, en los que siempre se debe tener en cuenta. Es preciso diagnosticar y tratar la causa asociada. Una incontinencia transitoria no tratada se puede hacer permanente, pero no se debe considerar que una incontinencia es crónica sólo porque haya durado mucho.

Las IU sintomáticas son una causa de incontinencia transitoria, sobre todo en mujeres jóvenes, cuando la disuria y el tenesmo son tan graves que la persona carece de tiempo para llegar al baño antes de que se produzca la pérdida de orina. Las mujeres activas sexualmente con disuria persistente, con análisis de orina negativos y un adecuado tratamiento estrogénico, pueden sufrir una IU por Chlamydia trachomatis y deben ser tratadas con doxiciclina. La IU asintomática, que se presenta con más frecuencia en ancianos, no suele producir incontinencia.

La uretritis y la vaginitis atróficas de las mujeres posmenopáusicas suelen originar síntomas urinarios bajos. La uretritis atrófica produce un adelgazamiento epitelial y submucoso del revestimiento uretral, que puede determinar irritación local y pérdida del sello mucoso. La incontinencia asociada con la uretritis atrófica se suele caracterizar por tenesmo y en ocasiones por una disuria urente. El tratamiento se realiza con estrógenos, asociados con progesterona o no (v. cap. 238).

El uso de alcohol y medicamentos (v. tabla 215-1) se considera una causa fundamental de incontinencia transitoria en pacientes mayores.

Los trastornos psiquiátricos que producen incontinencia no han sido bien estudiados, aunque posiblemente sean menos frecuentes en los ancianos que en los jóvenes. La intervención inicial es corregir la alteración psiquiátrica, sobre todo la depresión o una neurosis de larga evolución. En un paciente con delirio, la incontinencia desaparece en cuanto se reconoce y se trata la causa del mismo.

Se produce la micción de una cantidad excesiva de orina cuando se ingieren muchos líquidos, se emplean diuréticos (incluida la cafeína y el alcohol) y en determinadas alteraciones metabólicas (p. ej., hiperglucemia, hipercalcemia). La incontinencia nocturna se puede deber o verse exacerbada por los trastornos que determinan un aumento en la excreción nocturna, como la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia venosa periférica, la hipoalbuminemia y el edema periférico inducido por fármacos.

La restricción de la movilidad puede impedir al paciente llegar al cuarto de baño y se puede deber a limitaciones físicas, medidas para restringir la movilidad (en una cama o silla) o por factores más sutiles, pero corregibles, como la hipotensión ortostática o posprandial, las lesiones de los pies, los zapatos mal ajustados, las alteraciones visuales o el miedo a caerse. Si no se puede mejorar la movilidad, un orinal o retrete al lado de la cama pueden reducir o mejorar este problema.

La impactación fecal causa incontinencia urinaria, sobre todo en pacientes ancianos. El mecanismo puede ser la estimulación de los receptores de opiáceos o las alteraciones mecánicas de la vejiga o la uretra. Los pacientes con impactación fecal suelen presentar síntomas de incontinencia por rebosamiento o incontinencia imperiosa y muestran los síntomas de la impactación asociada. La continencia se recupera eliminando las heces impactadas.

INCONTINENCIA ESTABLECIDA

Si persiste el goteo después de eliminar las causas de incontinencia transitoria, es preciso considerar una incontinencia establecida por causas de las vías urinarias inferiores (v. tabla 215-2). La mala función de las vías urinarias bajas es similar en los pacientes jóvenes y ancianos, aunque las fístulas o las alteraciones de la distensibilidad del músculo detrusor son raras en estos últimos.

La hiperactividad del detrusor (contracciones involuntarias de la vejiga) es la causa principal de incontinencia originada en las vías urinarias en los pacientes ancianos, aunque también es frecuente en jóvenes. Se caracteriza por una micción imperiosa y frecuente. El deseo de orinar surge de repente. El volumen de las pérdidas suele ser moderado o intenso, siendo frecuentes la nicturia y la incontinencia nocturna. Se conservan la sensibilidad sacra y los reflejos y el control del esfínter anal. El volumen residual posmiccional suele ser bajo, de forma que un volumen residual >50 a 100 ml sugiere una obstrucción del tracto urinario (aunque en las fases precoces de la obstrucción puede no existir volumen residual), un gran divertículo vesical, el almacenamiento de orina en un cistocele (mujeres) o una hiperactividad del detrusor con alteraciones de la contractilidad (HDAC).

La hiperactividad del detrusor en los ancianos puede coexistir con alteraciones de la contractilidad, produciendo HDAC. La HDAC se asocia con tenesmo, polaquiuria, chorro de orina débil, cantidad significativa de orina residual y trabeculación vesical, que recuerda al prostatismo en varones y a la incontinencia de esfuerzo en mujeres. Como en la HDAC las contracciones vesicales son débiles, se produce con frecuencia retención urinaria que puede interferir con los tratamientos de relajación vesical.

La incompetencia del esfínter es la causa más frecuente de incontinencia en las mujeres jóvenes y la segunda causa en frecuencia en las mujeres ancianas. La incompetencia del esfínter se pone de manifiesto como incontinencia de esfuerzo con pérdida instantánea de orina (sin contracción vesical) asociada con maniobras de esfuerzo, como toser, reírse, inclinarse o levantar pesos. Se suele asociar con laxitud de los ligamentos o la musculatura pelviana, siendo menos frecuente la deficiencia intrínseca del esfínter, que se suele asociar con traumatismos por intervenciones, aunque se puede asociar con atrofia uretral. La pérdida urinaria se puede producir incluso mientras el paciente está de pie o sentado tranquilamente. Las pérdidas urinarias asociadas con el esfuerzo se pueden acompañar de retención urinaria. La incontinencia de esfuerzo en varones se suele relacionar con lesiones del esfínter tras una prostatectomía radical.

La obstrucción del esfínter es la segunda causa más frecuente de incontinencia en varones, aunque la mayoría de los hombres con obstrucción no presentan incontinencia. Entre las causas frecuentes destacan la hiperplasia benigna de próstata, el cáncer de próstata y la estenosis uretral. En las mujeres la obstrucción del esfínter es poco frecuente, pero se puede asociar con antecedentes de cirugía para la incontinencia o con cistoceles grandes que determinan prolapso y torsión de la uretra cuando se debería extender para orinar. En ambos sexos, si se produce una hiperactividad secundaria del detrusor, se origina una incontinencia de esfuerzo, mientras que si se descompensa la actividad del detrusor, se puede observar una incontinencia por rebosamiento.

La obstrucción por causas neurológicas se asocia invariablemente con lesiones medulares. Las interrupciones de las vías que llegan al centro de la micción de la protuberancia (v. fig. 215-1), donde se coordina la relajación del esfínter con la contracción vesical, determinan una disinergia entre el esfínter y el detrusor. En vez de relajarse cuando se contrae la vejiga, el esfínter se contrae, lo que produce una obstrucción grave del esfínter con trabeculación grave, divertículos y deformación en «árbol de Navidad» de la vejiga, hidronefrosis e insuficiencia renal.

La hipoactividad del detrusor capaz de producir retención urinaria e incontinencia por rebosamiento se produce en un 5% de los pacientes incontinentes. Entre las causas destacan las lesiones de los nervios que inervan la vejiga (compresión por el disco o afectación tumoral) o la neuropatía periférica de la diabetes, la anemia perniciosa, la enfermedad de Parkinson, el alcoholismo y la tabes dorsal. En los varones con obstrucción crónica del esfínter, el detrusor puede ser sustituido por fibrosis y tejido conjuntivo, de manera que la vejiga no consigue vaciarse cuando se elimina la causa de la obstrucción. En las mujeres, la hipoactividad del detrusor suele ser idiopática.

Los síntomas de una hipoactividad grave del detrusor (tenesmo, polaquiuria, nicturia) pueden parecerse a los de la hiperactividad del mismo, debiendo descartarse una retención urinaria antes de empezar el tratamiento. Son frecuentes los grados menores de debilidad vesical en las mujeres ancianas. Aunque una debilidad leve no produce incontinencia, puede complicar el tratamiento si existen otras causas de este proceso asociadas.

En las personas mayores suelen coexistir alteraciones funcionales (del entorno, del estado mental, de la destreza manual, factores médicos, motivación) que agravan las alteraciones de las vías urinarias inferiores, aunque estos factores sólo contribuyen a la incontinencia y no suelen causarla en general.

Diagnóstico

El diario miccional,realizado por el paciente o sus cuidadores durante 48 o 72 h, consiste en anotar el volumen y el momento de cada micción y episodio de incontinencia (v. tabla 215-3). Este diario es uno de los elementos más importantes de la valoración, ya que aporta datos esenciales para determinar la causa de la incontinencia y ayuda a diseñar el plan terapéutico.

El tenesmo no se considera un síntoma sensible ni específico de hiperactividad del detrusor, pero sí la necesidad imperiosa (sensación súbita de micción inminente, independientemente del volumen e intervalo en el que se produce la micción). El volumen de la micción, y si ésta llega a producirse en caso de necesidad imperiosa, depende del volumen de la vejiga, del grado de alerta, de la accesibilidad al cuarto de baño, de la movilidad del paciente y de si predomina la relajación del esfínter. Cuando los pacientes no tienen sensación de micción inminente (lo que con frecuencia se denomina incontinencia refleja o inconsciente), la súbita pérdida de orina no asociada con una maniobra de esfuerzo se debe casi de forma invariable a una hiperactividad del detrusor.

La polaquiuria (>7 micciones/d) se puede deber a hábitos miccionales anticipatorios, a incontinencia por rebosamiento, a tenesmo sensitivo, a una vejiga poco distensible aunque estable, a depresión, a ansiedad o a una producción excesiva de orina (diabetes, hipercalcemia o excesiva ingesta de líquidos). Por el contrario, los pacientes con incontinencia suelen reducir la ingesta de líquidos de manera estricta y no orinan con frecuencia, aunque tengan una hiperactividad del detrusor.

La nicturia se debe medir siempre y puede ser confusa (dos episodios se consideran normales cuando se duermen 10 h, pero no si se duermen 4 h). En general, las personas jóvenes excretan la mayor parte de su ingesta diaria de líquidos antes de acostarse, mientras que muchos pacientes ancianos sanos lo hacen durante la noche. La nicturia se debe a un volumen excesivo de orina, a dificultades en el sueño o a disfunción vesical (v. tabla 215-4). La función de la vejiga se define por el mayor volumen de micción recogido en el diario miccional y puede ser de gran utilidad para valorar el problema, ya que si el volumen de la mayor parte de las micciones nocturnas es muy inferior a la capacidad funcional, el paciente presenta un problema relacionado con el sueño (el paciente orina porque está despierto) o un problema vesical. Independientemente de su etiología, la nicturia suele ser subsidiaria de tratamiento.

Los síntomas obstructivos e irritativos son inespecíficos en caso de hiperplasia benigna de la próstata o de obstrucción del esfínter vesical. Aproximadamente una tercera parte de los varones valorados para realizar una prostatectomía por síntomas obstructivos no tienen obstrucción, sino un músculo detrusor excesivamente activo, que no mejorará y puede incluso empeorar con la cirugía. Se pueden emplear escalas de valoración de los síntomas del prostatismo para determinar la gravedad de los síntomas, pero no para la detección selectiva o el diagnóstico de la hiperplasia benigna de próstata (v. cap. 218).

La exploración física resulta esencial para excluir causas de incontinencia transitoria, para detectar enfermedades graves asociadas y las causas de incontinencia establecida y para evaluar las enfermedades concomitantes y la capacidad funcional. La exploración neurológica ayuda a reconocer el delirio, la demencia, el ictus, la enfermedad de Parkinson, la compresión medular y las neuropatías (autónomas o periféricas). Además, se deben valorar las deformidades o indentaciones de la columna vertebral sugestivas de disrafismo, la distensión vesical (que sugiere debilidad vesical u obstrucción del esfínter) y la incontinencia por rebosamiento.

La exploración rectal debe descartar la existencia de impactación fecal y nódulos prostáticos, así como valorar los reflejos sacros y la simetría de los pliegues glúteos. El tamaño de la próstata determinado mediante la palpación se correlaciona mal con la obstrucción del esfínter. El resto de la exploración rectal constituye en realidad una valoración neuro-urológica detallada, ya que las mismas raíces sacras (S2-S4) inervan el esfínter uretral externo y el esfínter anal. Cuando se coloca el dedo en el recto del paciente, el explorador puede valorar la inervación motora mientras el paciente contrae y relaja de forma voluntaria el esfínter anal. El explorador sitúa la otra mano en el abdomen del paciente para valorar la tensión abdominal, que puede parecerse a la contracción del esfínter. Muchos pacientes ancianos sin alteraciones neurológicas no pueden contraer de forma voluntaria el esfínter, pero la conservación de la capacidad de contracción del mismo se considera una evidencia contraria a la lesión medular. La inervación motora se sigue explorando valorando los reflejos de contracción anal (S4-S5) y bulbocavernoso (S2-S4). Sin embargo, la ausencia de estos reflejos (sobre todo el de contracción anal) no se considera patológica necesariamente y su presencia tampoco permite excluir una hipoactividad del detrusor (por una neuropatía diabética). Por último, se valora la inervación aferente analizando la sensibilidad perineal.

La exploración pélvica se debe hacer en todas las mujeres con incontinencia. La laxitud de la musculatura pélvica puede determinar un cistocele, un enterocele, un rectocele o un prolapso uterino. El abombamiento de la pared anterior cuando se estabiliza la pared posterior indica un cistocele, mientras que el abombamiento de la pared posterior indica un rectocele o un cistocele. La laxitud de la musculatura del suelo de la pelvis aporta poca información sobre la etiología de la incontinencia, salvo en los casos graves (en los que el prolapso puede curvar la uretra y producir una obstrucción). Un cistocele se puede asociar con una hiperactividad del detrusor y se observan casos de incontinencia de esfuerzo sin cistocele.

Se debe valorar la vagina para descartar una vaginitis atrófica, que se caracteriza por una mucosa friable, con petequias, telangiectasias o erosiones vaginales. La atrofia vaginal (no asociada con incontinencia) se caracteriza por la pérdida de los pliegues rugosos y por una mucosa delgada y brillante. Un índice de maduración citológica con un 100% de células parabasales indica atrofia, pero no vaginitis atrófica.

Las pruebas de esfuerzo, realizadas de forma adecuada, muestran una sensibilidad y especificidad superiores al 90%. Se pide al paciente que, con la vejiga llena, adopte una postura lo más erecta posible, que separe las piernas y que relaje la musculatura perineal, para toser de forma enérgica una sola vez. Si se produce de inmediato una pérdida de orina que se interrumpe al acabar la tos, la prueba se considera positiva. Se puede producir un falso negativo si el paciente no se relaja, si la vejiga no está llena, si la tos es débil o si la prueba se realiza en posición erecta en una mujer con un cistocele de gran tamaño. Una pérdida de orina retardada o mantenida indica una hiperactividad del detrusor (desencadenada por la tos), más que una incompetencia del esfínter. Se pueden obtener resultados falsos positivos cuando se realiza la prueba mientras el paciente tiene una necesidad imperiosa de orinar.

La observación de la micción aporta mucha información acerca de la función vesical y uretral. Si la observación no fuera posible, se puede valorar la velocidad de flujo mediante una máquina de flujo urinario (uroflujómetro) o con un receptor de sonido portátil (como el que se utiliza para controlar a los bebés en casa). El paciente debe colocar su mano sobre el abdomen para valorar la contracción abdominal durante la micción, sobre todo si se sospecha una incontinencia de esfuerzo y se está planteando una cirugía, porque la tensión abdominal sugiere una debilidad del detrusor que puede predisponer al paciente a retenciones posquirúrgicas.

Se puede determinar el volumen residual posmiccional mediante sondaje o ecografía. El volumen residual posmiccional sumado con el volumen orinado permite valorar la capacidad total de la vejiga y de forma grosera determina la propiocepción de la vejiga. Un volumen residual posmiccional superior a 50-100 ml indica debilidad vesical u obstrucción del esfínter, aunque unas cantidades inferiores no permiten excluir estos diagnósticos, sobre todo si el paciente realiza esfuerzos para orinar.

Hallazgos de laboratorio

Se debe realizar un análisis de orina y determinar los niveles de creatinina y BUN. Es necesario medir los electrolitos si el paciente está confuso, realizar un urocultivo si existe disuria y determinar las concentraciones de glucosa y Ca++ en suero (y albúmina, para poder calcular el Ca++ libre en los enfermos malnutridos) si la micción registrada sugiere poliuria.

Se debe realizar una citología o una cistoscopia en un paciente con hematuria estéril, con molestias perineales o suprapúbicas o con alto riesgo de carcinoma vesical (p. ej., tenesmo o incontinencia de esfuerzo de inicio reciente no explicadas, exposición a tintes industriales).

Si no se puede determinar la causa de la incontinencia, es preciso valorar la realización de una exploración urodinámica. Aunque se discute su utilidad exacta, las pruebas urodinámicas con múltiples canales pueden ser necesarias cuando la incertidumbre diagnóstica puede afectar al tratamiento, cuando ha fracasado el tratamiento empírico y se pueden ensayar otros tratamientos o cuando se está planteando la realización de una cirugía.

Tratamiento

El tratamiento de la hiperactividad del detrusor empieza con medidas sencillas, como tratar el edema periférico, ajustar el momento y la cantidad de líquidos ingeridos o proporcionar al paciente un orinal o retrete para la cama. Sin embargo, la parte más importante del tratamiento es la terapia conductual. Los regímenes de control vesical, incluidas las técnicas para eliminar la micción imperiosa, pueden ampliar el intervalo entre micciones. Por ejemplo, si un paciente tiene incontinencia cada 3 h, el régimen exige que orine cada 2 h durante el día para suprimir el tenesmo en los períodos intermedios. Cuando el paciente consigue mantener el control urinario durante 3 d seguidos, se extiende el intervalo entre las micciones en media hora y se repite el proceso hasta la obtención de resultados satisfactorios o la continencia. También se puede añadir la biorregulación, pero su beneficio no es claro.

Si un paciente no puede seguir uno de estos regímenes, se emplea una técnica de micción forzada, que reduce la incontinencia hasta en el 50% de los ancianos hospitalizados. Se pregunta al paciente cada 2 h si necesita orinar; si contesta que sí se le lleva al cuarto de baño y se le da un refuerzo positivo cuando orina (se debe evitar el refuerzo negativo). No se debe intentar este tipo de técnica cuando los pacientes no responden.

Si el diario miccional demuestra nicturia e incontinencia nocturna, se debe determinar la causa (v. tabla 215-4). Una diuresis atribuible a una insuficiencia cardíaca se reduce con diuréticos. El edema periférico sin insuficiencia cardíaca o hipoalbuminemia (p. ej., insuficiencia venosa) puede responder a las medias de compresión creciente y a la elevación diurna de las piernas. La diuresis no debida al edema periférico puede responder a modificaciones en la pauta de ingesta de líquidos o a la administración de un diurético de acción rápida por la tarde o a primera hora de la noche. Cuando el paciente tiene una hiperactividad del detrusor con alteraciones de la contractilidad y contracciones no inhibidas que se producen sólo con volúmenes elevados, el sondaje justo antes de acostarse elimina la orina residual, aumenta la capacidad funcional de la vejiga y posiblemente recupera la continencia y el sueño.

La farmacoterapia puede ayudar a la terapia conductual, pero no sustituirla, porque los fármacos no eliminan en general las contracciones no inhibidas (v. tabla 215-5). Los fármacos de acción rápida (oxibutinina) se pueden emplear de forma profiláctica cuando es posible predecir el momento de la incontinencia. En algunos casos, la combinación de dosis bajas de dos fármacos con acciones complementarias (oxibutinina e imipramina) consigue los mejores beneficios con mínimos efectos adversos. Algunos de estos fármacos se pueden aplicar de forma intravesical, pero sólo cuando el paciente se pueda sondar a sí mismo. Todos los fármacos relajantes de la vejiga pueden producir retención urinaria. Puede ser razonable inducir intencionalmente una retención urinaria y realizar un sondaje intermitente en los pacientes cuya incontinencia (p. ej., HDAC) no responda a otros tratamientos y en aquellos en los que se puede realizar un sondaje intermitente.

La cistoplastia de aumento incrementa la capacidad vesical incorporando un segmento de intestino o estómago a la vejiga. Este tratamiento se reserva para los casos graves de hiperreflexia no tratable del detrusor, sobre todo los asociados con una vejiga contraída poco distensible, estando contraindicado en los pacientes debilitados.

Cuando la incontinencia es refractaria se pueden emplear compresas y ropa interior especial. Existen muchos productos y el paciente puede decidir cuál prefiere. Las sondas condón pueden resultar útiles en algunos varones, pero suelen romper la piel y reducen la motivación para mantenerse seco, siendo imposible su utilización cuando el pene es pequeño o está retraído. Existen nuevos dispositivos para recogida externa de la orina aplicables en mujeres. No se recomiendan las sondas uretrales cuando existe una hiperactividad del detrusor, ya que suelen exacerbar las contracciones. Si se necesita una sonda (para que se pueda curar una úlcera por presión en un paciente con hiperactividad refractaria del detrusor), se debe emplear un balón pequeño para reducir la irritabilidad y las pérdidas alrededor de la sonda. Si persisten los espasmos vesicales, se puede emplear oxibutinina. En los ancianos se deben evitar los fármacos con efectos anticolinérgicos más potentes (p. ej., supositorios de belladona).

La incompetencia del esfínter se puede reducir con la pérdida de peso en un paciente obeso, tratando los factores desencadenantes (vaginitis atrófica, tos) y, en ocasiones, colocando un pesario. Los ejercicios para la musculatura pélvica (p. ej., ejercicios de Kegel) suelen ser eficaces, sobre todo cuando se realizan en momentos de esfuerzo. Los pacientes deben contraer la musculatura pélvica, no los músculos del muslo, del abdomen ni del glúteo. Suele ser necesario el reentrenamiento y puede ser útil la bioalimentación. En las mujeres menores de 75 años se obtiene una tasa de curaciones del 10 al 25% y un 40 a 50% mejoran, sobre todo si la paciente está motivada, realiza los ejercicios como se le enseñó y recibe instrucciones escritas y/o visitas de seguimiento para apoyarla. Se desconoce si las mujeres mayores de 75 años pueden conseguir un éxito parecido.

Los pesarios, disponibles en muchos tamaños y formas, pueden resultar útiles si la paciente quiere retrasar la cirugía o tiene un alto riesgo quirúrgico. Los diafragmas anticonceptivos pueden mejorar la incontinencia de esfuerzo en mujeres jóvenes. Los tampones pueden ser útiles en las mujeres mayores y además se están desarrollando nuevos dispositivos.

El tratamiento no farmacológico adicional incluye régimen de visitas al cuarto de baño y de ingesta líquida para mantener el volumen vesical por debajo del umbral de pérdida. Este enfoque suele ser apropiado para las mujeres ancianas, cuyas alteraciones esfinterianas suelen ser leves y consecuencia de la atrofia.

La farmacoterapia con un agonista a-adrenérgico(p. ej., fenilpropanolamina de liberación prolongada, 25 a 75 mg 2/d) puede resultar beneficiosa, sobre todo cuando se acompaña de tratamiento estrogénico. Estos fármacos resultan eficaces en las mujeres con alteraciones intrínsecas del esfínter (v. más adelante). Se pueden administrar de 10 a 25 mg de imipramina 1-4/d en pacientes con incontinencia de esfuerzo o imperiosa sin evidencias de hipotensión postural.

Se puede necesitar una cirugía para corregir la hipermovilidad uretral si fracasan otros tipos de tratamiento o no se pueden aceptar. La colporrafia anterior consigue menos curaciones de la incontinencia de esfuerzo que otras técnicas de suspensión del cuello vesical. Muchas ancianas no pueden tolerar una técnica de Marshall-Marchetti-Krantz, que conlleva una cirugía abdominal larga y una recuperación prolongada. Una alternativa suprapúbica, la colposuspensión de Burch, exige una cirugía menos amplia, corrige la laxitud de la pared vaginal anterior y tiene muchos éxitos. Sin embargo, esta técnica puede agravar la debilidad de la pared posterior y causar estranguria y retención urinaria en algunas mujeres que no tienen la suficiente capacidad y movilidad vaginal. Las suspensiones del cuello vesical por vía vaginal (p. ej., técnicas de Pereyra, Stamey y Raz) son técnicas de cirugía menor, pero suelen durar menos que la técnica de Burch. Cuando existe una deficiencia intrínseca del esfínter, se necesita una técnica distinta (anillo pubovaginal), cuya morbilidad es más alta y suele precipitar con más frecuencia una retención urinaria crónica que la correción de la hipermovilidad uretral.

Otros tratamientos para la deficiencia del esfínter, sobre todo en hombres sometidos a prostatectomía, es la implantación de un esfínter artificial. Si se realiza una buena selección de los pacientes, un 70% de los mismos recuperan la continencia, mientras que los demás emplean una o dos compresas diarias, aunque hasta el 20 a 40% necesitan revisiones o nuevas operaciones. Otro abordaje terapéutico consiste en la inyección periuretral de agentes para aumento de tamaño. La utilización de colágeno bovino con enlaces cruzados con glutaraldehído consigue una mejora a corto plazo o la curación en el 50 al 95% de las mujeres, pero con mucha menos frecuencia en varones. Aunque este tipo de sustancias resultan atractivas (la inyección se realiza con anestesia local y emplea poco tiempo), para que este tratamiento tenga éxito se necesitan múltiples inyecciones. La experiencia con pacientes mayores de 75 años es limitada y existen riesgos de retención urinaria (que suelen obligar a sondar al paciente).

En los varones se pueden emplear una sonda condón, una pinza peneana, una vaina peneana (como la prótesis de McGuire, similar a un soporte atlético) o una vaina autoadhesiva (sobre todo si está revestida por un gel de polímero o por celulosa) cuando fracasan todas las intervenciones descritas. Se comercializan algunos dispositivos colectores para mujeres. Las compresas de geles de polímeros superabsorbentes y delgadas pueden absorber con más facilidad la pequeña cantidad de líquido que se pierde en la incontinencia de esfuerzo. En el momento actual se están investigando técnicas de estimulación eléctrica, como alternativa prometedora en las mujeres.

La obstrucción del esfínter en varones se trata con bloqueantes a-adrenérgicos (como 1 a 2 mg de prazosina 2 a 4/d, 1 a 10 mg/d de terazosina, 1 a 8 mg/d de doxazosina), que alivian los síntomas y pueden mejorar el volumen residual posmiccional, la resistencia al flujo y la velocidad del flujo urinario.

La administración de 5 mg diarios de la finasterida, un inhibidor de la 5a-reductasa, reduce el tamaño prostático, pero la reducción de los síntomas puede tardar meses. Algunos investigadores han sugerido un tratamiento combinado con un bloqueante a-adrenérgico, pero no existen evidencias que apoyen la utilidad de este tratamiento.

Se realiza una resección transuretral de próstata (RTUP) o una prostatectomía suprapúbica o retropúbica si persisten los síntomas molestos. Algunos abordajes alternativos (como la incisión del cuello vesical con prostatotomía bilateral) han posibilitado la descompresión quirúrgica incluso en los pacientes más debilitados.

Los stents uretrales se consideran una intervención no farmacológica prometedora, aunque todavía se carece de datos a largo plazo. Entre los efectos adversos de este dispositivo destacan la migración de stent y el tenesmo urinario (que suele desaparecer en semanas o meses). Entre las técnicas transuretrales más recientes que han obtenido resultados prometedores destacan la hipertermia con microondas, el tratamiento con láser y la ablación con aguja, aunque se carece de datos a largo plazo.

En las mujeres se suele necesitar cirugía en caso de cistoceles grandes y es preciso realizar una técnica para suspensión del esfínter cuando coexiste una hipermovilidad uretral. Si el cuello vesical no fuera competente o la presión de cierre uretral fuera <10 cm H2O, podría ser necesaria otra técnica quirúrgica para evitar producir una incompetencia esfinteriana. La obstrucción primaria del cuello vesical se corrige con facilidad hasta en los pacientes más frágiles. La estenosis de la uretra distal se puede dilatar y tratar con estrógenos. Se puede necesitar una intervención más amplia cuando exista una estenosis meatal; también es posible repetir la dilatación con frecuencia. Sin embargo, la mayor parte de las mujeres sometidas a dilataciones no presentan una estenosis uretral, sino un músculo detrusor hipoactivo, por lo que la dilatación no sólo sería inútil, sino posiblemente perjudicial.

La hipoactividad del detrusor se trata reduciendo el volumen residual, eliminando la hidronefrosis (si existe) y previniendo la sepsis urinaria. Primero se emplea una sonda para descomprimir la vejiga durante 7 a 14 d, mientras que se eliminan los posibles factores que contribuyen a la alteración funcional del detrusor (impactación fecal, efectos adversos farmacológicos).

Si la descompresión no consigue una recuperación completa de la función vesical, se pueden emplear técnicas para incrementar la micción: doble micción o aplicación de la maniobra de Credé (aplicación de presión suprapúbica durante la micción) o la maniobra de Valsalva. La administración de 40 a 200 mg/d de betanecol en dosis divididas puede resultar útil en algunos pacientes cuya vejiga se contrae mal debido al uso de un fármaco anticolinérgico que no se puede suspender (un antidepresivo tricíclico). Se debe controlar el volumen residual para poder interrumpir el tratamiento con betanecol si no resulta eficaz.

Si el detrusor es acontráctil después de la descompresión, posiblemente cualquier intervención va a resultar inútil y se debe someter al paciente a sondaje intermitente o se le debe colocar una sonda uretral. Posiblemente es necesaria la profilaxis antibiótica o con mandelato de metenamina contra las IU si el paciente presenta frecuentes IU recidivantes, tiene una alteración valvular cardíaca o lleva una prótesis ortopédica; dicha profilaxis no resulta útil para el sondaje permanente. Si el sondaje intermitente se realiza en una institución sanitaria, se debe llevar a cabo con una técnica estéril, más que limpia, por la elevada prevalencia y virulencia de las bacterias en este medio.