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220 / DISFUNCIÓN ERÉCTIL

(Impotencia)

Incapacidad para conseguir o mantener una erección satisfactoria para el coito.

El término impotencia ha sido sustituido por el menos peyorativo disfunción eréctil. Se calcula que este proceso afecta de 10 a 20 millones de pacientes >18 años en Estados Unidos. La prevalencia es del 52% en varones de 40 a 70 años y aumenta con la edad. Sin embargo, los varones pueden disfrutar de la actividad sexual durante toda la vida; aunque la cantidad y la fuerza del eyaculado y la tensión muscular se reducen, la disfunción eréctil no es un proceso inevitable en relación con el envejecimiento, incluso a los 70 u 80 años.

Etiología

En pocas ocasiones la disfunción eréctil es primaria (el hombre nunca ha conseguido ni mantenido una erección), que se suele deber casi siempre a factores psicológicos (culpa sexual, miedo a la intimidad, depresión, ansiedad grave) y en menos ocasiones a factores biogénicos (en general niveles de testosterona bajos y que reflejan trastornos del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal). La disfunción eréctil secundaria se produce cuando un hombre que podía conseguir y mantener una erección ya no puede hacerlo, y más del 90% de los casos son de naturaleza orgánica.

La causa principal de la disfunción eréctil es vascular, pero otras grandes categorías patogénicas incluyen los trastornos hormonales, el uso de drogas y las enfermedades neurológicas. Una disfunción eréctil transitoria de cualquier naturaleza puede determinar dificultades psicológicas secundarias que complican el problema. La disfunción eréctil puede depender de las situaciones, afectar sólo a determinados momentos, lugares o parejas, asociarse a un sentimiento de derrota o a una autoestima dañada. Los factores psicológicos que pueden asociarse con las enfermedades orgánicas deben tenerse en cuenta en cada caso, ya que pueden ser tanto la causa como la consecuencia de la disfunción eréctil.

Trastornos vasculares. Los principales problemas vasculares que pueden determinar disfunciones eréctiles son la aterosclerosis de las arterias peneanas, la impedancia inadecuada del flujo venoso (laguna venosa) o una combinación de ambos. Con el envejecimiento y las distintas patologías asociadas (aterosclerosis, hipertensión), disminuyen la dilatación de las arterias y la relajación del músculo liso, reduciéndose así la cantidad de sangre que entra al pene. Las lagunas venosas dificultan la permanencia de la sangre en el pene durante la erección. Las enfermedades que aceleran la aterosclerosis (diabetes, tabaquismo, hipertensión) aumentan la prevalencia de la disfunción eréctil. Los nuevos conocimientos acerca de los reguladores del tono vascular (óxido nítrico) pueden conseguir tratamientos en el futuro.

Trastornos hormonales. Los problemas hormonales (aumento de prolactina, hipotiroidismo e hipertiroidismo, síndrome de Cushing) pueden determinar una disfunción eréctil. Aunque el hipogonadismo (testosterona total y testosterona disponible bajas) se relaciona con una disminución de la libido, no está clara la relación entre la testosterona y la capacidad eréctil.

Uso de fármacos. Los fármacos producen un 25% de los casos (v. tabla 220-1).

Trastornos neurológicos. Los trastornos neurológicos (ictus, convulsiones del lóbulo temporal, esclerosis múltiple, disfunción sensitiva y autónoma, lesiones medulares) suelen ser causa de disfunción eréctil.

Un 40% de los hombres sometidos a una resección transuretral desarrollan problemas eréctiles, pero la prevalencia de dichos problemas aumenta con las resecciones quirúrgicas más amplias. Tras la resección transuretral se producen frecuentes eyaculaciones retrógradas (retorno del líquido prostático hacia la vejiga).

Diagnóstico

En la valoración médica general se debe incluir una historia sobre ingesta de fármacos, alcohol, tabaquismo, diabetes, hipertensión y aterosclerosis, una exploración de los genitales externos para descartar presencia de bandas fibrosas (enfermedad de Peyronie) y valoración de los signos de enfermedades vasculares, hormonales o neurológicas.

Entre las técnicas de laboratorio se debe incluir la valoración de la glucosa plasmática, de la función tiroidea y de la testosterona sérica (total y disponible o testosterona no ligada a globulinas transportadoras de hormonas). También puede resultar útil determinar la hormona luteínica, la hormona estimulante de los folículos y la prolactina, ya que resulta difícil diagnosticar un hipogonadismo en función de los valores de testosterona exclusivamente.

Cuando la causa no está clara puede resultar útil realizar una prueba de tumescencia nocturna del pene (TNP), aunque no suele serlo en pacientes ancianos, que pueden tener alteraciones en esta prueba conservando unas erecciones suficientes o tener resultados normales careciendo de erecciones útiles. Los episodios de TNP se suelen asociar con las fases de sueño REM (movimientos oculares rápidos). Se pueden controlar las erecciones del paciente en un laboratorio del sueño especial; la ausencia de las mismas es altamente sugestiva de causa orgánica, aunque su presencia no indica de forma necesaria que durante el día se tengan erecciones válidas.

Puede resultar útil determinar índices vasculares, como el índice de presión peneana-presión braquial (TA sistólica en el pene dividida por TA sistólica en el brazo) que indica riesgo de otras alteraciones vasculares más graves (ictus, IM), incluso en pacientes asintomáticos.

Resulta fundamental descartar la depresión, que no siempre es aparente. La escala para la depresión de Beck y la escala de depresión geriátrica de Yesavage en los ancianos son sencillas y fáciles de realizar. También se deben analizar las relaciones personales y, si existen conflictos o dificultades de comunicación con la pareja, buscar un consejero que les ayude.

Tratamiento

En los casos asociados con una causa determinada (prolactinoma, hipotiroidismo), el tratamiento está orientado a eliminar dicha causa.

Un primer paso fundamental tras la exploración física inicial y las pruebas de laboratorio consiste en tranquilizar al paciente. También es importante la educación para evitar mitos y malas informaciones. Se debe incorporar a la pareja del paciente al tratamiento y presentar diversas opciones al paciente de modo que pueda elegir con su pareja la que prefiere. Un anillo de constricción, que puede ser un anillo de metal o plástico o una banda de cuero (que se vende en las sex-shops) ayuda a los pacientes con lagunas venosas. Sin embargo, estos anillos no resultan útiles cuando el paciente no tiene una erección. El tratamiento de la disfunción orgánica se puede realizar con un dispositivo de tumescencia por vacío que utiliza una presión negativa para hacer que llegue sangre al pene, colocando una banda o anillo en la base del mismo para mantener la erección. Este tratamiento puede resultar adecuado para pacientes con una relación estable, que mantienen relaciones sexuales 1 o 2 veces por semana. Este método cuenta entre sus desventajas con la formación de hematomas peneanos, la frialdad en la punta del pene o la falta de espontaneidad.

El tratamiento con inyecciones peneanas de alprostadilo (PGE1) puede producir erecciones que duren 60 min como media. Entre sus riesgos destacan los hematomas y hemorragia peneanos y el priapismo (v. cap. 219). El médico debe ajustar al nivel adecuado la dosis para evitar el priapismo y el paciente puede realizar autoinyecciones en su domicilio. La incidencia de priapismo es menor con PGE1 intrauretral que con las inyecciones peneanas.

El sildenafilo es un nuevo fármaco oral, que facilita la erección al potenciar el efecto del óxido nítrico sobre el músculo liso vascular, aumentando de esta forma el flujo sanguíneo peneano. La respuesta obtenida es más normal, ya que sólo actúa cuando existe un deseo sexual asociado. Se debe tomar el fármaco de 30 a 60 min antes del coito, estando contraindicado en personas que toman nitratos. Un 16% de los usuarios sufren cefaleas.

La cirugía con implantación de prótesis peneana permite recuperar las erecciones, pero se asocia con los riesgos derivados de la anestesia, de las infecciones y del posible mal funcionamiento de la prótesis. No se ha demostrado que el tratamiento con la yohimbina, un bloqueante a, sea mejor que el placebo en algunos estudios, aunque se ha demostrado su eficacia en la disfunción eréctil de naturaleza psicógena; sin embargo, sus efectos sobre la función hepática y la hipertensión generada hacen que sea un fármaco poco ideal.

El tratamiento con testosterona del hipogonadismo puede conseguir una mejora notable de la libido. Se prefieren los compuestos inyectables o transdérmicos a la testosterona oral, que conllevan un riesgo notable de disfunción hepática. Entre los efectos adversos destacan la policitemia (con mayor riesgo de ictus), la ginecomastia, el aumento de tamaño de la próstata y la retención de agua y Na. Se debe controlar el hematócrito al menos cada 3 meses y realizar exploraciones de la próstata, determinación del antígeno específico prostático y pruebas de función hepática de forma periódica. Si el hematócrito es del 54% o más, se debe interrumpir el tratamiento o realizar una flebotomía si el paciente desea proseguirlo.

Las terapias conductuales y otros tratamientos para la ansiedad y la depresión, así como el asesoramiento en caso de relaciones disfuncionales, deben constituir una parte del tratamiento. También se deben valorar los problemas de la pareja (vaginitis atrófica, seguridad en el sexo). La disfunción eréctil no constituye un problema inevitable ni inmodificable.