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229 / SÍNDROMES POR ALTERACIONES DEL TRANSPORTE RENAL

ACIDOSIS TUBULAR RENAL

Alteraciones en la secreción de hidrogeniones en la nefrona distal o en la reabsorción proximal de bicarbonato, que produce una acidosis metabólica crónica, asociada o no con depleción de K, nefrocalcinosis y osteomalacia o raquitismo.

Clasificación y fisiopatología

La acidosis tubular renal de tipo I (ATR distal) suele ser esporádica en los adultos y familiar en los niños. Los casos esporádicos pueden ser primarios (casi siempre en mujeres) o secundarios (p. ej., enfermedad autoinmune con hipergammaglobulinemia, sobre todo en el síndrome de Sjögren, el tratamiento con litio o anfotericina B, la nefrocalcinosis, el riñón en esponja medular o la obstrucción renal crónica). Los casos familiares pueden ser autosómicos dominantes y se suelen acompañar de hipercalciuria. En la ATR tipo I se producen alteraciones en la capacidad de generar un gradiente de iones hidrógeno en la nefrona distal, por lo que el pH de la orina nunca es <5,5.

La ATR tipo II (proximal) se asocia con diversos trastornos hereditarios (síndrome de Fanconi, intolerancia a la fructosa, enfermedad de Wilson, síndrome de Lowe), mieloma múltiple, deficiencia de vitamina D e hipocalcemia crónica asociada al hiperparatiroidismo secundario. También se puede producir después de un trasplante renal, de la intoxicación con metales pesados y después del tratamiento con ciertos fármacos, como la acetazolamida, las sulfonamidas, las tetraciclinas caducadas y la estreptozotocina. En la ATR tipo II, la capacidad de los túbulos proximales para reabsorber el HCO3- está disminuida, de forma que el pH urinario es >7 cuando los niveles de HCO3- en plasma son normales, pero puede ser <5,5 si dichos niveles son bajos.

La ATR tipo III es una combinación de las de tipo I y II, siendo muy infrecuente.

La ATR tipo IV es un proceso esporádico que se asocia con una insuficiencia renal leve en adultos con diabetes mellitus, nefropatía por VIH o lesiones renales intersticiales (LES, uropatía obstructiva, anemia drepanocítica). También se puede asociar con fármacos que alteran el eje renina-aldosterona-túbulo renal (p. ej., AINE, inhibidores de la ECA, diuréticos ahorradores de K, trimetoprima). La deficiencia de aldosterona o la falta de respuesta del túbulo distal a la aldosterona produce una ATR tipo IV. Se reduce la excreción de K, produciendo hiperpotasemia, con la consiguiente reducción en la producción de amoníaco y la excreción de ácido por el riñón. El pH de la orina suele ser normal.

Síntomas y signos

Las ATR tipos I y II se asocian con acidosis metabólica, con leve contracción de la volemia e hipopotasemia. La hipopotasemia puede producir debilidad muscular, hiporreflexia y parálisis. En la ATR tipo I se reduce la excreción renal de citrato, aumenta la movilización de Ca óseo y se observa hipercalciuria, que origina osteopenia, dolor óseo y formación de cálculos de Ca en la orina o nefrocalcinosis. Se pueden producir lesiones parenquimatosas renales e insuficiencia renal crónica. La ATR tipo IV suele ser asintomática, con leve acidosis, pero se pueden producir arritmias cardíacas o parálisis si la hiperpotasemia es extrema.

Diagnóstico

Se producen unos niveles de HCO3- en plasma bajos con un pH sanguíneo bajo y niveles normales de aniones no determinados (niato amiónico). La ATR tipo I se confirma mediante una prueba de sobrecarga de ácido, ya que en condiciones normales la administración de 100 mg/kg de cloruro amónico v.o. reduce el pH urinario a <5,2 en 3 a 6 h, mientras que en la ATR tipo I el pH urinario sigue siendo >5,5. La ATR tipo II se diagnostica con una prueba de determinación de HCO3-, que consiste en la infusión lenta de bicarbonato sódico i.v. o v.o. para conseguir elevar el HCO3- plasmático. En la ATR tipo II aparece HCO3- en la orina (pH urinario >6,5) antes de que se normalicen los niveles plasmáticos de HCO3-. En la ATR tipo IV los niveles de aldosterona plasmática son bajos (o la respuesta a la aldosterona está deprimida) y se reduce la excreción urinaria de K y amoníaco.

Tratamiento

El bicarbonato sódico alivia los síntomas y previene o estabiliza la insuficiencia renal y la enfermedad ósea. En los adultos con ATR tipo I, la administración de 80 a 200 mg/kg/d (1 a 3 mEq/kg/d) v.o. en varias dosis elimina la acidosis y reduce la formación de cálculos. En los niños, la dosis diaria total necesaria es hasta 2 a 3 veces mayor para corregir el HCO3- sérico. En la ATR tipo II, el HCO3- plasmático no puede ser normalizado. La reposición de HCO3- debe ser superior a la carga de ácido en dieta (1 a 3 mEq/kg/d). Este exceso de HCO3- aumenta las pérdidas de bicarbonato potásico en la orina. Se puede sustituir a la Bicitra o Polycitra-K por bicarbonato sódico, que se tolera mejor. Pueden ser necesarios suplementos de K o citrato potásico en los pacientes que desarrollan una hipopotasemia cuando se les administra bicarbonato sódico, pero no se recomiendan en los pacientes con niveles de K sérico normales o altos. En la ATR tipo IV la hiperpotasemia se trata con expansión de volemia y, en ocasiones, con diuréticos perdedores de K. Pocos pacientes necesitan un tratamiento de reposición de mineralocorticoides.

GLUCOSURIA RENAL

Excreción de glucosa en la orina en presencia de niveles de glucemia normales o bajos y sin presencia de otras alteraciones en la función renal.

La glucosuria renal se puede asociar con muchos defectos tubulares que incluyen la aminoaciduria y la ATR. La glucosuria renal aislada con una función renal normal se suele heredar como un rasgo autosómico dominante, aunque en ocasiones es recesivo. Se producen 2 casos de glucosuria renal aislada por cada 1.000 casos de glucosuria por diabetes mellitus. El transporte máximo (velocidad máxima a la que se puede reabsorber la glucosa) se reduce y la glucosa se escapa en la orina. El transporte intestinal de glucosa es normal, salvo en la infrecuente malabsorción de glucosa-galactosa (v. Intolerancia a los hidratos de carbono, cap. 30).

La glucosuria renal es asintomática y no produce secuelas graves. Pocos pacientes desarrollan una diabetes mellitus, que se debe descartar valorando las causas de la glucosuria. El diagnóstico se realiza demostrando la presencia de glucosa en la orina tras el ayuno nocturno en un paciente con una tolerancia a la glucosa normal. Las pruebas que valoran de forma específica la glucosa (como la pruebas de la glucosa oxidasa) permiten distinguir la glucosuria de otros procesos que cursan con excreción urinaria de otras sustancias reductoras. No es necesario el tratamiento.

DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA

Incapacidad para concentrar la orina por la ausencia de respuesta de los túbulos renales a la ADH en presencia de una función renal normal.

(V. también Diabetes insípida en cap. 7.)

La diabetes insípida nefrogénica (DIN) es un trastorno ligado a X, posiblemente recesivo. Los homocigotos (todos varones) no responden en absoluto a la ADH (vasopresina). Las mujeres heterocigotas muestran una respuesta a la ADH normal o ligeramente disminuida.

La DIN adquirida se puede producir en trastornos que alteran la médula o la nefrona distal y que modifican la capacidad de concentración de la orina, haciendo que los riñones sean insensibles a la ADH. Entre estos procesos destacan la poliquistosis renal y medular, la nefropatía por anemia drepanocítica, la corrección de una fibrosis periuretral obstructiva, el riñón en esponja medular, la pielonefritis, las nefropatías hipopotasémica e hipercalcémica, la amiloidosis, el síndrome de Sjögren y el mieloma. Determinadas nefrotoxinas, sobre todo el litio y la demeclociclina, también pueden causar este proceso.

Fisiopatología

En condiciones normales los riñones modifican la concentración de la orina para conseguir mantener la osmolalidad plasmática y el volumen del LEC. En presencia de ADH y de un gradiente osmótico medular (establecido por el mecanismo de contracorriente) aumenta la reabsorción de orina en el conducto colector y se excreta una orina concentrada. Sin ADH, se excreta una gran cantidad de orina diluida. En la DIN la formación y la secreción de ADH en la neurohipófisis son normales, pero la nefrona no responde a la hormona.

Síntomas, signos y diagnóstico

Los síntomas suelen aparecer poco después del nacimiento. Se produce poliuria, polidipsia y orina hipotónica, pero como los lactantes no pueden indicar que tienen sed, se puede presentar una depleción de agua grave con hipernatremia, fiebre, vómitos y convulsiones. Se puede producir una lesión cerebral con retraso mental permanente si no se empieza pronto el tratamiento. La osmolalidad urinaria (generalmente 50 a 100 mOsm/kg) puede aumentar hasta 280 mOsm/kg durante la diuresis de solutos. No se producen otras evidencias de alteraciones de la función tubular y el IFG es normal. El crecimiento físico se retrasa por la frecuente deshidratación.

Hay que distinguir la DIN de la diabetes insípida de origen hipofisario. La DIN se diagnostica con una prueba de deprivación de agua, que valora la capacidad máxima de concentración de la orina y la respuesta a la ADH exógena. Cuando se depriva de agua al paciente (tras el ayuno de una noche), la osmolalidad máxima en los enfermos con DIN es baja (<800 mOsm/kg) y sólo aumenta ligeramente (<50 mOsm/kg) tras administrar ADH exógena (vasopresina). Esta prueba puede ser peligrosa y exige una estrecha vigilancia médica.

Tratamiento

El tratamiento consiste en garantizar una ingesta adecuada de agua. Las secuelas graves son infrecuentes cuando el paciente puede aumentar su ingesta de agua en respuesta a la sed. Se puede producir poliuria y polidipsia. Es posible aliviar estos síntomas con restricción de Na, diuréticos tiazídicos e indometacina o tolmetina. Algunos pacientes tienen menos poliuria cuando se añade desmopresina.

SÍNDROME DE BARTTER

Una combinación de alteraciones en los líquidos, los electrólitos y las hormonas que se caracteriza por la pérdida renal de K, Na y Cl, por hipopotasemia, hiperaldosteronismo, hiperreninemia y TA normal.

Este síndrome suele aparecer en la infancia, de forma esporádica o familiar, generalmente autosómica recesiva. La causa es una alteración del transporte NaCl en la rama ascendente gruesa del asa de Henle y en el túbulo distal. La pérdida de K, Na y Cl contribuye a estimular la liberación de renina y produce una hiperplasia de las células yuxtaglomerulares. Los niveles de aldosterona están elevados. La depleción de K no se corrige al hacerlo el hiperaldosteronismo. La pérdida de Na determina un volumen plasmático siempre bajo, que se manifiesta en una TA normal a pesar de los niveles elevados de renina y angiotensina y en una respuesta presora alterada a la infusión de angiotensina. Se suele desarrollar una alcalosis metabólica y se inhibe la agregación plaquetaria. Se puede producir hiperuricemia e hipomagnesemia. Se estimula el eje cininas-prostaglandinas y aumenta la excreción de prostaglandinas y calicreína.

Los niños afectados muestran escasa velocidad de crecimiento y parecen malnutridos, con debilidad muscular, polidipsia, poliuria y retraso mental.

El síndrome de Bartter se diferencia de otros procesos que cursan con hiperaldosteronismo en la ausencia de hipertensión (p. ej., en el hiperaldosteronismo primario) y edema (p. ej., en el hiperaldosteronismo secundario). En los adultos se debe descartar la bulimia nerviosa, los vómitos o el abuso oculto de diuréticos o laxantes como causa de los síntomas. En estos procesos el cloruro urinario suele ser bajo (<20 m mol/l).

La administración de suplementos de K asociados con espironolactona, triamtereno, amilorida, un inhibidor de la ECA o indometacina corrige la mayoría de los síntomas, aunque ningún fármaco consigue contrarrestar por completo la pérdida de K. La administración de 1 a 2 mg/kg/d de indometacina suele mantener unos niveles de K plasmático próximos al límite inferior de la normalidad.

SÍNDROME DE LIDDLE

Proceso autosómico dominante, infrecuente, que afecta al transporte epitelial renal y que clínicamente se parece al hiperaldosteronismo primario, con hipertensión y alcalosis metabólica hipopotasémica.

(V. también Hiperaldosteronismo, cap. 9.)

Se produce una reabsorción acelerada de Na y una secreción exagerada de K en el túbulo colector a pesar de existir niveles bajos de aldosterona y renina y cortisol normal. La causa es una mayor actividad de los canales de Na de membrana luminal. El triamtereno o la amilorida (que cierran los canales de Na) se consideran un tratamiento eficaz, mientras que la espironolactona no es útil.