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219 / LESIONES DEL PENE Y DEL ESCROTO

Las alteraciones de los genitales externos masculinos son incómodas desde el punto de vista psicológico y a veces son graves (v. Pene y uretra y Testículo y escroto en Defectos renales y genitourinarios, cap. 261)

LESIONES DEL PENE

(V. también cap. 164 y Cáncer de pene, en cap. 233.)

La balanopostitis (inflamación generalizada del glande y del prepucio) se suele asociar con infecciones bacterianas o micóticas localizadas en el prepucio de los varones no circuncidados. Dicha inflamación favorece la estenosis de meato, la fimosis, la parafimosis y el cáncer. Este proceso se suele diagnosticar en la inspección cuando se tiene experiencia y se trata mejorando la higiene y, a veces, con fármacos antimicóticos. Puede estar indicada la circuncisión cuando se produzcan complicaciones o en los casos recidivantes o refractarios al tratamiento.

La balanitis xerótica obliterante es una zona indurada y blanquecina que se localiza cerca de la punta del glande y que rodea y con frecuencia estenosa el meato. Esta lesión se debe a inflamación crónica y se puede tratar con antibacterianos o antiinflamatorios tópicos. En los casos graves puede llegar a ser necesaria una meatotomía o la reparación quirúrgica de tipo plástico (meatoplastia).

La eritroplasia de Queyrat es una zona bien delimitada de pigmentación rojo-violácea, que se suele localizar en el glande o la corona. Se trata de una lesión premaligna, que puede resultar indistinguible histológicamente de la enfermedad de Bowen, pero que sólo presenta capacidad invasiva local. Se debe realizar una biopsia y el tratamiento consiste en la aplicación de una crema de 5-fluorouracilo, la resección local o el tratamiento con láser, siendo fundamental el seguimiento estrecho del paciente.

Otras lesiones peneanas de tipo infeccioso poco frecuentes incluyen las debidas a TB, las micosis peneanas y el herpes zóster.

PRIAPISMO

Erección de carácter doloroso, persistente y anómala, que no se acompaña de deseo ni excitación sexual.

Se conocen mal los mecanismos que generan el priapismo, pero posiblemente conlleva una serie de alteraciones vasculares y neurológicas complejas; esta lesión se suele relacionar con trombosis de los vasos pélvicos. El priapismo puede aparecer secundariamente a una actividad sexual prolongada, la leucemia, anemia drepanocítica o al rasgo falciforme u otras discrasias sanguíneas, un hematoma o neoplasia pélvica, enfermedades cerebromedulares (p. ej., sífilis o tumores) a infecciones e inflamaciones genitales (p. ej., prostatitis, uretritis, cistitis), sobre todo si se complican con un cálculo vesical. Varios fármacos pueden producir este proceso (trazodona, clorpromazina, metacualona, prazosina, tolbutamida, determinados antihipertensivos, anticoagulantes y esteroides). Otra causa es el tratamiento con inyecciones para combatir la disfunción eréctil (v. cap. 220).

Los cuerpos cavernosos, que no suelen estar trombosados por completo, contienen sangre venosa oscura y espesa, de consistencia parecida al aceite de motor. No se produce afectación del cuerpo esponjoso ni del glande.

Pronóstico y tratamiento

El pronóstico de la función sexual es malo, salvo que se instaure un tratamiento eficaz con rapidez. En general, el tratamiento resulta difícil y a veces no obtiene resultados. Los estrógenos no son útiles. Algunos casos (sobre todo los relacionados con el tratamiento de la disfunción eréctil) responden a la administración de fármacos vasoactivos aplicados directamente en los cuerpos cavernosos. El priapismo neurógeno puede mejorar con anestesia caudal o medular continua. Se pueden descomprimir los cuerpos cavernosos introduciendo una aguja gruesa (12 o 16) con evacuación e irrigación, aunque la tumefacción suele reaparecer. Se han obtenido buenos resultados creando una fístula entre el glande y los cuerpos cavernosos con una aguja de biopsia. La derivación semipermanente mediante un injerto de vena safena de un cuerpo cavernoso al otro o del cavernoso al cuerpo esponjoso consigue que se produzca una detumescencia de suficiente duración como para poder restablecer la circulación pélvica. Es preciso tratar las causas asociadas, como realizar tratamiento médico de la anemia drepanocítica, algo que en ocasiones resuelve el priapismo.

ENFERMEDAD DE PEYRONIE

Fibrosis de las vainas cavernosas que produce una contractura de la fascia que rodea a los cuerpos, similar a la contractura de Dupuytren, y que produce una erección dolorosa y desviada.

Se ignora su etiología, pero esta enfermedad se produce en adultos y origina una desviación del pene erecto hacia el lado afectado, que a veces es dolorosa y que impide la penetración. La fibrosis puede afectar también al cuerpo cavernoso, comprometiendo la tumescencia de la parte distal.

Este proceso se puede resolver de forma espontánea en muchos meses, y las formas leves del proceso que no alteran la función sexual no necesitan tratamiento.

Los resultados del tratamiento no son predecibles. La resección quirúrgica de la fibrosis y su sustitución por un injerto en parche puede tener éxito o determinar más fibrosis y aumentar el defecto. Las inyecciones locales de verapamilo o esteroides de alta potencia pueden resultar útiles, algo que no sucede con los esteroides orales. Para conservar la potencia se debe colocar una prótesis.

LESIONES DEL ESCROTO

(V. también Complicaciones en Parotiditis en infecciones virales, cap. 265.)

Las lesiones escrotales se pueden deber a la inflamación de la pared o el contenido escrotal, a traumatismos (v. más adelante), neoplasias del testículo o sus apéndices (v. cap. 233) o a alteraciones mecánicas que afectan al contenido escrotal o a las estructuras adyacentes (v. Torsión testicular en Defectos renales y genitourinarios, cap. 261).

Los abscesos escrotales pueden complicar una orquiepididimitis (v. en Epididimitis, más adelante), sobre todo si se retrasa el tratamiento. Algunos abscesos se drenan de forma espontánea, pero la mayoría exigen cirugía, habitualmente una orquiectomía con drenaje.

La estenosis uretral y los divertículos se pueden asociar con la formación de abscesos con tumefacción del escroto, dolor y eritema con extravasación de orina hacia el escroto y el periné. Suelen estar indicados la incisión con drenaje y los antibióticos, pero en los casos graves se necesita una derivación urinaria mediante cistostomía suprapúbica. Las estenosis persistentes se pueden tratar con éxito mediante dilatación o endoscopia (uretrotomía interna). Los casos difíciles o recidivantes pueden necesitar un stent permanente que se coloca por vía endoscópica. En algunas ocasiones está indicada la cirugía abierta.

El hidrocele, una masa escrotal intrínseca frecuente, se genera por la acumulación de un exceso de líquido estéril dentro de la túnica vaginal debido a una producción excesiva (inflamación del testículo o de sus apéndices) o por una menor reabsorción (obstrucción venosa o linfática en el espacio retroperitoneal o el cordón). Suele debutar como una tumefacción escrotal indolora que se puede transiluminar. Algunos hombres refieren molestias o dolor por el efecto de masa. No suelen existir signos inflamatorios en la mayor parte de los casos, pero un hidrocele inflamatorio con epididimitis puede ser doloroso. Existen formas congénitas. El tratamiento de un hidrocele persistente y sintomático es quirúrgico (hidrocelectomía). La aspiración es una medida temporal, aunque combinada con inyección de fármacos esclerosantes puede resultar definitiva. La aspiración implica el riesgo de infección secundaria.

El piocele escrotal no es estéril y suele producirse como complicación de una epididimitis grave (v. más adelante).

El hematocele (acumulación de sangre dentro de la túnica vaginal) suele ser secundario a un traumatismo. A diferencia del hidrocele, es doloroso y no se puede transiluminar. El tratamiento es quirúrgico si el hematocele es grande y no se reabsorbe con el tratamiento conservador o si se acompaña de laceraciones en la albugínea.

El espermatocele (quiste espermático) suele localizarse en el polo superior del testículo, adyacente al epidídimo, y cursa como un quiste escrotal. Puede resultar difícil distinguir un espermatocele de gran tamaño de un hidrocele, que también es quístico, indoloro y positivo con la transiluminación. La ecografía ayuda en este diagnóstico. Está indicada la resección quirúgica si el espermatocele aumenta de tamaño y resulta molesto para el paciente.

Una hernia inguinal puede extenderse al compartimiento escrotal y debe distinguirse de un hematocele y un hidrocele. Cuando existe una hernia inguinal, no se puede palpar el cordón espermático por encima de la masa, mientras que en el hidrocele y el hematocele sí se pueden palpar las estructuras normales del cordón por encima de la masa. Esta masa se puede reducir en general cuando el paciente se tumba. Una hernia inguinal congénita incluye por definición un hidrocele (persistencia del proceso vaginal). Se recomienda la cirugía, dados la probabilidad de progresión y el riesgo de incarceración y estrangulación.

El varicocele (colección de venas de gran tamaño, sobre todo en el escroto izquierdo, que se nota como una «bolsa de gusanos») aparece en la posición erecta y debe desaparecer al tumbarse. Puede estar indicada la cirugía para tratar la infertilidad asociada (v. cap. 245) o los varicoceles sintomáticos (dolorosos o con sensación de plenitud escrotal).

El linfedema escrotal se puede deber a la compresión de los linfáticos o venas abdominales, a tumores intraabdominales, cirrosis con ascitis, filariasis o enfermedad de Milroy (linfedema idiopático). Cursa con un aumento indoloro del tamaño del saco escrotal y se trata mediante suspensión escrotal, aunque puede ser necesaria la resección con escrotoplasia en casos graves.

EPIDIDIMITIS

La orquioepididimitis (inflamación del epidídimo y el testículo) puede producirse como complicación de una IU con prostatitis y uretritis, ser una secuela de una gonorrea, una complicación de una cirugía prostática o una consecuencia de una infección secundaria a un catéter permanente. Cursa como una tumefacción dolorosa con edema escrotal y eritema. Suelen estar implicadas las bacterias gramnegativas y Chlamydia trachomatis. Las epididimitis tuberculosas, los gomas sifilíticos y los procesos micóticos (actinomicosis, blastomicosis) son poco frecuentes en Estados Unidos en el momento actual, salvo en pacientes inmunodeprimidos (VIH).

La epididimitis bacteriana aguda se suele producir como complicación de una bacteriuria, una uretritis bacteriana o una prostatitis y puede ser unilateral o bilateral. Se caracteriza por fiebre con dolor y tumefacción escrotal. La exploración física demuestra tumefacción, induración, eritema e intenso dolor en una porción o todo el escroto afectado y, a veces, en el testículo adyacente. Cuando la inflamación afecta al conducto deferente se produce una vasitis, y cuando se afectan las estructuras del cordón espermático se habla de funiculitis. En general se puede reconocer el microorganismo causal en un urocultivo. En los varones menores de 35 años, la mayor parte de los casos se deben a gérmenes de transmisión sexual, sobre todo Neisseria gonorrhoeae o C. trachomatis y la mayoría de ellos tienen una uretritis demostrable. En el diagnóstico diferencial de los pacientes <30 años se debe tener en cuenta la torsión testicular (v. Defectos renales y genitourinarios, cap. 261). En los varones >35 años la causa más frecuente son los bacilos coliformes gramnegativos, y suelen presentar piuria, orina infectada y alteraciones urológicas o se han sometido recientemente a procedimientos urológicos, estando indicada la valoración GU.

La epididimitis y la orquiepididimitis no bacterianas son de etiología desconocida, pero no son infrecuentes. Se pueden asociar con una extravasación retrógrada. El análisis de orina suele ser normal y los cultivos de las secreciones prostáticas negativos. Los síntomas se parecen a los de una epididimitis bacteriana.

Tratamiento

El tratamiento consiste en reposo en cama, elevación escrotal, compresas con hielo en el escroto, analgésicos y antibioterapia oral durante 7 a 10 d. Si se sospecha una sepsis, se puede administrar un aminoglucósido parenteral o una cefalosporina de tercera generación hasta que se conozca el organismo responsable y su sensibilidad antibiótica. Los cultivos resultan fundamentales para establecer la idoneidad del tratamiento. Salvo que se produzca un absceso, un piocele o un infarto testicular, no se necesita en general el drenaje quirúrgico. Habitualmente está indicada una completa valoración urológica, aunque los pacientes con enfermedades de transmisión sexual no necesitan en general una valoración anatómica.

La epididimitis bacteriana recidivante secundaria a una uretritis o prostatitis incurable se puede prevenir mediante ligadura de los deferentes (vasectomía). En algunos casos la epididimitis crónica obliga a realizar una epididimectomía para aliviar los síntomas, aunque en algunos pacientes persisten las molestias a pesar de ella. Los pacientes obligados a llevar una sonda permanente tienen mayor riesgo de desarrollar una epididimitis u orquiepididimitis recidivantes. Se debe valorar la realización de una vasectomía bilateral en los pacientes con recidivas asociadas con alteraciones estructurales. También puede ser útil instaurar una cistostomía suprapúbica o un régimen de autosondaje.

El tratamiento de la epididimitis no bacteriana es parecido, pero la antibioterapia no es útil. El bloqueo nervioso del cordón espermático con anestesia local puede aliviar los síntomas.

TRAUMATISMOS GENITALES

Aunque se producen lesiones penetrantes y perforantes en el pene y el escroto, el tipo más frecuente de lesión son los aplastamientos y la avulsión de la piel y los genitales. Por ejemplo, los traumatismos testiculares suelen ser secundarios al combate físico (golpe). Las lesiones por avulsión se producen en empleados industriales y en granjeros cuando la ropa queda atrapada por una máquina. También se puede producir la avulsión peneana por diversos dispositivos (anillos peneanos, piezas del aspirador) o por un traumatismo excesivo durante el coito.

Se debe conservar la piel arrancada, enfriarla y volver a aplicarla en cuanto se pueda. El desbridamiento debe ser conservador, aunque se pueden necesitar injertos de piel. Se puede reimplantar con éxito incluso un pene arrancado por completo.

Cuando se arranca todo el escroto, el tratamiento implica colocar los testículos, si fuera posible, debajo de la piel en el muslo o la parte baja del abdomen para conservar la espermatogénesis y la función hormonal. Dicha cirugía suele resultar factible porque la irrigación testicular es distinta a la irrigación de la piel genital, aunque sólo cuando el cordón está intacto.

Las heridas por arma de fuego y otras lesiones penetrantes se tratan con desbridamiento y drenaje. Se pueden producir pequeños hematomas y hematocele por traumatismos externos en el escroto y se pueden tratar de forma conservadora, mientras que la rotura de la capa albugínea suele exigir una rápida valoración y reparación quirúrgica.